Praha 2008

Preeklampsie, eklampsie

Alena Měchurová

Ústav pro péči o matku a dítě

Praha

Praha 2008

Preeklampsie - definice

• těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity

• před 20. týdnem gravidity vzácně - hydatiformní mola, neimunologický hydrops plodu

• etiologie neznámá

• postihuje více orgánů (ledviny, játra, mozek, kardiovaskulární systém)

Praha 2008

Preeklampsie - epidemiologie

• Incidence: 4 až 8 %

• Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ (2007 - 3,9 ‰)

• Prematurita: 15 až 40 % (2007 – NPH 7,6 %)

Praha 2008

Diagnostická kritéria

• hypertenze (≥140/90, ≥160/110)

• proteinurie (>300 mg/24 hod., > 5 g)

• edémy

• přírůstek hmotnosti

• cefalea

• poruchy vizu

• epigastrická bolest

• nauzea, zvracení

• oligurie (< glomerulární filtrace)

• edém plic

• cyanóza

Praha 2008

Laboratorní ukazatele

• Kyselina močová

• Kreatinin

• Albumin/globulin

• Aminotransferázy

• Hemoglobin/hematokrit

• Trombocyty

Praha 2008

Vyšetřovací algoritmus

• včasná hospitalizace

• úzká spolupráce s internistou

• sledování stavu matky

• sledování funkce fetoplacentární jednotky (CTG kontinuálně, UZ flowmetrie)

Praha 2008

Terapie - principy

• léčba hypertenze při zajištění dobré placentární perfuze

• léčba hypertenze je ochranou před poškozením cílových orgánů (prevence nitrolebního krvácení, abrupce placenty)

• prevence křečí - eklampsie

• včasné ukončení těhotenství

Praha 2008

Antihypertenzní terapie

• Zahájení terapie při diastole 95 – 100 mm Hg

- cíl u lehké hypertenze: diastola 90 mm Hg

- cíl u těžké hypertenze: ne < 95 mm Hg

- jinak snížení perfuze v uteroplacentárním řečišti => => hypoxie plodu

• doplnění intravaskulárního objemu - albumin, koloidy, krystaloidy

• CAVE - akutní edém plic či mozku

Praha 2008

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie

• Centrální alfa – agonisté

- methyldopa (Dopegyt) pomalý nástup účinku

- 125 – 250 mg obvykle 3x denně

• Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) – u nás metoprolol (Vasocardin)– kratší biologický poločas – 3 hodiny– Vasocardin tbl. - obvykle 25 - 50 mg 3x denně

Praha 2008

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie

• Blokátory kalciových kanálů

– antagonisté Ca nifedipinového typu I. generace

• nifedipin (Cordipin) – akutní snížení TK

– Cordipin tbl. - neretardované lékové formy

• 5 - 10 mg

Praha 2008

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie

• Diuretika Henleho kličky (Furosemid)

– nedoporučována: nepříznivý vliv na placentární perfuzi

– indikace: plicní edém, edém mozku

• Saluretika – nepodávají se

• Kontraindikovány:

• inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE)

• antagonisté angiotenzinu II

Praha 2008

Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie

• Přímá vasodilatancia• Dihydralazin

(ukonč. registrace 2003 - SÚKL)Nepresol inj. 25 – 50 mg v infuzi (infuzní pumpa) v = dle TK

• Blokátory alfa a beta adrenergních receptorů• Labetalol

(specif. léčebný program - SÚKL)Trandate inj. 20 ml/100 mg (infuze v = 0,5 – 2 mg/min.)– CAVE - současná i.v. aplikace verapamilu - riziko

srdeční zástavy

Praha 2008

Antikonvulzivní terapie

• Magnesium sulphuricum

– < systémové i mozkové vazospasmy – > průtoku ledvinami a dělohou – pomalu i.v. (20 - 30 ml 20 % během 20 minut)

– dále kontinuální infuze (v = 1 - 2 g / hodinu)

Praha 2008

Antikonvulzivní terapie

– předávkování magnézia: dechová frekvence <15/min. nevýbavný patelární reflex oliguriehypermagnezémie

– antidotum: Calcium chloratum, Calcium gluconicum i.v.

• Benzodiazepiny

– Apaurin (Seduxen) 10 mg i.m., i.v. => křečový stav

Praha 2008

Ukončení těhotenství - indikace ze strany matky

• těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě

• > kyseliny močové (dynamika)

• HELLP syndrom (hemolýza, < Tr, > AST, ALT, epigastrická bolest) x parciální, s.c. – technika, drenáž

• oligurie < 400 ml / 24 hodin

• plicní edém

• abrupce placenty

• příznaky rozvoje DIC

• iniciální prodromy eklampsie

• po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu

Praha 2008

Ukončení těhotenství - indikace ze strany plodu

• známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie)

• známky IUGR plodu

Praha 2008

Terapie za porodu

• antihypertenzní a antikonvulzní terapie

• respektování indikací k okamžitému ukončení porodu

(ze strany matky i ze strany plodu)

Pokud:

• vedení porodu per vias naturales - kontinuální CTG (IFPO)

• ve II.době porodní  - forceps

• prevence TEN – miniheparinizace

Praha 2008

Terapie v šestinedělí

• kojící - betablokátory - bradykardie novorozence postupné snižování TK, snížení - vysazení léčby

• antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme 24 - 48 hodin po porodu

• propouštíme:– TK stabilizován (ne > TK 140/90)– proteinurie < 2,0 g/24 hodin– zajištěna dispenzarizace do normalizace parametrů

• 6 týdnů po porodu - kompletní interní vyšetření

• 6 měsíců po porodu - funkce ledvin

Praha 2008

Komplikace preeklampsie

• eklampsie

• abrupce placenty

• encefalopatie – krvácení do CNS

• HELLP syndrom

• poruchy hemostázy (DIC, TEN)

• nefropatie

• hepatopatie

• kardiomyopatie

Praha 2008

Komplikace preeklampsie - eklampsie

• Eklampsie

záchvat tonicko - klonických křečí navazujících

na těžkou nebo superponovanou preeklampsii

(nemajících příčinu v jiné mozkové patologii)

Praha 2008

Komplikace preeklampsie - eklampsie

• Frekvence eklampsií v ČR:

1 případ na 3800 porodů

v 50. letech:

1 případ na 820 porodů

pokles => plošný screening, včasná hospitalizace

Praha 2008

Etiologie eklampsie

• neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie

Praha 2008

Patogeneze eklampsie

• generalizovaný vazospasmus

• následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně)

• patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení

Praha 2008

Klinické příznaky eklampsie

• Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, cefalea, bolest v epigastriu, poruchy visu, nauzea, zvracení

• Fáze tonických křečí: svaly - žvýkací, hrudníku a bránice (apnoe), šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) - vteřiny

• Fáze klonických křečí: nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza – minuty

• Kóma: hyporeflexie, hluboké dýchání – hodiny amnézie

Praha 2008

Terapie eklampsie

• nenásleduje-li správná léčba => opakování záchvatu až status eclampticus

• Řešení eklamptického záchvatu – porodník s anesteziologem:

- udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrá oxygenace- antikonvulzní a antihypertenzní terapie

(MgSO4, labetalol či dihydralazin i.v.)- ukončit těhotenství

Praha 2008

Diferenciální diagnostika eklampsie

• Epilepsie - CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie

• Hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy)

• Konvulzivní stav ze zvýšeného nitrolebního tlaku

• Pancreatitis

• Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen