Preeklampsi, en uppdatering?

SFOAI Vårmöte 2017

Ove Karlsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset

• Göteborg, Sverige • 11.000 förlossningar • 3 förlossningar

• 2 normal • 1 special

32-årig kvinna Obesitas

Ej svensktalande 2 gravida, 0 para

Gravid vecka 33+5

En natt

• Klockan 01 – Telefonsamtal förlossning

– Kräkningar och diarré

– Svår huvudvärk

• Klockan 04 – Telefonsamtal förlossning

– Fruktansvärd huvudvärk

– Kräkningar och diarré

– Hänvisning akuten

• Klockan 05 – Akuten

– 160/100

• Klockan 10 – Kramp

– Kontakt obstetriker

– Ordination • Trandate/Magnesium

• Klockan 11 – Kramp vid slutet av transport

till förlossning

– Ej fri luftväg - larm

– Ordination ej utförd

• Bedömning – Svår preeklampsi

– Eklampsi

Samma dag

• Klockan 11 – Ordination utförd

– Ultraljud – placenta

– Betapred

• Klockan 12.24 – Prover

• Transaminaser förhöjda

• Hemostaprover ok

• D-dimer > 20

• Klockan 14 – CTG patologiskt

– Misstänkt ablatio

• Akutsnitt – brådskande – Spinal

– Lätt blödande

– Tranexamsyra

– Oxytocin x 2

– Partiell ablatio

• KK-UVA – Högt blodtryck

– Anuri

• Klockan 16 – Överföres IVA

– Ny kramp

Samma kväll och dagen efter

• Klockan 19 – CT hjärna

– Förändringar occipitalt

• Klockan 20 – Oliguri

– Neurologkonsult

– Sinustrombos?

• Klockan 22 – CT angio

– PRES?

• Klockan 11 – Stabilare

– Neurologkonsult • MR

• Klockan 15 – MR: PRES

• IVA 18-20/7

• Hem 1/8

• Reflektioner?

42 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!

8,5 per 100.000 maternities

MBRRACE-UK 2012-2014

Vad är den vanligaste orsaken till direkt mödradödlighet i Sverige?

1. Tromboembolism

2. Preeklampsi

3. Blödning

4. Infektion

Mödradödlighet Sverige 2007-2015

0

2

4

6

8

10

12

14

13 av 14 fall bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!

• Mortalitet pga preeklampsi kan minskas. • Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp. • Blodtryck och urinprover vid varje besök. • Blodtryck alltid under 150/100. • Agitation och oro, symtom på allvarlig sjukdom vid PE. • Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas. • Akut radiologisk utredning hos pat med fokalneurologi

alt. ej återhämtning efter eklampsi.

93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!

Top 10 Recommendations 2006-8

1. Pre-conception counselling 2. Interpretation services 3. Communication & referral 4. Multidisciplinary specialist care 5. BACK TO BASICS: Clinical skills and training 6. Recognising and managing sick women 7. Treat systolic HT 8. Sepsis 9. Incident reporting 10. Pathology

Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi på bästa sätt?

Bedömning inför anestesi

• Indikation och skyndsamhetsgrad? – Regional anestesi/generell anestesi?

– Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara!

• Hemostas

• Cirkulation / blodtryck

• Respiration / luftväg

• Vätskebalans

Hemostas

• Hemostaspåverkan

– Trombocytopeni – Leverpåverkan – ASA profylax

• TPK < 100, kontrollera PK och APTT • Provtagning inom:

– Lätt preeklampsi 6 timmar – Svår preeklampsi 2 timmar

• Samma regler inför dragning av kateter!

Trombocytantal Chestnut’s Obstetric Anesthesia 2014 • > 100: regionalanestesi • > 75 - 80: överväg regional anestesi

SSAI’s riktlinjer “In emergency Cesarean Sections, the risk of neuroaxial complications should be weighted against the risk of general anaesthesia in a particular patient. SPA may be considered if the LMWH dose is ≤ 2500 every 12 h and the platelet count is > 50”

SFOAI riktlinjer 2013 www.sfai.se • > 100: regional anestesi • 80 - 100: överväg regional anestesi om PK och APTT är normala

http://www.sfai.se/

Cirkulation / blodtryck

Artärnål indicerat vid

• Svår reglerat tryck

• Lungödem

• Terapiresistent oliguri

• Multipel organsvikt

Bra

• Artärnål

• Ultraljud hjärta

• CO mätning, LidCo

Ej vetenskapligt stöd

• CVK

• PA-kateter

Oxytocin 2,5 E iv

• Vänster sidloläge • Vätska + Fenylefrin • Vissa patienter ev NA • Tidig preeklampsi

• Högre SVR • Lägre CO

• Benlyftstest: vätsketerapi • Lungultraljud • Artärnål/CO

• Före eklampsi • Avsaknad bltr mätning >50% • Högt blodtryck vaksamhet

• Före transport, Mg terapi • Key member?

• Anestesiologen! • För att få adekvat terapi

Respiration / luftväg

Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation

Orsaker

• Generell ödem i luftväg

• Försämras förlossning

• Isolerat larynxödem

• Intubation kan orsaka lungödem

Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet

Orsaker

• Kolloidosmotiskt tryck

• Kapillär läckage

• VK dysfunktion

• Vätsketillförsel

• Monitorering

• Vätskerestriktion – 2000 ml/dygn – 80 ml/timma

• Urinproduktion – 40 - 100 ml/4 timmar okej – Postpartum

• Vätskebalans senaste dygnet • > 750 ml – furosemid 10-20 mg iv • < 750 ml – vätskebolus 250 – 500 ml iv • Hemodynamisk monitorering vb

Observera • Oxytocin, antidiuretisk • NSAID, stor försiktighet

Multidisciplinärt lagarbete

Stabilisera instabil patient inför op

Svår preeklampsi hanteras av specialister

Förlossning

• Uppmuntras till tidig epiduralbedövning

• Speciellt vid:

– Svår behandlat blodtryck

– Obesitas

– Svår luftväg

• Ingen plasmavolymexpansion

– Risk lungödem

Förlossningsepidural • Bättre blodtryckskontroll • Reduktion preload och afterload • Förbättrat uteroplacentärt blodflöde • Förbättrade navelsträngsblodgas • Kan användas för anestesi till kejsarsnitt

• Spinal • EDA vs spinal • Spinal vs GA • Hemodynamik

• Artärnål • CO

• Hemostas • TPK > 75-80 • Om TPK < 100 • PK APTT

Försöker du minska blodtrycket vid induktion av patient med preeklampsi?

1. Aldrig

2. Ibland

3. Alfentanil

4. Remifentanil

5. Xylocain

6. Nitroglycerin

7. Kombinationer

Generell anestesi • Ökad risk • Både morbiditet

och mortalitet • Cerebrala

katastrofer

Stabilisering inför operation: 1. Inj Labetalol 50 mg iv, tot 200 mg 2. Inf Hydralazin enligt rutin 3. Inf Magnesium enligt rutin

Minska risk vid intubation 1. Inj Remifentanil 1 ug/kg 2. Inj Alfentanil 10 ug/kg 3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg 4. Inj Nitroglycerin 100-300 ug 5. Inj Magnesium 45 mg/kg

Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat!

• Esmolol 2 mg/kg • Nicardipine 15-30 ug/kg

Booth et al, IJOA;2010:20(1):102-103

Perioperativt

• Försiktighet

– Vätska • Lungödem • Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem

– Muskelrelaxantia potentieras av Mg

• Uterotonika – Oxytocin, ytterligare vätskeretention – Metylergometrin kontraindicerat

• NSIAD – Med stor försiktighet – Svår preeklampsi, kontraindicerat initialt?

• Högt systoliskt blodtryck • Labetalol iv • Nifedipine po • Nicardipine iv (Rycarden®) • Refraktär hypertension

• Diazoxide (Hyperstat®) • Nitroprussid

• Hydralazin ej första hand

• Eklampsi profylax MgSo4 • Ultraljud hjärtfunktion • Njursvikt, alltid kontroll hjärtfunktion • Organsvikt

• Avsluta graviditet • Vaginal förlossning första hand • Tidig EDA

• Generell anestesi, ge remifentanil

Multidisciplinärt lagarbete Överväg • Artärnål • CO/UCG

Samarbete anestesi-obstetrik

Generell anestesi och intubation

Behandla högt blodtryck!

Tidig EDA, möjlig att ”Top-up”

Vätskerestriktion ABCDE

MEOWS

Utbilda! Akutmott! Andra!