51Pneumon, 2006; Vol 43

ORIGINALNI RADOVI UDK: 616.248:616-085(497.113 S. Kamenica):615.07

PREDNOST PRIMENE BRONHOSPAZMOLITIKA INTERMITENTNIM POZI-TIVNIM PRITISKOM U LE^ENJU AKUTNIH POGOR[ANJA BRONHI-

JALNE ASTME

ADVANTAGES OF BRONCHODILATORS ADMINISTRATION VIA INTERMIT-TENT POSITIVE PRESSURE BREATHING IN THE TRETAMENT OF ACUTE

ASTHMA EXACERBATIONS

Du{ica Jari}, Tamara Vasi}, Marija Koji~i}

Institut za plu}ne bolesti, Sremska Kamenica

SA@ETAK

Istra`ivanje je sprovedeno u Institutu za plu}ne bolesti u Sremskoj Kamenici. Prospektivnom studijomobuhva}eno je 55 bolesnika sa akutnom respiratornom insuficijencijom zbog akutnog pogor{anja bronhi-jalne astme. U zavisnosti od na~ina primene inhalatornih bronhospazmolitika ispitanici su podeljeni u dvegrupe: 35 bolesnika kod kojih su bronhospazmolitici primenjeni u vidu nebulizacija sa intermitentnim pozi-tivnim pritiskom i 20 ispitanika kod kojih su isti lekovi primljeni ponovljenim inhalacijama preko dozira-nog aerosola. Rezultati le~enja vrednovani su na osnovu klini~kih parametara i rezulatata ispitivanjaplu}ne funkcije pre i nakon terapije. Analizom rezultata le~enja utvr|eno je da primena bronhospazmoliti-ka sa intermitetnim pozitivnim pritiskom dovodi do zna~ajnijeg subjektivnog i objektivnog pobolj{anja {toje potvr|eno pobolj{anjem plu}ne funkcije i zna~ajnijim pobolj{anjem rezultata gasne analize.

Klju~ne re~i: akutno pogor{anje astme, terapija, disanje sa intermitentnim pozitivnim pritiskom

SUMMARY

The investigation was performed at the Institute for Pulmonary Diseases in Sremska Kamenica (Serbia),as a prospective study including 55 patients hospitalized for an acute respiratory failure due an acute exac-erbation of bronchial asthma. The patients were subclassified into two subgroups, depending on the modeof inhaling bronchodilator administration. Grup 1 consisted of 35 patients receiving bronchodilators vianebulization with intermittent positive pressure breathing. The same drugs were in Group 2 administredthrough successive inhalations using a pressurized meterd-dose inhalaer. The effects of the treatment wereevaluated by clinical parameters and lung function findings prior and after the treatment. Evaluation ofthe treatment effects has revealed the administration of bronchodilators via intermittent positive pressurebreathing results in a significant both subjective and objective impruvement, reflected by significantlyimproved lung function and blood gas findings.

Key words: acute asthma exacerbation-therapy; intermittent positive pressure breathing

Pneumon, 2006; Vol 43Mr dr med. Du{ica Jari}, Klinika za urgentnu pulmologiju, Institut za plu}ne bolesti Sremska Kamenica,

Institutski put 4; jare@ptt.yu

Akutno pogor{anje astme (napad astme) karakteri{e progresivno pogor{anje gu{enja, ka{lja,zvi`danja ili teskobe u grudima ili neke od kombinacija ovih simptoma, koje ne reaguje nauobi~ajene doze i na~ine primene bronhodilatatorneterapije. To je stanje koje potencijalno ugro`ava`ivot bolesnika (1,2). U SAD-u godi{nje oko 2 mili-ona ljudi zatra`i urgentnu medicinsku pomo}, a oko500.000 se hospitalizuje zbog akutnog pogor{anjaastme (3) U periodu od 1980-1987. godinezabele`en je porast broja hospitalizovanih i intubiranih bolesnika zbog akutne astme (4), pri ~emu jeu toku 1987. god. 4360 bolesnika umrlo u tokuakutnog pogor{anja {to je za 31% vi{e nego u toku1980. godine (5). U Kanadi je tako|e krajemsedamdesetih i po~etkom osamdesetih godinazabele`en porast hospitalizovanih bolesnika i porastmortaliteta, da bi krajem osamdesetih smrtnostiznosila oko 500 umrlih u toku godine (6).

Ovi podaci su posebno interesantni, imaju}i uvidu ~injenicu da i pored sve boljih saznanja o etiolo{kim i patofiziolo{kim mehanizmima i farmakoterapiji, i dalje se bele`i porast hospitalizacijazbog te{ke akutne astme, koja se kod 1-3% bolesnika zavr{ava smrtnim ishodom. Najve}i broj smrti uastmi doga|a se van bolnice (7) i tokom transportau bolnicu, a prema podacima ve}eg broja autorauzrok je u najve}em broju slu~ajeva potcenjivanjete`ine akutnog pogor{anja (od strane bolesnika ali izdravstvenih radnika), a samim tim i neadekvatna izakasnela terapija. Analiziraju}i slu~ajeve sa smrtnim ishodom procenjeno je da je u 25% pa ~ak i do89% bolesnika bilo mogu}e izbe}i smrt (8,9).

U svim preporukama za le~enje akutne astmeinicijalnu terapiju pretstavljaju inhalatornikratkodeluju}i β-2-agonisti (1,2). Postoje tri osnovna na~ina inhalatorne primene bronhospazmolitika:preko doziranog aerosola (MDI), inhalatora kojisadr`e lek u obliku suvog praha i nebulizatora.Na~in njihove primene zavisi od te`ine ataka astmeodnosno intenziteta bronhoopstrukcije.

Primena lekova pomo}u doziranog aerosola usvakodnevnoj klini~koj praksi veoma je ~esta i ima~itav niz prednosti: jednostavan je za primenu, dostupan i ukoliko je primenjena pravilna tehnikainhalacije, veoma efikasan. U poslednjih nekolikogodina sve ve}a prednost daje se inhalatornoj primeni lekova u obliku suvog praha preko turbohalera, diskhalera, rota ili ciklohalera. Ovaj na~inprimene lekova ne zahteva koordinaciju pokreta iinhalacije, a depozicija udahnutog leka je skorotrostruko ve}a nego kada se koristi MDI. Ovako

dobra depozicija leka mogu}a je ukoliko je PIF(peak inspiratory flow) oko 60 lit/min (10). Kodbolesnika sa te{kim pogor{anjem astme izra`enabronhoopstrukcija onemogu}ava pravilnu tehnikuinhalacije preko doziranog aerosola ili turbohalera,te se u tim slu~ajevima preporu~uje primena β-2-agonista preko aparata za inhalaciju (nebulizatora),obzirom da ovaj na~in primene lekova ne zahtevakoordinaciju pokreta niti bilo kakav inspiratorninapor bolesnika, a ukoliko je obezbe|ena nebulizacija dovoljno sitnih ~estica (do 5 mikrona) distribucija leka je veoma dobra uz dovoljno dugozadr`avanje aerosola u plu}ima. Postoje dve vrstemedicinskih inhalatora: jet nebulizatori koji zapogon koriste elektri~ni kompresor ili komprimovani gas (kiseonik ili vazduh) i ultrazvu~ni neb-ulizatori. I jedni i drugi stvaraju aerosol usitnjavanjem molekula te~nosti do veli~ine respirabilnih partikula (11). Pneumatski inhalatori mogu da deluju ipovremenim pozitivnim pritiskom (IPPB) ~ime semo`e obezbediti jo{ bolja distribucija i depozicijaudahnutog leka.

Primena nebulizacije bronhospazmolitika saintermitetnim pozitivnim pritiskom (IPPB)

Primena intermitetnog pozitivnog pritiska(IPPB) predstavlja tehniku koja se koristi za kratkotrajnu ili intermitentnu mehani~ku ventilaciju uslu~ajevima kada je potrebna ventilatorna potporai/ili primena lekova u aerosolu, kako kod intubiranih tako i kod neintubiranih bolesnika (12).Primenjuje se preko odgovaraju}ih jednostavnihnaj~e{}e pritiskom-ciklovanih ventilatora koji suopremljeni odgovaraju}im nebulizatorima u kojimase stvara fina magla s ~esticama u aerosolu manjimod 5 mikrona. Krajem sedamdesetih i po~etkomosamdesetih godina IPPB je bila {iroko prihva}enametoda u primeni aerosola bronhospazmolitika kodbolesnika sa akutnom egzacerbacijom hroni~neopstruktivne bolesti plu}a, ili kao kratkotrajna neinvazivna ventilatorna potpora kod bolesnika sahipoventilacijom. Nakon NIH-sponzorisanog multicentri~nog trajala (13) i istra`ivanja nekih autorakoji su osporavali prednost IPPB u odnosu na drugemetode aerosol terapije, postepeno opada interesovanje za ovaj terapijski pristup, sve do po~etkadevedestih godina, kada ova metoda do`ivljavasvoju renesansu zahvaljuju}i sve ve}em interesovanju za neinvazivnu ventilatoru potporu u terapijite{kih pogor{anja HOBP. Prema preporukamaAmerican Assotiation of Respiratory Care (AARC),objavljenim 1993. godine ka`e se da iako nekiautori osporavaju primenu IPPB u le~enju te{kog

52 Pneumon, 2006; Vol 43

PREDNOST PRIMENE BRONHOSPAZMOLITIKA... Du{ica Jari}

UVOD

bronhospazma (akutna astma, status astmatikus,egzacerbacija HOBP), primena aerosola bron-hospazmolitika sa IPPB mo`e se preporu~iti uzpa`ljiv i strogo kontrolisan nadzor u slu~ajevimakada drugi na~ini primene lekova u aerosolu (MDIili nebulajzeri) ostanu bez zadovoljavaju}eg efekta(12).

Cilja istra`ivanja je bio da se utvrdi da li seinhalatornom primenom bronhospazmolitika saIPPB posti`u bolji rezultati u le~enju akutnog atakaastme u pore|enju sa primenom istih lekova u viduponavljanih inhalacija preko doziranog aerosola.

Prospektivnom studijom obuhva}eno je 55bolesnika koji su zbog akutnog pogor{anja astmebolni~ki le~eni na Odeljenju za astmu Instituta zaplu}ne bolesti u Sremskoj Kamenici. Kriterijum zauklju~ivanje bila je astma sa akutnom respiratornom insuficijencijom (PaO2<8kPa). Kod svihbolesnika pri prijemu incijalna terapija je zapo~etaprimenom kiseonika preko odgovaraju}e venturimaske (28-35%), sistemskim kortikosteroidima iinhalacijama bronhospazmolitika. Kod 35 bolesnika inhalatorni bronhospazmolitici su primenjeni uvidu nebulizacija sa intermitentnim pozitivnim pritiskom (IPPB grupa), a kod 20 bolesnika primenjeni su u vidu ponavljanih inhalacija preko doziranog aerosola (MDI) grupa. Za nebulizaciju sa IPPBkori{}en je respirator Puritan Bennett PR-2. U ovustudiju nisu uklju~eni astmati~ari sa hiperkapnijskom respiratornom insuficijencijom, jer zbogte`ine akutnog pogor{anja, bronhospazmolitici suprimenjivani isklju~ivo u vidu ponavljanih nebulizacija sa IPPB odnosno primenjena je neinvazivnaventilatorna potpora.

Rezultati le~enja procenjivani su na osnovuklini~kih pokazatelja te`ine akutnog ataka astme irezultata plu}ne funkcije (spirometrija, pletizmografija, analiza respiratornih gasova) pre i nakoninicijalne terapije. Dobijeni rezultati su statisti~kiobra|eni (mere centralne tendencije, mere disperzije, Hi-kvadrat test, Studentov T-test).

U ispitivanim grupama 90% bolesnika je mla|eod 50 godina, tj. radno aktivno stanovni{tvo, saprose~nom `ivotnom dobi 31 godina, od ~ega jenajve}i broj bolesnika (38%) u dobnoj grupi od 21-30 godina. Zbog akutnog pogor{anja astme ~e{}e se

hospitalizuju osobe `enskog pola (72%). Kod 93%astmati~ara simptomi bolesti su se javili pre 40-tegodine `ivota, od kojih kod 40% simptomi se jav-ljaju pre navr{ene 18. godine `ivota.

Analiziraju}i vrednosti FEV1 pri prijemu inakon terapije, utvr|eno je da su bolesnici obegrupe imali te{ku bronhoopstrukciju u momentuprijema ali da su vrednosti FEV1 bile signifikantnoni`e u bolesnika IPPB grupe. U obe grupe bolesnika postignuto je signifikantno pobolj{anje (p< 0,01)ali izme|u ostvarenog pobolj{anja u bolesnikaIPPB grupe i bolesnika MDI grupe nije utvr|enastatisti~ki zna~ajna razlika.

Analizom pletizmografskih parametara plu}nefunkcije utvr|eno je da su bolesnici IPPB grupe umomentu prijema imali signifikantno vi{e vrednosti Raw i SRaw nego bolesnici MDI grupe. Nakonterapije u obe grupe bolesnika postignuto je signifikantno pobolj{anje, odnosno zna~ajno smanje-nje vrednosti Raw i SRaw, ali ostvareno pobolj{anjeje signifikantno ve}e kod bolesnika IPPB grupe.

53Pneumon, 2006; Vol 43

Du{ica Jari} PREDNOST PRIMENE BRONHOSPAZMOLITIKA...

CILJ ISTA@IVANJA

MATERIJAL I METODE

REZULTATI

Grafikon 1. Vrednosti FEV1 pre i nakon terapije

Grafikon 2. Vrednosti SRaw pre i nakon terapije

Analiza respiratornih gasova u arterijskoj krvipre i nakon terapije, pokazuje zna~ajno ve}epobolj{anje pulmonalne gasne razmene kodbolesnika koji su le~eni nebulizacijama bronhospazmoltika sa IPPB nego kod bolesnika koji sule~eni primenom istih lekova preko doziranogaerosola. Na Tabeli 1. prikazane su prose~ne vred-nosti SaO2, PaO2, PaCO2 i pH pre i nakon terapije.

Vi{e od 30 godina u Institutu za plu}ne bolestiu Sremskoj Kamenici, u le~enju te{kih bronhoopstrukcija primenjuju se nebulizacije bronhospazmolitika sa intermitentnim pozitivnim pritiskompreko respiratora (Puritan Bennett PR-2). Nakonistra`ivanja Mijatovi}a i sar. (15) ova metoda je pri-hva}ena kao hitna terapijska mera u le~enju te{kihpogor{anja astme.

Na{im istra`ivanjem utvr|eno je da se zbogataka astme hospitalizuju osobe mla|e `ivotne dobi,tj. 90% hospitalizovanih su osobe mla|e od 50 go-dina, dakle u punoj radnoj i `ivotnoj aktivnosti.Astma je naj~e{}i uzrok apsentizma kod osobamla|e `ivotne dobi. Analiziraju}i strukturu bolesnika po polu utvr|eno je da su u grupi bolesnika sate`im pogor{anjem astme trostruko ~e{}e bile osobe`enskog pola. Sli~nu distribuciju po polu kodbolesnika sa akutnim atakom astme na{li su i drugiistra`iva~i (16), a Skobeloff i saradnici, analiziraju}i~ak 33.269 bolesnika sa akutnom astmom utvrdilisu da je kod osoba izme|u 20-50 godina odnosme|u polovima 3:1 do 2,5:1 u korist `ena (17).

Kako je ve} prethodno vi{e puta istaknutoklju~nu ulogu u le~enju akutnog pogor{anja astmeimaju inhaltorni beta-agonisti, sami ili u kombinaciji sa antiholinergicima, dok se parenteralna primenabronhodilatatora (kako beta-agonista tako i teofilina), preporu~uje samo u slu~aju kada incijalna terapija ostane bez zadovoljavaju}eg efekta (8,18). [tose ti~e na~ina inhalatorne primene lekova u te{kimpogor{anjima astme, British Thoracic Society dajeprednost nebulizaciji. U ve}em broju radovapore|ena je efikasnost bronhospazmolitika prime-njenih u u obliku doziranog aerosola i nebulizacijepreko inhalatora (19,20,). Pore|enjem ostvarenog

bronhodilatatornog efekta nije na|ena zna~ajna razlika izme|u primene bronhospazmolitika prekodoziranog aerosola i nebulizatora, posebno ukolikose dozirani aerosol koristi zajedno sa spejserom~ime se znatno smanjuje potreba za koordinacijompokreta i udaha. Bronhodilatatorni efekat u navedenim radovima procenjivan je na osnovu ostvarenog pobolj{anja FEV1 i PEF. I u na{em

istra`ivanju nije utvr|ena signifikantna razlikaizme|u ostvarenog pobolj{anja FEV1 i PEF kodbolesnika ispitne i kontrolne grupe, {to je u skladusa rezultatima drugih istra`iva~a, na osnovu kojih bise mogao izvesti zaklju~ak da nema razlike izme|uprimene bronhospazmolitika preko doziranogaerosola i nebulizacija sa IPPB.

Nedeljkovi} (21) je poredio me|usobnu efikasnost salbutamola primenjenog u obliku doziranogaerosola, ciklohalera i nebulizacije rastvora prekoinhalatora sa IPPB (Bird 8). Rezultati dobijenipore|enjem klini~kog stanja i ispitivanih parametara plu}ne ventilacije (FVC, FEV1, PEF) pre iposle primene leka ukazuju da je kori{}enje pneumatskog nebulizatora sa IPPB efikasnije od drugihna~ina davanja aerosola, a u~inak je dugotrajniji. Ustranoj literaturi, ne nalazi se veliki broj radova ukojima je pore|ena efikasnost nebulizacija sa IPPBsa drugim na~inima inhalatorne primene lekova, aposebno su retki radovi u kojima je kao metod zaprocenu bronhodilatatornog odgovora koristitelesna pletizmografija. Telesna pletizmografija jeveoma osetljiva metoda za otkrivanje malih promena promera disajnih puteva, ali zbog slo`enostiizvo|enja mnogo je manje primenjivana negomerenje FEV1 i nije prema va`e}im preporukamauklju~ena u standardne metode za procenu bronhodilatatornog odgovora. Otpor strujanja vazduha udisajnim putevima (Raw i SRaw) i specifi~na konduktansa (SGaw) su osetljivi parametri koji opisujukalibar disajnih puteva. Otpor u disajnim putevimaje u obrnutoj zavisnosti od njihovog dijametra ipredstavlja senzitivan parametar opstrukcije disajnih puteva. Oreka i sar. su pokazali da je Rawosetljiviji pokazatelj opstrukcije nego FEV1 kodastmati~ara, po{to na njega ne uti~u odre|eni ~inioci kao {to su inspirijumski protoci. Morice i sar.(22) su, koriste}i pojedina~ne ili ponavljane

54 Pneumon, 2006; Vol 43

PREDNOST PRIMENE BRONHOSPAZMOLITIKA... Du{ica Jari}

Pre terapije Nakon terapijeIPPB MDI p IPPB MDI p

SaO2 84,2 86,7 NS 96,1 90,2 p<0,01PaO2 6,98 7,18 NS 10,3 8,92 p<0,01PaCO2 4,38 4,01 NS 4,75 4,40 NSpH 7,38 7,45 NS 7,42 7,43 NS

Tabela 1. Gasne analize pre i nakon terapije

DISKUSIJA

inhalacije salbutamola dokazali signifikantnozna~ajnije pove}anje SGaw nego {to je bilopove}anje FEV1, iz ~ega je izveden zaklju~ak da jeodre|ivanje SGaw senzitivniji pokazatelj bronhodilatatornog odgovora nego FEV1 u klini~kim ispitivanjima razli~itih na~ina inhalatorne primene bronhospazmolitika. Na{im istra`ivanjem, a na osnovumerenja otpora u disajnim putevima metodomtelesne pletizmografije, utvrdili smo da je primenalekova u vidu nebulizacija sa IPPB rezultirala signifikantno boljim bronhodilatatornim odgovorom.

Tako|e je utvr|eno da se primenom bron-hospazmolitika sa IPPB posti`e signifikantno br`epobolj{anje hipoksemije, obzirom da se kao pogonski gas za nebulizaciju koristi kiseonik. Ovo jeposebno zana~ajno ako imamo u vidu ~injenicu daje hipoksemija osnovni uzrok smrti kod obolelih odastme, te da je osnovni cilj u le~enju akutnog atakaastme upravo brza korekcija hipoksije.

Primenom IPPB u disajne puteve plasira sepozitivan pritisak ~ime se pove}ava gradijentizme|u negativnog intrapleuralnog i pozitivnogendobronhijalnog pritiska. Pove}anje tog gradijentarezultira pobolj{anje globalne plu}ne ventilacije. Nataj na~in medikamenti u aerosolu imaju bolju distribuciju u disajnim putevima i ostvaruje se adrenergi~ka stimulacija ve}eg broja β-2-receptora nego{to je to slu~aj kada se lek inhalira preko dozir-aerosola. Pobolj{ana distribucija udahnutog vazduha i bolja ventilacija hipoventilisanih delovaplu}a delimi~no popravlja postoje}u neuskla|enostventilaciono-perfuzionog odnosa ~ime sepobolj{ava razmena gasova u plu}ima, pobolj{avaoksigenacija uz znatnu eliminaciju ugljen-dioksidakod hiperkapni~nih bolesnika. Primenom ventilatora sa IPPB mo`e se po potrebi pove}ati koncentracija kiseonika u vazdu{noj sme{i koju bolesnik udi{e~ime se posti`e brzo suzbijanje te{ke hipoksemije ispre~ava se tkivna hipoksija, odnosno spre~ava sepogor{anje hipoksemije koje mo`e da se javi kaoposledica nagle bronhodilatacije i pogor{anja ventilaciono-perfuzione neuskla|enosti (14). Sve ovodovodi do pobolj{anja snabdevanja kiseonikom di-sajne muskulature ~ija je potreba i potro{njapove}ana zbog pove}anja disajnog rada u tokute{kog akutnog ataka astme. Na taj na~in olak{avase rad disajne muskulature i poja~ava se kontraktivna snaga mi{i}a, {to rezultira znatnim smanjenjemsubjektivnog ose}aja dispneje.

Akutno pogor{anje astme sa respiratornominsuficijencijom predstavlja urgentno stanje u me-dicini koje zahteva blagovremenu i intenzivnu terapiju. Inhalatorni bronhospazmolitici i oksigenote-

rapija ~ine najva`niji i prvi korak u le~enju ovihbolesnika. Primenom bronhospazmolitika u vidunebulizacija sa IPPB, ostvaren je zna~ajno boljibronhodilatatorni efekat uz signifikantno br`epobolj{anje pulmonalne gasne razmene, nego kadase isti lekovi primene u vidu inhalacija preko doziranog aerosola.

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy forAsthma Management and Prevention. NHLBI/WHOWorkshop Report. NIH Publication No 95/3659,January 1995.

2. Jugoslovenska inicijativa za astmu: smernice za dijag-nostikovanje i le~enje astme. V. Bo{njak-Petrovi}, S.Sekuli}, M. Miti}-Miliki}, P. Rebi}, Z. Major-Zori~i},B. Nestorovi}, P. Mini}, i sar. Beograd: Medicinamoderna, 1998.

3. Brenner BE. Bronchial asthma in adults: presentationto the emergency department. Am J Emerg Med1983;1:50-70 (Medline).

4. Suissa S, Ernest P, Boivin JH, at al. A cohort analysisof excess mortality in asthma and use of inhaled beta-agonists. Thorax 1995; 50:S5-S10.

5. McFaden ER, Gilbert IA. Asthma. N Eng J Med 1992;327:1928-37.

6. Wilkins K, Mao Y. Trends in rates of admission tohospital and death from asthma among children andyoung adults in Canad during the 1980s. Can MedAssoc J 1993; 148:185-90.

7. Molfino NA, Nannini JL, Martelli AN, Slutsky AS.Respirratory arrest in near-fatal asthma. N Engl J Med1991;324:285-88.

8. The British Guidelines on Asthma Management. 1995Review and Position Statements. Thorax 1997;52:Supplement 1.

9. Canadian Association Emergency physicians.Guidelines for Emergency Management of AdultAsthma. CMAJ 1996; 155:25-37.

10. Jeckson WF. Inhalers in Asthma. Ed, Clinical Vision,Oxfordshire, 1995,5-53.

11. Muers FM. Overview of nebuliser treatment. Thorax1997 (Suppl 2) S25-S30.

12. AARC Clinical Practice Guideline: intermittent pos-itive pressure breathing. Respir Care 1993; 38:1189-95.

13. The IPPB Trial Group. Intermittent positive pressurebreathing therapy of chronic obstructive pulmonarydisease: a clinical trial. Ann intern Med 1983;99:612-20.

14. Bo{njak-Petrovi} V. Farmakoterapija bronhijalneastme i drugih opstrukcijskih bolesti. U: Varagi} VM,Stevanovi} M (Edts). Farmakoterapija u pulmologiji.Medicinska Knjiga, Beograd-Zagreb, 1990:310-35.

15. Mijatovi} M, Petrovi} M, Mutibari} V, Putnik M.Prednost primene bronhospazmolitika pod pozitivn-im pritiskom. U: Bronhodilatatori, Satelitiski sim-pozijum devetih somborskih medicinskih dana, som-bor, Juni 1984:38-44.

55Pneumon, 2006; Vol 43

Du{ica Jari} PREDNOST PRIMENE BRONHOSPAZMOLITIKA...

ZAKLJU^AK

LITERATURA

16. Awadah N, Chu S, Grunfeld A, et al. Comparison ofmales and females presenting with acute asthma tothe emergency department. Respir Med 1996;90(8):485-9.

17. Skobeloff EM, Spivey WH, St Clair SS, SchoffstallJM. The influence of age and sex on asthma admis-sions. JAMA 1992; 268(24):3437-40.

18. Beveridge BC, grunfeld AF, Hodder RV, Verbeek R.Guidelines for the emergency management of asthmain adults. CMAJ 1996; 155:25-37.

19. Turner JR, at al. Equivalence of continuous flow neb-ulizer and metered-dose inhaler with reservoir bagfor the treatment of acute airflow obstruction. Chest1998; 93:476-81.

20. Raimondi AC, Schottlender J, Lombardi D, MolfinoNA. Treatment of acute severe asthma with inhaledalbuterol delivered via jet nebulizer, metered doseinhaler with spacer, or dry powder. Chest 1997;112:24-8

21. Nedeljkovi} P. Pore|enje efikasnosti tri razli~ita obli-ka salbutamola u toku le~enja bolesnika sahroni~nom opstrukcijskom bolesti plu}a. ICNGalenika, Beograd-Zemun 1995.

22. Morice AH, Waterhause SC, Peers EM, Parry-BillingSM. Use of whole-body pletismography to comparebronchodilator inhaler efficancy. Respiration1998;65:120-4.

56 Pneumon, 2006; Vol 43

PREDNOST PRIMENE BRONHOSPAZMOLITIKA... Du{ica Jari}