Preanalytická fáze laboratorních vyšetření

11

Preanalytická fázePreanalytická fázelaboratorních vyšetřenílaboratorních vyšetření

Mgr. M.Bunešová Mgr. M.Bunešová UK 2 LF a FN Motol, PrahaUK 2 LF a FN Motol, Praha

2011/20122011/2012

22

Laboratorní diagnostikaLaboratorní diagnostika

Data z laboratoří tvoří 70- 80% Data z laboratoří tvoří 70- 80% veškerých diagnostických datveškerých diagnostických dat

33

Kvalita laboratorního Kvalita laboratorního vyšetřenívyšetření

Znamená soulad požadavků s potřebami Znamená soulad požadavků s potřebami jejich uživatelůjejich uživatelů

Pouze kvalitní laboratorní vyšetření Pouze kvalitní laboratorní vyšetření poskytují prospěch uživatelůmposkytují prospěch uživatelům

Uživatelem je pacientUživatelem je pacient

44

Laboratorní vyšetřeníLaboratorní vyšetření Preanalytická částPreanalytická část

Analytická část – chyby při vlastní analýze vzorku Analytická část – chyby při vlastní analýze vzorku

Postanalytická část – chyby při tisku a přenosu dat, Postanalytická část – chyby při tisku a přenosu dat, přeslechnutí v telefonupřeslechnutí v telefonu

55

Jednotlivé fázeJednotlivé fáze

Preanalytická fázePreanalytická fáze příprava příprava pacientapacienta

odběr biologického vzorkuodběr biologického vzorku transport do laboratořetransport do laboratoře identifikace zkumavky a žádanky identifikace zkumavky a žádanky uchovávání vzorku před analýzouuchovávání vzorku před analýzou příprava vzorku ke zpracování příprava vzorku ke zpracování

Analytická fázeAnalytická fáze vlastní vyšetření v laboratoři vlastní vyšetření v laboratoři Postanalytická fázePostanalytická fáze výsledkové protokoly a výsledkové protokoly a

jejich hodnoceníjejich hodnocení

66

Preanalytická fáze Preanalytická fáze laboratorního vyšetřenílaboratorního vyšetření

Soubor všech postupů a operací, kterými Soubor všech postupů a operací, kterými projde vzorek analyzovaného materiálu od projde vzorek analyzovaného materiálu od okamžiku, kdy je analýza požadována, do okamžiku, kdy je analýza požadována, do okamžiku, kdy je vzorek vložen do okamžiku, kdy je vzorek vložen do analytického měřícího systémuanalytického měřícího systému

Významná část těchto postupů se Významná část těchto postupů se odehrává na klinických a lůžkových odehrává na klinických a lůžkových odděleních mimo laboratoříodděleních mimo laboratoří

77

Preanalytické faktoryPreanalytické faktory

Faktory, které nelze ovlivnit, ale je třeba je Faktory, které nelze ovlivnit, ale je třeba je

brát do úvahy při hodnocení výsledku brát do úvahy při hodnocení výsledku Faktory, které můžeme ovlivnit a Faktory, které můžeme ovlivnit a

eliminovat/redukovat jejich účinek na eliminovat/redukovat jejich účinek na vyšetřenívyšetření

88

Seznam důležitých Seznam důležitých preanalytických faktorůpreanalytických faktorů

faktory neovlivnitelnéfaktory neovlivnitelné – pohlaví, rasa, věk, gravidita, – pohlaví, rasa, věk, gravidita,

nemoc, cyklické variace, biologický poločas stanovované nemoc, cyklické variace, biologický poločas stanovované látkylátky

faktory ovlivnitelnéfaktory ovlivnitelné - hmotnost organismu, životní styl, - hmotnost organismu, životní styl, dietní návyky, vliv léků, zevní prostředí, dietní návyky, vliv léků, zevní prostředí, operace, odběry operace, odběry vzorků, jejich transport do laboratoře, jejich vzorků, jejich transport do laboratoře, jejich identifikaceidentifikace

99

Preanalytická fáze - odběr, Preanalytická fáze - odběr, transport, identifikacetransport, identifikace

Tato velká a extrémně důležitá část Tato velká a extrémně důležitá část preanalytické fáze je v rukou preanalytické fáze je v rukou požadujících lékařůpožadujících lékařů

NIKDY NELZE ZE ŠPATNÉHO VZORKU NIKDY NELZE ZE ŠPATNÉHO VZORKU DOJÍT K SPRÁVNÉMU VÝSLEDKUDOJÍT K SPRÁVNÉMU VÝSLEDKU

Odběrové nádobkyOdběrové nádobky

1010

Odběr biologického vzorkuOdběr biologického vzorku

Biologický vzorekBiologický vzorek – potenciálně infekční – potenciálně infekční materiál, používaný k vyšetřování v materiál, používaný k vyšetřování v klinických laboratořích pro účely klinických laboratořích pro účely diagnostiky, terapie a prevencediagnostiky, terapie a prevence

Krev – venózníKrev – venózní

kapilárníkapilární

1111

Odběr venózní krveOdběr venózní krve hlavní zásady před odběremhlavní zásady před odběrem

Lačnit po dobu nejméně 10-12 hodinLačnit po dobu nejméně 10-12 hodin Přijímat tekutiny v podobě čisté vody Přijímat tekutiny v podobě čisté vody

nesycené kysličníkem uhličitým, nesladkénesycené kysličníkem uhličitým, nesladké Vyloučit alkohol a tabákové výrobkyVyloučit alkohol a tabákové výrobky Omezit tělesné aktivity na minimum.Omezit tělesné aktivity na minimum.

1212


Vyvarovat se stresu.Vyvarovat se stresu. Vyloučit, pokud může ovlivnit laboratorní Vyloučit, pokud může ovlivnit laboratorní

vyšetření a pokud lze, medikamentózní vyšetření a pokud lze, medikamentózní terapii dle pokynu ošetřujícího lékaře.terapii dle pokynu ošetřujícího lékaře.

Pokud lze, vyloučit odběr v době Pokud lze, vyloučit odběr v době menstruačního krvácení.menstruačního krvácení.

1313


příprava příslušné dokumentace příprava příslušné dokumentace (žádanky)(žádanky)

příprava odběrových pomůcekpříprava odběrových pomůcek příprava příslušného druhu příprava příslušného druhu

odběrových zkumavek s ohledem na odběrových zkumavek s ohledem na požadované vyšetřenípožadované vyšetření

řádné označení zkumavek před řádné označení zkumavek před provedením odběruprovedením odběru

1414

Žádanky na vyšetřeníŽádanky na vyšetření

Žádanka musí obsahovat následující údajeŽádanka musí obsahovat následující údaje Jméno a příjmení pacientaJméno a příjmení pacienta Rodné číslo pojištěnce, popř. náhradní čísloRodné číslo pojištěnce, popř. náhradní číslo Odebíraný materiálOdebíraný materiál Požadované vyšetřeníPožadované vyšetření DiagnózuDiagnózu Pojišťovnu, případně způsob platbyPojišťovnu, případně způsob platby Datum vystavení žádankyDatum vystavení žádanky Při statimovém nebo vitálním vyšetření čas odběruPři statimovém nebo vitálním vyšetření čas odběru

1515

Žádanky na vyšetřeníŽádanky na vyšetření

Razítko příslušného zdravotnického Razítko příslušného zdravotnického zařízení zařízení

/ oddělení /, IČP/ oddělení /, IČP Čitelné jméno lékařeČitelné jméno lékaře Kontaktní telefonní spojeníKontaktní telefonní spojení Dodatečné údaje pro některá vyšetření/ Dodatečné údaje pro některá vyšetření/

množství sbírané moče, hmotnost a výška množství sbírané moče, hmotnost a výška pacienta, délka těhotenstvípacienta, délka těhotenství

Veškeré odchylky od běžných postupůVeškeré odchylky od běžných postupů

1616

Odběr venózní krveOdběr venózní krve

použití jednorázových rukavic (pro použití jednorázových rukavic (pro každého pacienta nové)každého pacienta nové)

dezinfekce místa vpichu, úplné osušení dezinfekce místa vpichu, úplné osušení dezinfekčního prostředku – prevence dezinfekčního prostředku – prevence hemolýzyhemolýzy

POZOR! Při odběru na hladinu alkoholu v POZOR! Při odběru na hladinu alkoholu v krvi se nesmí použít dezinfekční krvi se nesmí použít dezinfekční prostředek, který obsahuje alkohol.prostředek, který obsahuje alkohol.

Je důležité zachování sterility, nelze se Je důležité zachování sterility, nelze se dotýkat předpokládaného místa vpichu.dotýkat předpokládaného místa vpichu.

1717

Doporučené pořadí Doporučené pořadí odběrových zkumavek z odběrových zkumavek z

jednoho vpichujednoho vpichu 1. odběr na hemokulturu (pokud se 1. odběr na hemokulturu (pokud se provádí) vždy jako prvníprovádí) vždy jako první

2. zkumavky bez přísad - červený nebo 2. zkumavky bez přísad - červený nebo žlutý uzávěržlutý uzávěr

3. zkumavky na hemokoagulaci - modrý 3. zkumavky na hemokoagulaci - modrý uzávěruzávěr

4. ostatní zkumavky s přísadami4. ostatní zkumavky s přísadami

1818


Odběry z centrálních katetrů a kanyl – Odběry z centrálních katetrů a kanyl – první odebraná zkumavka se do laboratoře první odebraná zkumavka se do laboratoře neposílá (zlikviduje se)neposílá (zlikviduje se)

Důležité: všechny zkumavky s přísadami Důležité: všechny zkumavky s přísadami bezprostředně po odběru promíchat bezprostředně po odběru promíchat pomalým opakovaným otáčením pomalým opakovaným otáčením minimálně 5 x minimálně 5 x

NETŘEPAT!NETŘEPAT!

1919


Nejčastější chybou v laboratoři klinické Nejčastější chybou v laboratoři klinické biochemie je HEMOLÝZAbiochemie je HEMOLÝZA

Zvýšená frekvence hemolyzovaných Zvýšená frekvence hemolyzovaných vzorků je vždy znakem selhávání procesů vzorků je vždy znakem selhávání procesů odběru a transportu (nedodržení doby odběru a transportu (nedodržení doby srážení, mechanické poškození při srážení, mechanické poškození při transportu atd)transportu atd)

Často se zvýšená četnost hemolýzy Často se zvýšená četnost hemolýzy vztahuje ke konkrétnímu oddělení, vztahuje ke konkrétnímu oddělení, někdy i ke konkrétní (například někdy i ke konkrétní (například nedostatečně zacvičené) sestřenedostatečně zacvičené) sestře

2020


Nejčastější závadou v hematologické Nejčastější závadou v hematologické laboratoři bývá použití nevhodné laboratoři bývá použití nevhodné odběrové zkumavky nebo nedodržení odběrové zkumavky nebo nedodržení poměru antikoagulačního činidla a poměru antikoagulačního činidla a odebrané krve.odebrané krve.

2121

Odběr kapilární krveOdběr kapilární krve

dostatečné prokrvení bříška prstu (teplá voda, zábal)dostatečné prokrvení bříška prstu (teplá voda, zábal) dostatečná desinfekce – zabránění následné infekcidostatečná desinfekce – zabránění následné infekci oschnutí desinfekčního prostředku – prevence hemolýzyoschnutí desinfekčního prostředku – prevence hemolýzy výběr správné lancety s určenou hloubkou vpichu - hloubka vpichu výběr správné lancety s určenou hloubkou vpichu - hloubka vpichu

nemá být vetší než 2 mmnemá být vetší než 2 mm odstranění první kapky krve - zabránění kontaminace tkáňovým odstranění první kapky krve - zabránění kontaminace tkáňovým

mokemmokem Kontaminace krve tkáňovým mokem vždy velmi nepříznivě Kontaminace krve tkáňovým mokem vždy velmi nepříznivě

ovlivní kvalitu analýzy (obvykle naředěním vzorku)ovlivní kvalitu analýzy (obvykle naředěním vzorku)

2222

Odběr kapilární krveOdběr kapilární krve

vyloučit mačkání prstuvyloučit mačkání prstu – způsobuje zkreslení výsledku řady – způsobuje zkreslení výsledku řady analytů („vymačkává“ se tkáňový mok!!)analytů („vymačkává“ se tkáňový mok!!)

vyloučit stírání kapek krvevyloučit stírání kapek krve o odběrovou nádobku – prevence o odběrovou nádobku – prevence hemolýzy a srážení krvehemolýzy a srážení krve

vyloučit vniknutí vzduchových bublin do kapiláryvyloučit vniknutí vzduchových bublin do kapiláry – vyloučení – vyloučení chyb při stanovení parametru ABR a chyb při stanovení parametru ABR a okamžitéokamžité (bez prodlevy) (bez prodlevy) promíchání kapiláry pomocí ocelových drátku – prevence promíchání kapiláry pomocí ocelových drátku – prevence sráženísrážení

2323

Odběr biologického vzorku v Odběr biologického vzorku v pediatriipediatrii

Děti jsou unikátní skupinou – nejsou pouhými Děti jsou unikátní skupinou – nejsou pouhými zmenšeninami dospělých.zmenšeninami dospělých.

Referenční meze se liší od starších dětí a dospělýchReferenční meze se liší od starších dětí a dospělých

Nejvíce je pediatrie Nejvíce je pediatrie

charakterizována charakterizována

odlišnostmi danými růstem a odlišnostmi danými růstem a

vývojem kojenců.vývojem kojenců.

2424


Tři základní okruhy problémů:Tři základní okruhy problémů:

1.-správný odběr pediatrických 1.-správný odběr pediatrických biologických vzorkůbiologických vzorků

2.-referenční meze pro dětský věk2.-referenční meze pro dětský věk

3.-výběr přístrojů a metod ke 3.-výběr přístrojů a metod ke zpracování velmi malého množství zpracování velmi malého množství biologického vzorkubiologického vzorku

2525


Objem vzorkuObjem vzorku

Analyzátory používají malé reakční objemy, přesto je Analyzátory používají malé reakční objemy, přesto je velikost pediatrických vzorků primární záležitostívelikost pediatrických vzorků primární záležitostí

Celkový krevní objem zdravého novorozence je 85 ml/kgCelkový krevní objem zdravého novorozence je 85 ml/kg

Dobrým plánovánímDobrým plánováním požadovaných laboratorních testů se požadovaných laboratorních testů se vyhneme nadměrným ztrátám krve (nozokomiální anémie)vyhneme nadměrným ztrátám krve (nozokomiální anémie)

2626


Doporučené maximální objemy vzorků Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke hmotnosti dětíkrve vzhledem ke hmotnosti dětí

2727

Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke hmotnosti dětíhmotnosti dětí

Hmotnost Hmotnost pacienta pacienta (kg)(kg)

Maximum Maximum na 1 odběr na 1 odběr (ml)(ml)

Maximum Maximum na 1 měsíc na 1 měsíc (ml)(ml)

0,5 – 0,90,5 – 0,9 11 88

0,9 – 1,80,9 – 1,8 1,51,5 1212

1,8 – 3,01,8 – 3,0 2,02,0 1717

3 - 43 - 4 2,52,5 2323

2828

Hmotnost Hmotnost pacienta pacienta (kg)(kg)

Maximum Maximum na 1 odběr na 1 odběr (ml)(ml)

Maximum Maximum na 1 měsíc na 1 měsíc (ml)(ml)

4 - 54 - 5 3,53,5 3030

5 - 75 - 7 55 4040

7 - 97 - 9 1010 6060

9 - 119 - 11 1010 7070

Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke hmotnosti dětí

2929

Odběr biologického vzorkuOdběr biologického vzorku

Odběr ostatního biologického materiáluOdběr ostatního biologického materiálu

močmoč – nejčastěji první ranní moč, střední – nejčastěji první ranní moč, střední proudproud

stolicestolice – nejčastěji vzorek velikosti – nejčastěji vzorek velikosti lístkového oříšku z vnitřku stolicelístkového oříšku z vnitřku stolice

mozkomíšní mokmozkomíšní mok – k odběru má kompetenci – k odběru má kompetenci pouze lékařpouze lékař

další tělní tekutinydalší tělní tekutiny - synoviální tekutina, - synoviální tekutina, výpotky do tělních dutin, sliny, vzorky tkánívýpotky do tělních dutin, sliny, vzorky tkání

3030

Identifikace biologického Identifikace biologického vzorku a žádankyvzorku a žádanky

Vyhláška č. 195/2005 Sb. – citaceVyhláška č. 195/2005 Sb. – citaceJméno, příjmení, rodné číslo nebo datum narození osoby, které Jméno, příjmení, rodné číslo nebo datum narození osoby, které

RČ nebylo přiděleno. Adresu místa pobytu vyšetřované osoby v RČ nebylo přiděleno. Adresu místa pobytu vyšetřované osoby v

ČR, identifikační číslo zdravotnického zařízení a jeho adresu, ČR, identifikační číslo zdravotnického zařízení a jeho adresu,

Jmenovku, podpis a telefonní číslo lékaře žádajícího vyšetřeníJmenovku, podpis a telefonní číslo lékaře žádajícího vyšetření

Biologického materiálu, název zdravotní pojišťovny, druh Biologického materiálu, název zdravotní pojišťovny, druh

Materiálu, datum a hodinu odběru. Datum prvních příznaků Materiálu, datum a hodinu odběru. Datum prvních příznaků infekčních onemocnění, druh antibiotické terapie a její infekčních onemocnění, druh antibiotické terapie a její začátek, klinickou diagnózu a požadovaný druh vyšetření.začátek, klinickou diagnózu a požadovaný druh vyšetření.

3131

Identifikace biologického Identifikace biologického vzorku a žádankyvzorku a žádanky

Identifikace odběrové nádobky – nejsou Identifikace odběrové nádobky – nejsou nutná všechna data, která jsou nutná všechna data, která jsou vyžadována na žádance o laboratorní vyžadována na žádance o laboratorní vyšetření biologického materiálu.vyšetření biologického materiálu.

Povinné je jméno, rodné číslo a odděleníPovinné je jméno, rodné číslo a oddělení

Je podstatná jednoznačná identifikace Je podstatná jednoznačná identifikace pacienta, od kterého byl vzorek odebrán.pacienta, od kterého byl vzorek odebrán.

3232

Laboratorní příručkyLaboratorní příručky

Povinnost ošetřujícího personálu sledovat Povinnost ošetřujícího personálu sledovat laboratorní příručky konkrétní laboratořelaboratorní příručky konkrétní laboratoře

Povinnost laboratoře udržovat aktuální Povinnost laboratoře udržovat aktuální informace a přístupnost laboratorních informace a přístupnost laboratorních příruček na netupříruček na netu

3333

Laboratorní příručka-Laboratorní příručka-vzorvzor

ObsahObsah 1. Úvod1. Úvod.............................................................................................................. 7 7 2. Informace o laboratoři2. Informace o laboratoři........................................................ 8 8 2.1 Identifikace laboratoře a důležité údaje2.1 Identifikace laboratoře a důležité údaje...... 8 8 2.2 Základní informace o laboratoři2.2 Základní informace o laboratoři.............................................. 8 8 2.3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace 2.3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace

pracovištěpracoviště.................. 2.4 Organizace laboratoře2.4 Organizace laboratoře......................................9 ......................................9 2.5 Spektrum nabízených služeb2.5 Spektrum nabízených služeb...................................................... 10 10 3. Manuál pro odběry primárních vzorků3. Manuál pro odběry primárních vzorků.................................. 10 10 3.1 Základní informace3.1 Základní informace.................................................................................... 10 10 3.2 Požadavkové listy (žádanky)3.2 Požadavkové listy (žádanky)...................................... 11 11

3434

Chyby ve zdravotnictvíChyby ve zdravotnictví

Zdravotní péče představuje značné Zdravotní péče představuje značné riziko pro pacienty (osmé největší ze riziko pro pacienty (osmé největší ze všech pracovních lidských činností)všech pracovních lidských činností)

Asi 10% pacientů je v jejím průběhu Asi 10% pacientů je v jejím průběhu více nebo méně poškozeno více nebo méně poškozeno

Jde o celosvětový problémJde o celosvětový problém

3535

Chyby při laboratorním Chyby při laboratorním vyšetřovánívyšetřování

Nejvíce chyb-asi 60% z „laboratorních Nejvíce chyb-asi 60% z „laboratorních chyb“ vzniká při preanalytické fázichyb“ vzniká při preanalytické fázi

Nejčastěji jde o Nejčastěji jde o hemolýzuhemolýzu chybné odběrové nádobky chybné odběrové nádobky chybnou identifikaci pacientachybnou identifikaci pacienta

3636

Četnost preanalytických chybČetnost preanalytických chyb

Hemolýza 39-69%Hemolýza 39-69%

Sražená krev 5-12%Sražená krev 5-12%

Špatný odběr 9-21%Špatný odběr 9-21%

Špatná odběrová nádobka 5-13% Špatná odběrová nádobka 5-13%

Chybná identifikace 1-2% Chybná identifikace 1-2%

3737

3838

Transport biologického Transport biologického vzorkuvzorku

Vzorek chráníme před mrazem, vysokou Vzorek chráníme před mrazem, vysokou teplotou,světlem, s krví netřepeme. teplotou,světlem, s krví netřepeme.

Transport krve musí být dostatečně rychlý, aby se včas Transport krve musí být dostatečně rychlý, aby se včas oddělilo sérum od krvinek. Pro stanovení Koddělilo sérum od krvinek. Pro stanovení K+, +, do 1 hoddo 1 hod pro pro ostatní do 2 hod.ostatní do 2 hod.

Doba transportu a speciální požadavky se musí řídit Doba transportu a speciální požadavky se musí řídit pokyny laboratořípokyny laboratoří

Krev je nutné transportovat v uzavřených nádobkáchKrev je nutné transportovat v uzavřených nádobkách

3939

Přijetí vzorku laboratoříPřijetí vzorku laboratoří

POVINNOST LABORATOŘE POUŽÍVAT ŘÁDNÉHO POVINNOST LABORATOŘE POUŽÍVAT ŘÁDNÉHO VZORKU VZORKU

Realizace práva pacienta na řádný vzorekRealizace práva pacienta na řádný vzorek Organizace poskytující zdravotnickou péči jsou Organizace poskytující zdravotnickou péči jsou

povinnépovinné provádět management rizikaprovádět management rizika nepřetržitě zlepšovat kvalitu svých nepřetržitě zlepšovat kvalitu svých služebslužeb ochraňovat bezpečnost svýchochraňovat bezpečnost svých

pacientů pacientů zajišťovat vysoký standard péčezajišťovat vysoký standard péče

4040

Důvody odmítnutí vzorkuDůvody odmítnutí vzorku

- neoznačený či nečitelně označený vzorekneoznačený či nečitelně označený vzorek- neúplná data (požadavky VZP)neúplná data (požadavky VZP)- neshoda mezi žádankou a vzorkemneshoda mezi žádankou a vzorkem- riziko kontaminace vzorku - poškozená nádobariziko kontaminace vzorku - poškozená nádoba- kontaminace žádanky materiálemkontaminace žádanky materiálem- nesprávný materiálnesprávný materiál- doba mezi odběrem a doba mezi odběrem a dodáním přesahuje stabilitudodáním přesahuje stabilitu

4141

Odmítnutí vzorkuOdmítnutí vzorku

provedeno podle pravidel je důležitým provedeno podle pravidel je důležitým nástrojem regulace kvality nástrojem regulace kvality preanalytického procesu a zajištění kvality preanalytického procesu a zajištění kvality péče o pacientapéče o pacienta

4242

POČET ODMÍTNUTÝCH POČET ODMÍTNUTÝCH VZORKŮVZORKŮ

20092009 20102010

BřezenBřezen 211211 114114

DubenDuben 168168 122122

KvětenKvěten 173173 140140

ČervenČerven 225225 142142

ČervenecČervenec 193193 144144

SrpenSrpen 9898 122122

ZáříZáří 139139 100100

ŘíjenŘíjen 137137 139139

ØØ 168168 128128

4343

Zajištění kvality preanalytiky Zajištění kvality preanalytiky ze strany klinik a ambulancíze strany klinik a ambulancí

Znalost pravidelZnalost pravidel

Jejich dodržování Jejich dodržování

Spolupráce s laboratoříSpolupráce s laboratoří

Soustředění na zájmy pacientůSoustředění na zájmy pacientů

4444

ZávěremZávěrem

PÉČE O PACIENTA JE TÝMOVÁ PRÁCEPÉČE O PACIENTA JE TÝMOVÁ PRÁCE

TÝM JE TAK SILNÝ TÝM JE TAK SILNÝ

JAK SILNÝ JE JEHOJAK SILNÝ JE JEHO

NEJSLABŠÍ ČLÁNEK.NEJSLABŠÍ ČLÁNEK.

Documents

Preanalytická fáze laboratorních vyšetření