LAMPIRAN 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 09/SE/1981TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a : ........................................................................................

2. NIP / Nomor Identitas : ........................................................................................

3. Pangkat / Pekerjaan : ........................................................................................

4. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................................................

5. Satuan Organisasi : ........................................................................................

........................................................................................

6. Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................................

7. Jenis Kelamin : ........................................................................................

8. A g a m a : ........................................................................................

9. A l a m a t : ........................................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA :A. ISTRI/SUAMI

NO NAMATANGGAL

LAHIR

TANGGAL PERKAWINA

NALAMAT

TANDA TANGAN

ISTRI/SUAMIKET.

1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH/IBU

KET.

1 2 3 4 5 61 ASTI FANANI PEREMPUAN 30/05/1997 SUGIONO KANDUNG2 ERNA EVIANA PEREMPUAN 31/03/1997 MUNJAEDI KANDUNG3 MELIANA PURWANTI PEREMPUAN 02/09/1996 SUTRISNO KANDUNG4 RIZKY ANDI LAKI-LAKI 20/03/1999 WIDODO KANDUNG5 SITI FATIKASARI PEREMPUAN 24/05/1998 KHOIRUL KANDUNG

MENGETAHUI, Magelang, 26 April 1983Kepala Hormat saya

_________________ ____________________

ERNA EVIANA /tt/file_convert/5695d0e31a28ab9b02944a77/document.docx