Practice based evidence history, methods and evaluation of the applicability for ultra-brief measures

Praksisbaseret evidens

anna Graham andersonstudienummer: 2008-2705

vejleder: esben houGaard

kandidatafhandlinG i PsykoloGi ved aarhus universitet

eksamenstermin: auGust, 2014

baGGrund, metode oG evaluerinG af

ultrakorte skemaers anvendeliGhedPractice-Based evidence: History, MetHods and evaluation of tHe aPPlicaBility for ultra-Brief Measures

! ! Abstract

Abstract The purpose of this thesis was twofold: The first was to outline the emergence of

practice-based evidence, which is an approach to evidence in therapy based on client

progress monitoring and feedback systems. The second was to analyse such two

systems: Outcome Questionnaire System (OQ-system) and Partners for Change

Outcome Management System (PCOMS). To evaluate the systems in regards to effect,

a descriptive research review was performed. The results indicated that the two

systems were quite alike regarding effect, but differed in content and usage. Both

systems show sensible applicability and indications of improving therapy outcome.

!

Indhold INTRODUKTION)...............................................................................................................................)3!

PROBLEMFORMULERING!OG!FORMÅL!............................................................................................................!3)TEORI,!EMPIRI!OG!METODE!..............................................................................................................................!4)BEGREBSAFKLARING!.........................................................................................................................................!5)AFHANDLINGENS!OPBYGNING!OG!AFGRÆNSNING!.......................................................................................!6)

1.)PSYKOTERAPI)OG)EVIDENS).....................................................................................................)7!

1.1!PSYKOTERAPI:!EN!VIRKSOM!BEHANDLING?!..........................................................................................!8)1.1.1#Eftervirkningerne#af#Eysencks#artikel#......................................................................................#9#

1.2!ETABLERINGEN!AF!EVIDENSBASERET!MEDICIN!..................................................................................!10)1.3!EMPIRISK!VALIDERET!PSYKOTERAPI!....................................................................................................!13)1.3.1#Task#force#for#empirisk#validerede#terapiformer#..............................................................#14#

1.4!EVIDENSBASERET!PRAKSIS!FOR!PSYKOLOGER!...................................................................................!16)1.5!TEKNOLOGIVURDERINGER!OG!KLINISKE!PRAKSISVEJLEDNINGER!...................................................!17)OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!19)

2.)KRITISKE)PERSPEKTIVER)PÅ)EVIDENS)............................................................................)20!

2.1!DODOHKENDELSEN!OG!FÆLLES!FAKTORER!..........................................................................................!21)2.1.1#Saul#Rosenzweig#..............................................................................................................................#21#

2.1.2#Jerome#Frank#....................................................................................................................................#22#

2.1.3#Fælles#faktorers#effektandele#.....................................................................................................#23#

2.1.4#Problemer#ved#udforskning#af#specifikke#ingredienser#..................................................#24#

2.2!TERAPEUTEN,!KLIENTEN!OG!DET!TERAPEUTISKE!FORHOLD!............................................................!27)2.2.1#Empirisk#støttede#terapeutiske#forhold#................................................................................#27#

2.3!EVIDENSPARADIGMETS!VIDENSKABSTEORETISKE!FUNDAMENT!.....................................................!33)2.3.1#Naturvidenskab#...............................................................................................................................#34#

2.3.2#Humanistiske#videnskaber#..........................................................................................................#34#

2.3.3#Psykoterapiforskning#....................................................................................................................#35#

2.3.5#Anvendelse#af#viden#........................................................................................................................#36#

OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!36)

3.)PRAKSISBASERET)EVIDENS)..................................................................................................)38!

3.1.!EMPIRISK!OG!TEORETISK!BELÆG!.........................................................................................................!39)3.1.1#DosisOeffekt#modellen#....................................................................................................................#40#

3.1.2#Benchmark#feedback#.....................................................................................................................#42#

OPSAMLING:!.....................................................................................................................................................!44)

4.)TO)SYSTEMERS)INDHOLD)OG)ANVENDELSE)...................................................................)45!

4.1!OUTCOME!QUESTIONNAIRE!SYSTEM!....................................................................................................!45)4.1.1#Outcome#QuestionnaireO45#.........................................................................................................#49#

4.2!PARTNERS!FOR!CHANGE!OUTCOME!MANAGEMENT!SYSTEM!..........................................................!51)4.2.1#Outcome#Rating#Scale#...................................................................................................................#52#

4.2.2#Session#Rating#Scale#......................................................................................................................#54#

4.3!FORSKELLE!OG!LIGHEDER!I!INDHOLD!OG!ANVENDELSE!....................................................................!56)OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!58)

5.)SYSTEMATISK)REVIEW)..........................................................................................................)60!

5.1!METODE!.....................................................................................................................................................!61)5.1.1#Inklusionskriterier#..........................................................................................................................#61#

5.1.2#Eksklusionskriterier#.......................................................................................................................#61#

5.1.3#Databaser#og#søgningsprocedure#............................................................................................#61#

5.1.4#Selektionsproces#..............................................................................................................................#62#

5.2!RESULTATER!.............................................................................................................................................!63)5.2.1#Metaanalyse#om#effekten#af#PCOMS#.......................................................................................#66#

5.2.2#Sammenfatning#af#resultater#....................................................................................................#67#

5.3!DISKUSSION!...............................................................................................................................................!67)5.3.1#Bias#og#begrænsninger#i#de#analyserede#studier#..............................................................#69#

5.3.2#Begrænsninger#og#bias#for#dette#review#...............................................................................#69#

OPSAMLING!.......................................................................................................................................................!70)

6.)DISKUSSION)OG)VURDERING)................................................................................................)71!

6.1!ER!DET!RIMELIGT!AT!ANTAGE,!AT!PCOMS!OG!OQHSYSTEM!KAN!IMPLEMENTERES!MED!SAMME!

RESULTATER!TIL!FØLGE?!................................................................................................................................!71)6.2!HVAD!SKYLDES!PCOMS’!PRIMÆRE!EFFEKT?!.....................................................................................!73)6.3!AFHANDLINGENS!BEGRÆNSNINGER!.....................................................................................................!74)

KONKLUSION)..................................................................................................................................)76!

PERSPEKTIVERING!..........................................................................................................................................!77)

LITTERATURREFERENCER)........................................................................................................)78!

BILAG)................................................................................................................................................)83!

Introduktion

3

Introduktion Psykoterapi er for de fleste klienter forbundet med bedring. Men der er forskel på

hvordan klienter profiterer af behandling, hvilket også viser sig i form af manglende

fremmøde og frafald på tværs af alle kliniske områder (Hansen, Lambert, & Forman,

2002). Dette har naturligvis negative konsekvenser for klienten, som ikke opnår

bedring og klientens pårørende samt øvrige berøringsflader, f.eks. klientens

arbejdsplads. Det har ligeledes negative konsekvenser for den behandlende psykolog,

der ved klienters frafald sjældent får indsigt i årsagerne til frafaldet, men også for

behandlingsinstitutionen, hvor manglende fremmøde har økonomiske omkostninger.

At uddrage viden om behandlingseffekt har længe været af stor interesse for

psykoterapiens forskere, men især indenfor de sidste 25 år har evidens også fyldt

mere og mere for praktiserende psykologer. Ifølge Hougaard (2007; 2008) er der tale

om et decideret evidenskrav for psykologers praksis, som man bør forholde sig til.

En af de nyeste tilgange til at dokumentere effekt er praksisbaseret evidens (PBE).

Den historiske udvikling af evidensens betydning for praksis, og PBE som nyeste

tilgang indenfor evidens er nærværende afhandlings hovedfokus.

Problemformulering og formål Psykoterapiens effektforskning og evidensens plads i forhold til praksis er imidlertid

et emne, der har skabt stor debat i det psykologiske fagfællesskab (Hougaard, 2009).

Nærværende afhandling vil i sin første del, bestående af tre kapitler, redegøre for:

1)fremkomsten af evidensbaseret praksis (EBP), 2) kritikken af denne tilgang, samt

3) redegøre for udviklingen af praksisbaseret evidens som alternativ til førstnævnte.

Disse redegørende afsnit vil undersøge:

- Hvordan er evidens kommet til at have så stor betydning for

psykoterapeutiskpraksis, som det har i dag?

- Hvilke teoretiske og empiriske problemer er der forbundet med

effektforskning i forhold til den psykoterapeutiske praksis?

- På hvilken måde kan praksisbaseret evidens bidrage med ny viden i

forhold til praksis?

Introduktion

4

Afhandlingens anden del vil dernæst redegøre for og analysere to praksisbaseret

evidenssystemer i forhold til deres indhold, brug og effekt. Sidstnævnte vil blive

undersøgt gennem et systematisk review. Afhandlingens anden del vil undersøge

følgende:

- Hvad består Outcome Questionnaire System (OQ-system) og Partners for

Change Management System (PCOMS) af, og på hvilke måder adskiller

de to systemer sig fra hinanden?

- Er der videnskabeligt bevis for at disse systemer er forbundet med bedre

psykoterapeutiske resultater i forhold til treatment as usual (TAU)?

- I så fald; adskiller de to systemer sig fra hinanden i forhold til

behandlingseffekt?

Afhandlingens tredje del og sidste del består af et diskuterende og vurderende kapitel,

hvor afhandlingens fund sammenfattes og konkretiseres i forhold til psykologens

praksis, og i forhold til afhandlingens begrænsninger. Afhandlingens tredje del vil

således undersøge:

- Hvilke styrker i forhold til anvendelsesmuligheder udviser de to systemer?

- Hvilke begrænsninger har denne afhandling i forhold til sine resultater?

Formålet med afhandlingens er at vise på hvilke måder det psykoterapeutiske arbejde

kan varetages i forhold til opfyldelse af nutidens evidenskrav, hvilket har betydning

for psykologens daglige arbejde og ikke mindst klienters behandlingsresultater. En

maksimering af terapeutisk behandlingseffekt samt reducering af frafald og

manglende fremmøde, vil i sidste ende betyde en bedre udnyttelse af

sundhedsøkonomiske budgetter. Denne afhandling vil undersøge, om PBE-redskaber

med fordel kan implementeres for at opnå netop dette.

Teori, empiri og metode For at opfylde afhandlingens problemformulering, anvendes fire udvalgte historiske

hændelser, til at fremmale evidensparadigmets fremkomst. Disse fire hændelser kan

naturligvis ikke alene forklare fremkomsten af et helt paradigme, men de peger på fire

bevægelser indenfor udviklingen: kritik af psykoterapien i forhold til effekt,

inspirationer fra lægevidenskabens evidenstilegnelse og brug af effektstudier i

Introduktion

5

praksis, samt den amerikanske psykologforenings og andre instansers indsats for

strømlining og forbedring af praksis på baggrund af forskning.

Denne udvikling blev især kritiseret ud fra teorier om fælles faktorer. Disse inddrages

for at belyse den problemstilling, der er særegent for psykologien som videnskab i

forhold til udforskning af den terapeutiske behandlingseffekt. De anvendte

kritikpunkter, og praksisbaseret evidens som tilgang, synes at placere sig indenfor den

humanistiske teoretiske orientering indenfor psykologien.

Afhandlingen tager primært afsæt i amerikansk og canadisk empiri, hvilket skyldes, at

der på nuværende tidspunkt er begrænset empiri om praksisbaseret evidens under

danske såvel som nordiske forhold.

For at belyse de to udvalgte redskabers effekt, indeholder afhandlingen et systematisk

review over randomiserede, kontrollerede forsøg. Metaanalyser og deskriptive

reviews er på nuværende tidspunkt de bedste videnskabelige metoder til syntetisering

af forskningsresultater. Forskningsreviewet er foretaget ud fra PRISMA Statement’s

tjekliste for metaanalyser og deskriptive reviews (bilag 1).

Begrebsafklaring I den indledende undersøgelse af litteraturen på området blev jeg opmærksom på

nogle begrebsmæssige forviklinger, da kært barn som bekendt har mange navne. Jeg

anvender i denne afhandling udelukkende begrebet Partners for Change Outcome

Management System (PCOMS), om det ene dataindhentnings- og feedbackgivende

redskab som er under nærmere analyse. Andre termer, der dækker dette system er

Feedback-Informed Treatment (FIT) og at være Client-Directed, Outcome-Informed

(CDOI). Det er min vurdering på baggrund af litteraturen og personlig

korrespondance med den ene af udviklerne af dette system, Scott D. Miller, at der

ikke foretages indholdsmæssig reducering, når kun det ene af begreberne figurerer

her.

Jeg anvender desuden begreberne psykolog, psykoterapeut, terapeut, behandler og

kliniker skiftevis og synonymt, medmindre andet er eksplicit anført, for at lette

læsevenligheden. Ligeledes for psykoterapi, terapi, behandling og praksis, som

begreber for udførelse af psykoterapeutisk behandling. Jeg anvender ligeledes klient

og patient synonymt, trods psykologifagets mangesidede diskussion af begrebernes

respektive betydning og indflydelse på bl.a. behandlingsrelationen.

Introduktion

6

Evidens, og hvorledes dette forstås og bruges, er et hovedpunkt for denne fremstilling.

Jeg vil dog kort anføre her, at der med evidens menes ’videnskabeligt bevis’ eller ’–

belæg’ for det givne fænomen. Denne afhandling omhandler specifikt videnskabeligt

bevis for effekt i forbindelse med praktiseringen af psykoterapi.

Afhandlingens opbygning og afgrænsning Udgangspunktet er et historisk oprids af evidensbegrebets fremkomst indenfor

sundhedsvidenskaben og psykologi. Dette er for at vise, at evidensens forhold til og

betydning for praksis er et relativt nyt fænomen. Dernæst vil afhandlingen redegøre

for den teoretiske og empiriske kritik, der blev rejst for evidensens indtog på praksis,

da det især var på baggrund af denne kritik, at den praksisbaserede evidenstilgang

opstod. På baggrund af de teoretiske indvendinger mod ’teknik’ evidens samt nyere

empiriske fund for sammenhængen mellem psykoterapi og bedring, redegøres der for

praksisbaseret evidens som ny tilgang til indfrielse af nutidens evidenskrav. Det

interessante ved dette perspektiv er netop syntetiseringen af evidenskravet og

kritikken herfor.

To klient-monitorerings- og feedback redskaber vil være genstand for en detaljeret

kritisk gennemgang. De to redskaber er blevet udvalgt på baggrund af deres til dato

store udbredelse(Overington & Ionita, 2012). Ydermere er der det særlige, at Partners

for Change Outcome Management System som udgangspunkt blev udviklet som en

modificeret og reduceret udgave af Outcome Questionnaire System. Hvorvidt disse to

systemer er sammenlignelige vil blive behandlet i afhandlingens analyse og

systematiske review. Dette vil bidrage med viden om, hvilke fordele og ulemper, der

kan være forbundet med anvendelsen af de to systemer. Det sidste kapitel vil

sammenfatte og diskutere afhandlingens fund med det formål at syntetisere de

overvejelser og muligheder der findes for psykologen i forhold til at imødekomme

evidenskravet i terapeutisk praksis.

Afhandlingen vil således ikke behandle oplevelsesmæssige dimensioner i terapi, men

holde sig til de videnskabelige dokumentationer for virksomme faktorer i terapi, samt

hvorledes effekten af terapi kan måles i psykologens hverdag.

Psykoterapi og evidens

7

1. Psykoterapi og evidens Nærværende kapitel har til ærinde at redegøre for den historiske fremkomst af

evidensbegrebet i sammenhæng med psykoterapeutisk praksis.

Selvom begrebet ’evidens’ længe har haft sin plads i psykologisk og psykoterapeutisk

forskning, har det kun ganske kort haft så stor betydning for praksis, som det har i

dag. Adskillige institutioner, såvel regionale, kommunale og private, benytter i dag et

sprogbrug, hvor ’evidens’ eller ’evidensbaseret’ fungerer som begrundelse og

kvalitetsstempel for en given praksis.

Ikke desto mindre har evidensbegrebets indtog i praksisfeltet affødt betydelig debat

blandt det psykologiske fagfællesskab, såvel blandt forskere som praktikere.

Jeg vil med dette kapitel redegøre for fire centrale begivenheder, eller historiestrenge,

som ifølge Hougaard (2009) og Wampold (2001) har været med til at forme

evidensens fremkomst og nutidige betydning, og som har affødt såvel fortalere for

som modstandere af evidensbegrebets relevans for praksis.

Første begivenhed er Hans Eysencks’ oversigtsartikel fra 1952, som såede tvivl om

psykoterapiens generelle effekt. Anden begivenhed var etableringen af evidensbaseret

medicin og Archie Cochrane’s vision om forskningsresultaters indflydelse på praksis

for læger. Tredje begivenhed er udgivelsen af rapporten om Empirisk Støttede

Terapiformer udført af Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological

Procedures under den Amerikanske Psykologforenings afdeling 12, Selskab for

Klinisk Psykologi. Fjerde begivenhed er etablering af medicinske

teknologivurderinger og referenceprogrammer, både internationalt og i Danmark.

De valgte begivenheder belyser evidensbegrebets fremkomst og leder videre til

afhandlingens andet kapitel om den faglige debat, der især blev affødt af rapporten fra

den amerikanske Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological

Procedures.


8

1.1 Psykoterapi: En virksom behandling? I 1952 udgav Hans Eysenck en evaluerende oversigtsartikel over effekten af

psykoterapi. Hans begrundelse for denne udgivelse var, at med det voksende fokus på

uddannelse og træningen af psykologers evner indenfor psykoterapi, var det

væsentligt at vide, om de behandlingsmetoder man underviste i rent faktisk var

virksom terapi. Det var nødvendigt først at se på hvorvidt, der var videnskabeligt

belæg for antagelsen om, at psykoterapi var en effektiv behandling (Eysenck, 1952).

Eysencks intention med denne oversigtsopgørelse gav mening set i lyset af, at

psykoterapeutisk behandling længe havde fundet anvendelse ved behandling af

psykiske problemer, men dog uden at være bakket op af undersøgelser med

nævneværdig videnskabelig stringens (Cautin, 2011).

På baggrund af 19 studier, der sammenlagt svarede til mere end 7000 deltagere,

sammenlignede Eysenck psykoanalytisk behandling med ’eklektisk’ behandling og

bedringsraten set hos patienter, som ikke modtog psykoterapi, men som modtog

behandling af egen læge eller var indlagt på hospital. Bedringsraten for de som

modtog hjælp af læge og ved indlæggelse, udgjorde baseline for spontan bedring. Så

vidt det var muligt, blev deltagere med anden diagnose end neurotiske tilstande

ekskluderet. Med datidens diagnostiske kriterier gjaldt det skizofrene,

maniodepressive og paranoide tilstande. Inkluderet i de anvendte studier var

organiske neuroser, psykopatiske tilstande og personlighedsforstyrrelser (p. 321).

På baggrund af denne komparative analyse, konkluderede Eysenck, at bedringsraten

for de patienter, som kun modtog hjælp fra egen læge, var højere (72%) end

bedringsraten for dem, som modtog psykoterapi (hhv. 44% for psykoanalytisk

behandling, 64% for eklektisk behandling), og at der derfor tydede på at være en

negativ effekt af psykoterapeutisk behandling. Patienterne der modtog behandling

blev langsommere syge, end de som udgjorde baseline. Eysencks analyse pegede

desuden på, at omkring to tredjedele af neurotiske patienter ville opnå helbredelse

eller markant bedring indenfor to år fra sygdommens indtræden, uagtet om patienten

modtog psykoterapeutiske behandling eller ej. Eysenck bemærker, at dette var godt

nyt for patienten, men dårligt nyt for klinikeren. I sin artikel understreger han derfor

behovet for mere videnskabeligt belæg for psykoterapiens effekt, før man brugte mere


9

tid og flere kræfter på undervisning i undersøgte behandlingstyper ved uddannelsen af

kliniske psykologer (p. 323).

Eysenck gør i sin artikel selv opmærksom på metodologiske fejl, bl.a. forskellige

definitioner psykiaterne imellem, men trods dette konkluderer han, at undersøgelsen

ikke underbygger det, som psykoterapeuter ellers mener at være sandt: at psykoterapi

er en nyttig og gavnlig behandlingsmetode. Eysenck medgav, at dette ville give

problemer i forhold til klinikerens accept af de videnskabelige fakta, hvorfor

behandlere måtte nedjustere styrken af deres tro på behandlingen og i stedet lægge

vægt på det videnskabelige bevis, the evidence (Eysenck, 1952).

1.1.1 Eftervirkningerne af Eysencks artikel Eysencks artikel blev udsat for megen kritik, som omhandlede udvalget af studier,

sammenligning af forskellige patientgrupper samt udregning af baserate og effekt

(Hougaard, 2009).

I sin artikel efterspørger Eysenck dog også selv bedre udforskning af emnet, f.eks.

vedrørende mere stringens for forbedringsmål (Eysenck, 1952, p. 323). Disse,

indvendte han, bør være af samme karakter på tværs af psykiatere, og bør være noget

andet og mere end behandlerens subjektive vurdering.

I kølvandet på Eysencks artikel blev der iværksat adskillige studier til udforskning af

psykoterapi og dets effekt, bl.a. støttet af The National Institute of Mental Health

(NIMH), som engagerede betydelige ressourcer til at støtte forskningen for

psykoterapi. De alene sørgede for mere end 55 millioner dollars til omkring 530

forskningsbevillinger i årene 1959 og 1977 (Cautin, 2011). Således kom Eysencks

dom for psykoterapiens rige effekt til at betyde, at udforskningen af blev skubbet i

gang.

Ifølge Bruce Wampold (2001) spillede Eysencks artikel en stor rolle for det

psykoterapeutiske praksis- og forskningsfællesskab fra 1950’erne til midten af

1980’erne, som syntes at dele sig i to lejre: en position som mente, at psykoterapi

(modsat adfærdsterapi) ikke havde større succesrate end spontan bedring,

repræsenteret af bl.a. Hans Eysenck selv og Stanley Rachman. På modsatte side fandt


10

man fortalere for den ’traditionelle’ psykoterapi – den såkaldte talking cure. Iblandt

disse var Saul Rosenzweig, Allen Bergin og Lester Luborsky, som mente, at Eysencks

og Rachmans påstande om psykoterapiens ringe effekt var behæftet med fejl, og at

der i sandhed var videnskabeligt bevis for psykoterapiens positive effekt (Wampold,

2001). Rosenzweig, Bergin og Luborsky beskæftigede sig i den forbindelse med

teorier om common factors, som jeg vender tilbage til i kapitel 2.

Debatten om psykoterapiens effekt var ophedet. Den skulle vise sig at blive afgjort af

de mange ny komne effektstudier som blev iværksat i kølvandet på Eysencks kritiske

opgørelse, men i særdeleshed også ved opfindelsen af et nyt statistisk værktøj:

metaanalysen1. Denne analyse integrerer primærstudier og anvender metoder og

principper til bedømmelse og gennemgang af forskningslitteratur (Lambert & Ogles,

2004).

Takket være de adskillige forskningsresultater, er det efterhånden bekræftet, at

psykoterapi er en ganske effektiv behandlingsmetode – selv ved genanalyse, af

Eysencks egne data (Hougaard, 2009).

Efter bekræftelsen af psykoterapiens effekt blev der således plads til andre

forskningsspørgsmål: dem, som Eysenck (1952) havde fundet irrelevante; f.eks. hvad

virker bedst indenfor psykoterapi, og hvad virker for hvem? Disse spørgsmål er

imidlertid også sværere at besvare, og disse ligeledes været grobund for megen debat

blandt forskere såvel som klinikere, hvilket især har omhandlet, hvilke videnskabelige

metoder man kan undersøge disse spørgsmål med. Udforskning af psykoterapiens

effekt er dog især blevet præget af en medicinsk målestok: evidensbaseret medicin.

1.2 Etableringen af evidensbaseret medicin Evidensbaseret medicin betyder kort sagt, at man baserer sine kliniske beslutninger på

stringent klinisk forskning (Wulff & Gøtzsche, 2004). Denne form for praksis kan,

1 Gennem en systematisk søgning af forskningslitteratur ud fra valgte kriterier, finder man en mængde studier, som hver især

kvantificeres ud fra en fælles måleenhed, som f.eks. effektstørrelse. Der foretages kodning for studierne særlige egenskaber

(behandlingstype, metodologiske styrker og svagheder, population etc.), på baggrund af hvilket der findes et vægtet gennemsnit

for hver undersøgelse. Studierne kan nu sammenholdes, så yderligere statistiske analyser kan laves for at finde andre forhold

mellem studiernes resultater (Field, 2009).


11

som ideologi og teknik, siges at stamme fra den engelske læge Archie L. Cochrane og

af hans bog Effectiveness and Efficiency fra 1972 (Hougaard, 2009). I sin bog

fremsatte Cochrane, at mange anvendte medicinske behandlinger ikke kunne fremvise

dokumenteret effekt, eller omvendt, at der forelå dokumentation for behandlingens

direkte skadelige virkning.

Dette var selvsagt et problem. Han ville derfor gerne sørge for at fremme

systematiske undersøgelser af behandlingsmetoder, og ikke mindst sikre at der blev

foretaget kritisk efterprøvning af nye medikamenter, før de kom på markedet. Han

påpegede imidlertid også problemer forbundet med, at den praktiserende læge ikke

altid havde kendskab til den nyeste forskning, og at lægens praksis i for høj grad

kunne bære præg af vane. Men fremsatte i den forbindelse, at det var noget nær en

umulig opgave for den enkelte læge at få sig et jævnligt opdateret overblik over

forskningslitteraturen i forhold til hensigtsmæssige behandlingsmetoder. Det måtte i

stedet være en opgave som måtte pålægges grupper af specialister indenfor faget.

Sådanne grupper skulle således sammenfatte videnskabelige oversigter og på

baggrund af disse udarbejde behandlingsmæssige retningslinjer for den praktiserende

lægestab(Møhl & la Cour, 2008).

Det første Cochrane Center, som skulle indfri Archie’s vision, blev etableret i 1991 i

Oxford. Her skulle foretages systematisk indhentning af forskningsresultater og

efterfølgende analyse af viden om den bedst mulige praksis med videnskabeligt

belæg. Her blev således udarbejdet systematiske metaanalyser over randomiserede

kontrollerede forsøg – The Golden Standard for evidens. Sidenhen har dette

foretagende udviklet sig til et internationalt netværk med Cochrane Centre verden

over, hvor specialister sammenfatter og videreformidler praksisrelevante

forskningsresultater.

Selve begrebet, evidence based medicin, kom dog ikke fra Cochrane selv. Det blev for

første gang anvendt i forbindelse med nedsættelsen af en arbejdsgruppe på McMaster

University i Canada, som skulle udarbejde redskaber, der ville gøre det muligt for

klinikere at anvende principper lignende Cochrane’s i deres hverdag.

Deres artikel Evidence Based Medicin: A new Approach to Teaching the Practice of

Medicine blev publiceret i 1992 i Journal of Medical Association. Her beskriver de

hvorledes denne nye tilgang gør op med intuition og usystematiske, kliniske


12

erfaringer. De indvarslede således et paradigmeskift, hvor lægen anvender stringent

ekstern evidens, kombineret med sin kliniske ekspertise, for at undgå forældet viden

og dårlig praksis(Møhl & la Cour, 2008).

Lægen skal altså fortsat benytte sig af sin erfaring og dømmekraft, men bør orientere

sig i den nyeste forskning for at holde sig opdateret og holde sig til fakta. Klinikerens

subjektive vurdering bør ikke stå alene, den skal støttes af og i høj grad baseres på

forskning for at sikre bedst mulig behandling.

Denne systematik er grundlæggende bundet i et medicinsk diagnostik, hvor den

stillede diagnose bliver afgørende – man kan sige at diagnosen er retningsanvisende

og prognostisk.

Ifølge Wulff og Gøtzche (2004) følger beslutningsprocessen ved evidensbaseret

medicin et system: Lægen indsamler data om patienten ved at optage anamnese,

foretage kliniske undersøgelser, bestille yderligere undersøgelser f.eks. røntgen, og de

indsamlede data vurderes, hvorefter lægen danner sig et samlet skøn over patientens

sygdomsbillede. Dette sygdomsbillede skal da henføre til en bestemt sygdomsenhed,

således at der kan stilles en diagnose.

Diagnosens korrekthed må underbygges af data, og hvis diagnosen skønnes ikke at

være underbygget tilstrækkeligt, må man ligeledes vurdere om det er forsvarligt at

påbegynde behandling. Hvis ikke, bør selve dataindsamlingsfasen genoptages. Når

der er opnået en tilstrækkeligt underbygget diagnose, må klinikeren indhente viden

om prognose uden behandling samt ved forskellige former for behandling – f.eks. ved

at orientere sig i Cochranes database. På baggrund af denne viden foretager klinikeren

et valg af behandling. Afslutningsvis registreres behandlingsresultatet, og det

evidensbaserede kliniske arbejde er færdigt (Wulff & Gøtzsche, 2004). Som det

fremgår af denne beskrivelse fylder selve behandlingsdelen relativt lidt i processen.

Det er det systematiske arbejde i at finde en passende diagnose, og dernæst at finde en

passende behandling til den pågældende diagnose, som optager mange klinikeres

ressourcer i medicinsk praksis.

Denne systematik har fundet vej til det psykologiske behandlingsfelt, f.eks. i

psykiatrien, hvor en diagnose udløser svaret til behandlingstype. Når man vil

undersøge en behandling og dens effekt, er det relevant nok at spørge; for hvem er

denne behandlingseffekt påvist? I denne forbindelse har en arbejdsgruppe under den


13

amerikanske psykologforening haft stor indflydelse på evidensens betydning for

praksis i dag.

1.3 Empirisk valideret psykoterapi Siden Eysencks kritiske oversigt i 1952 og frem til 1990’erne voksede antallet af

uddannede og praktiserende psykoterapeuter fra omkring 20.000 til 175.000 personer

i USA, hvoraf 58.000 var psykologer med ph.d.-baggrund, og omkring 25.000 var

praktiserende psykiatere(DeLeon, Kenkel, Garcia-Shelton, & VandenBos, 2011).

Titlen som psykoterapeut var fortsat en fri titel, og psykoterapi som behandlingsform

havde ligeledes udviklet sig til nu at rumme mere end 400 forskellige

behandlingsformer. Psykoterapi var blevet en anerkendt behandlingsform og havde

desuden gennem årene siden 1950’erne vundet indpas, som en del af det amerikanske

sundhedssystem, således at private såvel som offentlige sundhedsforsikringer nu også

dækkede dele af psykoterapeutisk behandling.

Der var dog bekymringer i forhold til klienters adgang til psykoterapi. De mange

forskningsmæssige udviklinger, såsom større tilgængelighed af resultater, (jf.

Cochrane), samt større videnskabeligt grundlag (jf. øget økonomisk støtte til

psykologisk forskning), påvirkede i nogen grad også sundhedsøkonomien. Managed

Care-systemernes nye procedurer og politikker betød, at psykologer primært skulle

udføre behandlinger af kortere varighed samt benytte sig af behandlingstyper, der

havde videnskabeligt, dokumenteret effekt. Det blev desuden uklart, hvorvidt

psykiatere fortsat måtte tilbyde psykoterapi, eller om de udelukkende måtte tilbyde

psykofarmaka, som var både dokumenteret virksomme og økonomisk rentable

(DeLeon et al., 2011).

Der var således sket en mangedobling indenfor det psykoterapeutiske

praksisfællesskab samt antallet af de behandlingsformer, som kunne tilbydes.

Ydermere betød ændringer i det sundhedsøkonomiske system i USA, at der ikke

længere var frit valg for terapeuternes behandlingsmetode, såfremt hele eller dele af

behandlingen skulle dækkes af sundhedsforsikringer.


14

1.3.1 Task force for empirisk validerede terapiformer I 1992 nedsatte APA’s afdeling 12, Society for Clinical Psychology, en

arbejdsgruppe. Denne skulle sammenfatte og videreformidle hvilke psykoterapeutiske

behandlinger, der kunne fremlægges dokumenteret effekt for. Dette skulle gøres på

baggrund af den efterhånden store mængde forskningsstudier over psykoterapiens

effekt.

Begrundelsen var, at man ikke var klar over hvilke af de over 400 forskellige

psykoterapeutiske behandlinger, der virkede bedst, og eller hvad der virkede for hvem

(Beutler, 1998; Task Force, 1995). Dette var et udtryk for psykologernes måde at tage

sagen i egen hånd, og bevise psykoterapiens værd og rentabilitet overfor det

amerikanske sundhedssystem.

Arbejdsgruppen havde flere mål. Dels at rydde op i de mange behandlinger, men

samtidig, lig Cochrane-procedurer, at samle forskningen på behandlingsområdet og

fremlægge hvilke metoder, der på daværende tidspunkt havde påviselig effekt ud fra

randomiserede kontrollerede forsøg (randomized controlled trial, RCT).

Dette kom af den reelle risiko og frygt for, at psykoterapi ikke ville blive dækket af de

nyere tiltag indenfor den offentlige og private sygesikring (Task Force, 1995).

Psykoterapeutisk behandling stod ikke nær så stærkt som psykofarmaka, idet der

kunne fremvises talrige empirisk stærke, dobbeltblindede forsøg, som kunne

understøtte behandlingens effekt (Hougaard, 2009).

I dette arbejde fastsatte Task Forcen to kategorier: Well-Established Treatment

(WET) og Probably Efficacious Treatments (PET). Kunne behandlingsmetoden ikke

leve op til de to kriterier, fremgik de ikke af Task Forcens liste over effektive

behandlinger (Task Force, 1995). Følgende bestemmelser galt for

kategoriinddelingerne:

For at kunne leve op til at være en empirisk valideret behandling af kategorien WET,

skulle behandlingstypen enten

1) være undersøgt ved mindst to gruppedesignstudier, af forskellige forskere, og

kunne demonstrere effekt ved enten at

a) være bedre end en placebo (pille eller psykologisk) eller en anden behandling

b) have samme effekt som en allerede fastsat behandling med passende statistisk

power


15

eller

2) kunne fremvise en stor mængde enkeltstudier, som kunne dokumentere

behandlingseffekt.

Alle studier skulle have et godt eksperimentelt design således at interventionen kunne

sammenlignes med en anden behandling. Behandlerne skulle så vidt muligt følge

behandlingsmanualer, således at det kunne sikres, at indholdet ved behandlingerne var

ens på tværs af behandlerne. Der skulle forelægge tydelig redegørelse for klient-

karakteristika i de respektive studier.

For at kunne leve op til kategorien PET, skulle behandlingsformen kunne fremvise

1) To studier der påviste bedre effekt end venteliste

eller

2) To studier, som i øvrigt lever op til kriterierne for WET, men hvor begge er udført

af samme forskere. Eller ét gruppedesignstudie, som opfylder kriterierne for WET.

3) Mindst to gode studier der påviser effekt, men hvor klientsammensætningen er for

uens.

4) En lille mængde enkeltstudier, som lever op til øvrige kriterier for WET.

(Task Force, 1995)

Ud fra de fastsatte kriterier, fandt arbejdsgruppen evidens for 18 psykoterapeutiske

behandlinger, som kunne kategoriseres som WET, og syv behandlingsformer, der

kunne kategoriseres som PET. Det var således kun 6 % af de på daværende tidspunkt

kendte behandlingstyper, der kunne indhentes passende dokumenteret effekt for.

Udover at opliste de i alt 25 empirisk validerede behandlinger, angav arbejdsgruppen

20 anbefalinger til praktikere og til uddannelse af praktikere samt til den amerikanske

psykologforening, hvilket var et af gruppens hovedmål.

De konkluderede, at dette arbejde ikke betød, at andre behandlinger ikke havde effekt,

blot at der på daværende tidspunkt kun forelå tilstrækkelig forskning for de

behandlinger, som optrådte på listen. Gruppens ambition og intention var at revidere

opgørelsen hvert år, så den stadigt voksende mængde empiri løbende kunne

medinddrages (Task Force, 1995). Ydermere opfordrede arbejdsgruppen deres

psykoterapeutiske fagfæller til at nedfælde standardiserede behandlingsmanualer for


16

alle de behandlingsformer, som endnu ikke havde en sådan, da det ville forbedre

behandlingens vilkår i forhold til effektvurdering.

1.4 Evidensbaseret Praksis for Psykologer Denne indsnævring i behandlinger førte til, hvad Hougaard (2009) kalder en af de

mest følelsesladte debatter indenfor psykoterapi og forskning i de efterfølgende år.

Det havde en økonomisk, og måske også personlig, omkostning ikke at figurere på

afdeling 12’s liste over empirisk validerede metoder, når kravet om effektpåvisning

fortsat steg. Det psykologiske fagfællesskab synes at dele sig i to lejre; hhv. for og

imod Task Forcens arbejde og konklusioner (Norcross & Wampold, 2011). Nogle

valgte at følge Task Forcens anbefalinger til punkt og prikke, og lod sig tilmed

udtrykke, at kun de empirisk validerede terapiformer fra Task Forcens liste var

virksomme. Det var jo netop brugen af den standardiserede manual, der var påvist

effekt for, hvorfor den standardiserede formel og teknik var væsentlig. Andre stillede

sig kritisk overfor rationalet om, at nogle teknikker var bedre end andre (tilhængere af

den såkaldte dodo-kendelse), og tog afstand fra hvad de kaldte ’kogebogs-terapi’,

hvor manualer og diagnoser styrede interventioners indhold på detaljeplan

(Polkinghorne, 2007).

Denne polemiske debat blev forsøgt tilendebragt i 2005 af den daværende formand

for den amerikanske psykologforening, Ronald Levant. I forsøget på at forene de to

lejre, samlede han en ekspertgruppe bestående af 18 forskere og praktikere, der skulle

redegøre for bredden af psykoterapiforskningen. Dette blev til en rapport om

Evidensbaseret Praksis (2005). Her blev det nu tydeliggjort, som ved evidensbaseret

medicin, at behandlerens kliniske vurdering og erfaring skulle suppleres af de nyeste

forskningsresultater om forskellige terapiformers effekt, og behandlingstypernes

styrker hvad angår forskellige klientgrupper på baggrund af diagnose. Det var

derimod misforstået, at klinikerens erfaring og vurdering rent skulle erstattes med

forskningsresultater.

Evidensbaseret praksis blev dermed fastsat til at være praksis, som integrerer den

bedste tilgængelige forskning med klinisk ekspertise i forhold til patientens

karakteristika, kultur og præferencer. Rapporten udvidede således begrebet


17

evidensbaserede praksis en smule i forhold til den medicinske pendant ved at tilføje et

kultur- og præference aspekt.

Psykoterapi skulle således ikke reduceres til en simpel anvendelse af en på forhånden

given formel eller manual, men derimod som kliniske beslutninger, som foretages ud

fra situationelle betingelser: behandlingsmetoden, den individuelle psykolog,

patienten og ikke mindst relationen mellem dem. I rapporten anførte ekspertgruppen

også, at forskningsresultaternes praksisanvisninger var gældende på forskellige

niveauer – ikke kun på detailniveau, som tilhængere af de empirisk støttede

terapiformer blev kritiseret for at gøre (Polkinghorne, 2007). Forskningsfund bør kun

vejlede praktikere på et mere generelt niveau, slog denne rapport fast (Levant, 2005).

Selvom denne rapport var et forsøg på at rumme begge perspektiver i debatten og

samle de to lejre under én samlet fane, er der, snart ti år efter, fortsat diskussion om

problemerne forbundet med udforskningen af en specifik terapeutisk teknik og dennes

effekt, og betydningen af evidens og evidensbasering som varetegn (Wampold, 2013).

Før jeg behandler denne debat yderligere, vil jeg kort redegøre for begrebernes

fremkomst og brug i dansk sammenhæng.

1.5 Teknologivurderinger og kliniske praksisvejledninger Afhandlingen har indtil videre behandlet udviklinger i USA. Selvom disse har haft

indflydelse på resten af verden, men jeg dog kort præcisere nogle af de forhold der

har gjort sig gældende i dansk sammenhæng. Den danske udvikling skal dog ses i

sammenhæng med nogle amerikanske tiltag.

I 1972 blev det såkaldte Office of Technology Assessment oprettet i USA. Dette nævn

havde til formål at lave vurderinger af medicinske teknologier, og fra 1980 ligeledes

af psykoterapi(Banta & Sax, 1983 i Hougaard, 2007).

I 1977 blev der fra National Institut of Health (NIMH) taget initiativ til den første

konference med deltagelse af både praktikere, forskere og brugere, som havde til

formål at nå til enighed om forskellige medicinske teknologiers sikkerhed og

effektivitet (Lowe, 1980 i Hougaard, 2007). Et specifikt center for

teknologivurderinger for sundhedsområdet havde kort levetid under præsident Carter

fra 1978-1981, men blev nedlagt igen under præsident Nixon. Senere, i 1989, blev


18

Agency for Health Care policy and Research oprettet, og her begyndte man

udarbejdelsen af det man stadig i dag kalder kliniske praksisvejledninger (Hougaard,

2007).

Specifikke faglige selskaber begyndte ligeledes at tage initiativ til at udvikle

praksisvejledninger, bl.a. American Psychiatric Association, som i 1993 udgav deres

praksisvejledning for svær depression hos voksne, som den første indenfor

psykiatrien. Den amerikanske psykologforening udviklede ligeledes praksis-

vejledninger først i 1995 og senere i 2002 på baggrund af arbejdet udført af to Task

Forces under psykologforeningens afdelinger. Den ene værende Task Forcen under

afdeling 12 beskrevet i afsnit 1.3.1. Den anden Task Force vil blive beskrevet i kapitel

2.

Denne udvikling i USA har som tendens vist sig verden over – også i Danmark.

I Danmark opretterede Folketinget i 1986 det såkaldte Teknologinævnet, som en

uafhængig institution. Senere skiftede det navn til Teknologirådet. I 1996 blev Center

for Evaluering af Medicinsk Teknologi etablereret under Sundhedsstyrelsen, og i 2000

blev Sekretariatet for Referenceprogrammer oprettet. Forskellen på de to

vurderingsråd var, at de medicinske teknologivurderinger drejede sig om metoder og

udstyr, såsom medicin og apparatur, medens referenceprogrammerne fortsat bredt

vurderer kvaliteten af undersøgelser og behandlinger i forhold til en specifik

problematik eller sygdom, og i sammenhæng hermed angiver en række

praksisanvisninger (Hougaard, 2007).

Deres arbejde er i tråd med den evidensbaserede praksis og udviklingsprocessen hos

Cochrane Center og APA, og omhandler altså udarbejdelsen af evidensbaserede

anbefalinger for behandlingspraksis.

Et referenceprogram defineres ifølge Sekretariatet for Referenceprogrammer (2004)

således:

”Et referenceprogram er en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå̊

i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt sygdom eller et kompleks af

symptomer. Beskrivelsen sker tværfagligt, på grundlag af evidensbaseret viden, og

der medtages organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser.” (s. 5)


19

I Danmark har det heller ikke været uproblematisk for klinikere at anerkende dels

dikteringen af behandlingstype i forhold til problematik og diagnose, eller evidensens

plads på praktikerens domæne, hvilket kan ses i danske udgivelser af kritiske

perspektiver på evidens (f.eks. temanummer af Psyke & Logos, 2008) og adskillige

debatindlæg i Dansk Psykologforenings medlemsblad Psykolog Nyt. Trods fagfællers

kritik af evidensen betydning for psykoterapeutisk praksis, må det konstateres, at

arbejdsgruppen fra McMaster University fik ganske ret med indvarslingen af et

paradigmeskift, som resultat af indførslen af evidensbaseret praksis.

Opsamling Efter at have redegjort for Hans Eysencks provokerende bekendtgørelse af

psykoterapiens ringe effekt, er der redegjort for hvorledes der i USA blev mobiliseret

adskillige kræfter til at styrke psykoterapiens renommé. Psykoterapi som

behandlingsform og som professionel beskæftigelse havde steget støt over den sidste

halvdel af det 20. århundrede, hvilket havde resulteret i over 400 kendte terapiformer

og 175.000 registrerede psykoterapeuter i 1990.

Task Force for Empirisk Støttede terapiformer (under APA’s afdeling 12, Selskab for

Kliniske Psykologer) fandt, at der kun kunne fremlægges dokumenteret videnskabelig

effekt for 25 ud af de over 400 praktiserede terapiformer. Disse blev nu kaldt de

Empirisk Validerede Terapiformer. På baggrund af dette arbejde anbefalede denne

arbejdsgruppe bl.a. at det ville være nødvendigt for øvrige terapiskoler at nedfælde en

standard, eller manual, således at der kunne udfærdiges effektstudier af de, som endnu

ikke fremgik af Task Forcens liste. Dette skilte vandene blandt såvel praktiserende

psykologer som forskere. Den daværende formand for APA forsøgte 10 år efter

udgivelsen af Task Forcens rapport, at mindske de faglige uenigheder i foreningen.

Han samlede en arbejdsgruppe af forskere og praktikere, som skulle redegøre for

bredden af psykoterapiforskning, og anvendte nu begrebet evidensbaseret praksis, om

det at begrunde sine interventioner i videnskabelig dokumentation. Dette betød, at

evidens skulle ses i sammenhæng med vurdering af situationelle betingelser. Jeg har

kort redegjort for fremkomsten af referenceprogrammer, som er danskernes pendant

til registrering af evidensbaserede metoder og strategier i behandlingssammenhænge.

Efter at have redegjort for disse historiske forløb, vil jeg i det kommende kapitel

redegøre for den kritik som Task Forcens rapport over empirisk støttede terapiformer

mødte.

Kritiske perspektiver

20

2. Kritiske perspektiver på evidens Som vist i kapitel 1, er der sket et skift i betydning af evidens i forhold til

praktiseringen psykoterapi, og vi befinder os nu i en tid, hvor vi ikke kan undsige os

et krav om videnskabelig dokumentation for en given praksis. Men, som allerede

nævnt, er det ikke uproblematisk at undersøge og underbygge en terapeutisk teknik

videnskabeligt.

Hougaard har samlet kritikken af evidensparadigmet under 7 overskrifter (s. 164,

2009), hvoraf jeg i nærværende kapitel vil behandle disse tre:

1) At forskelle mellem terapiformer er ganske små, mens forskellen mellem

behandling og ikke behandling er væsentligt større; en betragtning også kaldet

dodo-kendelsen, der beror på teorier om fælles og non-specifikke faktorer i

psykoterapi.

2) At terapeutens faglige og personlige kvaliteter, f.eks. i forhold til relations

etablering, er væsentligt vigtigere end valg af teknik.

3) At evidensparadigmet beror på en videnskabsteoretisk model, som i denne

sammenhæng kan kritiseres for at begå teknisk reduktionisme.

Kapitlet er bygget op over disse tre dele indenfor hvilke der præsenteres empiri der

underbygger kritikken. Første afsnit omhandler teorier om fælles faktorer af hhv. Saul

Rosenzweig og Jerome Frank, og hvorledes disse faktorers betydning problematiserer

udforskningen og konklusioner om specifikke effekters betydning for psykoterapi.

Efterfølgende gennemgås tre af disse fælles faktorer: terapeuten, klienten og den

terapeutiske relation, herunder arbejdsalliancen. Det sidste afsnit omhandler kritik

knyttet til videnskabsteoretiske antagelser, hvilket bygger bro til afhandlingens tredje

kapitel, som tager fat på anden måde at imødekomme et evidenskrav, som tager

hensyn til og måler på fælles faktorer i behandlingen.


21

2.1 Dodo-kendelsen og fælles faktorer Teorier for fælles faktorer er et perspektiv, der fremhæver den humanistiske

interaktion mellem klienten og behandleren. Dette perspektiv fremsætter, at det

virksomme i terapi bør tilskrives det unikke ved behandlingskonteksten, og i mindre

grad tilskrives de specifikke teknikker anvendt i denne kontekst (Wampold, 2010).

Teorier om fælles faktorer bygger på et princip om, at de teknikker og teorier, som

kendetegner de forskellige terapiformer, er relativt uvæsentlige. Det er derimod alt

det, som er tilstede i behandlingskonteksten, der fordrer terapeutisk forandring. Det er

således alle dimensioner i forhold til samarbejdet mellem klient og terapeut, de

interaktioner der foregår imellem dem og behandlingens struktur, der er effektgivende

(Duncan, 2010; Hougaard, 2009; Wampold, 2010).

2.1.1 Saul Rosenzweig Saul Rosenzweig anerkendes for at være manden der først introducerede en sådan

teori om fælles faktorer, og flere er siden kommet til (Duncan, 2002).

Mere end et årti forinden Eysencks kritiske oversigtsartikel, publicerede Saul

Rosenzweig en ganske kort artikel, han kaldte ”Some Implicit Factors in Diverse

Forms of Psychotherapy” (1936). Her stillede han en kritik af to logiske slutninger

som vejede tungt indenfor psykoterapiforskningen på daværende tidspunkt. Det var

antagelser om, at

a) når én behandling virker, må det betyde at andre ikke gør

b) hvis flere behandlinger af forskellig karakter har samme virkning, kan det

terapeutiske resultat ikke bruges som validitetsmarkør for den teori som

behandlingen beror på2

Rosenzweig mente derimod, at virkningen af behandling ikke skal tilskrives den

specifikke teknik alene. I stedet er der tale om, at flere faktorer, som findes i alle

terapeutiske arenaer, i virkeligheden udgør effekten af terapi. Det forklarer, hvorfor

klienter kan opleve gavn af vidt forskellige psykologiske behandlinger (1936).

Indledningsvis for sin teori om non-specificitet og multiple virkningsfulde faktorer,

var Rosenzweig drevet af en nysgerrighed omkring verdenshistoriens forskelligartede

2 En kritik som bl.a. Karl Popper havde stillet over for psykoanalysen (se f.eks. Makari, 2010)


22

helingskulturer. Kulturer, som alle har forsøgt at nå ind til sindet og helbrede psykisk

lidelse, hvis man anvender nutidens terminologi. Så forskellige praksisser som ’onde

øjne’, Kong Louis X’s håndspålæggelse og Mesmer’s animal magnetism har netop

været helende og afhjælpende praksisser i deres respektive samtid og samfund

(Duncan, 2010).

For at det skulle give mening at alle disse forskelligartede praksisser var

virkningsfulde og vægtige for dets respektive samfund og samtid, måtte det gælde, at

alle disse metoder havde noget til fælles, der var virkningsfuldt. Med dette for øje

brugte Rosenzweig et citat fra Lewis Carrolls Alice i Eventyrland, hvor dodo-fuglen

erklærer: ”Alle har vundet, alle skal have en præmie” (Rosenzweig, 1936). Dette ville

sige, at enhver form for behandling, der var ment til og havde vist sig at være kurativ

måtte have indeholdt nogle fælles træk med andre virkningsfulde behandlinger, og det

er disse fælles træk, der er de virkningsfulde komponenter.

Rosenzweig fremlagde tre fælles træk ved alle virksomme terapeutiske praksisser:

1) Der er tale om en operation, bestående af implicitte, universelle faktorer, bl.a.

katarsis, samt effekter der kan tilskrives den gode terapeuts personlighed

2) En sammenhængende terapeutisk ideologi, eller teori, som basis for heling

eller bedring

3) En alternativ formulering af de psykologiske hændelser og dennes

sammenhæng med personlighedsstrukturer

(1936, i Duncan, 2010, s. 13).

En virksom behandling vil således bestå af en særlig terapeutisk setting, hvori der

forelægger et sammenhængende narrativ om eller teori for problemet og hvordan det

løses. Såfremt disse tre punkter udføres af en kompetent behandler, vil der ifølge

Rosenzweig ikke være forskel på behandlingsmetoders effekt (ibid. s. 10).

2.1.2 Jerome Frank Jerome Frank gjorde også sit bidrag til teorier om fælles faktorer. I hans bog

Persuasion and Healing fra 1961, fremsatte han en medicinsk analogi for effekten af

terapi: alle terapiformer fungerer ligesom aspirin-præparater, som blot sælges under

forskellige kommercielle navne (i Hougaard, 2009).


23

Han identificerede fire virkningsfulde elementer, som værende fælles for alle

effektive former for psykoterapeutisk behandling. For ham kunne en kurativ

psykoterapeutisk behandling karakteriseres ved at indeholde

1. et følelsesladet, tillidsfuldt forhold mellem klient og behandler

2. en ’helende’ setting

3. en tematisk ramme, forståelse og plausibel forklaring for klientens symptomer

og problem med dertilhørende forskrift for procedure til lindring eller løsning

4. aktivt samarbejde mellem klienten og behandleren, hvor begge skal tro på og

have en forventning om, at denne procedure vil virke afhjælpende (i Duncan,

2010).

Frank peger her på faktorer som har at gøre med et følelsesmæssigt bånd, ligeværd

mellem terapeut og klient i forhold til arbejdsindsats, nogle teoretiske elementer og

begge parters velvilje og tro på behandlingens effekt. Men selvom den tematiske

ramme er en væsentlig faktor, differentieres der ikke mellem forskellige tematiske

rammer, så konklusionen er den samme som den af Rosenzweig: så længe

behandlingerne indeholder alle komponenter og udføres af en terapeut, der tror på

behandlingens effekt, samt modtages af en forventningsfuld klient, vil alle

behandlinger være lige virksomme.

2.1.3 Fælles faktorers effektandele Efter mange års forskning i psykoterapi og dennes effekt har Michael Lambert

sammen med kolleger, samlet tusindvis af effektstudier og metaanalyser og på

baggrund af disse udfærdiget to modeller, som optegner forskellige faktorers

effektandele (Norcross & Lambert, 2011).

Modellerne med deres procentværdier er ikke

præcise optegnelser, men blot grove estimater. I

model 1 ses procentsatserne for de faktorer der

udgør den forklarede varians i de terapeutiske

resultater. Det estimeres at omkring 40% af det

forklarede varians kan tilskrives forandringer, der

intet har at gøre med hvad der foretages i terapien.

Det dækker over både klientens spontan bedring, social støtte og tilfældige hændelser


24

i øvrigt. Fælles faktorer forklarer 30 % af det terapeutiske resultat. Heriblandt ligger

både den terapeutiske relation, samt terapeut og klient variabler.

Forventning og den anvendte teknik forklarer begge hver omkring 15 %. Forventning,

også kaldet placebo, er klientens forventning til behandlingens virkning, og det

indbefatter, at klienten føler sig overbevist om behandlingens rationale og de

teknikker, som praktiseres i terapien (Norcross & Lambert, 2011).

I model 2 nedenfor indgår både den forklarede og den ikke-forklarede varians. Ved

inkorporeringen af den ikke-forklarede varians

mindskes naturligvis den varians, der kan

tilskrives faktorerne i terapi. Det ses f.eks. at den

terapeutiske teknik nu kun estimeres til at

forklare omkring 8% af det terapeutiske resultat.

Klientfaktorer udgør da suverænt den største

andel af den forklarede varians for terapeutisk

succes. Disse klientfaktorer dækker både over klientens motivation og forventning

samt graden af psykisk lidelse (ibid.). Ifølge Lamberts estimater fremsat i de to

modeller, synes der at være ganske lille grund til at fokusere på udforskning af en

anvendt teknik, i forhold til udforskning af øvrige variabler, som tilsyneladende har

større indflydelse på behandlingsresultatet.

2.1.4 Problemer ved udforskning af specifikke ingredienser Som Rosenzweig og Frank peger på, så er det en samlet fællesmængde, der kan

forklare den kurative effekt ved terapi, og ikke særegne egenskaber ved de forskellige

terapiformer. Men tidligere forskning har koncentreret sig om at finde forskelle

mellem terapiformer, og dels at finde ud af hvilke terapiformer, der virker bedst

overfor en specifik diagnose, som f.eks. arbejdet udført af Task Force on Promotion

and Dissemination of Psychological Procedures nævnt i kapitel 1. Men ifølge Bruce

Wampold (2010) kan de viste forskelle mellem terapiformer tilskrives effekten af

forskersympatier og problemer forbundet med RCT-designet for psykoterapeutisk

effektforskning, herunder især manglende blinding og ikke ligeværdige

kontrolbetingelser.


25

Forskersympati Forsker sympatier er en systematisk skævvridning, eller bias, som påvirker

forskningsresultatet. Det kan ske, når en forsker foretrækker en behandling fremfor en

anden, f.eks. ved at forskeren er den, som har opfundet den nye behandling, som skal

sammenlignes med en ældre.

Effekten overføres fra forskerens optimisme til terapeuter, som skal indgå i forsøget,

om end han gør sit bedste for at maskere den. Det viste det sig f.eks. i et review over

depressionsbehandling for voksne udført af Robinson, Berman og Neimeyer (1990, i

Wampold, 2010). De konkluderede, at kognitiv-adfærdsterapi langt var at foretrække

fremfor adfærdsterapi og mere generelle samtaleterapiformer. Men ved genanalyse af

deres data, hvor man kontrollerede for forskersympatier, var der ingen forskel i

behandlingernes effekt (Wampold, 2010).

Blinding og kontrol Randomiserede, kontrollede forsøg (RCT) er, som tidligere nævnt, den gyldne

standard for effektstudier indenfor medicinsk forskning, og nu også psykoterapeutisk.

Der er tre grundlæggende punkter, der er vigtige for at RCT designet holder: der skal

være succesful blinding, man skal ikke kunne skelne mellem behandling og ’falsk’

behandling (kontrol) samt randomisering, således at klientvarians forsøges ligeligt

fordelt mellem behandling og kontrol (Wampold, 2010).

Det er dog ikke enkelt at overføre dette solide design til psykoterapi af flere grunde.

Den medicinske forskning skal nøje kontrollere for psykologiske effekter, f.eks. i

forhold til forventninger og viden om behandlingen, der gives. Ved medicinske RCT

sørger man f.eks. for, at man ikke kan se forskel på det præparat, som indeholder den

aktive ingrediens, og det som ikke gør, således at hverken lægen, der giver behandling

og patienten, der modtager behandling ved, om der gives et aktivt stof. Det kan f.eks.

gøres ved at de givne præparater begge har samme farve, størrelse og måske endda

duft. Behandler og patient skal ikke kunne skelne mellem behandling og kontrol, når

forsøget udføres.


26

At patient og behandler gennem forsøget ikke kender til hvornår behandling og

kontrol gives, kaldes dobbeltblinding.

Men blinding som betingelse ved psykologisk behandling, er umulig at opnå

(Wampold, 2001). Terapeuten vil aldrig kunne være ’ikke klar over’ hvilken

behandling han giver, hvilket også udsætter studiet for bias.

Mange forsøg, der har ment at kunne påvise en terapiforms overlegenhed overfor en

anden, har ifølge Wampold (2010) således et problem med kontrolbetingelsen.

Terapeuten vil være klar over hvornår han giver hvilken behandling, og kan derfor

ikke siges fri for at have forventninger i overensstemmelse hermed. Det kan således

tænktes, han ikke opfylder en af fælles faktorerne; at terapeuten tror på at

behandlingen vil virke.

Wampold kritiserer også brugen af støttende samtaler med en empatisk lyttende

terapeut som en kontrolbetingelse (2001; 2010). At tilbyde samtaler, som ikke

indeholder samtlige fælles faktorer, giver ikke mening at bruge som kontrol, da

terapeuten dels kan skelne mellem behandling og kontrol, og fordi der ifølge teorier

for fælles faktorer ikke gives virksom terapi. Behandlingsgruppen vil derfor have den

falske fordel at blive sammenlignet med en kontrolbetingelse, som lige så vel kunne

være en venteliste. Såkaldte ’component designs’ hvor man har fjernet et komponent

fra behandlingen, således at behandling og kontrol er identiske på nær et komponent,

f.eks. eksponering, anvendes også ofte som kontrolbetingelse. Dette løser dog ikke

problemet forbundet med at terapeuten kan skelne mellem behandlings- og

kontrolgruppen. Dette betyder, ifølge Wampold (2010), at såfremt der med et sådan

design kan vises en forskel i effekt, er det ikke effekten af den specifikke ingrediens,

men i stedet at de virksomme fælles faktorer ikke er fuldt tilstede i kontrolgruppen,

kun i behandlingsgruppen, og derfor er et belæg for fælles faktor-teorien og ikke den

specifikke ingrediens (Wampold, 2010).

Metaanalyser har nu empirisk støttet, at såfremt der kontrolleres for de ovennævnte

bias, vil alle former for psykoterapeutisk behandling være lige virksomme, såfremt

både terapeut og klient accepterer behandlingen, at det udføres kompetent af

terapeuten, til en klient der er motiveret til at engagere sig i processen (Wampold,

2010, s. 56.). Det er dog ikke det samme, som at sige at alle terapiformer vil virke for


27

alle. Det vil det ganske givet ikke. Men grunden til at det ikke vil virke, hænger

måske i højere grad sammen med variabler tilknyttet terapeuten, klienten og deres

samarbejde, og ikke terapiformens specifikke komponenter per se.

2.2 Terapeuten, klienten og det terapeutiske forhold Med udgangspunkt i teorier om fælles faktorer og dodo-fuglens dom, udarbejdede en

Task Force under APA’s afdeling 29, Divsion of Psychotherapy, en rapport der skulle

supplere den opgjorte liste over empirisk støttede terapiformer i slutningen af

1990’erne (Norcross, 2001). Her samlede gruppen videnskabelig dokumentation for

terapeutiske forhold, der var knyttet til positive terapeutiske resultater. Dette var lidt

af en modbevægelse for arbejdsgruppen i APA’s afdeling 12, hvorfor Task Forcens

navn, ”Task Force for Empirisk Støttede Terapeutiske Forhold”, har en næsten ironisk

klang.

Som Norcross (2001) skrev, anerkendte gruppen det arbejde, som Task Forcen under

afdeling 12 havde udfærdiget. Men man så dog specifikke mangler ved udelukkende

at fokusere på behandlingsmetode og teknikker anvendt i terapi. De kritiserede, at

psykologen reduceredes til en udskiftelig og kontrolleret variabel, at det terapeutiske

forhold og selve matchet af terapeut og klient blev overset, og at behandlingen ikke

kun skal følge klientens diagnostiske karakteristika (ibid.).

Gruppens fire år lange arbejde blev til udgivelsen af bogen Psychotherapy

Relationships that Work fra 2002. Her samlede gruppen både de videnskabelige

reviews og anbefalinger til praksis.

I 2011 udkom bogens anden udgave, som nu blev sponsoreret af både afdeling 29 og

afdeling 12, og fik desuden undertitlen Evidence-based Responsiveness (Norcross,

2011).

2.2.1 Empirisk støttede terapeutiske forhold Gruppen fandt, at alliancen i individuel terapi, og tilsvarende sammenhørighed i

gruppeterapi, evnen til empati hos terapeuten samt indhentning af feedback fra

klienten, havde stor betydning for behandlingens effekt. I forhold til den enkelte

klient havde det påviselig stor effekt at tilpasse og korrigere terapien i


28

overensstemmelse med klientens niveau af modstand, præferencer, kultur og

religiøse/spirituelle tilpasninger (Norcross, 2011).

Desuden fandt de, at enighed om mål, samarbejde og terapeutens positive opfattelse

og anerkendelse af klienten (eng. positive regard) sandsynligvis var effektive

elementer. Såvel som at tilpasse behandlingen til den enkelte klient i forhold til

klientens forandringsstadie og coping-stile.

Endelig var der en lovende, men utilstrækkelig, mængde forskning, der pegede på

effekten af kongruens eller autenticitet hos terapeuten, reparation af alliancebrud og

varetagelsen af modoverføring, samt elementer som forventningsafstemning og

terapeuten og klientens respektive tilknytningsmønstre som værende af betydning

(Norcross & Wampold, 2011).

Gruppens arbejde skulle bidrage til viden om, hvilke elementer der kunne sikre gode

psykoterapeutiske resultater. Gruppen ville slå fast, at der ikke kunne være tale om en

teknik eller metode uden et terapeutisk forhold eller terapeutens egne karakteristika,

for ikke at nævne klientens personlige, ikke diagnose-afhængige, egenskaber. Det

blev af gruppen fremsat, at forskningen ikke kan eller bør negligere betydningen af

disse variabler (Norcross & Lambert, 2011).

Nedenfor er terapeutegenskaber, klientvariabler og den terapeutiske relation opdelt i

tre afsnit. Her gennemgås empiri der knytter sig til hvert element. Disse fælles

faktorernes indbyrdes forbundenhed gør det ikke let at behandle dem hver for sig, og

der er således et naturligt overlap mellem de tre afsnit.

2.2.2 Terapeuten Som Wampold skriver, er der betydeligt større varians mellem terapeuter end mellem

terapiformer (2001; 2010). Det er derfor nærliggende at undersøge hvilke faktorer, der

karakteriserer dygtige psykologer, som formår at opnå gode resultater på tværs af

forskellige klienter.

Her skal nævnes tre empirisk støttede terapeutegenskaber, som blev fundet

faciliterende for og associeret med positive terapeutiske resultater af den førnævnte

arbejdsgruppe. Alle tre enheder er grundsten for terapeutens væremåde i Carls Rogers

teori om klient-centreret terapi, og beskrives af ham, som værende de nødvendige og


29

tilstrækkelige betingelser for terapeutisk forandring (Rogers, 1957, i Norcross, 2011).

I det følgende præsenteres det videnskabelige belæg for effekten af terapeutens

empati, et positivt syn på klienten og kongruens mellem terapeutens indre verden og

hans udtryk.

Empati Megen forskning har fulgt Carls Rogers’ definition af empati, som er ”..the therapist’s

sensitive ability and willingness to understand clients’ thoughts, feelings, and

struggles from their point of view” (Rogers 1957, s. 98, i Norcross, 2010).

Terapeutens empatiske evner svarer således til en åbenhed og villighed til at træde ind

i klientens oplevelsesverden i den terapeutiske kontekst, hvor terapeuten

kommunikerer denne forståelse tilbage til klienten. Forskning har vist, at evnen til

empati i behandlingen har stor betydning for det terapeutiske resultat, idet empatien

og den åbne kommunikation muliggør en god relation til klienten (Norcross, 2010).

I en metaanalyse over 59 studier, fandt Elliot, Bohart, Watson og Greenberg, en

vægtet r-værdi = 0,30 (SD=0,13, p <0.001), svarende til medium effekt i forholdet

mellem empati og det terapeutiske behandlingsresultat (2011).

Carl Rogers’ terapeutiske tilgang til empati er ofte blevet kritiseret for at være

papegøjesprogs-teknik, hvor de sidste ord som klienten har sagt gentages (Haigh,

1983). Det er problematisk at anse empati og empatisk lytning som en teknik i terapi,

da empati, ifølge Rogers (ibid.), i højere grad drejer sig om, at terapeuten ’tuner’ sig

ind på klienten i det forhold, der opstår i den terapeutiske setting. Rogers’ mange

lydoptagelser af terapisessioner har vist, at når terapeuten kommunikerede sin

forståelse for det, som klienten sagde, fik samtalen et langt bedre ’flow’ end når

terapeuten stillede klienten spørgsmål. Det har således en terapeutisk effekt, når

terapeuten (oplever) og udtrykker sin forståelse for klienten (Haigh, 1983).

Der er naturligvis ingen decideret forskrift for hvorledes man kan udvise empati, da

dette afhænger af klientens modtagelse af terapeutens udspil. Alexandra Bachelor

fandt i en undersøgelse over klienters opfattelse af terapeutisk empati, at 44% af

klienterne foretrak empatisk gensvar af kognitiv karakter, 30% foretrak en

følelsesmæssig form, mens resten foretrak en helt tredje form for kommunikation af

empati (1988, i Norcross, 2010). Bachelor fandt senere sammen med Horvath, at

terapeuter ikke selv var gode til at vurdere hvorvidt klienten opfattede dem som


30

empatiske (1999, i Norcross, 2010). Denne viden kan terapeuten altså kun få gennem

feedback fra klienten.

Der er således tale om to evner forbundet med positive terapeutiske resultater:

psykologens evne til empatisk kommunikation og psykologens evne til at bede om og

modtage feedback fra sin klient i forhold til klientens præferencer i terapien for netop

at kunne udvise empati.

Positiv opfattelse af klienten Terapeutens positive opfattelse af klienten, eller det mere mundrette positive regard

på engelsk, indebærer at terapeuten oplever og i en vis grad udviser en betingelsesløs

accept af klienten og dennes oplevelser. En form for betingelsesløs accept og

venlighed (Farber & Doolin, 2011). Det er naturligvis ikke altid muligt for terapeuten

at være positivt stemt overfor klienten, men blot evnen til at kunne adskille en

problematisk eller uacceptabel adfærd fra klienten selv, kan være et udtryk for en

overvejende positiv opfattelse af klienten (Norcross, 2010). Denne evne i relation til

gode terapeutiske resultater, hænger også sammen med at kunne kommunikere sin

positive regard til klienten.

Vigtigheden af terapeuters evne til positive regard er bl.a. fundet i Farber og Doolin’s

metaanalyse fra 2011. Metaanalysen, som er baseret på 18 studier, fandt en samlet

effektstørrelse på r = 0.27 hvilket svarer til en moderat sammenhæng mellem positive

regard og psykoterapeutisk resultat (Farber & Doolin, 2011).

Selv-kongruens og ægthed Endnu en egenskab ved terapeuten, der er forbundet med positive terapiresultater er

terapeutens ægthed og kongruens. Denne evnes effekt for psykoterapi består af to

sider: dels psykologens evne til at være tilstede som et helt menneske, kongruent, eller

integreret, i den terapeutiske kontekst, samt psykologens evne til at kommunikere sin

oplevelse med klienten til klienten(Kolden, Klein, Wang, & Austin, 2011). Der er

ikke tale om ren ventilering af terapeutens følelser overfor klienten, men netop heller

ikke at holde følelser skjult. Selvkongruens har desuden den egenskab, at hverken

empati eller terapeutens positive opfattelse af klienten, vil blive overbragt til klienten,

hvis ikke terapeuten opleves som værende ’ægte’ - ”being the feelings and attitudes


31

which at the moment are flowing within him” (Rogers et al., 1967, s. 100, i Kolden et

al., 2011). At være kongruent i den terapeutiske kontekst er ikke blot at undgå at være

falsk, men indebærer at terapeuten bliver opmærksom på og fuldt anerkender sine

egne følelser, tanker og oplevelser, såvel positive som negative i sessionen.

I Kolden et al.s (2011) metaanalyse fandt man en positiv sammenhæng og medium

effektstørrelse for kongruens og terapeutiske resultater (r = 0,24).

Der er desuden empirisk belæg for, at de modsatte forholdemåder har den modsatte

effekt. Hvis terapeuten har en fjendtlig indstilling overfor klienten, hans perspektiv og

referenceramme, vil det påvirke terapien negativt. Ligeledes når terapeuten antager at

vide hvad klienten mener uden at få dette bekræftet via feedback (Norcross, 2010).

Empati, positivt syn på klienten og selv-kongruens hænger uløseligt sammen. Man

kan næppe forestille sig at være ægte, åben og empatisk overfor en klient man dybest

set ikke kan nære positive følelser overfor og vice versa. Terapeutens evne til at

kunne varetage terapi med ganske forskellige klienter, må derfor afhænge af

terapeutens egenskaber for netop at kunne se positive sider, ressourcer og styrker ved

klienten, men sandsynligvis også at acceptere, at man som terapeut ikke kan være god

for alle klienter, og dermed hellere henvise en klient til en kollega eller lignende, hvis

det ikke er muligt for terapeuten at være ’ægte’ i det pågældende klient-terapeut

match.

2.2.3 Klienten

Som tidligere nævnt, ses det på Lamberts model 2, at klienten og variabler knyttet til

denne, estimeres til at forklare omkring 30% af det terapeutiske resultat, når den ikke-

forklarede varians medregnes.

Klienten, som fælles faktor for psykoterapi,

udgør således næsten 4 gange så stor en

andel end den specifikke terapeutiske teknik,

4 gange så stor en andel som terapeuten og

hans egenskaber, og mere end dobbelt så

stor en andel som den terapeutiske relation.


32

Bohart og Tallman (2010) underbygger denne pointe ved at henvise til forskning for

spontan bedring og selv-genereret bedring, hvor mindst 60% af klienter oplever

bedring i tiden der går fra de henvender sig til en psykolog til den første session; altså

i en periode uden behandling. Klienten har således selv en evne til terapeutisk bedring

og ifølge Prochaska, Norcross og DiClemente (1994, i Bohart & Tallman, 2010) er

alle terapeutiske forandringer er selvskabte forandringer. I deres optik er således

enhver form for psykoterapi selvskabte forandringer, som støttes af en terapeut. Den

terapeutiske intervention bør derfor i høj grad formes efter den enkelte klient(Bohart

& Tallman, 2010).

Den enkelte klients måde at forholde sig til behandlingen på, klientens forventninger,

involvering, aktivitet, kreativitet og refleksion samt evnen til at kunne overføre

terapien til deres hverdag, er således langt mere afgørende for den terapeutiske effekt

end nogen andre variabler, mener Bohart og Tallman (2010).

På baggrund af dette giver det ikke mening at betragte klienten, som en genstand der

udsættes for én bestemt betingelse, hvorved et forventet udfald vil vise sig. I

modsætning til medicinsk behandling, kan det med andre ord forklares således, at det

af terapeuten givne, og det, som klienten modtager, ikke nødvendigvis er det samme.

At sikre terapeutisk effekt gennem evidensstøttede teknikker per se er ikke

fyldestgørende, da klienten ikke er passiv modtager, men en aktiv deltager i terapi.

Den enkelte klients særlige egenskaber, eller mangel på samme, sin særlige

historicitet og matchningen af terapeuten og klienten, udgør så stor del af variansen

for psykoterapeutiske resultater, at der ifølge Bohart og Tallman svært kan tales om

en fællesnævner klienter imellem, som man gør ved inddeling efter diagnose (2010).

2.2.4 Det terapeutiske forhold

Det forhold, som opstår mellem terapeut og klient i terapi, kan kaldes det terapeutiske

forhold. Dette forhold binder psykologen og klienten sammen, og kan ifølge Lamberts

model tilskrives 12% af den samlede effekt, som psykoterapien giver, og forklarer

dermed mere end den specifikke teknik eller terapeuten (Norcross & Lambert, 2011).


33

Det terapeutiske forhold er blevet beskrevet forskelligt gennem tiden i og med, at det

har fulgt en psykologisk teori og forståelse af mennesket og terapiens mål. Ikke desto

mindre synes der at være nogle elementer, der sammen tegner hvad der virker

positivt, som en del af relationen mellem klient og terapeut på tværs af terapeutiske

retninger (Norcross, 2011). Ifølge Task Forcen for Empirisk Støttede Terapeutiske

Forhold ser det ud til, at det som har positiv betydning for det terapeutiske forhold er:

a) klienten og terapeutens enighed om mål og samarbejde

b) måden hvorpå reparationen af alliancebrud foretages

c) en vis mængde afsløring eller oplysning om terapeuten selv, som harmonerer med

klientens præferencer

d) håndteringen af modoverføring

e) typen af relationelle fortolkninger som italesættes i terapien

(Norcross, 2011).

Tilstedeværelsen og passende anvendelse af disse elementer kan altså tilskrives en del

af effekten af psykoterapi, og er ikke elementer der er knyttet til en specifik

terapeutisk teknik eller teori, den enkelte klient eller terapeuten. Det er derimod fælles

faktorer, der har at gøre med det unikke samarbejde klient og terapeut imellem.

Der er netop noget unikt ved hvert match af klient og terapeut, såvel som noget unikt

ved hver klient. Dette match og styrken ved det terapeutiske samarbejde kan ifølge

forskningsresultaterne ses som et parameter for terapeutisk succes. At måle dette

samarbejde, og bruge denne måling, som et værktøj i terapien, vender jeg tilbage til i

kapitel 3.

2.3 Evidensparadigmets videnskabsteoretiske fundament Dette afsnit er kapitlets tredje og sidste del, og omhandler de videnskabsteoretiske

antagelser, som evidensparadigmet bygger på.

Ifølge Bruce Wampold (2001) og andre kritikere af evidensparadigmet, f.eks. den

norske socialpsykolog Tor-Johan Ekeland (1999, i Hougaard, 2009) har de

videnskabsteoretiske grundantagelser for evidensparadigmet nogle uhensigtsmæssige

konsekvenser for forståelsen af psykoterapi, herunder teknisk reduktionisme.


34

2.3.1 Naturvidenskab Fundamentet for den moderne naturvidenskab var Newtons mekanistiske fysik i det

17. århundrede (Hougaard, 2009). Her antages det, at objekter er underlagt kausale

lovmæssigheder, som kan beskrives i form af en teori, bestående af hypoteser, som

forudsiger objekters aktioner og reaktioner. Denne viden omhandler universelle

lovmæssigheder og er således en absolut viden.

Naturvidenskaben beskæftiger sig derfor med den absolutte videns gyldighed - også

kaldet evidens. Det vil sige en viden der er sikker, uafviselig, utidslig, uforanderlig,

almen og universel (Pons, Doudin, & Cuisinier, 2007). Der vil altså gælde de samme

lovmæssigheder for objektet på tværs af tid og kontekst. Denne viden benævnes også

nomotetisk viden.

Denne kontekstuafhængige viden har den styrke, at den kan generaliseres.

Generaliserbarhed er ifølge Hougaard en forudsætning for videnskabelig viden

(2009).

Det er ifølge Wampold (2001) uproblematisk at undersøge kontekst-uafhængige

objekter ved at isolere en enhed til kun at være i kontakt med de betingelser, man

ønsker at undersøge objektet indenfor. Netop dette gør man ved forskning for

medicinske præparater og apparater, da der netop er tale om sådanne

kontekstuafhængige mekanismer, der kan undersøges isoleret. Hvilket ligger til grund

til benævnelsen den medicinske model (Wampold, 2001).

2.3.2 Humanistiske videnskaber Humaniora er naturvidenskabens modstykke. De humanistiske videnskaber bygger på

Friedrich Schleiermachers hermeneutik fra begyndelsen af 1800-tallet (Hougaard,

2009). Flere har siden udviklet hans ideer, først Wilhelm Dilthey i samme århundrede,

og senere Martin Heidegger og Hans-Georg Gadamer i 1900-tallet.

Hvor naturvidenskaben beskæftiger sig med absolut viden, er humanistiske

videnskaber optaget af den relative videns gyldighed. Denne viden er usikker,

afviselig, tidslig, foranderlig, specifik og individuel (Pons et al., 2007). Den

beskæftiger sig med det enkelte, konkrete tilfælde eller den specifikke historiske


35

episode, som bestræber sig på at afdække, hvad der gør sig gældende for den enkelte

person, eller den specifikke hændelse man undersøger. Det er således særdeles

afgrænset i tid, sted og kontekst.

Denne viden kaldes også idiografisk viden, og den beskæftiger sig således med det

unikke (Hougaard, 2009).

Den idiografiske viden omhandler således lovmæssigheder, som er gældende i det

specifikke tilfælde, eller den enkelte person, men har således også et

generaliseringsproblem. Hvad den idiografiske viden besidder af nuancer og dybde,

mangler den til gengæld i bredde.

2.3.3 Psykoterapiforskning I relation til disse videnskabelige poler, hvor den ene har mulighed for at isolere

objekter og udtrække generaliserbare lovmæssigheder, har den anden mulighed for at

undersøge komplekse sammenhænge og samspil, der er unikke og detaljerige.

Imellem disse poler kan man sige at praktiseringen og udforskningen af psykoterapi

findes.

Hvor psykoterapi på den ene side har kontekstuafhængige elementer (f.eks. fælles

faktorerne), har psykoterapi i lige så høj grad kontekstafhængige elementer, der gør,

at hver eneste psykoterapisession er unik, trods dets kontekstuafhængige elementer.

Man kan derfor lave en grov opdeling af udforskningen af psykoterapi; en form, hvor

man vil indkapsle de kontekstuafhængige dimensioner ved psykoterapi og udlede

lovmæssigheder om disse komponenter, og en anden form, hvor man undersøger den

enkelte session i dybden. Denne opdeling kan også kaldes hhv. effekt- og

procesforskning (Hougaard, 2009).

Der er med disse to forskellige positioner både muligheder og begrænsninger, og den

viden som indhentes afspejler disse. Med et fokus på processen, kan man i dybden

danne sig et indtryk af hvad der var effektgivende i den specifikke session, hvorimod

effektforskningen isolerer specifikke elementer og derfor kun kan sige noget om

hvorvidt de isolerede elementer havde effekt. Det kan have den betydning ved

psykoterapiforskning, at terapeuten reduceres til et objekt, der giver en behandling


36

(statisk genstand) til et andet objekt (klienten), der modtager behandling. Men

psykoterapi indebærer også er en dynamisk udveksling mellem to selvreflekterende

subjekter, der løbende ændres af egne erkendelser (Hougaard, 2009). Ved

psykoterapiforskningens isolering foretages således en forsimpling, som skaber

afstand mellem forskningen og psykoterapi som menneskelig praksis, den såkaldte

forsker-praktiker kløft (Pons et al., 2007)

En interessant betragtning for debatten om evidens for psykoterapi er således hvilken

viden, der indhentes i forskning, og hvilken viden forskningen kan bidrage med i

forhold til optimering af praksis.

2.3.5 Anvendelse af viden Der kan i denne forbindelse skelnes mellem to former for anvendelse af viden: klinisk

og statistisk (Hougaard, 2009).

Hvor den nomotetiske viden fremstiller et værktøj til statistisk analyse og

forudsigelser, producerer klinikerens erfaringsmæssige idiografiske viden et anerledes

værktøj, som eventuelt kan modsige eller bekræfte en statistisk prædiktion. Hvor man

gennem effektstudier kan se statistiske optegnelser af effekten af en bestemt

terapiform for en bestemt lidelse, kan man som kliniker erfare dels at behandlingen

ikke lader til at have den forventede effekt, og at der i det unikke samarbejde med en

konkret klient bør arbejdes ad anden vej. Ikke desto mindre kan den statistisk

forudsagte behandling måske nok være godt sted at starte (Hougaard, 2009).

Opsamling Dette kapitel har her berørt den kritik den som kom i kølvandet på udgivelsen af de

empirisk støttede terapiformer. Gruppens arbejde blev kritiseret for at foretage

uhensigtsmæssige forsimplinger af hvad der bidrager til psykoterapeutisk forandring

for klienten. På baggrund af teorier om fælles faktorer og opgørelser af disse faktorers

respektive effekt er det fremlagt, at en terapeutisk teknik ikke alene bærer ansvaret for

klinisk bedring, hvorfor et ensidigt fokus på terapeutiske teknikker og standardiserede

behandlingsmanualer er forfejlet.


37

Empirien støtter tværtimod, at især variabler knyttet til den enkelte klient, terapeuten

og deres samarbejde, i højere grad forklarer psykoterapiens effekt, hvorfor

resultatforskelle mellem terapiformer har vist sig at være mindre end resultatforskelle

mellem praktiserende terapeuter.

Evidensparadigmet beror på en naturvidenskabelig videnskabsforståelse, hvilket har

konsekvenser for den viden, som indhentes og hvorledes den kan anvendes. Klienten

er ikke sin diagnose, og er ikke kun ligesom andre med samme diagnose. Psykoterapi

bør ifølge kritikere ses som en humanistisk interaktion mellem to reflekterende,

agerende, individer, hvor et forskningsdesign, som kan forudsige lineær kausalitet kan

komme til kort.

Efter at have redegjort for de faktorer, som er fælles på tværs af alle terapiformer og

debatten om disses effekt for terapi, bevæger vi os nu mod udviklingen af parametre

til måling terapiresultater ud fra teori om fælles faktorer kombineret med det

samfundsmæssige krav om evidens.


38

3. Praksisbaseret evidens Praksisbaseret evidens (PBE) er en nyere tilgang til indhentning af videnskabelig

dokumentation for effektiviteten i terapi. Samtidig fungerer det som kliniske

vejledninger til den praktiserende psykolog(Barkham, Hardy, & Mellor-Clark, 2010).

PBE bygger på indhentning af viden om effekt fra praksis, i modsætning til

evidensbaseret praksis, hvor klinikeren lader sig guide af evidens fundet i en

forskningskontekst.

Praksisbaseret evidens indhentes ved hjælp af formelle registrerings- og

feedbacksystemer. Der findes efterhånden flere systemer indenfor denne tilgang, bl.a.

Treatment Outcome Package (TOP), Clinical Outcomes in Routine Evaluation

(CORE), Outcome Questionnaire System (OQ-system), Partners for Change

Management System (PCOMS) og Kenneth Howards’ COMPASS-system (Lambert,

2010a).

Fælles for disse systemer er, at de indeholder samme tre elementer,

hvor behandleren3

a) sørger for løbende formel registrering af klientens tilstand i kvantificerede

mål

b) er opmærksom på klients formelt registrerede udvikling

c) modtager feedback af systemet om klientens udviklingskurs

De forskelige systemer anvender og forholder sig dog til disse elementer forskelligt

(Lambert & Lo Coco, 2013).

Jeg vil i nærværende kapitel redegøre for den forskning, som har dannet grundlag for

det første praksisbaseret evidenssystem, COMPASS, af Kenneth Howard og kolleger,

som danner grundlag for alle de efterfølgende systemer, der er udviklet siden

(Lambert, 2010a).

I det efterfølgende kapitel vil to redskaber indenfor denne tilgang, OQ-system og

PCOMS, blive analyseret yderligere i forhold til deres specifikke indhold.

3 såvel som institutionen der varetager behandlingen


39

3.1. Empirisk og teoretisk belæg Kenneth Howard og kollegers praksisbaserede evidenssystem (1986; 1996), som går

under navnet COMPASS, var det første af sin slags (Lambert, 2010a). Deres fund for

forholdet mellem mængden af terapi og behandlingsresultat (dosis-effekt modellen),

samt brugen af udviklingskurver til formel feedback til behandleren, blev

indvarslingen af et nyt forsknings-, såvel som praksismæssigt, paradigme for

psykoterapi. De kaldte denne nye tilgang for patient-focused research, modsat

behandlingsfokuseret forskning, som evidensbaseret praksis kan siges at bygge på

(DeLeon et al., 2011; Howard et al., 1996; Lambert, 2011).

Andre har dog også haft betydning for udviklingen af systematiske opgørelser til brug

i terapi inden 1986, hvor dosis-effekt modellen første gang blev præsenteret.

I 1960’erne havde Carl Rogers udviklet redskaber til klient-centreret terapi, der netop

var følsomme overfor klient-forandringer, f.eks. ’Q-sort teknikken’. Redskabet kunne

bruges til at måle klientens udvikling i terapi og afveg således fra andre tests, som

f.eks. Rorschach-testen, der opgjorde mere stabile træk og derfor ikke viste sig følsom

overfor symptomændringer hos klienten (Lambert, 2011). Howard og kollegers

arbejde havde det til forskel fra Rogers’, at redskaberne ikke knyttede sig direkte til

en specifik behandlingsmetode, men var en nøgtern opgørelse af klientens egen

vurdering af bedring (1986). Gennem løbende klientmonitorering vurderes det

hvorvidt behandlingen er passende for den specifikke klient. Vurderingen af

behandlingseffekten er således ikke kun baseret på psykologens kliniske vurdering,

eller en opgørelse kun af opstarts- og afslutningsscore på en relevant symptomskala.

Howard og kolleger (1996) præsenterede dette paradigmeskift ved at introducere to

centrale elementer:

- Jævnlig formel registrering af klientens tilstand

- et algoritmisk system der giver feedback til terapeuten om klientens udvikling

i forhold til forventet udvikling.

Disse to elementer bygger deres på forskning for dosis-effekt modellen og deres

senere tilføjelse og udforskning af feedback til behandleren, og dets betydning for


40

terapeutisk resultat (Howard et al., 1986; Howard et al., 1996). Jeg vil derfor med det

følgende afsnit redegøre for dette empiriske grundlag.

3.1.1 Dosis-effekt modellen Kenneth Howard og kolleger udviklede i 1986 en teori og model for sammenhængen

mellem mængden af terapi og klientens bedring (Howard et al., 1986). Denne model

blev skabt på baggrund af to separate analyser.

Den første analyse blev foretaget på baggrund af 151 ambulante patienter ved en

psykiatrisk afdeling i Chicago. Disse data bestod af behandlervurdering af patienters

bedring (n = 151), samt 2.448 patientbesvarelser af Therapy Session Report efter

deres ugentlige terapisession (n = 148). Ved at sammenstille patienternes bedring med

antallet af terapisessioner, fandt forskerne, at 50% af patienterne havde fået det bedre

efter 8 sessioner, mens 75% havde opnået bedring efter 26 sessioner svarende til en

seks måneders behandlingsperiode. Dette forhold mellem terapisessioner og bedring,

kaldte de dosis-effekt modellen.

Ved hjælp af patientens og terapeutens formelle vurdering af bedring fra hver eneste

session, udarbejdede forskerne en logaritme for antallet af sessioner forbundet med

bedring for patienten. De fandt også, at den største udvikling og bedring skete tidligt i

terapien, allerede indenfor de første tre sessioner (se figur 1). Figur 1

I figur 1 ses Howard og kollegers

model fra 1986 (Howard et al.,

1986, s. 160). Antal sessioner vises i

x-aksen, mens procentvis forbedring

vises i y-aksen. Den stiplede linje er

patientens vurdering af egen

bedring, og den fuldt markerede

linje er terapeutens vurdering.

Som det fremgår af modellen, ser

man også en forskel mellem

terapeutvurderinger og patient-

vurderinger. Det viste sig her, at patienterne følte sig bedre, før de af terapeuten

vurderedes til at have fået det bedre. Dette var især i starten af forløbet. Men efter 26


41

sessioner lå terapeutens vurdering af bedring højere end klientens subjektive

vurdering.

Den anden analyse omhandlede forskelle i patienternes respons på behandling, og

blev udført som en metaanalyse på baggrund af mere end 30 års forskning (Howard et

al., 1986). Trods problemer med indhentning af rådata, fandt forskerne opgørelser for

patienter i behandling fra i alt 15 studier, der samlet rapporterede data fra 2.431

patienter. Dette sammensatte dataset repræsenterede en stor variation af patienter,

terapeuter, terapeutiske tilgange og behandlingsområder, som inkluderede både privat

praksis, studenterrådgivning og psykiatriske klinikker. De udviklings- og resultatmål

som indgik i de 15 studier var forskellige, men alle benyttede globale mål for bedring.

Howard og kolleger inddelte de mange patientdata i følgende tre diagnostiske

grupper: depression, angst og borderline-psykotisk.

På baggrund af disse data fandt forskerne, at der var forskel i forskellige

patientgruppers respons på behandlingsdosis. Depressive patienter responderede

hurtigst på behandling, mens angstpatienter skulle have højere dosis, og patienter i

den tredje gruppe (borderline-psykotiske) krævede endnu højere dosis. Ifølge

selvrapportering fra patienterne fandt forskerne, at 50% af angst- og

depressionspatienterne opnåede bedring indenfor 8 til 13 sessioner, mens man først så

lignende selvvurderet bedring ved borderline patienter efter 13 til 26 sessioner. Det

viste sig i denne undersøgelse, at jo sværere psykisk lidelse, jo højere dosis

psykoterapi var nødvendig for oplevet bedring.

Desuden fandt forskerne store forskelle mellem patient- og behandlervurderinger,

hvilket indikerede, at patientens oplevelse af bedring ikke altid var tydelig for

behandleren (Howard et al., 1986).

Dette fund af afvigelse mellem patient og terapeut vurdering diskuterede forskerne

ikke nærmere på daværende tidspunkt, men Corinne Hannan og kolleger (2005) fandt

samme tendens for terapeutens evne til at vurdere klientens bedring og/eller

forværring i løbet af det terapeutiske samarbejde. Dette vender jeg tilbage til i kapitel

4.


42

3.1.2 Benchmark feedback I forlængelse af arbejdet med dosis-effekt modellen, beskrev Howard og kolleger i

1996 det ny paradigme: Patient-fokuseret forskning (Howard et al., 1996). Dette

indebar at indsamle og fremvise dokumentation for den specifikke klients udvikling

for hver terapisession til behandleren, supervisor eller sagsbehandler, hvilket var i tråd

med tidens ånd hvad angik sundhedsreformer og –økonomi, beskrevet i kapitel 1. Det

lovede således en større gennemsigtighed i de kliniske beslutninger og nøje

opgørelser af den specifikke klients respons på behandlingen (Howard et al., 1996).

Til dette kunne man benytte registreringer af klientens udvikling, som et feedback-

redskab til terapeuten, som kunne informere om hvorvidt klienten responderede på

behandlingen som ønsket, således at frafald eller ringe terapeutiske resultater kunne

forhindres.

Til dette brugte Howard og kolleger Mental Health Index (MHI), et

selvrapporteringsskema, som angiver en totalscore indenfor tre domæner: personlig

velbefindende, symptomer og funktionsevne. Det består samlet af 68 spørgsmål, som

besvares af patienten på en 5-punkts Likert-skala.

For at disse registreringer skulle fungere som et korregeringsredskab, måtte patientens

data kunne sammenlignes med en norm – det man kalder benchmarking(Lueger &

Barkham, 2010). For at kunne tage hensyn til den specifikke klients karakteristika,

måtte sammenligningsgrundlaget være et forventet udfald for klienten selv, eller en

klient med lignende karakteristika. Howard et al. (1996) skabte derfor et patient-

profileringssystem, som tog hensyn til patientens kliniske karakteristika, såsom

lidelsens sværhedsgrad, kronicitet og lignende, jf. dosis-effekten modellen og

betydningen af diagnose for behovet for behandlingsvarighed. Profileringssystemet

skulle muliggøre et estimat for patientens forventelige behandlingsresultat.

De forventelige udviklingskurver blev beregnet ved at samle data fra en stor gruppe

ambulante patienter, hvor hver enkelt patients løbende MHI-score blev indført som

funktion af sessionsnummer. For hver enkelt patient blev der således skabt en model

med to parametre: udgangspunkt (opstartsscoren) og udviklingskurvens hældning.

Hældningskoefficienten var således et udtryk for den forventede ændring i patientens

MHI-score pr. session. Ved hjælp af Hierachical Linear Modelling (HLM) blev

startscore og hældning krydset med i alt 18 mulige kliniske karakteristika for hver


43

patient. Disse uafhængige variabler var bl.a. lidelsens sværhedsgrad, kronicitet,

problematikkernes sammenhæng og patientens motivation og forventning til

behandling, som var blevet målt inden terapiens opstart (Howard et al., 1996).

På baggrund af disse algoritmer, kunne Howard et al. lave optegnelser af nye

patienters forventelige udviklingskurver (expected treatment respons, ETR) ud fra

kliniske karakteristika ved opstart, samt første MHI-scorer. Disse kurver kunne nu

bruges til at sammenligne det forventelige udfald med det faktiske, observerede

udfald ved at indføre patienters MHI-score løbende ved hver session. Terapeuten

kunne således bruge den forventelige udviklingskurve til at se om patientens

udvikling var passende eller om behandlingen ikke virkede for den specifikke klient

(Howard et al., 1996). Der blev desuden tilføjet mål for klinisk signifikante

ændringer, ud fra Nils Jacobson og Paula Truax’ (1991) forskrift for udregning af

Reliable Change Index (RCI), samt en nedre grænse i forhold til både den forventede

og aktuelle udvikling, som kunne indikere fejlslagen behandling.

Howard og kolleger (1996) havde således skabt et formelt feedback system, der

gjorde det muligt for terapeuten at vurdere behandlingseffekten for den specifikke

klient på baggrund af empiri og analyse, som supplement til terapeutens kliniske

vurdering af patientens bedring eller mangel på samme.

COMPASS-systemet, som stadig benyttes i dag (Lambert, 2010a), består dels af

selvrapporteringsskemaet på 68 spørgsmål, et selvstændigt skema for den terapeutiske

alliance, og et behandlerskema. Skemaerne skal udfyldes månedligt og mindst to

gange over behandlingsforløbet. Ved opstart indhentes der grundigere information om

patientens tilstand og funktionsevne(Lutz, Lowry, Kopta, Einstein, & Howard, 2001).

Ifølge Lambert (2010a) er styrken ved dette system på sin vis også svagheden. Der

indhentes mange data, både terapeut- og patientregistreringer, og en grundig

opgørelse af patientens karakteristika ved opstart. Systemet har en sofistikeret, men

dog omstændig, måde at udregne udviklingskurven for patienten. Det tager lang tid at

udfylde de respektive skemaer, og disse skal opgøres af en tredje part. Man risikerer

derfor, at patienten falder fra terapien før terapeuten nåede at modtage feedback,

endsige at handle på den modtagne feedback (Lambert, 2010a). Det skal tilføjes, at

det ikke har været mig muligt at finde COMPASS’ brugsmanualer, eller andre former


44

for anvisninger i forhold til anvendelsen af Howard et al.’s system, hvorfor Lamberts

ovenanførte kritik hverken kan understøttes eller afvises.

Opsamling: Dette kapitel har redegjort for praksisbaseret evidens som tilgang og mere specifikt

for COMPASS systemet, som var det første af sin slags indenfor denne tilgang.

COMPASS systemet indebærer, at der i den terapeutiske praksis gøres løbende

optegnelser af klientens tilstand. Howard og kolleger udviklede en model for

sammenhængen mellem mængden af terapi og oplevet bedring, som viste, at klientens

vurdering af bedring ligger højere end terapeutens ved opstart, og at den største

terapeutisk forandring sker i starten af et terapeutisk forløb.

Siden er der på baggrund af mange tusinder klientregistreringer blevet tegnet

algoritmer for klienters bedring. Disse kurver for forventet bedring kan bruges af

terapeuten til at sammenholde den specifikke klients bedring med normer fra andre

terapeutiske forløb. Alle disse data er indhentet fra almindelig klinisk praksis, dvs.

ikke i kliniske studier, hvilket er grunden til den nuværende betegnelse praksisbaseret

evidens.

I det følgende kapitel vil to lignende registreringssystemer indenfor dette paradigme

blive præsenteret og analyseret nærmere i forhold til systemernes respektive indhold

og brug.

To systemers indhold og anvendelse

45

4. To systemers indhold og anvendelse

De to målesystemer som analyseres nærmere i dette kapitel er Michael Lamberts

Outcome Questionnaire System(OQ-System, Lambert, 2010b) samt Scott Miller og

Barry Duncans Partners for Change Outcome Management System (PCOMS,

Duncan, 2012). Som nævnt i forrige kapitel findes der efterhånden mange

målesystemer indenfor PBE. Grunden til at jeg vil se specifikt nærmere på OQ-system

og PCOMS, er at OQ-system er et af de mest anvendte systemer i dag(Overington &

Ionita, 2012) mens PCOMS blev udviklet som en modificeret, reduceret udgave af

OQ-systemet (Duncan, 2012). Jeg vil med analysen undersøge, hvordan de to

systemer adskiller sig fra hinanden i forhold til indhold og anvendelse. I

afhandlingens femte kapitel, vil jeg se nærmere på om der er forskel i de to systemers

effekt gennem et systematisk review.

Jeg vil først redegøre for OQ-systemet og det dertilhørende hovedskema Outcome

Questionnaire-45 (OQ-45). Dernæst følger en redegørelse af PCOMS og de

dertilhørende hovedskemaer Outcome Rating Scale (ORS) og Session Rating Scale

(SRS). Kapitlet afsluttes med en sammenstillende analyse af de to systemer i forhold

anvendelse.

4.1 Outcome Questionnaire System Dette klientmonitorerings- og feedbacksystem blev udviklet af Michael J. Lambert

over en årrække, begyndende med publiceringen af systemets grundlæggende

element, Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) i 1993 (Lambert, Hansen, & Harmon,

2010)

Det blev udviklet til at registrere klientens udvikling i terapi, således at disse

resultaterne kunne sammenlignes med udviklingskurver, som i systemet udviklet af

Howard et al. (1996). Modsat COMPASS består OQ-systemet kun af

klientregistreringer, og klientens scorer kan opgøres af terapeuten selv.

I systemet indgår flere forskellige skemaer samt software kaldet OQ-Analyst.

Systemet kan anvendes ved brug af papirudgaver af skemaet eller gennem

computersoftware. OQ-Analyst varsler om klienter, der er i fare for forværring, eller


46

som er not-on-track (NOT), dvs. klienter som afviger markant fra deres forventelige

udvikling (Lambert et al., 2010).

Varslingssystemet er ment til at gøre behandleren opmærksom på klientens afvigelse

fra den rette kurs, og når det sker, tilbyder systemet en skriftlig feedback med forslag

til ændringer i terapien, som f.eks. at være særligt opmærksom på at forbedre den

terapeutiske alliance og genforhandling af den terapeutiske kontrakt (Lambert, 2010a,

s. 246). Som en del af varslingssystemet for NOT-klienter findes Assessment for

Signal Cases (ASC), som er et 40-item spørgeskema. Skemaet opgøres ikke i en

totalscore, men giver i stedet en ’score-feedback’ i forhold til de specifikke

besvarelser, som terapeuten bør tage i betragtning i forhold til korregering af den

uheldige udvikling (Lambert & Lo Coco, 2013). De første 11 enheder på dette skema

beder klienten om at reflektere over den terapeutiske alliance.

Da OQ-systemets rutinemæssige forskrift kun angår OQ-45, som ikke indeholder

alliancemål, er det således kun ved klienter, der ikke synes at profitere af

behandlingen som forventet, der bliver bedt om formel feedback vedrørende alliancen

(Lambert & Lo Coco, 2013). ASC er en del af systemets hjælpemidler, som samlet

kaldes Clinical Support Tools (CST), der består af en systematisk ’vejviser’, der

dirigerer terapeutens opmærksomhed rundt på klientens besvarelse, hvor der synes at

være behov. Det drejer sig om elementer som alliancen, social støtte,

forandringsparathed, diagnostisk formulering, livsbegivenheder og eventuelle behov

for medicinering (Lambert & Lo Coco, 2013).

Systemet består som nævnt af flere klientregistreringsskemaer. De er alle tilpasset

forskellige formål, klientgrupper og arbejdsområder, bl.a. Youth Outcome

Questionnaire (YOQ) til børn og unge i alderen 4-17, der kan kombineres med

opgørelser fra forældre eller værge, og Outcome Questionnaire-10 og Youth Outcome

Questionnaire-10 (OQ-10 og YOQ-10) som er korte screening skemaer ment til brug

ved f.eks. lægebesøg, hvor der kan være behov for at differentiere mellem fysiske og

psykiske symptomer med henblik på viderehenvisning og yderligere undersøgelse.

Ingen af skemaerne er diagnostiske værktøj.

OQ-systemets evne til korrekt identificering af klienter, der ikke profiterer af

behandling, og som derfor er i fare for at opnå et dårligt behandlingsresultat, er blevet

undersøgt nærmere af Hannan et al. (2005). Det er ifølge Lambert væsentligt, at få

identificeret de klienter, som er i fare for at stoppe behandling før tid, så man kan nå


47

at foretage ændringer i behandlingen inden det er for sent (Lambert, 2010a). Ifølge

Hansen, Lambert og Forman (2002), forbliver den manglende bedring, eller

forværring hos patienter i psykoterapeutisk behandling nemlig relativt høj. I en af

delanalyserne fra Hannan et al. (2005) viste det sig også, at terapeuters evne til selv at

identificere og forudsige, hvilke af deres klienter, der ikke ville profitere af

behandling, var bekymrende lav. Der synes derfor at være behov for, at et formelt

registreringssystem implementeres, såfremt det kan identificere og forudsige med

rimelig sikkerhed.

OQ-systemets evne til prædiktion af mislykket behandling For at teste om OQ-systemets evne til at forudsige klienters forværring korrekt,

foretog Hannan et al.(2005) en analyse af 492 klienter fra en

studenterrådgivningsklinik. På baggrund af deres OQ-scorer blev der udregnet

udviklingskurver og forudsigelser for hver eneste klient.. Kalkulationerne fra OQ-

systemet blev da sammenlignet med de observerede resultater ved behandlingens

afslutning.

Klienterne blev klassificeret som hhv. opnået bedring, ingen bedring og forværring

(treatment failure) efter OQ-45 skemaets inddeling for pålidelig ændring (beskrives

nærmere i afsnit 4.1.1). OQ-systemet kan dog kun klassificere klienter som i risiko for

dårlige resultater eller ikke i risiko. Resultaternes fordeling kan ses i tabel 1.

OQ-systemet identificerede 119 klienter som i risiko, og 373 klienter som ikke-risiko.

Ved behandlingens afslutning var det dog kun 36 klienter, som havde forværret,

således at systemet udviste en lav sensitivitet på 30% ( 36/119 = 0,302). Men da ingen

af de forværrede klienter var blevet klassificeret som ikke-risiko klienter, udviste

systemet en positiv prædikativ værdi på 100% - den havde 100% korrekt identificeret

alle de klienter, der ved afslutning havde opnået forværring.

Tilmed var 86% af de forværrede klienter allerede identificeret af systemet indenfor

klienternes 3. session. Systemets totale hitrate, dvs. det totale antal korrekt

identificerede klienter, var 83,1 % (373+36 / 492 = 0,831).

Ved nærmere analyse og sammenligning af risiko-klienter og ikke-risiko klienter,

fandt forskerne, at ud af de 83 risiko-klienter var der 18% som forbedrede sig inden

afslutning, mens 74% viste ingen bedring. Ud af de 373 klienter, som blev

identificeret som ikke i risiko, havde halvdelen opnået bedring, mens den anden

halvdel viste ingen bedring.


48

Tabel 1

Forventet positivt

behandlingsresultat

N (%)

Forventet negativt behand-

lingsresultat

N (%)

Total (%)

Observeret positive

behandlingsresultater

373 (81,8%, svarende til

negativ prædikativ værdi)

83 (18,2 %) (falsk negativ

behandlingsresultat)

456 (100%)

Observeret negative

behandlingsresultater

0 (0%) (falsk positiv

behandlingsresultat)

36 (100%, svarende til

positiv prædikativ værdi)

(sensitivitet 30%)

36 (100 %)

Klassificerede, i alt 373 (75,8%) 119 (24,2%) 492 (100%)

Det viste sig altså, at de klienter med falskt negativt behandlingsresultat havde

dårligere chancer for bedring end de, som ikke blev identificeret af varslingssystemet.

Det kunne således se ud som om, at blev man af varslingssystemet identificeret som i

risiko, havde man 1/5 chance for gode resultater, mens de som ikke blev identificeret

havde 1/2 chance for gode resultater (Hannan et al., 2005). Der var således

begrundelse for at være særligt opmærksom i forhold til alle NOT-klienterne.

Det kunne være interessant at se om replikkation af disse resultater ville være mulig i

andre undersøgelser. En positiv prædikativ værdi på 100% er i hvert fald ganske

bemærkelsesværdigt. Samtidig udviste systemet ikke imponerende sensitivitet, altså

korrekt identificering af klienter med forværring, hvor altså 70% blev identificeret

forkert. Det reddes dog af, at ingen af de observerede forværringstilfælde lå udenfor

de af systemet identificerede risiko-klienter, således at den prædikative værdi for

forværringstilfælde blev 100 %.

Efter Hannan et al.s undersøgelse, kan de udregnede kurver således give terapeuten

en vurdering af klientens prognose og tilstand, som på visse punkter synes at stemme

godt overens med de observerede resultater ved afslutning. Det kan give mening at

lade sig informere af et prognostisk værktøj, som kan varsle evt. klientforværring,

således at terapeuten kan foretage ændringer i behandlingen i samråd med klienten, så

frafald og forværring kan mindskes og hindres (Hannan et al., 2005).

Men er det nødvendigt med et prognostisk værktøj? Er psykologens kliniske

vurdering ikke fyldestgørende? Ifølge et andet studie, som indgår i Hannan et al.,


49

(2005), er psykologens positive prædikative evner, altså evnen til at forudsige

negative behandlingsresultater, desværre meget ringe. Dette skyldes jo sandsynligvis

psykologens håbefuldhed og tro på behandlingens virksomme effekt, som er en del af

de virksomme fælles faktorer beskrevet i kapitel 2. Denne tro på behandlingens

virkning, kan dog betyde at psykologen ikke i høj nok grad har øje for klienter, der er

i fare for at afslutte med et dårligt behandlingsresultat. Dette kan således være belæg

for at supplere den kliniske vurdering med et prognostisk redskab som OQ-system.

4.1.1 Outcome Questionnaire-45 OQ-systemets hovedredskab OQ-45 blev udviklet og valideret som instrument i

midten af 1990’erne (Lambert et al., 1996). Skemaet består af 45 spørgsmål, som

ligger indenfor tre domæner: symptomatisk lidelse, interpersonelle forhold og sociale

roller (skemaet kan ses i bilag 2). Skemaet blev udviklet til at kunne bruges i terapi,

som et instrument til at måle klientens ugentlige ændringer indenfor disse tre

domæner, mens klienten er i behandling. Dette skema er derfor udviklet til at vise en

stabil score blandt individer, der ikke er i behandling, mens skemaets resultater vil

kunne opfange forandringer hos personer der er i behandling – både bedring og

forværring. Skemaet udfyldes inden påbegyndelse af et terapiforløb, hvorved skemaet

kan vise klientens udvikling fra før behandlingens start, og udfyldes løbende før hver

session, således at scoren lægger sig op ad tiden siden sidste session. Scoren kan

gøres op af psykologen selv, således at psykologen har mulighed for at bruge denne

information i dagens session (Lambert et al., 2010). Dette giver psykologen en

løbende indikation på forløbets kvalitet.

Skemaets 45 udsagn skal besvares af klienten. Svarmulighederne fremgår af en

5-punkts Likert-skala, som kan besvares med aldrig, sjældent, sommetider, ofte eller

næsten altid. Klientens totalscore findes ved addering af de numeriske angivelser for

besvarelsen. Scoren følger lidelsens sværhedsgrad, således at en høj score afspejler

stor frustration eller problematiske forhold hos klienten. Den maksimale totalscore er

180, men der kan også udregnes subtotal scorer for de tre domæner hver især.

Det kliniske cut-off, dvs. scoren, der afspejler en problematik af behandlingskrævende

karakter, er en totalscore >63. En ændring på 14 point eller mere indikerer en

pålidelig ændring, hvilket er udregnet efter Jacobson & Truax’ forskrifter for klinisk


50

signifikans og Reliable Change Index (RCI, 1991). I forhold til dette indeks svarer en

reducering på mindst 14 i totalscoren til en pålidelig forbedring (reliably improved),

mens en ændring på minimum 14 kombineret med en totalscore under 64 indikerer at

klienten er rask (recovered). En stigning på 14 eller derover, svarer omvendt til en

pålidelig forværring (reliably deteriorated), mens en ændring mindre end 14, uagtet

retning, svarer til ingen ændring (no change) (Lambert et al., 2010).

Redskabets psykometriske validering Ved skemaets første valideringsstudie fandt man både fin sensitivitet og specificitet.

(Lambert et al. 1996). Man fandt en sensitivitet på 85% (sandt positive), hvilket

svarer til at 85 ud af 100 individer blev korrekt vurderet til at tilhøre en klinisk

population. Man fandt specificitet på 74% (sandt negative), svarende til at 74 ud af

100 individer blev korrekt klassificeret, som tilhørende en ikke-klinisk population.

Forskerne undersøgte skemaets reliabilitet, og de fandt en høj korrelation mellem test-

retest, r = 0.84 (n = 157) og en intern validitet på α = 0.93 (for normalpopulation, n =

157) og α = 0.93 (for klinisk population, n = 289), alle på et sikkerhedsinterval p <

0.01 (Lambert et al., 1996).

For at teste redskabets validitet, sammenlignede forskerne OQ-scorer med allerede

validerede værktøj. Både specifikke symptomskalaer og mere generelle mål blev

brugt som kriterium, bl.a. General Severity Index, Beck Depression Inventory og State

Trait Anxiety Inventory. Man fandt moderat til stor validitetskoefficient, (Pearson’s r),

mellem OQ totalscorer og de anvendte kriterium-skalaer, (interval 0.60-0.88), hvilket

indikererede, at OQ passende kunne sammenlignes med de tidligere validerede

redskaber.

For at afgøre redskabets evne til at detektere forandring, sammenlignede de den

gennemsnitlige før og efter score for 40 patienter, der modtog mindst 7

terapisessioner (således at en tilstrækkelig mængde terapi blev givet, jf. dosis-effekt

modellen). En t-test viste en statistisk signifikant forskel på patienternes

gennemsnitlige før-score (M = 84,65 ; SD = 24,14) og efter-score (M=67,18 ; SD =

27,12), t(39) = 4,78, p < 0,001 (Lambert et al., 1996).

Alt i alt fandt man god validitet, reliabilitet, god evne til at skelne mellem klinisk og

ikke-klinisk population, samt forandringspåvisning hos patienter i behandling


51

(Lambert et al., 1996). Disse resultater er siden blev bekræftet i adskillige studier (i

bl.a. Lambert & Lo Coco, 2013; Lambert et al., 2010), som har vist, at OQ-systemet

har gode psykometriske evner. Systemet har desuden den force, at det kan

administreres og scores af terapeuten, men der er også mulighed for at skemaet kan

administreres af f.eks. en sekretær, således at psykologen og klientens tid sammen

bruges koncentreret på terapi. Skemaets administreringstid er kort og ikke afhængigt

af tredje part, hvilket bidrager til systemets anvendelighed, i forhold til Howard et

al.’s COMPASS.

Jeg vil nu redegøre for PCOMS, som har fået stor opmærksomhed siden sin

publicering og nu også er en af de mest populære PBE-systemer i USA og Canada

(Overington & Ionita, 2012).

4.2 Partners for Change Outcome Management System Scott Miller og Barry Duncan, som har udviklet PCOMS-systemet, begyndte at bruge

OQ-skemaet i deres arbejde ikke længe efter at skemaet blev udviklet i 1990’erne

(Duncan, 2012). Til trods for dets mange styrker, beklagede flere af de ansatte

behandlere, at skemaet tog for lang tid at administrere, og at det ikke syntes at ramme

de problemstillinger, som mange af deres klienter kom med i terapien. Miller og

Duncan konkluderede på baggrund af dette, at selvom klientmonitorering og den

feedback det gav var et værdifuldt værktøj, så hjalp det ikke, hvis behandlerne ikke

brugte redskabet, som det var intenderet. Duncan og Miller begyndte derfor at udvikle

et alternativ til OQ-skemaet, som var mere brugervenligt for klinikere. PCOMS

systemet er siden blevet udviklet til at indeholde adskillige skemaer, ligesom OQ-

systemet. Hovedsageligt består systemet dog af disse to:

- et skema der opgør klientens oplevelse af sine problemer, tætte forhold og

sociale- og arbejdsmæssige forhold (Outcome Rating Scale, ORS)

- et skema der opgør klientens tilfredshed med den terapeutiske alliance

(Session Rating Scale, SRS).

Udover disse centrale skemaer, som kan findes i bilag 3, er der bl.a. udviklet skemaer

særligt til børn og unge (Youth Outome Rating Scale, YORS og Youth Session Rating

Scale, YSRS) og et alliancemål til brug i gruppeterapi (Group Session Rating Scale,

GSRS). Skemaerne kan bruges alene, men kan også kombineres med software, som


52

giver feedback til terapeuten om klientens placering i forhold til forventet udvikling.

Der er desuden udviklet en app til smartphones og tablets, hvor klienten kan besvare

skemaerne. På baggrund af klientens scorer udregnes der en forventet udviklingskurve

samt et interval, som scoren bør bevæge sig indenfor. PCOMS systemet giver

feedback efter hvorledes scoren er i forhold til intervallet og systemets RCI. For

begge skemaer (ORS og SRS) er der beregnet et klinisk cut-off på 25. En score under

25 indikerer en klinisk tilstand, mens en score over 25 indikerer at klientens tilstand

ikke er af behandlingskrævende karakter. Der er ligeledes udregnet RCI på 5 ud fra

Jacobson og Truax (1991). En negativ ændring på 5 point fra begyndelsesscoren

indikerer en pålidelig forringelse, en positiv ændring på 5 point indikerer en pålidelig

forbedring. En pålidelig bedring, hvor scoren bevæger sig over det kliniske cut-off

indikerer klinisk signifikant bedring (Duncan, Miller, & Sparks, 2004). Den

maksimale totalscore er 40, hvilket indikerer stor tilfredshed med alliancen ved SRS

og godt velbefindende ved ORS.

4.2.1 Outcome Rating Scale Der var, som nævnt, kun én grund til at Scott Miller og Barry Duncan lavede et andet

skema end OQ, som ellers siden sin fremkomst i 1996 har været anset som golden

standard, når det kom til at måle løbende fremgang og effekt af psykoterapeutisk

behandling (Lambert et al., 2010). Ifølge Duncan, Miller og Sparks (2004) var både

klienter og behandlere utilfredse med mængden af tid, som skulle bruges på

registreringen og scoring, og fandt ikke at tiden var givet godt ud, selvom det ikke

tager meget mere end 5 minutter at besvare OQ-45 og yderligere 5 minutter at score

det. Ikke desto mindre kunne selv små forsinkelser for registrering og scoring betyde

store forsinkelser i løbet af dagen i en travl klinik (Duncan et al., 2004)

Udviklingen af ORS var derfor et forsøg på at gøre redskabet mere brugervenligt,

både for klienter og behandlere. Efter flere alternative udformninger, besluttede

Duncan og Miller at lave et skema, der blot spurgte overordnet ind til de tre domæner,

som indgår i OQ-45, samt tilføje et yderligere globalt mål (Duncan, 2012). De 45

items fra OQ-45 blev således reduceret til 4 spørgsmål på ORS.

I stedet for at stille spørgsmål, som besvares ud fra en 5 punkts Likert-skala, lod

forskerne i stedet en skala fra 0-10 udgøre svarmulighederne. De besluttede at


53

fremstille svarmulighederne som en 10 cm ret linje, hvorpå klienten kunne sætte et

kryds, således at hver ende af linjen repræsenterede hhv. 0 og 10.

Ved scoringen ’måles’ klientens besvarelse ved hjælp af en lineal, hvis man bruger

papir-skemaer, og tallene lægges sammen til en totalscore. Hvis man anvender app’en

sætter klienten cursoren på en linje på skærmen i stedet, og udregning af totalscore

foretages af softwaren.

De tre første spørgsmål er, som nævnt, taget direkte fra OQ’s tre domæner. Der

spørges til klientens personligt velbefindende, nære relationer, og til sociale forhold i

klientens liv (f.eks. arbejde, studie, bekendte). Desuden tilføjes et fjerde spørgsmål for

klientens generelle oplevelse af sit liv for tiden, som fungerer som globalt mål for

velbefindende. Klienten besvarer ORS lige inden sessionen, således at scoren

afspejler tiden siden sidste session. Psykologen scorer skemaet i starten af sessionen,

således, at klientens besvarelse kan være sessionens udgangspunkt, hvis det er

nødvendigt, f.eks. ved særligt høj eller lav score, hvilket kunne indikere enten grund

til at overveje behandlingens afslutning, eller tale om hvad der synes at gå særligt

skidt for klienten (Duncan, 2012; Duncan & Miller, 2000)

Redskabets psykometriske validering ORS skemaet og dets mål er blevet valideret på baggrund af flere studier, hvor man

på tværs af disse har fundet Cronbach’s alpha koefficienter på α = 0,85 for kliniske

populationer og α = 0,95 for ikke-kliniske populationer (Duncan, 2012).

Samstemmende validitet er primært udfærdiget i forhold til OQ-skemaet, hvor man

har fundet en gennemsnitlig korrelation mellem ORS og OQ-45 på .62 (mellem .53-

.74) fra tre studier, hvilket indikerer en moderat samstemmende validitet (Bringhurst

et al., 2006; Campbell & Hemsley, 2009; Miller et al., 2003, i Duncan, 2012). Men

der er ligeledes fundet moderate stærke forhold (rangerende mellem .53-.74) for ORS

og Depression Anxiety Stress Scale (DASS) Quality of Life Scale (QOLS) samt

Rosenberg Self-Esteem Scale (Duncan, 2012).

Miller et al. (2003) fandt desuden at ORS skemaet fint differentierer mellem en ikke-

klinisk og klinisk population. Her fandt de desuden statistisk signifikante forskelle

mellem før og efter resultater, således at ORS’ sensitivitet for forandring er

underbygget, mens skemaets resultater forblev stabile hos den ikke kliniske

population (Miller et al., 2003).


54

4.2.2 Session Rating Scale SRS er et redskab til måling af den terapeutiske alliance. Skemaet blev udviklet for at

få klare indikationer fra klienten om samarbejdet i det terapeutiske rum. Samtidig er

redskabet ment til at behandleren får mulighed for at identificere og korrigere de

områder, som klienten finder vigtige eller måske problematiske i det specifikke

samarbejde (Duncan et al., 2004).

Grunden til implementering af et alliancemål var, at der ifølge en metaanalyse af

Horvath og Symonds (1991) er en positiv sammenhæng mellem den terapeutiske

alliance og behandlingsresultatet for klienten. På baggrund af de 24 anvendte studier

fandt de også, at klientens vurdering af alliancen korrelerede stærkere med

behandlingsresultatet end både terapeutens og observatørers vurdering af denne.

Informationer om klientens oplevelse af den terapeutiske alliance, kan derfor være

med til at sikre et bedre terapeutisk resultat, såfremt der arbejdes med at forbedre en

svag alliance. Derfor var det vigtigt for Miller og Duncan at have et alliancemål med

som en del af systemet (Duncan, 2012).

SRS-skemaet blev i første omgang skabt af Lynn Johnson i starten af 1990’enre. Han

anvendte det til at følge sine klienters fremgang via de 10 emner, som skemaet på

daværende tidspunkt bestod af (Duncan et al., 2003). Skemaet blev altså ikke

opfundet som et forskningsredskab. Lignende redskaber som Working Alliance

Inventory (WAI) og Helping Alliance Questionnaire II (HAQ), fortsat som anvendes

i forbindelse med forskning, blev til gengæld sjældent brugt i klinisk sammenhæng på

grund af deres længde, og havde dermed mindsket praktisk anvendelighed i forhold til

udfyldning og scoring (Duncan et al., 2004).

Johnsons SRS-skema blev modificeret i samarbejde med Scott Miller og Barry

Duncan, således at skemaet blev forkortet og ændret til en analog skala, ligesom ORS,

bestående af 4 emner, som spørger til klientens oplevelse af dagens session (Duncan

et al., 2003). Disse fire emner spørger til hhv. klientens oplevelse af at blive hørt,

forstået og respekteret i sessionen, klientens mål og relevansen for de emner der blev

taget op i sessionen, klientens oplevelse af hvorvidt den terapeutiske metode passer

for ham/hende, og det fjerde item spørger om sessionen generelt passede klienten

godt.


55

På SRS skalaen er der tilføjet to poler, som klienten kan forholde sig til, når

arbejdsalliancen bedømmes. F.eks. spænder første item fra ”Jeg følte mig ikke hørt,

forstået eller respekteret” i venstre side, til ”Jeg følte mig hørt, forstået og respekteret”

mod højre (skemaet findes i bilag 3). På den måde ser værktøjet anderledes ud end

ORS, hvor yderpunkterne ikke på forhånd er formuleret.

Dette skema udfyldes i slutningen af terapisessionen. Ligesom ORS, er skemaet ment

til at terapeuten på baggrund af besvarelserne går i dialog med klienten om de ting,

som klienten udtrykker utilfredshed med – eller for at forstå de ting som klienten er

særligt tilfreds med, så det gode arbejde kan fortsættes (Duncan, 2012).

At styrke alliancen løbende gennem terapi, støttes af resultater fra Anker et al.’s

studie for alliance i parterapi (2010). De fandt, at alliancen bedre kunne forudsige det

terapeutiske resultat end tidlig bedring, samt at de par, som oplevede forbedringer af

alliancemålet i løbet af terapi fik signifikant bedre terapeutiske resultater end de par,

hvor alliancescoren forblev stabil gennem forløbet (ibid.).

Redskabets psykometriske egenskaber Campbell og Hemsley (2009) fandt i deres undersøgelse, at SRS korrelerede med

Working Alliance Inventory (WAI) med r = 0,58, hvilket indikerede en moderat

samstemmende validitet mellem SRS og WAI. I Duncan et al.’s valideringsartikel fra

2003 fremgår ligeledes moderate korrelationer, men desværre fremgår det ikke

tydeligt hvilke statistiske analyser der er anvendt. Duncan fremsætter dog, at SRS

udviser moderat samstemmende validitet med flere længere, validerede alliancemål

(Duncan, 2012).

Duncan et al. (2003) fandt at SRS var et validt redskab til prædiktion af ORS scorer,

hvor det viste sig, at SRS scorer fra 2. og 3. session kunne forudsige post-behandling

ORS-scorer (r = 0,27).

Test-retest reliabilitet for SRS-scorer fra første til anden session er vist til at ligge

mellem 0,54 til 0,64, med en gennemsnitlig reliabilitetskoefficient på 0,59, hvilket

indikerer en moderat stabilitet (Gillaspy & Murphy, 2011, i Duncan, 2012).


56

4.3 Forskelle og ligheder i indhold og anvendelse I dette kapitels sidste afsnit vil de to redskabers forskelle og ligheder i forhold til

systemernes indhold og brug blive analyseret. Derefter vil redskaberne blive

analyseret i forhold til deres effekt i kapitel 5.

4.3.1 Scoring Duncan og Miller formåede at udvikle et visuelt meget simplificeret redskab til at

måle klienters udvikling i terapi. I stedet for 45 spørgsmål, skal klienten kun besvare

4. I stedet for en Likert-skala, besvarer klienten ved sætte et kryds på en linje, hvor

kun den præcise midte indikerer et nulpunkt. Ved brug af lineal, eller app’en til tablet,

får terapeuten en større skalering end ved OQ-45. Det er via det visuelle design et

redskab, der er nemt at score for terapeuten enten inden eller i terapisessionen. OQ-45

kræver, at terapeuten ligger talværdierne fra Likert-skalaen sammen, hvis man bruger

papirudgaven. Benytter man software, udregnes dette naturligvis for terapeuten.

Letheden ved scoring betyder dog også mest for PCOMS som system, da skemaerne

indgår som en del af den terapeutiske samtale, modsat OQ-45. Kun ved varsling om

uhensigtsmæssig udvikling, vil klientens resultater blive et emne i terapien i OQ-

systemet (Lambert, 2010a). Man indhenter, som vist, mere information fra OQ-45 end

ved ORS, bl.a. ved at der spørges direkte til tre kritiske emner, selvmord, misbrug og

vold, som scores særligt i opgørelsen (spørgsmål 8, 32 og 44). De tre domæner kan

opgøres særskilt, således at der også findes klinisk cut-off for det specifikke domæne.

ORS’ fire spørgsmål kan ikke bruges særskilt, da det er på baggrund af totalscoren der

er udregnet klinisk cut-off. Dette giver OQ-45 en styrke som klinisk redskab, som

man kan sige, at ORS-skemaet opgav til fordel til anvendeligheden og tid.

4.3.2 Systemvarsling og prædiktionsevne OQ-systemets varslingsmetode identificerer klienter som enten i risiko eller ikke i

risiko for dårligt udfald. Så længe en klient ikke vurderes som i risiko fortsættes

behandlingen med de ugentlige registreringer uden systemets indgriben. Når en

problematisk udvikling identificeres, byder systemet på skriftlig feedback til

terapeuten i form af kliniske værktøj og forslag fra CST.

Ved PCOMS gives der feedback med forslag til terapeuten uanset klientens udvikling,

som går på hvorledes klientens udvikling har været indtil nu, og om det giver mening


57

at fortsætte som nu eller overveje andre løsninger. Ved uhensigtsmæssige forløb med

især dårlige SRS-scorer, vil systemet også foreslå at skifte terapeut, da der kunne

være risiko for, at klienten og terapeuten er et dårligt match.

De to systemer adskiller sig her fra hinanden i forhold til systemets formål: hvor OQ-

systemet vil kunne forudsige og forebygge med en, ifølge Hannan et al. , uovertruffen

positiv prædiktion, er formålet med PCOMS at engagere klienten og terapeuten i

dialogen om behandlingens indhold og klientens udvikling ved hver eneste session.

PCOMS’ evne til at forudsige et dårligt resultat ved opstart er tilsyneladende ikke

nærmere undersøgt, udover SRS’ prædiktion for ORS. Men systemets evne til at

kunne forudsige dette betyder muligvis mindre i praksis, idet anvendelsen af PCOMS

er markant anderledes end OQ-systemet på dette punkt.

4.3.4 Anvendelse og brug OQ-45 udfyldes inden terapisession, og kan scores af terapeuten. Såfremt klienten

vurderes til at være i risiko, kan terapeuten tage dette i betragtning i terapien. Hvis

ikke, er skemaet som sådan uden betydning for den pågældende session.

Ved PCOMS indgår klientens besvarelse af ORS og SRS som redskaber til dialog

med klienten i hver session, uanset scorer. Både gode og dårlige klientvurderinger

tages op, således at terapeuten får et indtryk af, hvad der er godt og hvad er er mindre

godt. På den led afviger PCOMS fra OQ-systemet ved nærmest at være et terapeutisk

redskab i sig selv. Det fylder relativt meget i den terapeutiske session og danner

rammen for sessionens start og slutning. Man kan indvende, at PCOMS’ evne til

prædiktion er mindre væsentligt, da der er fokus på klientens score, uagtet hvorledes

den tager sig ud i hver enkelt terapeutisk samtale. Omvendt er det nærliggende at

tænke, om klientens score vil være påvirket af terapeutens tilstedeværelse ved SRS-

skemaet, eller det at klienten ved at scoren vil være udgangspunkt for starten af

sessionen som ved ORS-skemaet.

Reese et al. (2013) fandt dog ingen statistisk signifikante forskelle mellem klienters

SRS-besvarelser på tværs af tre forskellige feedbackbetingelser: Første betingelse

hvor SRS blev udfyldt i sessionen (som forskrevet), anden betingelse hvor SRS blev

udfyldt efter sessionen, hvor scoren ville blive diskuteret i den efterfølgende session,

og den tredje hvor SRS-skemaet blev udfyldt efter sessionen, hvor scoren ikke ville

blive vist til terapeuten. Reese et al. (2013) fandt i dette studie ikke belæg for


58

påfaldende social desirability bias ved anvendelse af SRS, som ellers ville være et

nærliggende problem ved især klienter med ’behagende’ tendenser overfor terapeuten.

I vurderingen af redskabets brugbarhed for egen praksis, må man på baggrund af

denne gennemgang overveje hvad man vil bruge klientmonitoreringen til: Det kan

have sin ret, at anvende et redskab som har god prædiktionsevne, og hvor forskelle

mellem sessioner er tydelige i og med at klienten har få svarmuligheder, som det er

ved OQ-system. Ved PCOMS’ skemaernes besvarelsesskala vil klienten nemt kunne

angive en højere eller lavere værdi end sidst, selvom tilstanden ikke er ændret i kraft

af skalaens millimeter inddeling. Studierne refereret af Duncan (2012) antyder dog, at

dette ikke er et problem, der viser sig som manglende statistisk signifikans i forhold

til reliabilitet.

Den dialogiske metode som hører til PCOMS, har dog den styrke, at spørgsmålene og

samtalen vedrørende klientens svar, måske allerede er den typiske måde terapeuten

indleder og afslutter sine terapeutiske samtaler. At nedfælde klientens svar i form af

kvantificeret data, synes således at være en nem løsning til forbedring af det

terapeutiske resultat, såfremt systemet viser sig at være mere effektivt end ingen

kvantificeret registrering. Dette vil derfor blive undersøgt nærmere i det kommende

kapitel.

Opsamling Der er således redegjort for to systemer indenfor denne PBE-tilgangen: OQ-system og

PCOMS. Forskelle og ligheder mellem systemerne er ligeledes blevet analyseret.

Indenfor disse systemer findes forskellige skemaer, som udfyldes ved hver session.

For hvert af systemerne er skemaer, der er tilpasset aldersgruppe, individuel- eller

gruppeterapi, men der er i kapitlet kun redegjort for skemaerne, der anvendes i

individuel terapi for voksne.

Skemaerne kan bruges alene, eller de kan kombineres med software, som kan

præsentere klientens data i forhold til algoritmer for en forventelig bedring. Disse

systemer kan således give terapeuten besked om uhensigtsmæssig udvikling for

klienten, som terapeuten ikke selv er opmærksom på. Hvis skemaerne anvendes uden

brug af software, kan klientens score sammenholdes med de kliniske cut-offs der er


59

udregnet for de respektive systemer. Ligeledes kan ændringer på hhv. 14 point for

OQ-45, og 5 point for ORS og SRS indikere pålidelige forandringer.

Der er betydelige forskelle mellem OQ-system og PCOMS. Hvor OQ-system kun

informerer terapeuten om klienter, der ikke er på rette kurs, bruges skemaerne (og

software) i PCOMS ved hver session, således at klienten også får indsigt i sine data.

Kun ved registrering af stigende eller stabil høj score ved OQ-45, bliver OQ-systemet

intervenerende, og terapeuten får forslag fra OQ-analyst om at anvende nogle af

systemets Clinical Support Tools, bl.a. et separat alliancemål. I PCOMS udfyldes

både et mål for klinisk bedring og et alliancemål ved hver session.

OQ-45 består af 45 items, hvor ORS og SRS består af i alt 8 items. Hvad angår

skemaernes psykometriske egenskaber står OQ-45 stærkere, men der er fundet

moderat samstemmende validitet for ORS i forhold OQ, og moderat samstemmende

validitet for SRS i forhold til WAI, som er et længere, valideret alliancemål.

Sammenligning af de to systemer er interessant, da PCOMS i sin tid blev udviklet

som en ’light’-udgave af OQ-systemet. Men udviklingen af PCOMS har betydet, at

det adskiller sig markant fra OQ-systemet i forhold til indhold og især brug. PCOMS

fylder mere i den terapeutiske session, hvor det anvendes som grundlag for den

indledende og afsluttende dialog i terapien. OQ-45 er derimod mere tro mod Howard

og kollegers COMPASS program, idet nuanceret dataindsamling vægtes højt, og

skemaet bruges til præventiv identificering af risiko-klienter.

Systematisk review

60

5. Systematisk review Nærværende afhandling har indtil nu redegjort for fremkomsten af evidensbaseret

praksis, der fokuserer på den terapeutiske teknik og empirien, der støtter denne.

Ligeledes er der redegjort for kritiske perspektiver i forhold til denne praksis, og der

er redegjort for en alternativ forskningsorienteret praksis, hvor løbende klient-

monitorering udgør et datagrundlag, der giver psykologen indsigt i klientens bedring

eller forværring. Online software giver endvidere terapeuten feedback og tilbyder

handlingsanvisninger i forhold til klientens data.

Ifølge udviklere af PBE-redskaber er fordelen ved anvendelsen af feedback-systemer,

at der er frihed til metode- og teknikvalg, hvilket kan betyde et bedre ’match’ og

tilpasning til den enkelte klient og behandlingen, i stedet for at det er den terapeutiske

teknik danner forrang. Terapi tilpasset den enkelte klient vil ifølge visse studier

betyde forbedret terapeutiske udkomme for klienten (Bohart & Tallman, 2010)

Desuden giver systemerne terapeuten en indsigt i klientens udvikling, som det er

påvist at psykologen er dårlig til på egen hånd. Denne viden er værdigfuld i forhold til

at undgå dårlige behandlingsresultater eller frafald.

Det er allerede vist, at implementeringen af OQ-system forbedrer det terapeutiske

resultat for klienter, der er i risiko for dårligt behandlingsresultat(Shimokawa,

Lambert, & Smart, 2010). Som det er blevet vist af Hannan et al.(2005) er terapeuter

dårligere til at identificere hvilke af deres klienter, der er i risiko for dårligt

behandlingsresultat og/eller frafald, i forhold til prognostiske værktøj som OQ-

systemet. Inkorporering af PBE-redskaber kan derfor være med til at undgå frafald

ved tidlig intervention overfor risikoklienter.

Som det er vist i kapitel 4, er de ultrakorte skemaer ORS og SRS muligvis et kortere,

men dog stadig validt alternativ til OQ-systemet.

På baggrund af denne historiske og teoretiske gennemgang, finder jeg det væsentligt

at undersøge om inkorporeringen af PCOMS har en betydelig effekt i forhold til det

terapeutiske resultat sammenlignet med terapi uden anvendelse af et sådan redskab.

Såfremt en forskel findes, er det væsentligt at vide om effekten er sammenlignelig

med de resultater, der er fundet for OQ. Såfremt der findes sammenlignelige resultater

Systematisk review

61

for PCOMS og OQ i forhold til effekt, vil det kunne tolkes derhen, at implementering

af de ultrakorte ORS og SRS skemaer kan ses som passende alternativ til det længere

OQ-45 i psykologens hverdag.

Dette systematiske review skal derfor indhente viden om effekten af ORS og SRS i

psykoterapeutisk behandling.

Nærværende kapitel har derfor til formål at samle empiri gennem systematisk

indhentning og deskriptiv formidling af studier, der belyser dette.

5.1 Metode Studierne der er indhentet til at udgøre dette review er fundet ved søgning i

elektroniske databaser på internettet. Inden denne afsøgningen fremsatte jeg følgende

inklusions- og eksklusionskriterier.

5.1.1 Inklusionskriterier Der anvendes forskningsresultater, der bygger på randomiserede, kontrollerede forsøg

med minimum 30 forsøgsdeltagere i hver gruppe. Deltagerne skal være 18 år eller

ældre. Der må indgå både individuel terapi, parterapi og gruppeterapi på tværs af

terapeutiske teknikker. Der skal som minimum anvendes ét af de to skemaer, som

udgør PCOMS protokollen, men det er ikke et kriterium at begge skemaer bruges. Da

der kun søges med engelske søgeord medtages udelukkende forskning publiceret på

engelsk. Forskningsartiklerne skal være peer-reviewed.

5.1.2 Eksklusionskriterier Ikke-psykologiske og/eller ikke-terapeutiske behandlingsområder, hvor skemaerne

bruges til anden behandling end psykisk lidelse og misbrugsproblematikker.

Litteratursøgningen er indstillet den 17. juni 2014, hvorfor artikler udgivet efter denne

dato ikke er medtaget.

5.1.3 Databaser og søgningsprocedure Der er foretaget søgning af forskningslitteratur i databaserne PubMed og PsycINFO. I

disse databaser blev følgende søgeord anvendt:

Systematisk review

62

Hertil var anført søgningsbegrænsning i form af udelukkelse af ikke peer-reviewed

litteratur.

5.1.4 Selektionsproces I alt blev der identificeret 16 muligt relevante empiriske artikler. Ud fra de ovenfor

anførte kriterier blev følgende ekskluderet: forkningsprotokoller til undersøgelser,

hvor resultaterne endnu ikke var publiceret (N=3), andet studiedesign end RCT (N=4),

for få deltagere (N=1), studier omhandlende børn og unge (N=1). I alt blev 9 studier

(60 %) ekskluderet fra den videre analyse af PCOMS, hvilket giver 7 randomiserede,

kontrollerede forsøg, som udgør det empiriske fundament for dette deskriptive

review.

Artiklernes deltagerselektion og randomiseringsproces blev vurderet med henblik på

identificering af mulige bias, samt hvorvidt der indgik ’intention to treat’ analyser.

To af de fire studier, der blev ekskluderet pga. design, var metaanalyser af hhv.

Lambert og Shimokawa (2011) og Goodman, McKay og DePhilippis (2013).

Sidstnævnte metanalyse indeholdt ikke flere eller andre studier end dem min søgning

producerede, og ej heller relevante analyser af studierne der indgik, hvorfor denne

ikke vil blive omtalt yderligere. Lambert og Shimokawas (2011) metanalyse bygger

videre på en analyse de publicerede i 2010 (Shimokawa et al., 2010). Den ny analyses

Adskilt af AND eller OR Enkelte gange anvendt med NOT

Indhold: ”outcome rating scale” ”session

rating scale” ”partners for change

outcome management system” ”feedback

informed treatment” ”client-directed

outcome-informed” ”client feedback”

”progress monitoring”

Metode: ”research review” ”meta

analysis” ”experimental study”

”randomized controlled trial”

”Medicine” ”medical”

Systematisk review

63

hovedmål er netop at samle og sammenligne OQ og PCOMS’ effekt, som også er

formålet med dette review, men i min søgning fandt jeg yderligere studier, som ikke

indgår i Lambert og Shimokawa (2011), da de er af endnu nyere dato. Lambert og

Shimokawa (2011) vil derfor blive rapporteret særskilt i dette review, da de trods alt

har foretaget en analyse, der er interessant for denne afhandling.

5.2 Resultater De syv forsøg er skematisk præsenteret i Tabel 2. På de efterfølgende sider

rapporteres metaanalysens fund.

Tabel 2 giver overblik over studiernes omfang, deltagerkarakteristika,

behandlingstype og varighed, om ORS, SRS eller begge skemaer er anvendt, om der

er follow-up analyse og om andre effektmål også er anvendt.

Resultatet fra undersøgelserne er opgjort i effektstørrelse (Cohen’s d), som er den

standardiserede forskel mellem to gennemsnit (Field, 2009). Denne effektstørrelse er i

forhold til treatment as usual (TAU). Det antages således, at kriteriet for opfyldelse af

samtlige fælles faktorer opfyldes i kontrolbetingelsen.

Hvad der ikke fremgår af skemaet, er fund der påviser en hurtigere bedringsrate ved

brug af feedback end TAU (Reese et al., 2009; Reese et al., 2010), samt større

sandsynlighed for at opnå pålidelig bedring i feedbackbetingelsen end TAU (Reese et

al., 2009; Reese et al., 2010,; Anker et al., 2009; Schuman et al., 2014).

Flere af studierne fandt desuden, at effekten var større blandt uerfarne/dårlige

terapeuter i feedback grupperne i forhold til uerfarne/dårlige terapeuter i TAU

grupperne (f.eks. Anker et al., 2009; Reese et al., 2010).

Der i disse studier ikke er fundet negative konsekvenser forbundet med

implementering af feedbacksystemer, blot at der i to af studierne ikke er fundet

signifikant forskel mellem de som modtog feedback, og de som ikke gjorde (Murphy,

Rashleigh, & Timulak, 2012; Rise, Eriksen, Grimstad, & Steinsbekk, 2012).

Syst

emat

isk

revi

ew

Tabe

l 2

64

Forf

atte

r D

elta

gere

G

rupp

er

Beh

andl

ings

vari

ghed

A

nven

dt

skem

a C

entr

ale

effe

ktm

ål

Follo

w u

p R

esul

tat

Ank

er

et

al.

(200

9)

a

N=

410

(205

par

) Pa

rtera

pi i

nors

k fa

mili

eråd

givn

ings

-cen

ter

Lige

køn

sfor

delin

g

Feed

back

(n

=204

) TA

U

(n=2

06)

Feed

back

mod

tog

M =

4.74

(2

.71)

sess

ione

r TA

U m

odto

g M

=4.

45

(2.7

3) se

ssio

ner

OR

S, S

RS

OR

S, S

RS

LW

(kun

præ

og

pos

t be

hand

ling)

Post

6

mån

eder

N

=148

(F

eedb

ack

n=64

, TA

U n

=84)

O

RS,

LW

, sa

mliv

ssta

tus

Sign

ifika

nt fo

rske

l m

elle

mfe

edba

ck o

g TA

U

(d =

0.5

0)

Sign

ifika

nt fo

rske

l m

elle

m fe

edba

ck o

g Ta

u ve

d fo

llow

-up

(d=

0.44

) M

urph

y,

Ras

leig

h &

T

imul

ak

(201

2)

N=

110

Indi

vidu

el te

rapi

St

uden

terr

ådgi

vnin

g K

ønsf

orde

ling:

46

(41,

8 %

) mæ

nd o

g 64

(5

8.2%

) kvi

nder

.

Feed

back

(n

= 59

)

TAU

(n

=51)

M =

3.7

sess

ione

r (2-

9)

OR

S O

RS

N/A

Ik

ke si

gnifi

kant

fo

rske

l

Ree

se

et

al.

(200

9) p

t.1

b

N=

74

Indi

vidu

el te

rapi

St

uden

terr

ådgi

vnin

g K

ønsf

orde

ling:

53

kvi

nder

, 18

mæ

nd,

3 N

/A

Feed

back

(n

=60/

50)

TAU

(n=5

3/24

)

Fors

øget

forlø

b ov

er e

t st

udie

år

(min

. 2 b

ehan

dlin

ger,

inte

t m

aksi

mal

t ant

al a

ngiv

et)

OR

S og

SR

S (T

AU

be

svar

ede

kun

OR

S ve

d op

star

t og

afsl

utni

ng)

OR

S og

SR

S N

/A

Sign

ifika

nt fo

rske

l m

elle

m fe

edba

ck

og T

AU

(d=

0.54

)

Ree

se

et

al.

(200

9) p

t. 2

c

N=

74

Indi

vidu

el te

rapi

Sa

mliv

s- o

g fa

mili

eter

api

Udd

anne

lses

klin

ik

Køn

sfor

delin

g:

51 k

vind

er, 2

1 m

ænd

, 2

N/A

Feed

back

(n

=52/

45)

TAU

(n

=44/

29)

Fors

øget

forlø

b ov

er e

t st

udie

år

(min

. 2 b

ehan

dlin

ger,

inte

t m

aksi

mal

t ant

al a

ngiv

et)

OR

S (T

AU

be

svar

ede

OR

S fø

r hve

r se

ssio

n, m

en

fulg

te ik

ke

PCO

MS-

prot

okol

)

OR

S og

SR

S N

/A

Sign

ifika

nt fo

rske

l m

elle

m fe

edba

ck

og T

AU

(d

=0.4

9)

Syst

emat

isk

revi

ew

Tabe

l 2

65

Ree

se

et

al.

(201

0)

N=

92

(46

par)

Pa

rtera

pi v

ed

udda

nnel

sesk

linik

Li

ge k

ønsf

orde

ling.

Feed

back

(n

=60/

54)

TAU

(n

= 50

/38)

Forlø

b ov

er e

t stu

dieå

r M

= 5

.91

sess

ione

r pr.

par

(2-1

7)

OR

S, S

RS

O

RS

N/A

Si

gnifi

kant

fors

kel

mel

lem

feed

back

og

TA

U

(d=

0.48

)

Ris

e, E

riks

en,

Gri

mst

ad

&

Stei

nsbe

kk

(201

2)*

N=

75

Nor

ske,

am

bula

nte

psyk

iatri

ske

patie

nter

Feed

back

(n

=37/

26)

TA

U

(n=3

8/32

)

6 ug

er

Feed

back

: M

= 3

.8 se

ssio

ner (

1-9)

TA

U:

M =

3.8

sess

ione

r (1-

10)

OR

S, S

RS

TAS,

CSQ

, B

ASI

S-32

, PA

M, M

CS1 ,

PCS1

N/A

In

gen

sign

ifika

nte

fors

kelle

mel

lem

hv

erke

n fe

edba

ck

og T

AU

, OR

S-sc

orer

, SR

S-sc

orer

el

ler d

e an

vend

te

effe

ktm

ål

Schu

man

et

al

. (20

14)

N=

263

G

rupp

eter

api

Mis

brug

sbeh

andl

ing

for

mili

tærs

olda

ter

(alk

ohol

67%

can

nabi

s14%

ko

kain

12%

). K

ønsf

orde

ling:

m

ænd

88%

feed

back

(n

= 13

7)

TAU

(n

=126

)

5 se

ssio

ner a

f 1,5

tim

es

varig

hed.

Del

tage

lse

i fe

edba

ck v

ar M

= 4

.16

sess

ione

r V

ed T

AU

M=

3.5

5

OR

S O

RS

sam

t kl

inis

k vu

rder

ing

og

obse

rvat

ør-

vurd

erin

g

N/A

Si

gnifi

kant

fors

kel

mel

lem

feed

back

og

TA

U

(d=

0.28

)

Kom

men

tar:

Del

tage

rant

al f

or h

hv. i

nter

vent

ion

og T

AU

er

indf

ørt

såle

des,

at f

ørst

e an

tal i

par

ente

s er

de,

som

ran

dom

iser

et b

lev

tilde

lt gr

uppe

n, a

ndet

ant

al i

pare

ntes

an

give

r de

som

gen

nem

førte

. *=

udf

ørt ’

inte

ntio

n to

trea

t’-an

alys

e.

a,b,

c= in

dgår

i La

mbe

rt &

Shi

mok

awas

met

aana

lyse

(201

1)

1 = D

el a

f SF-

12, e

t liv

skva

litet

sspø

rges

kem

a Ef

fekt

stør

rels

e =

Coh

en’s

d

M =

gen

nem

snit

N/A

= in

dgår

ikke

Systematisk review

66

5.2.1 Metaanalyse om effekten af PCOMS Lambert og Shimokawa (2011) har på baggrund af tre af de ovennævnte studier (a,b,c

– se Tabel 2) udregnet en vægtet effektstørrelse ud fra gennemsnittet af ORS-scorer

efter endt behandling ved løbende brug af PCOMS i forhold til TAU (r = 0,23 (g =

0.48), 95% CI [.15 , .31], p < .001). Dette resultat antyder, at den gennemsnitlige

klient i feedback-grupperne i disse tre studier klarede sig bedre end omtrent 68% af

klienterne i TAU-grupperne (ibid., s. 76).

Ved sammenligning af feedback og TAU betingelserne på tværs af de tre studier fandt

forskerne, at de som var i feedback gruppen havde 3,5 gange større Odds Ratio (OR)

for at opnå bedring, mens de havde halvt så stor OR for at opleve forværring.

Til sammenligning fremstiller Lambert og Shimokawa på lignende vis effektstørrelser

for anvendelsen af OQ-systemet på baggrund af tidligere studier (k = 6).

Da OQ-systemet er anderledes end PCOMS (jf. kapitel 4), omhandler analysen kun

NOT-patienter, dvs. dem som ikke synes at følge den forventede udvikling i forhold

til deres start-score. De har desuden opdelt studierne i tre grupper; feedback kun til

terapeut, feedback til både terapeut og klient og sidst, feedback og brug af Clinical

Support Tools (CST, se kapitel 4), til terapeuten. Alle tre grupper sammenlignes med

TAU. Resultaterne vises i Tabel 3 nedenfor (gengivet fra Lambert & Shimokawa,

2011, s. 76). Effekten af PCOMS er stort set identisk med NOT-feedback gruppen

ved OQ-systemet, men på baggrund af en over dobbelt så stor antal deltagere i

feedbackgruppen. Det ses også, at CST-gruppen ved OQ-systemet har påvist den

største samlede effekt.

k= antallet af studier. Fb n = antal deltagere i feedbackgrupper. TAU n = antal deltagere i TAU grupper NOT feedback = not-on-track klienter, hvis terapeut modtog klientudviklingsfeedback NOT P+T feedback = not-on-track klienter, hvor både terapeut og klient modtog klientudviklingsfeedback CST feedback = not-on-track klienter, hvis terapeut modtog klientudviklingsfeedback og clinical support tools-feedback ***p < .001

Tabel 3 Effektstørrelser mellem klient feedback og TAU

r [95% CI] k Fb n / TAU n Post score

OQ-system NOT feedback 4 136/318 0.25***[.15, .34]

NOT P+T feedback 3 177/318 0.25***[.17, .33] CST feedback 3 217/318 0.33***[.25, .40]

PCOMS feedback 3 299/259 0.23***[.15, .31]

Systematisk review

67

5.2.2 Sammenfatning af resultater Analysen af de 7 studier, som opfyldte inklusions- og ekslusionskriterier, peger

samlet på, at brugen af PCOMS-protokollen, eller anvendelse af SRS og/eller ORS

skemaerne, har en positiv effekt på behandlingsresultatet, og at brugen af skemaerne

kan sammenlignes med OQ-systemets behandlingseffekt, i forhold til behandling

uden nogen form for feedback-redskaber. Der var dog to ud af de syv forsøg der ikke

fandt nogen signifikant forskel mellem feedback og TAU-grupperne.

5.3 Diskussion Den fremlagte forskning peger således på en positiv effekt ved implementering af

systematisk feedback, og en effekt der kan sidestilles med OQ-systemet.

Dette review har udelukkende medtaget studier som er randomiserede, kontrollerede

forsøg. Såfremt randomiseringen har været succesfuld, er de forskellige individer

fordelt ligeligt mellem forsøg og kontrolgruppen, hvorved konfundering i vidt omfang

undgås, og resultaterne vil have god intern validitet. En forskel mellem grupperne vil

skyldes behandling/ikke-behandling, og ikke at der var forskel på sammensætningen

af individer i gruppen. Men kun ét af studierne udførte såkaldt intention to treat (ITT)

analyse (Rise et al., 2012), som også var et af de studier, som ikke fandt signifikante

forskelle mellem gruppernes resultater. Udførslen af ITT-analyser giver mening for at

der ikke opstår skævhed i resultaterne, som en effekt af frafald,

tilfredshed/utilfredshed med behandlingen og lignende.

Tre af studierne anvender objektive effektmål (se tabel 2), hvilket styrker studierne

betydeligt (Schuman et al., 2014; Rise et al., 2012; Anker et al., 2009). Anker et al.

(2009) udførte desuden en follow-up analyse seks måneder efter behandlingens

afslutning for at estimere den langsigtede effekt af PCOMS, som viste sig at være

signifikant. Rise et al. (2012), som fokuserede på den kortsigtede effekt af skemaerne,

fandt dog ingen signifikant forskel mellem feedback og TAU.

I Anker et al. (2009), og Reese et al. (2010) anvendte man desuden Multilevel

Models – en måde at tage hensyn til nested data, hvilket man har ved gruppe- og

parterapi (Field, 2009).

Systematisk review

68

Schuman et al. (2014) fandt dog en intraclass correlation coefficient (ICC), under 1%

(.005), hvilket indikerede at multilevel model design ikke var nødvendigt, selvom der

var tale om gruppeterapi.

Som det fremgår omhandler studierne forskellige psykoterapeutiske domæner:

parterapi, individuel terapi, studenterrådgivning, samlivsproblematikker, misbrugs-

behandling i forsvaret og psykiatri. Det kunne tyde på, at flere psykologiske domæner

vil opnå positiv effekt ved implementering af feedback-systemer.

Ved disse studier er der generelt tale om individer, der scorer under det af PCOMS

fastsatte, kliniske cut-off ved opstart. Det er dog kun et af studierne (Rise et al., 2012)

der har med ambulante psykiatriske patienter at gøre. Her fandt man ingen signifikant

forskel ved brug af ORS og SRS skemaerne. Dette kunne indikere, at PCOMS

protokollen ikke har så stor en effekt, når der er tale om sværere patienter eller højere

komorbiditet, hvilket må siges at kendetegne en psykiatrisk population (Videbech,

Kjølbye, Sørensen & Vestergaard, 2010). Det fremgår desværre ikke af undersøgelsen

hvilke diagnostiske kriterier deltagerne opfyldte, blot at ingen patienter blev selekteret

fra ved rekruttering til forsøget.

Schuman et al.’s undersøgelse viste modsat en positiv effekt ved brugen af PCOMS

blandt klienter, der alle opfyldte diagnostiske kriterier for misbrug eller afhængighed

(2014).

Det kan, på baggrund af dette, ikke fastsættes hvorvidt effekten af PCOMS gør sig

gældende ved psykiatriske patienter, hvorfor yderligere udforskning af dette kunne

være relevant.

Der er ligeledes forskel på hvor rutinerede terapeuter, der er anvendt i studierne og

studierne imellem. Resultaterne skulle derfor kunne gøre sig gældende for utrænede

såvel som rutinerede terapeuter, selvom der viste sig at være større effekt blandt

utrænede psykologer (bl.a. Anker et al., 2009).

I forhold til reviewets ærinde med at sammenligne effekten af PCOMS med OQ-

systemet, skal det påmindes, at de to systemer er forskelligt indrettet, især i forhold til

deres online feedbacksoftware (jf. kap. 4). Desuden inkorporerer de 7 studier PCOMS

protokollen forskelligt (se tabel 2). Det er derfor svært at vide præcis hvilken

Systematisk review

69

implementeringsmodel, der bedst kan sidestilles med OQ, eller om det er af mindre

betydning, og det blot viser at ethvert feedback system er bedre end intet, og at der

ikke er betydeligt forskel mellem systemerne – lig teorier for fælles faktorer. En

forskel mellem TAU og feedback, kan tænkes at skyldes behandlernes ændrede

forventninger til de respektive grupper. I og med at ORS og SRS varetages i terapi

kan det selvsagt ikke skjules for behandleren, om der er tale om feedbackgruppe eller

TAU gruppe.

5.3.1 Bias og begrænsninger i de analyserede studier De inkluderede studier i dette review besidder alle lav risiko for bias, jf. Cochrane’s

Risk of Bias (bilag 4). Der er forsøgt blinding blandt patienterne i samtlige forsøg,

men naturligvis er der ikke blinding af terapeuterne i forsøget – jf. kapitel 2. Der er

tale om få studier, hvoraf flere stammer fra samme forskerhold, hvilket kan have

betydning for resultaterne, f.eks. i forhold til selektiv rapportering og

forskersympatier. Dog synes der at være tale om metodisk veludførte studier med

passende mængde deltagere, og der redegøres for selektionsmetoder og

randomiseringsmetoder i samtlige studier. Det er beklageligt, at kun Rise et al.s

studie (2012) indeholdt ITT-analyse, da der ved f.eks. Reese et al.’s studie fra 2009

var hhv. 29 (studie 1) og 15 (studie 2) individer, som var allokeret til forsøget, ikke

indgår i analysen. Den manglende data skyldtes, at det var svært at indhente ORS-

scorer efter endt behandling fra TAU-gruppen. Indhentning af den endelige ORS-

scorer var uproblematisk for feedback-gruppen, da disse udfyldte skemaerne ved hver

session. Denne systematiske fejl kan have betydning for resultatet.

5.3.2 Begrænsninger og bias for dette review Der er i dette review kun medtaget studier, der er randomiserede, kontrollede forsøg.

Der findes studier med andet metodisk design, som ikke er medtaget, men som kunne

bidrage til dette reviews konklusion. Ligeledes har kravet om antal deltagere betydet

frasortering af et studie.

Der mangler decideret søgehistorik og flow-chart over selektionsprocessen i forhold

til de studier, der er inkluderet, såfremt man vil følge PRISMA-guidelines (se bilag

1).

Systematisk review

70

Der er kun indhentet litteratur fra to elektroniske databaser, og der er ikke gjort brug

af kædesøgning. Ved den anvendte afsøgning begrænses resultaterne, og det er muligt

at der findes flere studier, som er publiceret i tidsskrifter, som ikke indgår i PsycINFO

og PubMed.

I dette review er der ikke redegjort for studiernes opbygning og udførsel, hvilket siger

en del mere end blot de fremkomne resultater. Ikke desto mindre var det reviewets

ærinde at samle og sammenfatte viden om OQ-system og PCOMS’ effekt ved

anvendelse.

Opsamling Samlet peger enkeltstudier og en metaanalyse på, at ORS og SRS har en positiv effekt

på behandlingsresultatet. Denne effekt kan sidestilles med effekten ved anvendelse af

OQ-system. Der er tale om ganske få studier (N = 7) samt en statistisk udregning af et

vægtet gennemsnit for tre af disse, udført af Lambert og Shimokawa (2011).

Der synes at være belæg for implementering af et systematisk feedback system – hvad

end det er PCOMS eller OQ-systemet. Forskningen viser, at klienter har større OR for

at opnå bedring, samt mindre OR for at opleve forværring, hvis deres terapeut

anvender PCOMS. Især uerfarne eller dårlige terapeuter forbedrer deres resultater, når

feedback-systemet anvendes, i forhold til uerfarne terapeuter der ikke anvender et

formelt feedbacksystem. Det tilføjes desuden, at der i disse studier ikke er fundet

negative konsekvenser forbundet med implementering af feedbacksystemer, blot at

der ikke er fundet signifikant forskel mellem de som modtog feedback, og de som

ikke gjorde (Murphy et al., 2012; Rise et al., 2012). Det tyder på, at en

implementering af PCOMS i mange tilfælde vil være forbundet med bedre resultater

for klienten, på linje med resultater fundet ved indføring af OQ.

Diskussion og vurdering

71

6. Diskussion og vurdering Afhandlingens sidste kapitel består af tre diskuterende og vurderende afsnit. De første

afsnit har form af 2 spørgsmål vedrørende afhandlingens resultater. Tredje og sidste

afsnit forholder sig til afhandlingens begrænsninger ved den anvendte empiri og

metode.

6.1 Er det rimeligt at antage, at PCOMS og OQ-system kan implementeres med samme resultater til følge? Denne afhandling har indtil videre beskæftiget sig med udviklingen af evidensbaseret

praksis til praksisbaseret evidens. I 1990’erne slog evidensparadigmet rod i

forbindelse med psykoterapeutiske behandlingsmetoders anerkendelse og

anvendelighed. Paradigmet er blevet kritiseret for at foretage uhensigtsmæssige

forsimplinger i forhold til terapeutens rolle og egenskaber, klientens øvrige (ikke

diagnostiske) karakteristika, og andre fælles faktorer som hører til

behandlingssammenhængen. Kritikkere fremsatte, at udforskningen af terapi ikke

giver mening, hvis ikke alle virksomme faktorer for terapien er tilstede i både

behandlings- og kontrolelementet. Desuden vil det, ifølge teorierne for fælles faktorer,

typisk vise sig, at hvis alle fælles faktorer er opfyldt i kontrolbetingelsen vil der ikke

være forskel at finde mellem behandlingstyper.

Det er tidligere vist, at implementering af OQ-system medfører bedre

behandlingsresultater. Afhandlingens review, som sammenfattede 7 RCT studier for

PCOMS i forhold til almindelig behandling, fandt statistisk signifikante forskelle i 5

af disse. I samtlige studier bestod kontrolsegmentet af den almindeligt almindeligt

praktiserede behandling. Hvorvidt disse forskelle skyldtes forskersympatier eller

rapporteringsbias er ikke undersøgt.

Umiddelbart ser det ud til, at anvendelsen af systematisk feedback til behandleren, og

dialog med klienten om den terapeutiske udvikling, som det foreskrives af PCOMS,

har en positiv effekt på behandlingsresultatet. Desuden fandt man i studierne af Anker

et al. (2009) og Reese et al. (2009; 2010) at især uerfarne psykoterapeuter forbedrede

deres behandlingsresultater ved implementering af PCOMS. Effekten af protokollen

viste sig at være mindre hos erfarne psykologer. Dette kan afspejle, at uerfarne

psykologer kan have behov for formelle redskaber, der kan støtte psykologens


72

indlæring og erfaringsdannelse i forhold til varetagelse af terapeutiske samtaler, såvel

som det kan afspejle redskabets styrker per se. Det kan omvendt også tænkes, at

erfarne psykologer ikke benyttede skemaerne som foreskrevet i kraft af deres erfaring

og foretrukne gøremåder i terapi.

ORS og SRS’ fire spørgsmål synes ikke at afvige fra hvordan en kognitiv terapeut

typisk vil indlede den terapeutiske session (f.eks. Arendt & Rosenberg, 2012; Kåver,

2007). At foretage en formel registrering af disse besvarelser således at klientens

udvikling kan sammenholdes med den hensigtsmæssige udvikling, synes at være en

relativt lille indgriben med tilsyneladende stor påvirkning. Men her skal det tilføjes, at

implementering muligvis vil medføre forbedring af resultat, og ikke nuancerede

optegnelser af klientens udvikling gennem behandlingen – f.eks. i forhold til mere

specifikke problemstillinger. Her kan en decideret symptomskala tjekliste måske være

et relevant supplement.

På baggrund af redegørelsen og analysen af de to systemer, kunne man forestille sig,

at systematisk klientmonitorering og feedbackproceduren vil optage mindre tid for

den enkelte psykolog ved implementering af OQ-system i forhold til PCOMS, såfremt

udlevering og scoring af OQ-45 kan varetages af en tredje part, f.eks. en sekretær.

Hvis ikke denne administrering kan udliciteres til tredje part, kan det tænkes, at Miller

og Duncans begrundelse for at udvikle et endnu kortere skema er berettiget: i en travl

klinik kan selv korte forsinkelser betyde meget i sidste ende.

Scoringen, og det dialogiske element som scoringen af ORS+SRS ledsages af, kan

selvsagt ikke udliciteres. Systemet ville sandsynligvis miste effekt, hvis ikke samtalen

om klientens besvarelser indgik. At PCOMS scoringen nødvendigvis skal ledsages af

samtale om klientens scorer, kan også tolkes således, at skemaernes effekt i høj grad

skyldes fokus på fælles faktorer, som det bliver diskuteret i næste afsnit.

ORS gav afkald på psykometrisk styrke til fordel for klinisk anvendelighed. I det

systematiske review viste det sig dog, at effekten af anvendelsen af PCOMS lå på

linje med OQ-system. Men ORS-skemaet indhenter i sig selv ikke megen anden

information end en totalscore (og hvorledes denne har bevæget sig hen over

behandlingsforløbet), samt specificering hvilket domæne der syntes at volde klienten


73

størst problematik. Dette er væsentligt i sig selv, da kvantificeringen af klientens

oplevelse af bedring/forværring er grundsten for ethvert PBE-system. Men scoren i

sig selv er informationsfattig. ORS giver kun information om klientens oplevelse af

sin situation på et generelt plan indenfor domænerne.

Brugen af OQ-45 vil derimod indhente mere konkret information fra klienten, hvilket

i totalscoren og subtotalscorer giver et mere nuanceret billede af klientens tilstand ved

opstart og henover forløbet.

Men ifølge det systematiske review vil brugen af PCOMS og OQ-system medføre

samme resultater i forhold til behandlingseffekt. Ved implementering af systemerne

må psykologen dog overveje, hvilken viden der er vigtig at indhente for den

specifikke arbejdsplads/klientgruppe, og hvilke muligheder der er i forhold til

administrering af skemaerne. Det kan være en fordel at administreringen foregår i

sessionen, så det sikres at skemaerne (i det tilfælde ORS og SRS) vil blive udfyldt og

modtaget. Men på den måde kommer man ikke udenom, at skemaerne vil optage

noget af sessionstiden; noget man vil undgå ved OQ-45.

6.2 Hvad skyldes PCOMS’ primære effekt? Jeg tolker fraværet af benævnelsen af PCOMS’ positive prædikative værdi, som at

den ikke er undersøgt, eller ikke er af nævneværdig karakter. Prædiktion fylder

derimod meget for OQ-systemets teoretiske og empiriske rationale, mens

benchmarking mellem klientens registreringer og en norm, og især dialog mellem

terapeut og klient om dette, fylder mere i PCOMS. Hvor OQ-systemets styrke findes

ved prædiktion og identificering af klienter med negativt behandlingsresultat må

PCOMS’ styrke således være at finde andetsteds:

Ud fra afhandlingens grundlag tegner der sig et billede af, at det dialogiske element

om klientens scorer er et næsten altoverskyggende segment ved PCOMS. Det er

derfor en nærliggende tanke, at det særligt virkningsfulde komponent ved PCOMS,

ikke er den formelle registrering per se, men at registreringerne og den medfølgende

samtale bliver medierende variabler for styrkelse af den terapeutiske alliance. Den

formelle registrering og samtale kan af klienten opleves som terapeutens genuine


74

interesse for klientens oplevelse af det terapeutiske samarbejde og klientens bedring,

og at klientens oplevelse værdsættes af terapeuten.

Når klienten bedes udfylde SRS, og bagefter bliver spurgt ind til begrundelserne for

besvarelsen, kan det med andre ord opleves som empati fra terapeutens side, såfremt

psykologen virker ægte i sin interesse for klientens besvarelse. Hvis terapeuten i

øvrigt formår at tage imod negativ feedback på en anerkendende måde, uden at blive

stødt af klientens oplevelse, vil psykologen da opfylde alle tre kernebetingelser for

virksom terapi, beskrevet af Carl Rogers (afsnit 2.2.2). En vellykket varetagelse af

SRS-registreringen og feedbacken fra klienten, kan således i sig selv blive et

alliancestyrkende element i terapien. Som det er vist tidligere i denne afhandling, er

klientens oplevelse af et godt terapeutisk samarbejde en god prædiktor for et godt

behandlingsresultat. Det er i den sammenhæng også værd at huske, at et alliancemål

tages i brug ved klientens uhensigtsmæssige udvikling, når man anvender OQ-system.

Måske er det i høj grad den dialogiske komponent der er særligt effektgivende, såvel

som man kan forestille sig at anvendelsen af et konkret statistisk redskab i terapien

kan virke betryggende for klienten, jf. behandlingsrationalet som fælles faktor, afsnit

2.1.

Ved at bruge registreringsskemaerne som et dialogisk element i terapien, kan

PCOMS’ effekt ses som medieret af en eksplicitering af flere fælles faktorer:

alliancen, terapeutens kerneegenskaber, et tydeligt behandlingsteoretisk rationale i

form af registreringer og udviklingskurver, samt terapeutens åbenhed for at lade

klientens præferencer forme behandlingen.

6.3 Afhandlingens begrænsninger Empiri Den anvendte empiri består i høj grad af udgivelser af Michael Lambert samt Scott

Miller og Barry Duncan, dvs. forskerne der har udviklet systemerne. Den anvendte

litteratur kan derfor være påvirket af forskernes sympatier for deres egne redskaber. I

arbejdet med nærværende afhandling er det mit indtryk, at der på nuværende

tidspunkt findes en yderst sparsom mængde akademiske udgivelser, der stiller sig

kritisk overfor praksisbaseret evidens Dette kan afspejle, at der er bred faglig enighed

om den positive effekt for brugen af PBE-redskaber, det teoretiske rationale bag, samt


75

de empiriske belæg herfor, som ikke blot hører til PCOMS og OQ-system. Det kan

dog også afspejle en publiceringsbias for denne endnu nye tilgang.

Fremstillingsvalg og metode

Afhandlingen består af mange empiriske resultater og færre teoretiske artikler. Ved

empiri må det siges at gælde, at resultaterne kun er lige så interessante som måden

hvorpå studiet er udført, da design, metoder osv., vil forme resultatet (Robson, 2005)

Ud af afhandlingens samlede mængde empiri, har jeg redegjort grundigt for relativt få

studier. Der er i den forbindelse foretaget bevidste valg for hvilke studier, der har

været genstand for en detaljeret gennemgang ud fra afhandlingens ærinde i de

respektive kapitler og afhandlingens hovedformål, såvel som kvaliteten af det enkelte

studie har været genstand for en nøje vurdering.

Det kan desuden synes modsætningsfyldt, at kritisere effektstudiedesignet i form af

randomiserede, kontrollerede forsøg i forhold til terapeutiske teknikker, men anvende

studier af dette design i det systematiske review. I de anvendte forsøg benyttes

treatment as usual som kontrol, hvilket giver de bedste betingelser for

sammenligning, når feedback betingelsen er et supplement til en allerede effektfuld

behandling, da alle fælles faktorer må antages at blive opfyldt i TAU-gruppen.

Psykoterapiforskningens problemer med at opnå fuld blinding må jo nok siges at være

en betingelse og begrænsning for feltet, såvel som denne afhandling.

Litteraturbegrænsninger I denne afhandling er de respektive redskabers brugsmanualer ikke medtaget i det

litterære grundlag. I forhold til vurdering af redskabernes anvendelighed er dette en

begrænsning. Hvorledes redskaberne anvendes i praksis, er indhentet primært fra

empiriske artikler. De respektive brugsmanualer kunne have bidraget med viden om

forskernes egne overvejelser i forhold til redskabernes anvendelsesmuligheder og

begrænsninger, såvel som det kunne udgøre et mere dybdegående kendskab til den

’korrekte anvendelse’, end hvad der er opnået gennem beskrivelser fra empiriske

artikler.

Konklusion og perspektivering

76

Konklusion Denne afhandling har i sin første del haft til ærinde at undersøge praksisbaseret

evidens som nyt paradigme, samt undersøge to specifikke redskaber indenfor denne

tilgang i forhold til deres indhold og anvendelighed.

For at forstå behovet for praksisbaseret evidens, er der redegjort for fremkomsten af

evidensbaseret praksis, som kan betegnes som PBE’s forgænger, og som forsat er et

meget indflydelsesrigt tankesæt i dag.

En mangedobling af antallet af behandlingsformer, satte gang i et sorteringsarbejde

fra den amerikanske psykologforenings side. Efter stringente kriterier, inspireret af

procedurer indenfor den medicinske forskning, publicerede en arbejdsgruppe en

oplistning af i alt 25 ’empirisk støttede terapiformer’, hvilket svarede til kun 6% af

alle de behandlingstyper man kendte til på daværende tidspunkt. Dette blev den ny

målestok for nævneværdige terapiformer.

Arbejdsgruppens resultater blev udsat for kritik, såvel som det også skabte trolige

følgere. ud fra teorier om fælles faktorer i psykoterapi. Kritikere indvendte på, at alle

terapiformer er lige virksomme, såfremt alle psykoterapeutiske fælles faktorer er

tilstede i behandlingssammenhæng. Optegnelser af forskellige terapeutiske variablers

andel for effekt kunne påvise, at den terapeutiske teknik kun forklarer en meget lille

del af det terapeutiske resultat, hvor klientvariabler, bl.a. motivation, forklarer

suverænt mest. Der blev ligeledes gjort videnskabsteoretiske indsigelser med

udgangspunkt i teknisk reduktionisme. Hverken terapeuten eller klienten skal ses som

udskiftelige, statiske objekter. Psykoterapi bør forstås og undersøges som en

humanistiske interaktion mellem to selvreflekterende subjekter, lød kritikken.

Praksisbaseret evidens opstod med forskeres forsøg på at associere evidens med andre

faktorer end valget af terapiform. Gennem kontinuerte, formelle registreringer af

klientens tilstand og udvikling, indsamler behandleren kvantificeret data, som

supplerer hans kliniske vurderinger og observationer. Praksisbaseret evidens bidrager

således med viden om klientens observerede respons på behandlingen, som kan

sammenlignes med en normativ respons. Psykologen kan på den måde få kvantificeret

feedback om klientens bedring/forværring ved afslutning – en vurdering psykologer

ikke synes at have flair for selv at foretage.

Konklusion og perspektivering

77

Anden del af afhandlingen har haft til ærinde at undersøge to praksisbaserede

evidensredskaber. OQ-system og PCOMS viste sig at være to væsentligt forskellige

redskaber, men dette til trods, blev der fundet fin samstemmende validitet systemerne

imellem og til andre redskaber. I det udførte forskningsreview viste resultaterne

påfaldende ens effekt fra de indsamlede studier. Forskellene mellem systemerne

findes i indhold og brug, hvor PCOMS indgår i den terapeutiske session, mens OQ-

system først får indflydelse på sessionsniveau, når der registreres en uhensigtsmæssigt

udvikling hos klienten.

Afhandlingens tredje del har diskuteret de to redskabers anvendelighed og brug samt

PCOMS som mulig medierende variable i forhold til behandlingens fælles faktorer.

Afhandlingens resultater har dog de begrænsninger, at brugermanualerne til

systemerne ikke indgår i litteraturgrundlaget, og at store dele af det empiriske

grundlag stammer fra OQ-system og PCOMS’ egne udviklere. Afhandlingens fund

kan derfor være påvirket af, at store dele af litteraturen kommer fra udviklerne, der

må antages at have aktier i at fremme positive resultater for systemerne.

Perspektivering Implementering af et af de undersøgte systemer vil sandsynligvis mindske frafald og

effektivisere behandlingsforløb, måske især for uerfarne terapeuter. Afhandlingens

resultater kan således være til nytte for praktiserende psykologer og psykoterapeuter,

der ønsker at inkorporere et evidensredskab, men som foretrækker at arbejde eklektisk

i forhold til den terapeutiske metode.

Det er endnu ikke undersøgt, om der er nævneværdige forskelle mellem

patientgrupper eller behandlingsområder i forhold til effekten af klientmonitorering

og systematisk feedback. Dette kunne have relevans for systemernes

implementeringsmuligheder og -begrænsninger.

Litteraturreferencer

78


Anker, M. G., Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2009). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), 693-704. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0016062

Anker, M. G., Owen, J., Duncan, B. L., & Sparks, J. A. (2010). The alliance in couple therapy: Partner influence, early change, and alliance patterns in a naturalistic sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(5), 635-645. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0020051

Arendt, M., & Rosenberg, N. K. (Eds.). (2012). Kognitiv terapi : Nyeste udvikling (1. bogklubudgave ed.). Kbh.: Gyldendals Bogklubber.

Barkham, M., Hardy, G. E., & Mellor-Clark, J. (2010). Improving practice and enhancing evidence. In M. Barkham, G. E. Hardy & J. Mellor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence (pp. 329-353). UK: Wiley-Blackwell.

Beutler, L. E. (1998). Identifying empirically supported treatments: What if we didn't? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 113-120. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/0022-006X.66.1.113

Bohart, A. C., & Tallman, K. (2010). Clients: The neglected common factor in psychotherapy. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change : Delivering what works in therapy (2. ed. ed., pp. 83-111). Washington, DC: American Psychological Association.

Campbell, A., & Hemsley, S. (2009). Outcome rating scale and session rating scale in psychological practice: Clinical utility of ultra-brief measures. Clinical Psychologist, 13(1), 1-9. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1080/13284200802676391

Cautin, R. L. (2011). A century of psychotherapy, 1860-1960. In J. C. Norcross, G. R. VandenBos & D. K. Freedheim (Eds.), History of psychotherapy : Continuity and change (2. ed. ed., pp. 3-38). Washington, DC: American Psychological Association.

DeLeon, P. H., Kenkel, M. B., Garcia-Shelton, L., & VandenBos, G. R. (2011). Psychotherapy, 1960 to the present. In J. C. Norcross, G. R. VandenBos & D. K. Freedheim (Eds.), History of psychotherapy : Continuity and change (2. ed. ed., pp. 39-62). Washington, DC: American Psychological Association.

Duncan, B. L. (2012). The partners for change management system (PCOMS): The heart and soul of change project. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 53(2), 93-104.

Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2000). The client's theory of change: Consulting the client in the integrative process. Journal of Psychotherapy Integration, 10(2), 169-187.

Duncan, B. L. (2002). The founder of common factors: A conversation with saul rosenzweig. Journal of Psychotherapy Integration, 12(1), 10. doi:10.1037/1053-0479.12.1.10

Duncan, B. L. (2010). Prologue: Saul rosenzweig: The fouder of the common factors. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change - delivering what works in therapy (2nd ed., pp. 3-21). Washington DC: American Psychological Association.


79

Duncan, B. L., Miller, S. D., & Sparks, J. A. (2004). The heroic client : A revolutionary way to improve effectiveness through client-directed, outcome-informed therapy (Rev. ed. ed.). San Francisco, Calif.: Jossey Bass Wiley.

Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown, J., et al. (2003). The session rating scale: Preliminary psychometric properties of a "working" alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3(1), 3-12.

Elliot, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. In J. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 132-152). New York: Oxford University Press.

Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotehrapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.

Farber, B. A., & Doolin, E. M. (2011). Positive regard and affirmation. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 168-186). New York: Oxford University Press.

Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS (3. edition ed.). Los Angeles: SAGE.

Haigh, G. (1983). I walk softly through life: An interview with carl rogers. Voices, 18(4), 6-14.

Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 155. doi:10.1002/jclp.20108

Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. V. (2002). The psychotherapy dose-respons effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 329-343.

Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 38(2), 139. doi:10.1037/0022-0167.38.2.139

Hougaard, E. (2007). Evidens: Noget for psykologer? Psykolog Nyt, 20, 14-21.

Hougaard, E. (2008). Evidenskravet i psykoterapi. Psyke Og Logos, 29(1), 100-125.

Hougaard, E. (2009). Psykoterapi : Teori og forskning (2. udgave ed.). Kbh.: Dansk psykologisk Forlag.

Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S., & Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159. doi:10.1037/0003-066X.41.2.159

Howard, K. I., Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z., & Lutz, W. (1996). Evaluation of psychotherapy. American Psychologist, 51(10), 1059. doi:10.1037/0003-066X.51.10.1059

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12. doi:10.1037/0022-006X.59.1.12

Kåver, A. (2007). Kognitiv adfærdsterapi : En introduktion [KBT i utveckling] (1. udgave ed.). Virum: Dansk Psykologisk Forlag.


80

Kolden, G. G., Klein, M. H., Wang, C., & Austin, S. B. (2011). Congruence/genuineness. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work - evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 187-202). New York: Oxford University Press.

Lambert, M. J. (2010a). "Yes, it is time for clinicians to routinely monitor treatment outcome". In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change : Delivering what works in therapy (2. ed. ed., pp. 239-265). Washington, DC: American Psychological Association.

Lambert, M. J. (2010b). Prevention of treatment failure - the use of measurering, monitoring and feedback in clinical practice (1. ed ed.). Washington: American Psychological Association.

Lambert, M. J., & Lo Coco, G. (2013). Simple methods for enhancing patient outcome in routine care: Measuring, monitorering and feedback. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 16(2), 93-101.

Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and garfield's handbook of PSychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 139-193). United States of America: John Wiley and Sons.

Lambert, M. (2011). Psychotherapy research and its achievements. In J. Norcross (Ed.), History of psychotherapy : Continuity and change (2. ed. ed., pp. 299-332). Washington, DC: American Psychological Association.

Lambert, M. J., Hansen, N. B., & Harmon, S. C. (2010). Outcome questionnaire system (the OQ system): Development and practical applications in healthcare settings. In M. Barkham, & G. E. :. Hardy J. (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence. A guide for the psychological therapies (pp. 141-154). England: Wiley-Blackwell.

Lambert, M. J., Burlingame, G. M., Umphress, V., Hansen, N. B., Vermeersch, D. A., Clouse, G. C., et al. (1996). The reliability and validity of the outcome questionnaire. Clinical Psychology & Psychotherapy - LA English, 3(4), 249. doi:10.1002/(SICI)1099-0879(199612)3:4<249::AID-CPP106>3.0.CO;2-S

Lambert, M. J., & Shimokawa, K. (2011). Collecting client feedback. Psychotherapy, 48(1), 72-79. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0022238

Levant, R. F. (2005). Report of the 2005 presidential task force on evidence-based practice. Washington, DC: American Psychological Association.

Lueger, R. J., & Barkham, M. (2010). Using benchmarks and benchmarking to improve quality of practice and services. In M. Barkham, G. E. Hardy & J. Mellor-Clark (Eds.), Developing and delivering practice-based evidence (pp. 223-256). UK: Wiley-Blackwell.

Lutz, W., Lowry, J., Kopta, S. M., Einstein, D. A., & Howard, K. I. (2001). Prediction of dose-response relations based on patient characteristics. Journal of Clinical Psychology, 57(7), 889-900.

Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sparks, J. A., & Claud, D. A. (2003). The outcome rating scale: A preliminary study of the reliability, validity, adn feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2(2), 91-100.

Møhl, B., & la Cour, P. (2008). Nogle kristiske vinkler på EBM-logikken. In Karpatschof, Benny & Møhl, Bo (Ed.), Psyke & logos. psykologiens videnskabelig til debat (1st ed., pp. 126). København: Dansk Psykologisk Forlag.


81

Murphy, K. P., Rashleigh, C. M., & Timulak, L. (2012). The relationship between progress feedback and therapeutic outcome in student counselling: A randomised control trial. Counselling Psychology Quarterly, 25(1), 1-18. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1080/09515070.2012.662349

Norcross, J. C. (2001). Purposes, processes and products of the task force on empirically supported therapy relationships. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 345-356. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/0033-3204.38.4.345

Norcross, J. C. (2010). The therapeutic relationship. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change - delivering what works in therapy (2nd ed., pp. 113-141). Washington DC: American Psychological Association.

Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work - evidence-based responsiveness (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Evidence-based therapy relationships. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 3-21). New York: Oxford University Press.

Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practice. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed., pp. 423-430). New York: Oxford University Press.

Overington, L., & Ionita, G. (2012). Progress monitoring measures. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 53(2), 82. doi:10.1037/a0028017

Polkinghorne, D. E. (2007). Forskning og praktikeres beslutningsprocesser. In S. Brinkmann, & L. Tangaard (Eds.), Psykologi: Forskning og profession (1st ed., pp. 19-48). København: Hans Reitzels Forlag.

Pons, F., Doudin, P., & Cuisinier, F. (2007). Er integration af forskning og praksis en utopi? In L. Tangaard, & S. Brinkmann (Eds.), Psykologi - forskning og profession (1st ed., pp. 49-67). København: Hans Reitzels Forlag.

Reese, R. J., Gillaspy, A., Owen, J. J., Flora, K., Cunningham, L. C., Archie, D., et al. (2013). The influence of demand characteristics and social desirability on clients' ratings of the therapeutic relationship. Journal of Clinical Psychology, 69(7), 696-709.

Reese, R. J., Norsworthy, L. A., & Rowlands, S. R. (2009). Does a continuous feedback system improve psychotherapy outcome? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46(4), 418-431. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0017901

Reese, R. J., Toland, M. D., Slone, N. C., & Norsworthy, L. A. (2010). Effect of client feedback on couple psychotherapy outcomes. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47(4), 616-630. doi:http://dx.doi.org.ez.statsbiblioteket.dk:2048/10.1037/a0021182

Rise, M. B., Eriksen, L., Grimstad, H., & Steinsbekk, A. (2012). The short-term effect on alliance and satisfaction using patient feedback scales in mental health out-patient treatment. A randomised controlled trial. BMC Health Services Research, 12(348), 1-12.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.

Schuman, D. L., Slone, N. C., Reese, R. J., & Duncan, B. (2014). Efficacy of client feedback in group psychotherapy with soldiers referred for substance abuse treatment. Psychotherapy Research, , 1-12.


82

Sekretariatet for Referenceprogrammer. (2004). Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. Unpublished manuscript.

Shimokawa, K., Lambert, M., & Smart, D. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298-311.

Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures Division of Clinical Psychology. (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48(1), 3-23.

Videbech, P., Kjølbye, M., Sørensen, T., & Vestergaard, P. (2010). Psykiatri. en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. (4.th ed.). København: FADL'S Forlag.

Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate : Models, methods, and findings. Mahwah, N.J.: L. Erlbaum Associates.

Wampold, B. E. (2010). The research evidence for the common factors models: A HIstorically situated perspective. In M. A. Hubble, B. L. Duncan & S. D. Miller (Eds.), The heart and soul of change : Delivering what works in therapy (2. ed. ed., pp. 49-81). Washington, DC: American Psychological Association.

Wampold, B. E. (2013). The good, the bad, and the ugly. Psychotherapy, 50(1), 16. doi:10.1037/a0030570

Wulff, H. R., & Gøtzsche, P. C. (2004). Rationel klinik : Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske beslutninger (4. udgave / Henrik R. Wulff, Peter C. Gøtzsche / tegninger: Lerche's tegnestue ed.). Kbh.: Munksgaard Danmark.

Bilag

83

Bilag

På de følgende sider findes afhandlingens fire bilag.

Bilag 1: PRISMA 2009 Checkliste , rekvireret fra www.prisma-statement.org

Bilag 2: Outcome Questionnaire 45.2. , testversion rekvireret fra oq-measures.com

Bilag 3: Outcome Rating Scale og Session Rating Scale, testversioner venligst

udleveret af Susanne Bargmann og Scott D. Miller

Bilag 4: The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias, rekvireret fra www.cochrane.org

PR

ISM

A 2

00

9 C

heck

list

Sect

ion/

topi

c

# C

heck

list i

tem

R

epor

ted

on p

age

#

TITL

E

Ti

tle

1 Id

entif

y th

e re

port

as a

sys

tem

atic

revi

ew, m

eta-

anal

ysis

, or b

oth.

AB

STR

AC

T

S

truct

ured

sum

mar

y

2 P

rovi

de a

stru

ctur

ed s

umm

ary

incl

udin

g, a

s ap

plic

able

: bac

kgro

und;

obj

ectiv

es; d

ata

sour

ces;

stu

dy e

ligib

ility

cr

iteria

, par

ticip

ants

, and

inte

rven

tions

; stu

dy a

ppra

isal

and

syn

thes

is m

etho

ds; r

esul

ts; l

imita

tions

; con

clus

ions

an

d im

plic

atio

ns o

f key

find

ings

; sys

tem

atic

revi

ew re

gist

ratio

n nu

mbe

r.

INTR

OD

UC

TIO

N

R

atio

nale

3

Des

crib

e th

e ra

tiona

le fo

r the

revi

ew in

the

cont

ext o

f wha

t is

alre

ady

know

n.

O

bjec

tives

4

Pro

vide

an

expl

icit

stat

emen

t of q

uest

ions

bei

ng a

ddre

ssed

with

refe

renc

e to

par

ticip

ants

, int

erve

ntio

ns,

com

paris

ons,

out

com

es, a

nd s

tudy

des

ign

(PIC

OS

).

MET

HO

DS

Pro

toco

l and

regi

stra

tion

5

Indi

cate

if a

revi

ew p

roto

col e

xist

s, if

and

whe

re it

can

be

acce

ssed

(e.g

., W

eb a

ddre

ss),

and,

if a

vaila

ble,

pr

ovid

e re

gist

ratio

n in

form

atio

n in

clud

ing

regi

stra

tion

num

ber.

Elig

ibili

ty c

riter

ia

6 S

peci

fy s

tudy

cha

ract

eris

tics

(e.g

., P

ICO

S, l

engt

h of

follo

w!u

p) a

nd re

port

char

acte

ristic

s (e

.g.,

year

s co

nsid

ered

, la

ngua

ge, p

ublic

atio

n st

atus

) use

d as

crit

eria

for e

ligib

ility

, giv

ing

ratio

nale

.

Info

rmat

ion

sour

ces

7

Des

crib

e al

l inf

orm

atio

n so

urce

s (e

.g.,

data

base

s w

ith d

ates

of c

over

age,

con

tact

with

stu

dy a

utho

rs to

iden

tify

addi

tiona

l stu

dies

) in

the

sear

ch a

nd d

ate

last

sea

rche

d.

Sea

rch

8

Pre

sent

full

elec

troni

c se

arch

stra

tegy

for a

t lea

st o

ne d

atab

ase,

incl

udin

g an

y lim

its u

sed,

suc

h th

at it

cou

ld b

e re

peat

ed.

Stu

dy s

elec

tion

9

Sta

te th

e pr

oces

s fo

r sel

ectin

g st

udie

s (i.

e., s

cree

ning

, elig

ibili

ty, i

nclu

ded

in s

yste

mat

ic re

view

, and

, if

appl

icab

le, i

nclu

ded

in th

e m

eta!

anal

ysis

).

Dat

a co

llect

ion

proc

ess

10

D

escr

ibe

met

hod

of d

ata

extra

ctio

n fro

m re

ports

(e.g

., pi

lote

d fo

rms,

inde

pend

ently

, in

dupl

icat

e) a

nd a

ny

proc

esse

s fo

r obt

aini

ng a

nd c

onfir

min

g da

ta fr

om in

vest

igat

ors.

Dat

a ite

ms

11

Li

st a

nd d

efin

e al

l var

iabl

es fo

r whi

ch d

ata

wer

e so

ught

(e.g

., P

ICO

S, f

undi

ng s

ourc

es) a

nd a

ny a

ssum

ptio

ns

and

sim

plifi

catio

ns m

ade.

Ris

k of

bia

s in

indi

vidu

al

stud

ies

12

D

escr

ibe

met

hods

use

d fo

r ass

essi

ng ri

sk o

f bia

s of

indi

vidu

al s

tudi

es (i

nclu

ding

spe

cific

atio

n of

whe

ther

this

w

as d

one

at th

e st

udy

or o

utco

me

leve

l), a

nd h

ow th

is in

form

atio

n is

to b

e us

ed in

any

dat

a sy

nthe

sis.

Sum

mar

y m

easu

res

13

S

tate

the

prin

cipa

l sum

mar

y m

easu

res

(e.g

., ris

k ra

tio, d

iffer

ence

in m

eans

).

S

ynth

esis

of r

esul

ts

14

Des

crib

e th

e m

etho

ds o

f han

dlin

g da

ta a

nd c

ombi

ning

resu

lts o

f stu

dies

, if d

one,

incl

udin

g m

easu

res

of

cons

iste

ncy

(e.g

., I2 ) f

or e

ach

met

a!an

alys

is.

PR

ISM

A 2

00

9 C

heck

list

From

: M

oher

D,

Libe

rati

A,

Tetz

laff

J, A

ltman

DG

, Th

e P

RIS

MA

Gro

up (

2009

). P

refe

rred

Rep

ortin

g Ite

ms

for

Sys

tem

atic

Rev

iew

s an

d M

eta-

Ana

lyse

s: T

he P

RIS

MA

Sta

tem

ent.

PLo

S M

ed 6

(6):

e100

0097

. do

i:10.

1371

/jour

nal.p

med

1000

097

Fo

r mor

e in

form

atio

n, v

isit:

ww

w.p

rism

a!st

atem

ent.o

rg.

Pag

e 2

of 2

Sect

ion/

topi

c

# C

heck

list i

tem

R

epor

ted

on p

age

#

Ris

k of

bia

s ac

ross

st

udie

s

15

Spe

cify

any

ass

essm

ent o

f ris

k of

bia

s th

at m

ay a

ffect

the

cum

ulat

ive

evid

ence

(e.g

., pu

blic

atio

n bi

as, s

elec

tive

repo

rting

with

in s

tudi

es).

Add

ition

al a

naly

ses

16

D

escr

ibe

met

hods

of a

dditi

onal

ana

lyse

s (e

.g.,

sens

itivi

ty o

r sub

grou

p an

alys

es, m

eta-

regr

essi

on),

if do

ne,

indi

catin

g w

hich

wer

e pr

e!sp

ecifi

ed.

RES

ULT

S

S

tudy

sel

ectio

n

17

Giv

e nu

mbe

rs o

f stu

dies

scr

eene

d, a

sses

sed

for e

ligib

ility

, and

incl

uded

in th

e re

view

, with

reas

ons

for

excl

usio

ns a

t eac

h st

age,

idea

lly w

ith a

flow

dia

gram

.

Stu

dy c

hara

cter

istic

s

18

For e

ach

stud

y, p

rese

nt c

hara

cter

istic

s fo

r whi

ch d

ata

wer

e ex

tract

ed (e

.g.,

stud

y si

ze, P

ICO

S, f

ollo

w-u

p pe

riod)

an

d pr

ovid

e th

e ci

tatio

ns.

Ris

k of

bia

s w

ithin

st

udie

s

19

Pre

sent

dat

a on

risk

of b

ias

of e

ach

stud

y an

d, if

ava

ilabl

e, a

ny o

utco

me

leve

l ass

essm

ent (

see

item

12)

.

Res

ults

of i

ndiv

idua

l st

udie

s

20

For a

ll ou

tcom

es c

onsi

dere

d (b

enef

its o

r har

ms)

, pre

sent

, for

eac

h st

udy:

(a) s

impl

e su

mm

ary

data

for e

ach

inte

rven

tion

grou

p (b

) effe

ct e

stim

ates

and

con

fiden

ce in

terv

als,

idea

lly w

ith a

fore

st p

lot.

Syn

thes

is o

f res

ults

21

P

rese

nt re

sults

of e

ach

met

a-an

alys

is d

one,

incl

udin

g co

nfid

ence

inte

rval

s an

d m

easu

res

of c

onsi

sten

cy.

R

isk

of b

ias

acro

ss

stud

ies

22

P

rese

nt re

sults

of a

ny a

sses

smen

t of r

isk

of b

ias

acro

ss s

tudi

es (s

ee It

em 1

5).

Add

ition

al a

naly

sis

23

G

ive

resu

lts o

f add

ition

al a

naly

ses,

if d

one

(e.g

., se

nsiti

vity

or s

ubgr

oup

anal

yses

, met

a-re

gres

sion

[see

Item

16

]).

DIS

CU

SSIO

N

S

umm

ary

of e

vide

nce

24

S

umm

ariz

e th

e m

ain

findi

ngs

incl

udin

g th

e st

reng

th o

f evi

denc

e fo

r eac

h m

ain

outc

ome;

con

side

r the

ir re

leva

nce

to k

ey g

roup

s (e

.g.,

heal

thca

re p

rovi

ders

, use

rs, a

nd p

olic

y m

aker

s).

Lim

itatio

ns

25

Dis

cuss

lim

itatio

ns a

t stu

dy a

nd o

utco

me

leve

l (e.

g., r

isk

of b

ias)

, and

at r

evie

w-le

vel (

e.g.

, inc

ompl

ete

retri

eval

of

iden

tifie

d re

sear

ch, r

epor

ting

bias

).

Con

clus

ions

26

P

rovi

de a

gen

eral

inte

rpre

tatio

n of

the

resu

lts in

the

cont

ext o

f oth

er e

vide

nce,

and

impl

icat

ions

for f

utur

e re

sear

ch.

FUN

DIN

G

Fu

ndin

g

27

Des

crib

e so

urce

s of

fund

ing

for t

he s

yste

mat

ic re

view

and

oth

er s

uppo

rt (e

.g.,

supp

ly o

f dat

a); r

ole

of fu

nder

s fo

r th

e sy

stem

atic

revi

ew.

Sample

Outcome Questionnaire (OQ�-45.2) Name:____________________________ Date:____/_____/_______ Almost Never Rarely Sometimes Frequently Always

1. I get along well with others………………………………………… O O O O O

2. I tire quickly………………………………………………………… O O O O O

3. I feel no interest in things…………………………………………… O O O O O

4. I feel stressed at work/school……………………………………….. O O O O O

5. I blame myself for things…………………………………………… O O O O O

. 6. I feel irritated……………………………………………………….. O O O O O

. 7. I feel unhappy in my marriage/significant relationship……………. O O O O O

8. I have thoughts of ending my life………………………………..... O O O O O

9. I feel weak………………………………………………………..… O O O O O

10. I feel fearful…………………………………………………………. O O O O O

11. After heavy drinking, I need a drink the next morning to get……….. O O O O O going. (If you do not drink, mark “never”)

12. I find my work/school satisfying…………………………………….. O O O O O

13. I am a happy person………………………………………………….. O O O O O

14. I work/study too much……………………………………………….. O O O O O

15. I feel worthless……………………………………………………….. O O O O O

16. I am concerned about family troubles………………………………... O O O O O

17. I have an unfulfilling sex life………………………………………… O O O O O

18. I feel lonely…………………………………………………………... O O O O O

19. I have frequent arguments……………………………………………. O O O O O

Instructions: Looking back over the last week, including today, help us understand how you have been feeling. Read each item carefully and fill the circle completely under the category which best describes your current situation. For this questionnaire, work is defined as employment, school, housework, volunteer work, and so forth.

20. I feel loved and wanted………………………………………………. O O O O O

21. I enjoy my spare time. ……………………………………………….. O O O O O

22. I have difficulty concentrating……………………………………….. O O O O O

23. I feel hopeless about the future………………………………………. O O O O O

24. I like myself…………………………………………………………... O O O O O

25. Disturbing thoughts come into my mind that I cannot get rid of…….. O O O O O

26. I feel annoyed by people who criticize my drinking (or drug use)…... O O O O O (If not applicable, mark “never”)

27. I have an upset stomach……………………………………………… O O O O O

28. I am not working/studying as well as I used to……………………… O O O O O

29. My heart pounds too much………………………………………….. O O O O O

30. I have trouble getting along with friends and close acquaintances…. O O O O O

31. I am satisfied with my life…………………………………………… O O O O O

32. I have trouble at work/school because of drinking or drug use……… O O O O O (If not applicable, mark “never”) 33. I feel that something bad is going to happen………………………..... O O O O O 34. I have sore muscles…………………………………………………… O O O O O

35. I feel afraid of open spaces, of driving, or being on buses,…………... O O O O O subways, and so forth.

36. I feel nervous…………………………………………………………. O O O O O

37. I feel my love relationships are full and complete…………………… O O O O O

38. I feel that I am not doing well at work/school……………………….. O O O O O

39. I have too many disagreements at work/school……………………… O O O O O

40. I feel something is wrong with my mind…………………………….. O O O O O

41. I have trouble falling asleep or staying asleep……………………….. O O O O O

42. I feel blue…………………………………………………………….. O O O O O

43. I am satisfied with my relationships with others…………………….. O O O O O

Developed by Michael J. Lambert, Ph.D. and Gary M. Burlingame, Ph.D. © Copyright 1996 American Professional Credentialing Services LLC. All Rights Reserved. License Required For All Uses For More Information Contact: AMERICAN PROFESSIONAL CREDENTIALING SERVICES LLC PO Box 970354 Orem, Utah 84097-0354 E-MAIL: [email protected] WEB: WWW.OQFAMILY.COM TOLL-FREE: 1-888-MH SCORE, (1-888-647-2673) FAX: 1-801-434-9730

44. I feel angry enough at work/school to do something I might regret…. O O O O O

45. I have headaches……………………………………………………… O O O O O

The C

ochr

ane C

olla

bora

tion’

s too

l for

ass

essin

g ri

sk o

f bia

s

Dom

ain

D

escr

iptio

n

Rev

iew

aut

hors

’ jud

gem

ent

Sequ

ence

gen

erat

ion

Des

crib

e th

e m

etho

d us

ed to

gen

erat

e th

e al

loca

tion

sequ

ence

in su

ffic

ient

det

ail t

o al

low

an

asse

ssm

ent o

f whe

ther

it sh

ould

pro

duce

com

para

ble

grou

ps.

Was

the

allo

catio

n se

quen

ce

adeq

uate

ly g

ener

ated

?

Allo

catio

n co

ncea

lmen

t D

escr

ibe

the

met

hod

used

to c

once

al th

e al

loca

tion

sequ

ence

in su

ffic

ient

det

ail t

o de

term

ine

whe

ther

inte

rven

tion

allo

catio

ns c

ould

hav

e be

en fo

rese

en in

adv

ance

of,

or d

urin

g, e

nrol

men

t.

Was

allo

catio

n ad

equa

tely

co

ncea

led?

Blin

ding

of p

artic

ipan

ts, p

erso

nnel

an

d ou

tcom

e ass

esso

rs A

sses

smen

ts

shou

ld b

e m

ade

for e

ach

mai

n ou

tcom

e (o

r cla

ss o

f out

com

es)

Des

crib

e al

l mea

sure

s use

d, if

any

, to

blin

d st

udy

parti

cipa

nts a

nd p

erso

nnel

from

kn

owle

dge

of w

hich

inte

rven

tion

a pa

rtici

pant

rece

ived

. Pro

vide

any

info

rmat

ion

rela

ting

to w

heth

er th

e in

tend

ed b

lindi

ng w

as e

ffect

ive.

Was

kno

wle

dge

of th

e al

loca

ted

inte

rven

tion

adeq

uate

ly p

reve

nted

dur

ing

the

stud

y?

Inco

mpl

ete o

utco

me d

ata

Asse

ssm

ents

shou

ld b

e m

ade

for e

ach

mai

n ou

tcom

e (o

r cla

ss o

f out

com

es)

Des

crib

e th

e co

mpl

eten

ess o

f out

com

e da

ta fo

r eac

h m

ain

outc

ome,

incl

udin

g at

tritio

n an

d ex

clus

ions

from

the

anal

ysis.

Sta

te w

heth

er a

ttriti

on a

nd e

xclu

sion

s w

ere

repo

rted,

the

num

bers

in e

ach

inte

rven

tion

grou

p (c

ompa

red

with

tota

l ran

dom

ized

pa

rtici

pant

s), r

easo

ns fo

r attr

ition

/exc

lusio

ns w

here

repo

rted,

and

any

re-in

clus

ions

in

anal

yses

per

form

ed b

y th

e re

view

aut

hors

.

Wer

e in

com

plet

e ou

tcom

e da

ta

adeq

uate

ly a

ddre

ssed

?

Selec

tive o

utco

me r

epor

ting

Stat

e ho

w th

e po

ssib

ility

of s

elec

tive

outc

ome

repo

rting

was

exa

min

ed b

y th

e re

view

au

thor

s, an

d w

hat w

as fo

und.

A

re re

ports

of t

he st

udy

free

of

sugg

estio

n of

sele

ctiv

e ou

tcom

e re

porti

ng?

O

ther

sour

ces o

f bia

s St

ate

any

impo

rtant

con

cern

s abo

ut b

ias n

ot a

ddre

ssed

in th

e ot

her d

omai

ns in

the

tool

.

If pa

rticu

lar q

uest

ions

/ent

ries w

ere

pre-

spec

ified

in th

e re

view

’s p

roto

col,

resp

onse

s sh

ould

be

prov

ided

for e

ach

ques

tion/

entry

.

Was

the

stud

y ap

pare

ntly

free

of

oth

er p

robl

ems t

hat c

ould

pu

t it a

t a h

igh

risk

of b

ias?

Poss

ible

app

roac

h fo

r sum

mar

y as

sess

men

ts ou

tcom

e (ac

ross

dom

ains

) with

in a

nd a

cros

s stu

dies

R

isk o

f bia

s In

terp

reta

tion

With

in a

stud

y A

cros

s stu

dies

Low

risk

of b

ias

Plau

sible

bia

s unl

ikel

y to

serio

usly

alte

r the

re

sults

. Lo

w ri

sk o

f bia

s for

all

key

dom

ains

. M

ost i

nfor

mat

ion

is fr

om st

udie

s at l

ow

risk

of b

ias.

Unc

lear

risk

of b

ias

Plau

sible

bia

s tha

t rai

ses s

ome

doub

t abo

ut

the

resu

lts

Unc

lear

risk

of b

ias f

or o

ne o

r mor

e ke

y do

mai

ns.

Mos

t inf

orm

atio

n is

from

stud

ies a

t low

or

uncl

ear r

isk

of b

ias.

Hig

h ris

k of

bia

s Pl

ausib

le b

ias t

hat s

erio

usly

wea

kens

co

nfid

ence

in th

e re

sults

. H

igh

risk

of b

ias f

or o

ne o

r mor

e ke

y do

mai

ns.

The

prop

ortio

n of

info

rmat

ion

from

stud

ies

at h

igh

risk

of b

ias i

s suf

ficie

nt to

aff

ect t

he

inte

rpre

tatio

n of

the

resu

lts.

Cri

teri

a fo

r jud

ging

risk

of b

ias i

n th

e ‘R

isk o

f bia

s’ a

sses

smen

t too

l

SEQ

UEN

CE

GEN

ER

ATI

ON

W

as th

e al

loca

tion

sequ

ence

ade

quat

ely

gene

rate

d? [S

hort

form

: Ade

quat

e se

quen

ce g

ener

atio

n?]

Crit

eria

for a

judg

emen

t of ‘

YES

’ (i.

e. lo

w ri

sk o

f bia

s).

The i

nves

tigat

ors d

escr

ibe a

rand

om c

ompo

nent

in th

e se

quen

ce g

ener

atio

n pr

oces

s suc

h as

: !

Ref

errin

g to

a ra

ndom

num

ber t

able

; Usin

g a

com

pute

r ran

dom

num

ber g

ener

ator

; Coi

n to

ssin

g; S

huffl

ing

card

s or

enve

lope

s; Th

row

ing

dice

; Dra

win

g of

lots;

Min

imiz

atio

n*.

*Min

imiz

atio

n m

ay b

e im

plem

ente

d w

ithou

t a ra

ndom

ele

men

t, an

d th

is is

cons

ider

ed to

be

equi

vale

nt to

bei

ng ra

ndom

. C

riter

ia fo

r the

judg

emen

t of ‘

NO

’ (i.

e. hi

gh ri

sk o

f bia

s).

The i

nves

tigat

ors d

escr

ibe a

non

-rand

om c

ompo

nent

in th

e seq

uenc

e ge

nera

tion

proc

ess.

Usu

ally

, the

des

crip

tion

wou

ld in

volv

e so

me s

yste

mat

ic, n

on-ra

ndom

app

roac

h, fo

r exa

mpl

e:

! Se

quen

ce g

ener

ated

by

odd

or e

ven

date

of b

irth;

!

Sequ

ence

gen

erat

ed b

y so

me

rule

bas

ed o

n da

te (o

r day

) of a

dmiss

ion;

!

Sequ

ence

gen

erat

ed b

y so

me

rule

bas

ed o

n ho

spita

l or c

linic

reco

rd n

umbe

r.

Oth

er n

on-ra

ndom

app

roac

hes h

appe

n m

uch

less

freq

uent

ly th

an th

e sys

tem

atic

app

roac

hes m

entio

ned

abov

e and

tend

to b

e ob

viou

s. T

hey

usua

lly in

volv

e jud

gem

ent o

r som

e m

etho

d of

non

-rand

om c

ateg

oriz

atio

n of

par

ticip

ants,

for e

xam

ple:

!

Allo

catio

n by

judg

emen

t of t

he c

linic

ian;

!

Allo

catio

n by

pre

fere

nce

of th

e par

ticip

ant;

!

Allo

catio

n ba

sed

on th

e re

sults

of a

labo

rato

ry te

st o

r a s

erie

s of t

ests;

!

Allo

catio

n by

ava

ilabi

lity

of th

e int

erve

ntio

n.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘U

NC

LEA

R’ (

unce

rtain

risk

of b

ias)

. In

suffi

cien

t inf

orm

atio

n ab

out t

he se

quen

ce g

ener

atio

n pr

oces

s to

perm

it ju

dgem

ent o

f ‘Y

es’ o

r ‘N

o’.

ALL

OC

ATI

ON

CO

NC

EALM

ENT

W

as a

lloca

tion

adeq

uate

ly co

ncea

led?

[Sho

rt fo

rm: A

lloca

tion

conc

ealm

ent?

] C

riter

ia fo

r a ju

dgem

ent o

f ‘Y

ES’

(i.e.

low

risk

of b

ias)

. Pa

rtici

pant

s and

inve

stiga

tors

enr

ollin

g pa

rtici

pant

s cou

ld n

ot fo

rese

e as

sign

men

t bec

ause

one

of t

he fo

llow

ing,

or a

n eq

uiva

lent

m

etho

d, w

as u

sed

to c

once

al a

lloca

tion:

!

Cen

tral a

lloca

tion

(incl

udin

g te

leph

one,

web

-bas

ed, a

nd p

harm

acy-

cont

rolle

d, ra

ndom

izat

ion)

; !

Sequ

entia

lly n

umbe

red

drug

con

tain

ers o

f ide

ntic

al a

ppea

ranc

e;

! Se

quen

tially

num

bere

d, o

paqu

e, se

aled

env

elop

es.

C

riter

ia fo

r the

judg

emen

t of ‘

NO

’ (i.

e. hi

gh ri

sk o

f bia

s).

Parti

cipa

nts o

r inv

estig

ator

s en

rolli

ng p

artic

ipan

ts co

uld

poss

ibly

fore

see

assig

nmen

ts an

d th

us in

trodu

ce se

lect

ion

bias

, suc

h as

al

loca

tion

base

d on

:

! U

sing

an o

pen

rand

om a

lloca

tion

sche

dule

(e.g

. a li

st of

rand

om n

umbe

rs);

!

Ass

ignm

ent e

nvel

opes

wer

e us

ed w

ithou

t app

ropr

iate

safe

guar

ds (e

.g. i

f env

elop

es w

ere

unse

aled

or n

on-o

paqu

e or n

ot

sequ

entia

lly n

umbe

red)

; !

Alte

rnat

ion

or ro

tatio

n;

! D

ate o

f birt

h;

! C

ase r

ecor

d nu

mbe

r;

! A

ny o

ther

exp

licitl

y un

conc

eale

d pr

oced

ure.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘U

NC

LEA

R’ (

unce

rtain

risk

of b

ias)

. In

suffi

cien

t inf

orm

atio

n to

per

mit

judg

emen

t of ‘

Yes

’ or ‘

No’

. Thi

s is u

sual

ly th

e ca

se if

the

met

hod

of c

once

alm

ent i

s not

de

scrib

ed o

r not

des

crib

ed in

suffi

cien

t det

ail t

o al

low

a d

efin

ite ju

dgem

ent –

for e

xam

ple i

f the

use

of a

ssig

nmen

t env

elop

es is

de

scrib

ed, b

ut it

rem

ains

unc

lear

whe

ther

env

elop

es w

ere

sequ

entia

lly n

umbe

red,

opa

que a

nd se

aled

.

BLIN

DIN

G O

F PA

RTI

CIP

AN

TS, P

ERSO

NN

EL A

ND

OU

TCO

ME

ASS

ESSO

RS

W

as k

now

ledg

e of t

he a

lloca

ted

inte

rven

tions

ade

quat

ely

prev

ente

d du

ring

the

stud

y? [S

hort

form

: Blin

ding

?]

Crit

eria

for a

judg

emen

t of ‘

YES

’ (i.

e. lo

w ri

sk o

f bia

s).

Any

one

of t

he fo

llow

ing:

!

No

blin

ding

, but

the r

evie

w a

utho

rs ju

dge t

hat t

he o

utco

me a

nd th

e out

com

e m

easu

rem

ent a

re n

ot li

kely

to b

e in

fluen

ced

by

lack

of b

lindi

ng;

! B

lindi

ng o

f par

ticip

ants

and

key

study

per

sonn

el e

nsur

ed, a

nd u

nlik

ely

that

the b

lindi

ng co

uld

have

bee

n br

oken

; !

Eith

er p

artic

ipan

ts or

som

e key

stud

y pe

rson

nel w

ere n

ot b

linde

d, b

ut o

utco

me a

sses

smen

t was

blin

ded

and

the n

on-

blin

ding

of o

ther

s unl

ikel

y to

intro

duce

bia

s.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘N

O’

(i.e.

high

risk

of b

ias)

. A

ny o

ne o

f the

follo

win

g:

! N

o bl

indi

ng o

r inc

ompl

ete

blin

ding

, and

the o

utco

me

or o

utco

me

mea

sure

men

t is l

ikel

y to

be i

nflu

ence

d by

lack

of

blin

ding

; !

Blin

ding

of k

ey st

udy

parti

cipa

nts a

nd p

erso

nnel

atte

mpt

ed, b

ut li

kely

that

the b

lindi

ng c

ould

hav

e bee

n br

oken

; !

Eith

er p

artic

ipan

ts or

som

e key

stud

y pe

rson

nel w

ere n

ot b

linde

d, a

nd th

e non

-blin

ding

of o

ther

s lik

ely

to in

trodu

ce b

ias.

C

riter

ia fo

r the

judg

emen

t of

‘UN

CLE

AR

’ (un

certa

in ri

sk o

f bia

s).

Any

one

of t

he fo

llow

ing:

!

Insu

ffici

ent i

nfor

mat

ion

to p

erm

it ju

dgem

ent o

f ‘Y

es’ o

r ‘N

o’;

!

The s

tudy

did

not

add

ress

this

outc

ome.

INC

OM

PLET

E O

UTC

OM

E D

ATA

W

ere

inco

mpl

ete

outc

ome

data

ade

quat

ely

addr

esse

d? [S

hort

form

: Inc

ompl

ete

outc

ome

data

add

ress

ed?]

C

riter

ia fo

r a ju

dgem

ent o

f ‘Y

ES’

(i.e.

low

risk

of b

ias)

. A

ny o

ne o

f the

follo

win

g:

! N

o m

issin

g ou

tcom

e dat

a;

! R

easo

ns fo

r miss

ing

outc

ome d

ata

unlik

ely

to b

e rel

ated

to tr

ue o

utco

me

(for s

urvi

val d

ata,

cen

sorin

g un

likel

y to

be

intro

duci

ng b

ias)

; !

Miss

ing

outc

ome

data

bal

ance

d in

num

bers

acr

oss i

nter

vent

ion

grou

ps, w

ith si

mila

r rea

sons

for m

issin

g da

ta a

cros

s gro

ups;

!

For d

icho

tom

ous o

utco

me d

ata,

the p

ropo

rtion

of m

issin

g ou

tcom

es c

ompa

red

with

obs

erve

d ev

ent r

isk n

ot e

noug

h to

hav

e a

clin

ical

ly re

leva

nt im

pact

on

the i

nter

vent

ion

effe

ct e

stim

ate;

!

For c

ontin

uous

out

com

e dat

a, p

laus

ible

effe

ct si

ze (d

iffer

ence

in m

eans

or s

tand

ardi

zed

diffe

renc

e in

mea

ns) a

mon

g m

issin

g ou

tcom

es n

ot e

noug

h to

hav

e a c

linic

ally

rele

vant

impa

ct o

n ob

serv

ed e

ffect

size

; !

Miss

ing

data

hav

e bee

n im

pute

d us

ing

appr

opria

te m

etho

ds.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘N

O’

(i.e.

high

risk

of b

ias)

. A

ny o

ne o

f the

follo

win

g:

! R

easo

n fo

r miss

ing

outc

ome d

ata

likel

y to

be

rela

ted

to tr

ue o

utco

me,

with

eith

er im

bala

nce i

n nu

mbe

rs o

r rea

sons

for

miss

ing

data

acr

oss i

nter

vent

ion

grou

ps;

! Fo

r dic

hoto

mou

s out

com

e dat

a, th

e pro

porti

on o

f mis

sing

outc

omes

com

pare

d w

ith o

bser

ved

even

t risk

eno

ugh

to in

duce

cl

inic

ally

rele

vant

bia

s in

inte

rven

tion

effe

ct e

stim

ate;

!

For c

ontin

uous

out

com

e dat

a, p

laus

ible

effe

ct si

ze (d

iffer

ence

in m

eans

or s

tand

ardi

zed

diffe

renc

e in

mea

ns) a

mon

g m

issin

g ou

tcom

es e

noug

h to

indu

ce c

linic

ally

rele

vant

bia

s in

obse

rved

effe

ct si

ze;

! ‘A

s-tre

ated

’ ana

lysis

don

e w

ith su

bsta

ntia

l dep

artu

re o

f the

inte

rven

tion

rece

ived

from

that

ass

igne

d at

rand

omiz

atio

n;

! Po

tent

ially

inap

prop

riate

app

licat

ion

of si

mpl

e im

puta

tion.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘U

NC

LEA

R’ (

unce

rtain

risk

of b

ias)

. A

ny o

ne o

f the

follo

win

g:

! In

suffi

cien

t rep

ortin

g of

attr

ition

/exc

lusio

ns to

per

mit

judg

emen

t of ‘

Yes

’ or ‘

No’

(e.g

. num

ber r

ando

miz

ed n

ot st

ated

, no

reas

ons f

or m

issin

g da

ta p

rovi

ded)

; !

The s

tudy

did

not

add

ress

this

outc

ome.

SELE

CTI

VE

OU

TCO

ME

REP

OR

TIN

G

Are

repo

rts o

f the

stud

y fr

ee o

f sug

gest

ion

of se

lect

ive

outc

ome

repo

rtin

g? [S

hort

form

: Fre

e of

sele

ctiv

e re

porti

ng?]

Crit

eria

for a

judg

emen

t of ‘

YES

’ (i.

e. lo

w ri

sk o

f bia

s).

Any

of t

he fo

llow

ing:

!

The s

tudy

pro

toco

l is a

vaila

ble a

nd a

ll of

the s

tudy

’s p

re-s

peci

fied

(prim

ary

and

seco

ndar

y) o

utco

mes

that

are

of i

nter

est i

n th

e re

view

hav

e bee

n re

porte

d in

the p

re-s

peci

fied

way

; !

The s

tudy

pro

toco

l is n

ot a

vaila

ble

but i

t is c

lear

that

the p

ublis

hed

repo

rts in

clud

e all

expe

cted

out

com

es, i

nclu

ding

thos

e th

at w

ere p

re-s

peci

fied

(con

vinc

ing

text

of t

his n

atur

e m

ay b

e unc

omm

on).

C

riter

ia fo

r the

judg

emen

t of ‘

NO

’ (i.

e. hi

gh ri

sk o

f bia

s).

Any

one

of t

he fo

llow

ing:

!

Not

all

of th

e stu

dy’s

pre

-spe

cifie

d pr

imar

y ou

tcom

es h

ave b

een

repo

rted;

!

One

or m

ore p

rimar

y ou

tcom

es is

repo

rted

usin

g m

easu

rem

ents,

ana

lysis

met

hods

or s

ubse

ts of

the

data

(e.g

. sub

scal

es) t

hat

wer

e not

pre

-spe

cifie

d;

! O

ne o

r mor

e re

porte

d pr

imar

y ou

tcom

es w

ere

not p

re-s

peci

fied

(unl

ess

clea

r jus

tific

atio

n fo

r the

ir re

porti

ng is

pro

vide

d,

such

as a

n un

expe

cted

adv

erse

effe

ct);

!

One

or m

ore o

utco

mes

of i

nter

est i

n th

e re

view

are

repo

rted

inco

mpl

etel

y so

that

they

can

not b

e en

tere

d in

a m

eta-

anal

ysis

; !

The s

tudy

repo

rt fa

ils to

incl

ude

resu

lts fo

r a k

ey o

utco

me

that

wou

ld b

e exp

ecte

d to

hav

e bee

n re

porte

d fo

r suc

h a

stud

y.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘U

NC

LEA

R’ (

unce

rtain

risk

of b

ias)

. In

suffi

cien

t inf

orm

atio

n to

per

mit

judg

emen

t of ‘

Yes

’ or ‘

No’

. It i

s lik

ely

that

the

maj

ority

of s

tudi

es w

ill fa

ll in

to th

is ca

tego

ry.

OTH

ER P

OTE

NTI

AL

THR

EATS

TO

VA

LID

ITY

W

as th

e st

udy

appa

rent

ly fr

ee o

f oth

er p

robl

ems t

hat c

ould

put

it a

t a ri

sk o

f bia

s? [S

hort

form

: Fre

e of

oth

er b

ias?

] C

riter

ia fo

r a ju

dgem

ent o

f ‘Y

ES’

(i.e.

low

risk

of b

ias)

. Th

e stu

dy a

ppea

rs to

be

free

of o

ther

sour

ces o

f bia

s.

Crit

eria

for t

he ju

dgem

ent o

f ‘N

O’

(i.e.

high

risk

of b

ias)

. Th

ere i

s at l

east

one

impo

rtant

risk

of b

ias.

For e

xam

ple,

the

study

: !

Had

a p

oten

tial s

ourc

e of b

ias r

elat

ed to

the s

peci

fic st

udy

desig

n us

ed; o

r !

Stop

ped

early

due

to so

me d

ata-

depe

nden

t pro

cess

(inc

ludi

ng a

form

al-s

topp

ing

rule

); or

!

Had

extre

me

base

line

imba

lanc

e; o

r !

Has

bee

n cl

aim

ed to

hav

e bee

n fra

udul

ent;

or

! H

ad so

me o

ther

pro

blem

. C

riter

ia fo

r the

judg

emen

t of

‘UN

CLE

AR

’ (un

certa

in ri

sk o

f bia

s).

Ther

e m

ay b

e a ri

sk o

f bia

s, bu

t the

re is

eith

er:

! In

suffi

cien

t inf

orm

atio

n to

ass

ess w

heth

er a

n im

porta

nt ri

sk o

f bia

s exi

sts; o

r !

Insu

ffici

ent r

atio

nale

or e

vide

nce

that

an

iden

tifie

d pr

oble

m w

ill in

trodu

ce b

ias.

Documents

Practice based evidence history, methods and evaluation of the applicability for ultra-brief measures