SIROSIS HEPATIS

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN HEPATITIS B, IKTERIK, HIPERBILIRUBINEMIA, DAN HEPATITIS AUTOIMUN

Yoshua Adiprawira (406148016)LAPORAN KASUSNama: Tn. NAUmur: 34 tahunJenis Kelamin: laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: buruh bangunan Alamat: Banjarsari 3/3, Gajah-DemakMasuk RSUD: 21 Desember 2015No. Catatan Medik: 723.140Ruang: Melati 2Status: BPJSDikasuskan: 24 Desember 2015Keluar RSUD: 06 Januari 2016Tanggal anamnesis dan pemeriksaan: 25 Des. 2015 6 Januari 2016ANAMNESAAutoanamnesis dan alloanamnesa dengan pasien dan istrinya tanggal 25 Desember 2015, pukul 11.00 WIB di kamar A6, Melati 2.

Keluhan UtamaLemas, mata kuningKeluhan TambahanNyeri ulu hati, mual, lemasRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli RSUD Kudus pada tanggal 21 Desember 2015 dengan keluhan lemas disertai mata kuning sejak 3 bulan SMRS. Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), nyeri perut bagian atas (+), nafsu makan menurun. Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal, pasien menyangkal adanya mencret,nyeri,lendir dan darah. Pasien juga mengaku pernah berobat ke puskesmas & diberikan obat OAT yang digunakan selama 2 bulan. Konsumsi kopi, alkohol, jamu disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat hipertensi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit kuning disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat TB paru disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalPasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalPasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnyaRIWAYAT SOSIO EKONOMIPasien belum berkeluarga & bekerja sebagai buruh bangunan. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas III. Kesan ekonomi kurang.RIWAYAT KEBIASAANRiwayat merokok (+)Riwayat minum alkohol (-)Riawayat minum jamu disangkal

Riwayat LingkunganPasien tinggal bersama ayah & ibunyaLingkungan sekitar rumah cukup padatSumber air sumur di sekitar rumahPasien menggunakan kamar mandi sendiri di rumahnya.Riwayat Pengobatan pengobatan OAT selama 2 bulan

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 25 Desember 2015 pukul 11.00 WIBKeadaan umum: tampak lemahKesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E5V5M5)Tanda vital TD: 110/70 mmHgNadi : 86 x/menit, regular, isi cukupPernafasan: 20 x /menitSpO2: 98%Suhu : 36 C (aksila)BB: 56 kgTB: 167 cmBMI: 20 kg/m2Kulitpucat (-), sianosis(-), ikterik (+), turgor kulit baikKepalanormochepal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabutMataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), reflex pupil (+/+),isokor, diameter 2mmTHTnyeri tekan tragus, Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)MulutSulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-), lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normalLehertidak teraba pembesaran getah bening, JVP 5+3 cmH2O, trachea di tengah, pembesaran tiroid (-)Jantung InspeksiIctus cordis tampakPalpasiIctus cordis teraba di ICS V AALS, tidak kuat angkat, 2cm, sternal lift tidak ada, thrill tidak ada.PerkusiBatas atas jantung di ICS II MCLSBatas kanan jantung di ICS IV PSLDBatas kiri jantung ICS V, AALSKesan : cor dalam batas normalAuskultasiBJ I II regular, HR : 86 x/mnt, gallop (-), murmur (-)Paru depanKananKiriInspeksiSimetris Retraksi interkostal (-)Simetris Retraksi interkostal (-)Palpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kiritidak teraba adanya benjolannyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kanantidak teraba adanya benjolanPerkusiSonorSonorAuskultasisuara dasar vesikuler(+)Wheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikuler (+)Wheezing (-), Ronchi (-)Paru belakangKananKiriInpeksiSimetris Retraksi interkostal (-)Simetris Retraksi interkostal (-)Palpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kiritidak teraba adanya benjolannyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kanantidak teraba adanya benjolanPerkusiSonorSonorAuskultasisuara dasar vesikuler (+)Wheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikuler (+)Wheezing (-), Ronchi (-)Abdomen Inspeksi Rata, simetris, tidak terdapat benjolan , pulsasi diepigastrium tidak terlihatAuskultasiBising usus (+) normal, 12x/mntPerkusi Timpani seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-), fluid wave (-)Palpasi SupelNyeri tekan perut bagian atas (+)Tidak teraba pembesaran hepar dan lien, pulsasi aorta (-), nyeri tekan dan nyeri lepas pada ke empat kuadran (-), muscular defence (-), ballottement ginjal (-)EkstremitasSuperiorInferiorPembesaran kelenjar limfe axiler-/--/-Edema-/--/-Sianosis-/--/-Pucat -/--/-Akral hangat+/++/+Clubbing finger-/--/-Koilonychias-/--/-Kekuatan motorik5/55/5Reflex fisiologisN/NN/NReflex patologis-/--/-Pemeriksaan lab (21/12/15)Nilai NormalKesanHemoglobin17.3 g/dL14.0-18.0 g/dLnormalLeukosit10.7 (10^3/ul)4.0-12.0 (10^3/ul)normalEritrosit5.94 jt/ul4.5-5.9 jt/ulmeningkat Hematokrit48.0%40-52 %normalTrombosit179 (10^3/ul)150-400 (10^3/ul)NormalLimfosit27.2%25-40 %normalmonosit13.3 %2-8 %MeningkatEosinofil 4.92-4 %meningkatBasofil 1.20-1%meningkatMCH29.127.0-31.0 pgnormalMCHC36.033.0 37.0 g/dlnormalMCV80.879.0 99.0 fLnormalRDW15.910.0 15.0 %MeningkatMPV10.26.5 11.0 fLNormalPDW10.810.0 18.0 fLNormalProtein total6.8 g/dl6.0-8.0 g/dLnormalalbumin3.8 g/dl3.5-5.2 g/dLNormalS.G.O.T1145 U/L0-50 U/Lmeningkat S.G.P.T1210 U/L0-50 U/Lmeningkatglobulin3.0 g/dL1.3-3.3g/dLNormalBilirubin total25.82 mg/dL0.20-1.20 mg/dLmeningkatBilirubin direk18.82 mg/dL0.0-0.40 mg/dlmeningkatBilirubin indirek7.00 mg/dL0-0.75 mg/dLmeningkatAlkali fosfatase131 U/L53-128 U/LmeningkatHasil pemeriksaan SERO IMUNOLOGI (ELISA) (22 Desember 2015)

Nilai NormalKesanHBsAgpositifnegatifTidak normalCut off0.085Absorbans>3.00Foto USG abdomen (22 Desember 2015)

Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak melebarLien : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebarKE: dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)Pankreas : ukuran normal, massa (-)Ginjal Kanan : ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces system tak melebar, batu (-)Vesica Urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)Prostat : tak membesarAorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaortaKESAN : - tak tampak proses hepar kronis. Mungkin proses akut - Gall Bladder Contracted - Sonografi organ intra abdomen lainnya normal

Foto Thorax (23 Desember 2015)

- Cor : bentuk & letak normal - Pulmo :Corakan bronkovaskuler normal Tak tampak bercak infiltrate di kedua paru- Diafragma sinus kanan tumpulKESAN : -Cor normal- Efusi pleura kanan minimal

Hasil pemeriksaan kimia klinik (28 Desember 2015)

Bilirubin total23.42 mg/dL0.20-1.20 mg/dLmeningkatBilirubin direk19.100.0-0.40 mg/dlmeningkatBilirubin indirek4.320-0.75 mg/dLmeningkatS.G.O.T113 U/L0-50 U/Lmeningkat S.G.P.T284 U/L0-50 U/LmeningkatHasil pemeriksaan imunologi (30 Desember 2015)

Nilai NormalKesanANAPositif (>= 1:320)negatifTidak normalPROBLEM 1 : IKTERIK

Initial assessment :Mencari penyebab ikterikMencari kemungkinan adanya infeksi virus Hep.B, Hep. otoimunInitial planPlan diagnostic :bilirubinSGOTSGPTALPgGTProthrombin timeAlbumin HBV-DNAANA

Plan terapi :Tirah baringInfus NACL 20 tpmLiverpram 2x1 tabPO UDCA 2x1 tabCurcuma 2x 1 tabPlan monitoring : TTV, keluhan subyektif, korelasi dengan lab & klinisPlan edukasi : menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan yang akan dilakukanminum obat secara teratur

PROBLEM 2: HIPERBILIRUBINEMIAInitial assessment :Mencari DD (infeksi virus hepatitis, hepatitis alkohol, obat, hepatitis autoimun, kolelitiasis, kolangitits, striktur)Plan diagnostic :USG abdomenGamma GTAlkali fosfatasePlan terapi :Tirah baringInfus NACL 20 tpmLiverpram 2x1 tabPO UDCA 2x1 tabCurcuma 2x 1 tabPlan monitoring : TTV, keluhan subyektif , hipotensiPlan edukasi : -menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan yang akan dilakukan- menjelaskan tentang diet rendah lemak, perubahan gaya hidup yang lebih baik -Menjelaskan pentingnya minum obat teratur

PROBLEM 3: HEPATITIS BInitial assessment : mencari komplikasi (Sirosis hepatis, hepatocellular carcinoma)Plan diagnostic : USG abdomen, Hitung AFPPlan terapi : Tirah baringInfus NACL 20 tpmLiverpram 2x1 tabPO UDCA 2x1 tabCurcuma 2x 1 tabPlan monitoring : Keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik,TTV, serta hasil lab. Darah rutinPlan edukasi : -menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan, & kemungkinan komplikasi- menjelaskan pentingnya minum obat teratur

PROBLEM 4: HEPATITIS OTOIMUNInitial assessment : mencari kemungkinan adanya komplikasi (sirosis hati)plan diagnostic :tes darahbiopsi hatiUSG AbdomenSerum antinuclear antibody (ANA)plan terapi :Tirah baringInfus NACL 20 tpmLiverpram 2x1 tabPO UDCA 2x1 tabCurcuma 2x 1 tab plan monitoring : pemeriksaan fisik, EKG, Foto thorax plan edukasi : - menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan, & kemungkinan komplikasi

26/12/201527/12/2015SMata kuning, lemas, nyeri perutNyeri perutOKU: sakit sedang tampak lemasTD: 110/70 mm HgN: 86 x/menitS: 36 CRR: 20x/mntPemeriksaan fisik:Mata : Sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)KU: sakit sedang tampak lemasTD: 110/60 mm HgN: 84 x/menitS: 36 CRR: 20x/mntPemeriksaan fisik:Mata : Sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)AIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAPMetilprednisolon 2 x 62.5Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabsMetilprednisolon 2 x 62.5 Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs 28/12/201529/12/2015SKeluhan samaKeluhan samaOKU: sakit sedang tampak lemasTD: 100/70 mm HgN: 84 x/menitS: 36 CRR: 24x/mntPemeriksaan fisik:Mata : Sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)KU: sakit sedang tampak lemasTD: 100/70 mm HgN: 84 x/menitS: 36.5 CRR: 24x/mntPemeriksaan fisik:Mata : Sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)AIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAPMetilprednisolon 2 x 62.5Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabsMetilprednisolon 2 x 62.5Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs 30/12/201531/12/2015SNyeri perutNyeri perut, tubuh masih kuningOKU: lemasTD: 110/80 mm HgN: 84 x/menitS: 36,4 CRR: 20x/mntPemeriksaan fisik:Mata : sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)KU: lemasTD: 100/90 mm HgN: 102 x/menitS: 38.8 CRR: 24x/mntPemeriksaan fisik:Mata : sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)AIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNPMetilprednisolon 2 x 62.5Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs Metilprednisolon 2 x 62.5 Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs01/01/201602/01/2016SNyeri ulu hatiNyeri ulu hatiOKU: lemasTD: 110/80 mm HgN: 88x/menitS: 36 CRR: 24x/mntPemeriksaan fisik:Mata : Sklera Ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)KU: lemasTD: 110/80 mm HgN: 86 x/menitS: 37 CRR: 24x/mntPemeriksaan fisik:Mata : Sklera Ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)AIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNPMetilprednisolon 2 x 62.5Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs Metilprednisolon 2 x 62.5 Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs03/01/201604/01/2016SKeluhan samaKeluhan samaOKU: lemasTD: 130/100 mm HgN: 90x/menitS: 36,5 CRR: 22x/mntPemeriksaan fisik:Mata : sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)KU: lemasTD: 120/100 mm HgN: 88 x/menitS: 36 CRR: 22x/mntPemeriksaan fisik:Mata : sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)AIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNPMetilprednisolon 2 x 62.5 Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs Metilprednisolon 2 x 62.5Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs 05/01/201606/01/2016STidak ada keluhanSesak, batukOKU: lemasTD: 120/80 mm HgN: 84x/menitS: 36,3 CRR: 20x/mntPemeriksaan fisik:Mata : sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)KU: lemasTD: 110/80 mm HgN: 84 x/menitS: 36 CRR: 24x/mntPemeriksaan fisik:Mata : sklera ikterik (+)Thorax : jantung BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, Rh -/-, whezzing -/-Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)AIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNIKTERIKHEPATITIS BHIPERBILIRUBINEMIAHEPATITIS AUTOIMUNPMetilprednisolon 16 mg 2-1-0Liverpram 2x 1 Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs Metilprednisolon 16mg 2-1-0Liverpram 2x 1Curcuma 2x1UDCA 2x1 tabs PEMBAHASANDalam kasus ini, pasien dengan keluhan lemas disertai mata kuning sejak 3 bulan SMRS. Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), nyeri perut bagian atas (+), nafsu makan menurun. Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal, pasien menyangkal adanya mencret,nyeri,lendir dan darah. Pasien juga mengaku pernah berobat ke puskesmas & diberikan obat OAT yang digunakan selama 2 bulan. Konsumsi kopi, alkohol, jamu disangkal pasien. Keluhan mata kuning merupakan gejala khas dari hepatitis. Berdasarkan anamnesa pasien memiliki faktor risiko yaitu penggunaan obat OAT.

Berdasarkan American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) gejala yang ditemukan pada hepatitis autoimun biasanya tidak spesifik, contohnya seperti lemas, ikterik, mual, nyeri perut, & athralgia. Diagnosis berdasarkan abnormalitas histologi, karakteristik klinis & hasil pemeriksaan lab, kadar globulin serum yang abnormal & adanya 1 atau lebih karakteristik autoantibodi.

Pada pasien ini didapatkan hasil laboratorium SGOT: 1145 U/L(H), SGPT: 1210 U/L(H), Bilirubin total: 25.82 mg/dL, Alkali Fosatase: 131 U/L, tes titer ANA: positif (1:320).

Pada pasien ini diberikan metylprednisolon tab 2x62.5mg. Berdasarkan jurnal World J Gastroenterol. 2010 Feb 28; 16(8): 934947 terapi kortkosteroid memicu perbaikan dari segi klinis, lab, & histologik pada 80% pasien dalam 3 tahun. Angka harapan hidup bertambah 10-20 tahun meningkat sebanyak 80% pasien yang diberi terapi. Fibrosis hepar berkurang atau dapat dicegah pada 79% kasus & perdarahan variceal, kematian akibat kegagalan hati & deteriorasi transplantasi hati muncul pada kurang dari 5% pasien.

ALUR PIKIRAnamnesa:Lemas, mata kuning, mual, muntah, nyeri perut bagian atasPF Abdomen: tidak ditemukan hepatomegali & splenomegali pada palpasiLab (22/12/16):SGOT: 1145 U/LSGPT : 1210 U/LBilirubin total : 25.82 mg/dLAlkali Fosfatase : 131 U/LHbsag: positifUSG Abdomen(22/12/15)tak tampak proses hepar kronis. Mungkin proses akutGall Bladder ContractedSonografi organ intra abdomen lainnya normalRo. Thorax (23/12/15): - cor dalam batas normal- efusi pleura kanan minimal

Hepatitis BANA : positif (>= 1:320)Hepatitis AutoimunTERIMA KASIH