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32 Volumen 13 • No. 1 • Enero - Marzo de 2010
Rev.Medica.Sanitas 13 (1): 32-39, 2010
RESUMENEl propósito es evaluar la plausibilidad del desarrollo de procedimientos para hemorroides prolapsadas (PPH)
bajo anestesia local y sedación consciente. Métodos: 155 casos de pacientes seleccionados de manera con-
secutiva fueron incluidos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008. 65% de ellos eran mujeres. La
edad promedio era de 47 años de edad. Todos los pacientes fueron diagnosticados con hemorroides grado
III o IV. El PPH fue realizado luego del bloqueo del nervio pudendo con infiltración perianal de una mezcla de
bupivacaína al 0.5% (20 cc) con lidocaína al 1% (10 cc) + 0.9% de solución salina (10cc) más hialuronidasa y
epinefrina. Todos los pacientes fueron tratados de manera ambulatoria. La salida fue realizada cuatro horas
después de la cirugía. Las evaluaciones de seguimiento fueron hechas al día siete, a la tercera semana, a los
dos meses y al año de la cirugía. Las evaluaciones se enfocaron en dolor postoperatorio (usando escala de
dolor de caras de Wong Baker), sangrado, continencia y el tiempo para el retorno al trabajo y a las activida-
des sociales. Resultados: el promedio de dolor postoperatorio fue de 4-5. Aproximadamente 20 pacientes
refirieron dolor leve, presión perineal transitoria y en cinco casos se reportó urgencia fecal durante las dos
semanas postoperatorias. Todos los pacientes retornaron al trabajo y a sus actividades sociales dentro de
los días 7 a 15. Las complicaciones encontradas incluían sangrado (cuatro casos), estenosis anal (cuatro
casos), úlceras tratadas con cirugía (dos casos) y úlceras manejadas con dilataciones (dos casos). Conclusio-
nes: la realización del PPH con anestesia general, espinal o epidural se encuentra bien descrita. Este estudio
sugiere que el uso de anestesia local y sedación consciente para el PPH equivale al uso de anestesia general
o conductive evitándose los costos y riesgos adicionales.
Palabras clave: procedimiento para hemorroides prolapsadas, hemorroides, dolor postoperatorio, anestesia.
STAPLED HEMORRHOIDOPEXY WITH LOCAL ANESTHESIAA SAFETY AND NON-EXPENSIVE PROCEDURE
ABSTRACTThe purpose is to evaluate the feasibility of performing the procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH)
under local anesthesia and conscious sedation. Methods: 155 consecutives cases were included from
March 2002 to September 2008. 65% of patients were women. Mean age was 47 years old. All patients
were diagnosed with hemorrhoids grade III or IV. The PPH was performed after pudendal nerve blockage with
a perianal infiltration of a mixture of bupivacaine 0.5% (20 cc) + Lidocaine 1% (10 cc) + 0.9% saline solution
PPH CON ANESTESIA LOCAL PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO
• *Correspondencia: [email protected] Fecha de recepción: 1 de junio de 2009 - Fecha de aceptación: enero de 2010
1COGORNO, C.A, 1DÍAZ, J.C., 2MANTILLA, N.
1 Instituto Médico La Floresta. Cirugía de colón, ano y recto. Caracas. Venezuela.2 University of Illinois at Chicago Medical Center. Department of Surgery, Division of Colon & Rectal Surgery. Chicago, Estados Unidos.
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Revista Médica Sanitas 33
PPH CON ANESTESIA LOCAL. PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO
(10 cc) + Hialuronidase + Epinephrine. All patients were treated in an outpatient setting. Discharge was done
four hours after surgery. The follow-up assessments were done at seven days, three weeks, two months and
one year after surgery. The evaluations were focused in postoperative pain (using the Wong-Baker FACES
pain scale), bleeding, continence and the time to return to work and social activities. Results: the average of
postoperative pain was 4-5. Approximately 20 patients referred mild pain, transient perineal pressure and
five cases reported fecal urgency during the two first weeks of postoperative period. All patients returned
to work and social activities between 7-15 days. Complications found were: bleeding: four cases, three of
them were managed medically and one required reoperation; urinary retention: four cases; anal stenosis:
four cases, two of them with ulcers treated with surgery and the two others were managed with dilatations.
Conclusions: the performance of the procedure for prolapsing hemorrhoids with general anesthesia, spinal
or epidural is well described. This study suggests that using local anesthesia and conscious sedation for the
PPH equivalents results to using general or conductive anesthesia can be obtained, without additional risks
and costs.
Key words: procedure for prolapse and hemorrhoids, hemorrhoids, postoperative pain, anesthesia.
INTRODUCCIÓN Los plexos hemorroidales son considerados cojines de
tejido vascular y conectivo localizados en el canal anal, e
identificados como factores contributorios de la continencia
anal. El término hemorroide deriva del griego haimorrhoi-
des, que significa hemorragia (haima=sangre; rhoos= flu-
jo), pero no se puede aplicar exactamente a todos los casos,
ya que muchas de ellas no llegan a sangrar (1-4). Una exten-
sión de este concepto es que las hemorroides son dilatacio-
nes venosas, según estudios realizados por Stanley y col.,
quienes demostraron que hay comunicación arteriovenosa
en la mucosa anal y señalaron que este tejido podría ser un
“cuerpo cavernoso del recto”, siendo esta observación apoya-
da clínicamente por el flujo de sangre arterial roja brillante
que se observa durante las operaciones (1-5). Las estructuras
vasculares venosas se encuentran en todas las personas y se
considera el término de enfermedad hemorroidal o hemo-
rroides cuando síntomas como sangrado, prolapso, descarga
o prurito están presentes como consecuencia de un estado
de hipertrofia de estos “cojines vasculares” (3)(7).
La prevalencia de la enfermedad hemorroidal no está
precisada, pero datos reportados por Johanson en 2002 la
mencionan como una de las patologías anorectales más
comunes en la población norteamericana, afectando más
de 15 millones de personas anualmente. El rango anual de
visitas oficiales al médico es de 12 por cada 1.000 pacientes
y de ellos aproximadamente una tercera parte, con síntomas
hemorroidales, son los que piden ayuda médica (8, 9, 10). La
frecuencia de hospitalización varía según el grupo etáreo,
alcanzando mayores cifras en individuos entre 45 y 65 años.
Aun cuando no resulta frecuente entre menores de 35 años,
se observa un aumento de la incidencia en mujeres emba-
razadas y en postparto (11). Han sido muchos los factores
asociados que se han descrito en relación al desarrollo de la
enfermedad hemorroidal, entre ellos: herencia, defectos ana-
tómicos, nutrición, ocupación, cambios endocrinos, drogas,
infección, embarazos, tos, vómito, estreñimiento, síndrome
diarreico agudo, colon irritable y estrés, siendo estos dos úl-
timos los más destacados en cuanto a frecuencia por el estilo
de vida que se lleva hoy en día (12).
Las hemorroides de acuerdo a su localización se clasi-
fican en: 1) hemorroides externas, localizadas por debajo
de la línea dentada y cubiertas por epitelio escamoso; 2)
hemorroides internas, localizadas por arriba de la línea
dentada, y cubiertas con epitelio de transición y columnar,
estas a su vez se pueden presentar en cuatro grados (grado
I, se protruye en el canal anal pero no se prolapsa; grado II,
se prolapsa pero se reduce espontáneamente; grado III, se
prolapsa y requiere reducción manual, y grado IV, prolapso
irreducible); 3) hemorroides mixtas, se encuentran presentes
elementos de las externas y las internas (1-13).
La trombosis aguda de las hemorroides es una de las
condiciones perianales más comunes que requieren hos-
pitalización, causando importante morbilidad y ausencia
laboral. Aunque esta patología puede ser manejada de
manera conservadora en algunos casos, la resolución no
quirúrgica usualmente conlleva a una estancia hospitalaria
prolongada y en ocasiones a discapacidad. Por otra parte, la
escisión quirúrgica para hemorroides agudas trombosadas
ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, con una
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pronta resolución de los síntomas y baja incidencia de recu-
rrencia (14-18). La hemorroidectomía convencional involucra
la escisión de los cojines hemorroidales y es generalmente
exclusiva de las de tercer y cuarto grado. Esta técnica es muy
efectiva, sin embargo, se acompaña de una alta incidencia
de complicaciones, como retención urinaria, hemorragia y
dolor intenso (19-23).
Para la década de los 90, las dos principales técnicas
operatorias reservadas para el tratamiento de las hemorroi-
des grado III y IV eran la abierta (Milligan-Morgan) (24) y
la cerrada (Ferguson) (25), ambas con baja tasa de compli-
caciones y excelentes resultados en términos de alivio de
síntomas, pero el dolor severo sigue siendo un problema que
enfrentan los cirujanos en el periodo postoperatorio, dado
por la remoción del inervado anodermo distal a la línea
dentada y de la piel perianal. A lo largo de los años se han
descrito muchas modificaciones de la técnica original de
escisión de las hemorroides en la incansable búsqueda por
optimizar resultados, especialmente reducir el sufrimiento
del paciente debido al dolor postoperatorio (26-35). La hemo-
rroidectomía abierta desarrollada por Milligan-Morgan es la
técnica más ampliamente practicada alrededor del mundo
y actualmente aún es considerada por muchos cirujanos
como la alternativa quirúrgica estándar para el manejo de la
enfermedad hemorroidal (36). En los últimos años, un nuevo
debate surgió en relación a la resolución quirúrgica de la
patología hemorroidal con la introducción de la nueva técni-
ca de engrapado circular para las hemorroides prolapsadas.
El procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)
fue inicialmente adaptado para la autosuturadora circular
endoanal por Allegra en 1990 (37), posteriormente por Pes-
catori y col. (38), y en una serie más larga por Longo en
1998 (39), quien propuso el alivio de los síntomas sin afectar
las funciones, mediante la interrupción del flujo sanguíneo
hacia las hemorroides creando una escisión circunferencial
de la mucosa y la submucosa, en vez de las hemorroides
propiamente dichas.
Más de 50.000 hemorroidectomías usando la técnica de
engrapado circular fueron realizadas en Europa y Asia antes
de que los tres más grandes estudios randomizados fueran
publicados, los cuales demostraron una importante reduc-
ción del tiempo operatorio y del dolor, así como más rápida
cicatrización y egreso, traducido en más pronto retorno a las
actividades laborales y de la vida diaria, además de similares
resultados en cuanto a la eficacia a corto plazo comparada
Hombres % Mujeres % Total
55 35.5 100 64.5 155
Edad promedio 47 años
Tabla 1. Demográficos.
con la hemorroidectomía convencional (40-43). Luego de
estas grandes publicaciones siguieron algunos otros estudios
prospectivos, retrospectivos (44-47), randomizados (48-53) e
incluso un meta-análisis (53) con reportes favorables para el
uso de esta innovadora técnica. Sin embargo, también exis-
ten algunos estudios con resultados negativos en relación
con el PPH, que destacan complicaciones, así como ausencia
de ventajas sobre la cirugía convencional (53-60). Casos de
sepsis de punto de partida pélvica así como perforación rec-
tal y lesiones del esfínter anal han sido reportados (60-62).
Singer y col. (63) publicaron en 2002 la primera experiencia
en los Estados Unidos utilizando esta técnica, demostrando
que el PPH es un procedimiento seguro, efectivo y que puede
ser realizado de manera ambulatoria con anestesia local o
regional.
El propósito de este estudio es reportar la experiencia
personal utilizando la técnica del PPH como un procedi-
miento que puede ser efectuado de manera ambulatoria en
pacientes seleccionados, a bajo costo y con alta efectividad.
MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio prospectivo de 155 casos consecu-
tivos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008 en una
sola institución. Ambos sexos fueron incluidos (hombres:
55, mujeres: 100). La edad promedio fue de 47 años (tabla 1).
El PPH se llevó a cabo en aquellos pacientes con diagnóstico
de hemorroides grado III o IV sin otras patologías anorecta-
les concomitantes o componente hemorroidal externo.
Técnica operatoria: ninguno de los pacientes recibió pre-
paración del colón previa a la cirugía. No se administraron
antibióticos preoperatorios. Todos los casos se realizaron de
manera ambulatoria bajo anestesia local mediante bloqueo
del nervio pudendo con sedación consciente intravenosa
suplementaria. Los pacientes fueron colocados en posición
de “navaja sevillana”. Luego de la administración endoveno-
sa de midazolam (dosis a criterio del anestesiólogo), el área
perianal fue preparada e infiltrada primero superficialmente
en la piel perianal y luego profundamente en el plano sub-
mucosa hacia los cuatro cuadrantes, utilizando la misma
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PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA DE 64 CORTES EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES SINTOMÁTICOS
mezcla que para el bloqueo del nervio pudendo con bupiva-
caína al 0.5% (20 cc) + lidocaína al 1% (10 cc) + solución al
0.9% (10 cc) + hialuronidasa + epinefrina (figuras 1 y 2.).
Luego de masajear firmemente la región infiltrada para
una mejor distribución de los anestésicos, se realizó el tacto
y la dilatación anal digital tras previa lubricación. El dila-
tador circular y el obturador fueron insertados en el recto.
da verificando la posición proximal a la línea dentada y la
inclusión circunferencial de la mucosa rectal. (figura 4).
Una vez cerrada se procedió a esperar un periodo de un
minuto para contribuir con la hemostasia de los tejidos. En
el caso de pacientes femeninas, se realizó un tacto vaginal
para asegurar la indemnidad de la pared vaginal posterior.
Posteriormente, se procedió a la realización “disparo” de la
Una vez removido el obturador, se procedió a la colocación
del anoscopio semicircular para la realización de la sutura
en jareta con nylon 2-0, conteniendo mucosa y submucosa
a unos 4-5 centímetros proximal a la línea dentada. Una vez
completa la sutura, se traccionó gentilmente con la finali-
dad de acercar la mucosa redundante hacia la luz del recto
(figura 3). Seguidamente, la autosuturadora (The Proxima-
te® HCS Hemorrhoidal Circular Stapler de Ethicon Endo-
Surgery, Inc.) fue abierta e insertada a través de la sutura
en jareta hacia dentro del recto. Los extremos de las suturas
fueron traccionados a través de los canales laterales de la
autosuturadora con la ayuda del gancho para tales fines.
Un nudo aéreo fue realizado con la finalidad de ser usado
para traccionar los tejidos; la grapadora circular fue cerra-
Figura 1. Infiltración de la piel perianal.
Figura 2. Bloqueo del nervio pudendo.
Figura 3. Bloqueo del nervio pudendo.
máquina para la obtención del corte de los tejidos. Nueva-
mente se mantuvo por un minuto la máquina cerrada para
facilitar la hemostasia. En este momento la grapadora fue
abierta y removida del recto. Se colocó el anoscopio semicir-
cular para la inspección de todos los cuadrantes y se verificó
la integridad de la línea de sutura y la hemostasia. En caso
de evidenciar sangrado, se colocaron puntos hemostáticos
en “x”, separados de vicryl 3-0 (figura 5).
El anillo de tejido obtenido en la máquina suturadora fue
removido e inspeccionado por los cirujanos, posteriormente
fue enviado para análisis patológico (figura 6).
El procedimiento fue realizado en cirugía ambulatoria,
siendo egresados a las cuatro horas del postoperatorio. Todos
los pacientes fueron evaluados al séptimo día del postope-
Figura 4. Autosuturadora colocada en el recto
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Figura 6. Espécimen obtenido.
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ratorio, luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los
12 meses, para evaluar el grado de dolor postoperatorio,
sangrado, continencia y tiempo de retorno al trabajo y las
actividades sociales.
dos cirujanos. Todas las cirugías iniciadas fueron culmina-
das de manera satisfactoria. No se presentaron complicacio-
nes mayores. La mayoría de los pacientes (80-90%) ameritó
reforzamiento con Vicryl® 4-0 o 5-0 en la línea de sutura
por sangrado. Del total de los pacientes intervenidos, cuatro
presentaron sangrado postoperatorio, de ellos tres se mane-
jaron médicamente y uno tuvo que ser reintervenido. Cuatro
pacientes presentaron retención urinaria, lo cual ameritó
cateterización vesical. Se presentaron un total de cuatro
casos de estenosis, dos de ellos con úlceras postoperatorias
tratadas quirúrgicamente y dos manejados con dilataciones.
La evaluación del dolor en cada paciente se realizó mediante
la escala analógica visual con un promedio de 4-5 (esquema
1). Aproximadamente 20 pacientes refirieron dolor modera-
do, presión perineal transitoria y cinco casos manifestaron
urgencia fecal en las dos primeras semanas de postoperato-
rio. Todos los pacientes se reincorporaron al trabajo y a las
actividades sociales entre los 7-15 días. Tanto la continencia
como la calidad de vida fueron evaluadas mediante pregun-
tas directas realizadas por el cirujano tratante. Aproxima-
damente a las seis semanas de postoperatorio se visualizó,
mediante anoscopia, tejido de granulación en la línea de
sutura y a las 12 semanas se evidenció cicatrización comple-
ta. La mayoría de los pacientes se mostraron satisfechos con
el procedimiento y refirieron mejoría en la calidad de vida,
así como alivio de los síntomas.
DISCUSIÓNCon base en los resultados obtenidos en nuestro estudio,
al igual que en los varios otros estudios, con muy similares
resultados, podemos considerar que el procedimiento para
hemorroides prolapsadas (PPH) con anestesia local y seda-
ción consciente resulta ser una alternativa óptima para tener
presente en casos de hemorroides grado III o IV, demostrado
en la ausencia de heridas externas, menor tiempo quirúrgi-
co y el mínimo dolor postoperatorio. Nuestros resultados,
si bien no son los primeros en reportar esta modalidad
quirúrgica, comparten numerosas ventajas con la literatura
internacional, como lo es el caso de la publicación realizada
por Esser y Khubchandani (40), Arnaud et al. (45), y la expe-
riencia reportada por Singer et al. (63), en 2002. Aun cuando
las metodologías varían según los autores, incluso cada uno
aplica ciertas variaciones de la técnica quirúrgica, en general
el desarrollo de los estudios y las conclusiones mantienen un
patrón similar. El grupo de pacientes manejado en nuestro
Figura 5. Verificación de la línea de grapas.
Cuidados postoperatorios: todos los pacientes fueron lle-
vados a la sala de recuperación donde permanecieron en
observación. Fueron egresados a las cuatro horas del posto-
peratorio. Al momento del egreso, analgésicos combinados
con opioides fueron indicados vía oral y se instruyeron todos
los pacientes para realizar los baños de asiento con agua
tibia. Ablandadores de heces fueron recomendados como
adyuvantes para facilitar evacuaciones. El seguimiento de
estos pacientes se realizó al séptimo día del postoperatorio,
luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los 12 meses,
para evaluar el grado de dolor postoperatorio, el sangrado,
la continencia y el tiempo de retorno al trabajo y las activi-
dades sociales.
RESULTADOS155 casos consecutivos de hemorroides grado III y IV
fueron operados utilizando la técnica de PPH desde marzo
de 2002 hasta septiembre de 2008 en una sola institución por
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PPH CON ANESTESIA LOCAL. PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO
estudio es mayor en comparación con los reportados en las
publicaciones similares realizadas por Esser y Khubchan-
dani (40), Arnaud et al. (45), y Singer et al. (63), quienes
estudiaron 70, 140 y 68 pacientes respectivamente. A pesar
de eso la tasa de complicaciones no fue mayor. El promedio
de egreso hospitalario fue de cuatro horas en la totalidad de
nuestro pacientes, mientras que hubo una gran variación
en comparación con el trabajo publicado por Singer, en el
que más del 95% de los pacientes de un centro y 10% de
los pacientes del otro hospital involucrado en el estudio
requirieron permanencia de por lo menos 23 horas. La serie
reportada por Esser y Khubchandani fue similar a la nuestra,
aunque menor (dos horas postoperatorio). Como parte de
nuestra rutina quirúrgica el espécimen obtenido se envía
a análisis patológico, pero, en contraste con la mayoría de
los estudios previos (40, 49, 53, 56, 63), nuestros reportes
patológicos no describen la presencia o ausencia de fibras
musculares lisas en la pieza, siendo este dato de importancia
clínica debido a que puede predisponer al desarrollo de áreas
de estructura (45), así como puede conducir a la presencia de
dolor crónico e incluso urgencia fecal (50).
Del total de nuestros pacientes, cuatro presentaron san-
grado postoperatorio y solo uno de ellos debió ser llevado
nuevamente a quirófano. Similar reporte tuvo la serie de
Esser y Khubchandani, aunque con menos de la mitad de
pacientes en comparación a los manejados por nosotros.
Como lo mencionó Singer en su trabajo, una gran mayoría
de pacientes (90%) requiere reforzamiento de la línea de
sutura en el momento de la cirugía, mostrando que el san-
grado pudiese considerarse rutina en esta cirugía y no una
complicación. En nuestro reporte entre un 80-90% ameritó
reforzamiento con Vicryl®. Respecto a este dato podríamos
opinar, de manera arriesgada, que una forma de mejorar la
hemostasia inherente a la máquina suturadora pudiese ser
considerando futuras modificaciones del equipo actualmen-
te disponible.
El costo de la suturadora ha sido evaluado por algunos
autores (43), sin embargo, el ahorro en tiempo quirúrgico
y hospitalario, así como en un más pronto retorno laboral,
pueden ser factores a considerar (41, 43, 44-54, 63, 34). Sin
lugar a dudas, durante el desarrollo de nuestro proyecto, la
técnica empleada disminuyó costos, ya que la anestesia local
con sedación resulta menos costosa que la anestesia general,
además se reduce la morbilidad postoperatoria y las posibili-
dades de requerir hospitalización. Resultados similares a los
obtenidos por Esser y Khubchandani (40).
En la actualidad, existe suficiente soporte en la literatura
internacional reportada tanto en Europa como en los Estados
Unidos de América para considerar de manera responsable
al PPH como una técnica efectiva y segura en manos de
cirujanos certificados y con experiencia en este tipo de pro-
cedimiento, siguiendo una adecuada selección de pacientes
con enfermedad hemorroidal.
CONCLUSIÓNEl procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)
es una técnica que ha demostrado ser un alternativa óptima,
incluso con marcadas ventajas sobre la técnica quirúrgica
Esquema 1. Complicaciones postoperatorias.
Sangrado 4 3 manejados médicamente
1 reintervenido quirúrgicamente
Retención urinaria 4 4 manejados con cateterización vesical
Estenosis 4 2 con úlceras postoperatorias 2 manejados con dilataciones
2 reintervenidos quirúrgicamente
Dolor postoperatorio promedio 4 - 5
Reintegro a las actividades laborales y sociales 7 - 15 días post-operatorio
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convencional en el tratamiento de la enfermedad hemorroi-
dal de grado III y IV. Las características de superioridad de
esta técnica pueden verse reforzadas con la implementación
de alternativas anestésicas más sencillas y con menor morbi-
lidad, como lo es la anestesia local con sedación consciente
suplementaria, lo cual convierte este procedimiento –que se
caracterizó por décadas por el gran dolor postoperatorio– en
uno seguro, efectivo, sencillo y de bajo costo. Estudios pros-
pectivos en los que se compare este método con la técnica
convencional aún no han sido descritos en nuestro país.
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