Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования

«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кровотечения при беременности.Предлежание плаценты. ПОНРП

Кафедра акушерства и гинекологии

Правовая база

• – Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ (последняя редакция).

• – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

• – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 г. №598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде».

• – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

• – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

• – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

• – Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 г. №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

Дородовое кровотечение

• Кровотечения из половых путей, возникающие после 24-й недели беременности до начала родов

• Распространенность – у 4-5 % беременных

3

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:

• О44- Предлежание плаценты:

• О44.0- предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

• О44.1- предлежание плаценты с кровотечением.

• О45- Преждевременная отслойка плаценты О45.8- другая преждевременная отслойка плаценты;

• О45.9- преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

• О46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках О46.0- дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

• О46.8- другое дородовое кровотечение;

• О46.9- дородовое кровотечение неуточненное.

Причины кровотечений• Вульва

• Варикозное расширение вен

• Травмы и повреждения

• Влагалище

• Травмы и повреждения

• Шейка матки

• Полипы

• Рак

• Травмы и повреждения

5

Причины кровотечений

• Матка• Предлежание плаценты (20%)

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (30%)

• Предлежание сосудов пуповины

6

Предлежание плаценты

• К предлежанию плаценты относят расположение плаценты в нижнем сегменте матки, перекрывающая внутренний зев, либо когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева менее 2 см.

• Частота предлежаний плаценты состовляет 0,2-3,0% родов.

7

Placenta praevia – «плацента на пути рождающегося плода»

Материнская летальность – до 1%.

Перинатальная летальность

– 17% - 26%.

В России акушерские кровотечения

состовляют 18% в структуре МС.

Классификация предлежания плаценты

• Полное (А)

• Неполное (В)

• Низкая плацентация (С)

8

АА

В

С

Низкая плацентация

• Диагноз ставится после 22 нед. беременности (Около 50% плацент в конце II триместра локализуются в нижнем сегменте, рост плаценты опережает рост матки, миграция плаценты 3-9 см).

• Расположение нижнего края плаценты на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева до 37 нед.

• Расположение нижнего края плаценты на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева после 37 нед.

9

Полное предлежание плаценты

• Плацента полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки.

10

Placenta praevia centralis

Неполное (частичное) предлежание плаценты(Placenta praevia partialis)

• Неполное–предлежание части плаценты в пределах внутреннего зева.

11

Placenta praevia lateralis

Неполное (частичное) предлежание плаценты (Placenta praevia partialis)

• Краевое – нижний край плаценты доходит до внутреннего зева.

12

Placenta praevia marginalis

Плацента

• Период плацентации начинается с 3 нед. развития эмбриона

• Плацента формируется к 14-16 нед.

• Масса плаценты продолжает увеличиваться до 36-37 нед. (после 24 нед медленно)

13

Строение плаценты

• Гемо-хориальный тип

• Развивается из хориальной (плодовое происхождение) и децидуальной (материнское происхождение) тканей

• Состоит из:

- базальной мембраны

- межворсинчатого пространства

- хориальной мембраны

- Структурно-морфологическая единица – котиледон

- Плацентома (долька) состоит из 15-20 котиледонов

14

Характер плацентации• Связан с процессом

имплантации, который зависит от:• состояния эндометрия;

• степени зрелости элементов цитотрофобласта

15

Этиология предлежанияплаценты

Факторы низкой

плацентации

Генитальные Экстрагенитальные

16

Генитальные факторы

• Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии: • воспалительные заболевания;

• выскабливания стенок полости матки

• Паритет

• Миома матки

• Деформация полости матки.

• Патология шейки матки.

• Аномалии развития матки.

• Рубцы на матке (в 5 раз чаще).

• Половой инфантилизм.

• Патология плодного яйца.17

Туберкулезный

эндометрит

Экстрагенитальные факторы

• Хронические заболевания с развитием нарушения кровообращения.

• Хронические инфекции.

• Интоксикации• Курение

• Наркотики (в 2 раза чаще)

• Первородящие старшего возраста

18

Теории механизма предлежания плаценты

• Первичная истмическая плацента – возникает вследствие имплантации оплодотворенного яйца в области перешейка.

• Вторичная истмическая плацента – формируется в теле матки близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

19

Механизм «миграции» плаценты

• В основе миграции плаценты лежат процессы удлинения верхнего маточного сегмента и формирование нижнего сегмента матки к началу 3 триместра

• Миграция при низкой плацентации чаще отмечается при локализации плаценты на передней стенке матки.

• Процессы миграции заканчиваются к 34-35 нед.

20

Диагностика предлежанияплаценты

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неустойчивое положение плода (косое, поперечное);

• тазовое предлежание плода;

• угроза прерывания беременности;

• задержка внутриутробного развития плода.

21

Чаще диагноз по УЗИ

Механизм кровотечения:

• Сокращение матки;

• Формирование нижнего сегмента матки;

• Отслойка предлежащей плаценты;

• Натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца.

22

Характеристика кровотечения при предлежании плаценты

• Чаще возникает в сроке 30-35 нед.

• Внезапно, без видимого повода.

• Всегда наружное, чаще обильное.

• Кровь яркая.

• Отсутствует болевой синдром.

• Повторное возникновение.

23

Последствия для женщины при предлежании плаценты

• Прогрессирующая анемизация женщины,

• Гипотензивный синдром,

• Коагулопатическое кровотечение.

24

Последствия для плода и новорожденного

• Хроническая плацентарная недостаточность• Задержка внутриутробного развития• Анемия• Ишемически-гипоксически поражения ЦНС плода

Нарушение процесса адаптации в постнатальном периоде25

Диагностика предлежанияплаценты

• Особенности наружного кровотечения

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Данные наружного акушерского обследования • патология предлежания и

положения плода, • высокое расположение

предлежащей части плода

• Аускультация • шум плацентарных сосудов в

области нижнего сегмента

• УЗИ

26

Диагностика предлежания плаценты

• амбулаторно проводят

• общее и наружное акушерское обследование

• УЗИ

• В стационаре!влагалищноеисследование выполняют в условиях развернутой операционной

При кровотечении

27

Тактика при предлежании плаценты

• Госпитализация в акушерский стационар

• Зависит от • состояния женщины и

плода,

• срока беременности,

• объема кровопотери,

• частоты повторения эпизодов кровотечения,

28

Пролонгирование беременности при предлежании плаценты

• Возможно при • сроке беременности до 37нед.

• кровопотере до 250 мл,

• повторении эпизода кровотечения не более 3-х раз,

• удовлетворительном состоянии беременной

• компенсированном состоянии плода

29

Пролонгирование беременности при предлежании плаценты

• Принцыпы терапии• постельный режим.• Седативная терапия.• токолитическая терапия.• Гемостатические препараты.• Лечение анемии.• Профилактика дистресс-

синдрома плода.

30

Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты

• Плановое кесарево сечение проводится в сроке 37-38 нед.

• Экстренное родоразрешение:• Часто повторяющиеся

небольшие кровотечения приводящие к анемизации женщины.

• Одномоментная кровопотеря больше 250 мл.

31

При предлежании плаценты

• Частота преждевременных родов – 20%

• Материнская смертность –0,9%

• Материнская заболеваемость – 23%

• Перинатальные потери –17-26 %

32

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

• ПОНРП – отделение плаценты, прикрепленной в теле матки, • во время беременности

или

• в 1 и во 2 периодах родов.

• 0,3 -0,5% от всех беременностей.

33

Тяжелое и неотложное состояние в

акушерской практике.

Классификация ПОНРП

• По величине отслойки

• Частичная

• Тотальная

• По типу кровотечения

• с наружным кровотечением (80%)

• с внутреннем кровотечением (20%)

34

Этиология ПОНРП

• Нарушения в сосудистой системе: • тромбофилии

• Преэклампсия, эклампсия

• заболевания ССС,

• болезни крови

- аутоимунные состояния (АФЛС, СКВ)

• Заболевания почек.

• Эндокринопатии• ожирение

35

Этиология ПОНРП

• Морфологические изменения стенки матки: • воспаление,

• опухоли,

• рубцы,

• аномалии развития

• Механические факторы: • короткая пуповина,

• многоводие или маловодие,

• многоплодие,

• запоздалый разрыв плодного пузыря,

• травма

36Миома матки и беременность

Пусковой механизм ПОНРП

• Теория иммунологического криза:• реакция отторжения наступает в результате

иммунологического конфликта между материнскими и плодовыми тканями

37

38

Преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты – переход

хронической недостаточности маточно-

плацентарного кровообращения в острую

фазу.

Патогенез ПОНРП

• Спазм артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки

• Повышение вязкости крови со стазом и агрегацией эритроцитов

• Лизис и высвобождение тромбопластина

• Синдром ДВС

• Уменьшение эластичности сосудистой стенки

• Повышение сосудистой проницаемости

• Разрыв артериол, капилляров, формирование микрогематом

• Разрушение базальной пластинки децидуальной ткани

39

Ухудшение кровотока в плаценте

Формирование ретроплацентарной гематомы

Маточно-плацентарная апоплексия• Описана французским врачом

Кувелером в 1912 г.:• множественные кровоизлияния в

толще миометрия,

• отечное набухание мышечной ткани и стромы,

• поражение нервно-мышечного аппарата

• Нарушение сократительной способности матки 40

Клиника ПОНРП с внутренним кровотечением

• Острое начало

• Основной симптом – боль в области отслойки плаценты

• Гипертонус матки

• Локальная болезненность при пальпации матки

• Асимметрия матки

• Признаки внутриутробной гипоксии плода

• Признаки внутреннего кровотечения у женщины

41

Клиника ПОНРП с наружным кровотечением

• Основной симптом – кровотечение

• Болевой симптом выражен незначительно

• Признаки внутриутробной гипоксии плода

42

Последствия ПОНРП для матери

• Маточно-плацентарная апоплексия

• Шок (геморрагический, болевой)

• Синдром ДВС (10%)

• Атония матки

• Синдром полиорганной недостаточности

• Летальность 0,5-5%

43

Последствия ПОНРП для плода• Внутриутробная гибель

плода в 10-35% случаев

• Причины: гипоксия, анемия, недоношенность

• Гибель плода наступает при отслойке на 1/3 площади плаценты.

Ле

кци

я №

5

44

Диагностика ПОНРП

• ПОНРП – клинический диагноз.

• УЗИ диагностика основана на обнаружении ретроплацентарной гематомы.

• Оценка состояния плода по кардиотокографии.

• Запоздалая диагностика при отслойке плаценты по задней стенке матки• стертая клиническая картина,

• отсутствие эхографических признаков

45

Акушерская тактика при ПОНРП• Во время беременности –

экстренное кесарево сечение (даже при мертвом плоде)

• В первом периоде родов –амниотомия, кесарево сечение

• Во втором периоде родов • акушерские щипцы,• извлечение плода за тазовый

конец,• при мертвом плоде –

краниотомия, краниоклазия.

46

Особенности кесарева сечения при ПОНРП

• Разрез на матке в нижнем сегменте

• Осмотр наружной и внутренней поверхностей матки

• Надежный гемостаз

• После удаления последа из матки введение сокращающих средств

• Профилактика синдрома ДВС

• Швы по B-LYnch.

47

Акушерская тактика при ПОНРП• Маточно-плацентарная

апоплексия (матка Кувелера) – показание к экстирпации матки

• При гипотонии матки для сохранения ее возможно• эмболизация маточных

сосудов• Наложение швов по B-LYnch.

48

Предлежание сосудов

• Кровотечение из предлежащих пуповинных сосудов

• Встречается редко: 1 на 5500 родов.

• Гибель плода наблюдается в 75% случаев

49

Предлежание сосудов

• Чаще наблюдается при оболочечном и краевом прикреплении пуповины; двудолевой плаценте (добавочная доля)

• Впервые это осложнение в 1801 году описал Lobstein

50

51

52

Ruptura vasa praevia

• Сосуды пуповины, расположенные до впадения в плаценту, не защищены вартоновым студнем, поэтому они легко подвергаются компрессии и разрыву, особенно часто это происходит, когда сосуды проходят в области нижнего маточного сегмента кпереди от предлежащей части. 53

Клиника

• Клинически предлежание сосудов пуповины в родах может проявляться брадикардией плода из-за сдавления сосудов предлежащей частью плода или возникновением кровотечения алой кровью, внезапным изменение сердцебиением плода при самопроизвольном излитии околоплодных вод или амниотомии.

• Сосуды пуповины можно определить при влагалищном исследовании или при УЗ- исследовании.

54

Предлежание сосудов

• Дородовая ультразвуковая диагностика: • визуализация сосудов в

области внутреннего зева перед предлежащей частью;

• частота кривых скоростей кровотока в предлежащих сосудах совпадет с частотой седцебиения

• аномалии прикрепления пуповины и строения плаценты

55

Кесарево сечение при живом

плоде !!!

Порядок обследования беременных с кровотечением• Сбор анамнеза• Пальпация матки, наружное акушерское обследование, аускультация

плода• Осмотр наружных половых органов и определение характера

кровянистых выделений• УЗИ• Осмотр шейки матки• Влагалищное исследование (только в конце

беременности и в родах, при готовой операционной)

56

Методическая литература

1. АКУШЕРСТВО. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО. 2018.

2. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. 2018г.

57

Ле

кци

я №

5

Что требуется от медицины?

Совсем "немного" — правильной

диагностики и хорошего лечения.

Н. М. Амосов

Спасибо за внимание