30/04/2014

1

Sedação e Analgesia em

Ventilação Mecânica

José Mário M. Teles

Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013

Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO

Declaração de Conflitos de Interesses e

Financeira

Convidado como palestrante em conferências

patrocinadas pela Hospira

Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000

RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

- 3 milhões no mundo inteiro

800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação

2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes

- 34% de mortalidade

- $27 bilhões dos custos nacional anual

12% de todos os custos hospitalares

The epidemiology of mechanical ventilation

use in the United States

Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53

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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

- Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides

- Aderência variável na monitorização da sedação e delirium

- Orientação por experiência clínica e não por diretrizes

- Frequente sedação excessiva ou insuficiente

Estudos Internacionais

Demonstram que a Sedação é …

Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012

Práticas Atuais de Sedação

Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32

Salluh et al, J Crit Care, 2009

Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008

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Muita

Sedação

dias

de VM Necessidade

de sedação

dias de UTI

e hospitalar,

Infeção

Delirium

N =

Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS

Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days

Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012

Dias de estudo

Tempo da extubação

Sedação Profunda

Sedação

Leve

Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012

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4

Taxa de Mortalidade no D180

Sedação Profunda

Sedação Leve

Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012

0 1 2 3 4 5 6

Meses

Sob

revi

da

(%)

0

20

40

60

80

100

Sem Delirium (n=41)

Delirium (n=183)

HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7) p=0.008

Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62

3X morte

Delirium e Mortalidade

0 1 2 3 4 5 6

Meses

Sob

revi

da

(%)

0

20

40

60

80

100

Coma Persistente (n=51)

Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62

Delirium e Mortalidade

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5

0 5 10 15 20

10

20

30

40

50

60

0

12-M

eses P

erf

orm

ace C

og

nit

iva

(aju

sta

do

méd

ia T

-sco

re)

Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI

*Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1p=.03

Delirium e Cognição Pós-UTI

Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20

1. Reduzir uso de sedativos

• Interrupção diária da sedação

• Sedação com um alvo

• Analgesia primeiro (A1)

2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos

Estratégias

Interrupção Diária da Sedação

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6

0

20

40

60

80

100

Pac

ien

tes

em

Ve

nti

laçã

o M

ecâ

nic

a (%

)

0 302010 155 25

Controle (n=60)

Protocolo (n=68)

Ajustado

p<.001

Tempo (Dias)

Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7

Redução no Tempo de Ventilação =

Interrupção Diária de Sedação

2.5 dias

Acorde e Respire – Extubação

0

Days

70

20

40

60

80

100

Pac

ien

tes

Ext

ub

ado

s c

om

Su

cess

o (

%)

14 21 28

SAT + SBT (n=167)

Cuidado padrão + SBT (n=168)

Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34

Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo

3.1 diasp=.02

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7

Pac

ien

tes

Viv

os

(%)

00

20

40

60

80

100

60 120 180 240 300 360

Dias

SAT+SBT (n=167)

p=.01NNT=7

Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34

Acorde e Respire – Sobrevida

Cuidado padrão + SBT (n=168)

Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49

ABCDEs

Construindo Blocos no manejo da

Dor, Agitação e Delirium

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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Acordar e Respirar - Coordenar

Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos

Delirium – Monitorização e manejo

Mobilização precoce e ambiente

Duração em ventilação mecânica

Duração em coma

Mortalidade

Duração em ventilação mecânica

Mortalidade

Delirium

Detecção de delirium

Duração do delirium

Duração na UTI

Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Crit Care Med, 2014, on line

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

P=0.04

Dia

s

Dias livres de Ventilação Mecânica

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9

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

Mobilidade Precoce

P=0.002 P=0.005P=0.07

%

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

“Nós recomendamos que seja utilizda

rotineiramente tanto a interrupção

diária da sedação ou uma sedação

leve guiada por meta”

Diretrizes DAD 2013

Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306

Recomendação 1 B

http://www.choosingwisely.org

Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem

uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve

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Mehta, JAMA. 2012, 308

Mehta, JAMA. 2012, 308

Tempo para Sucesso na Extubação

Mehta, JAMA. 2012, 308

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Sem Diferença

Permanência na UTI 10 dias

Permanência hospitalar 20 dias

Extubação acidental 4.7% vs 5.8%

Delirium 54%

Mehta, JAMA. 2012, 308

Diferenças

Grupo Interrupção Diária

- Maior dose diária e bolus

Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001

- Maior trabalho de enfermagem p= 0.001

Mehta, JAMA. 2012, 308

Estudos Controle Tratamento

Kress et al. NEJM 2000 90 mg/dia 53 mg/dia

Girard ABC et al. JAMA 2008 84 mg/dia 54 mg/dia

Metha SLEAP et al. JAMA 2012 82 mg/dia 102 mg/dia

OSILLATE NEJM 2013 141 mg/dia 199 mg/dia

Uso de Benzodiazepínicos em Estudos

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Sedação com um alvo

Estudos RCT Desfechos melhorados pelo protocolo

Brook et al.1999 Sim Ventilator days, ICU LOS

Kress et al. 2000 Sim Ventilator days, ICU LOS

Brattebo et al. 2002 Não Ventilator days

de Lemos et al. 2005 Sim Ventilator days, ICU LOS

De Jonghe et al. 2005 Não Ventilator days, time to awaken

Chanques et al. 2006 Não Ventilator days, pain/agitation, infection

Quenot et al. 2007 Não Ventilator days, extubation success, VAP

Arias-Rivera et al. 2008 Não Extubation success

Bucknall et al. 2008 Sim Nenhum

Girard et al. 2008 Sim Ventilator days, hospital LOS, survival

Robinson et al. 2008 Não Ventilator days, hospital LOS

Tobar et al. 2008 Sim Oversedation rate

As evidências: Protocolos de sedação

Dor?Fentanil

25-50μg bolus

Necessário> a cada 2h?

Infusão deFentanil

Morfina1-5mg cada 2h

Agitação?

Midazolam2-5mg bolus

Necessário> a cada 2h? Infusão de

Lorazepam Alvo doRAMSAY

Lorazepam1-2mg < cada 2h

Diminua ainfusão

Aumente a infusão

Re-avalie

Protocolo de

Sedação

Sim

sim

sim

sim

sim

não

não

não

não

não

Brook et al, Criti Care Med, 1999

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Sim

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Insuficiênte

PositivoAbordagem não-farmacológica

Abordagem farmacológica

Fentanil 50 a 100 mcgMorfina 2 a 5 mg

Sedação

Delirium

Excessiva

Negativo

1

2

3

Interrompa os sedativos e analgésicos

Re-avaliar 6 a 12 h

para alcançar o alvo de sedaçao de RASS.

Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente

indicado.

Com dor?

Não

Re-avaliar sempre

Analgesia pode ser adequada para

conseguir o alvo de RASS

Analgesia

Alvo do RASS?( -1 a 0 )

Re-avaliar sempre( 1 e 2 )

SAT + SBTdiário

NãoNão

Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h

Fentanil 50 a 200 mcg/h, BIFentanil 25 a 50 mcg para dor

1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min2.Dexmedetomidine 0.2 – 1.5

mcg/kg/h (se delirium ou

desmame)

3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e

intolerância a propofol)

(CAM-ICU ou ICDSC)

Sim

Núcleo de Pesquisa em Medicina IntensivaNível Alvo de Consciência

1. Escolha o RASS Alvo

2. Avalie o RASS Atual

3. Modifique o tratamento

para:

RASS ATUAL = RASS ALVO

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

RASS alvo:

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Analgesia primeiro (A1)

Randomizados em dois grupos

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

Remifentanil – Extubação

Primeiro

Remifentanil

suplementado

por midazolam

quando SN

Primeiro

Midazolam

suplementado

por fentanil ou

morfina.

Abordagem A1

ou

“Abordagem A1”

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

Remifentanil – Extubação

Tempo para iniciar desmame para extubação em:

Tempo de ventilação mecânica:

27 h 54 h

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15

Remifentanil – Extubação

0

20

40

60

80

100

Pac

ien

tes

em

Ve

nti

laçã

o M

ecâ

nic

a (%

)

Days

0 2 4 6 8 10

Remifentanil (n=57)

Midazolam (n=48)

p<.001

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

Evitar uso dos Benzodiazepinicos

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Sugerimos que as estratégias de sedação

sejam preferencialmente com sedativos não

benzodiazepínicos tanto propofol como

dexmedetomidina) e não com os

benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam)

Diretrizes DAD 2013

Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306

2 B

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Intensivistas

“Deveriam se constranger com as evidências

acumuladas que apoiam pacientes

acordados e liberados,

o ambiente da UTI iria restringir uma classe

de droga ultrapassada, conhecida como

benzodiazepínicos”

E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281-283

Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicos

Sedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica

Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

83 citações

14 estudos potenciais

elegíveis

14 estudos

excluídos

6 estudos

randomizados

3 estudos

Mid vs Dex

N= 933

1 estudo

Mid vs Pro

N= 67

1 estudo

Lor vs Pro

N= 132

1 estudo

Lor vs Dex

N= 103

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Estudos Avaliando Sedação com

Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Estudo Desenho População Intervenção

Weinbroum 1997 Randomizado,

não cego

Mista Midazolan vs Propofol

Carson 2006 Randomizado

open label

Clinica Lorazepan vs Propofol

Pandharipande 2007 Randomizado

duplo cego

Mista Lorazepan vs Dex

Riker 2009 Randomizado

duplo cego

Mista Midazolan vs Dex

Ruokonen 2009 Randomizado

duplo cego

Mista Midazolan vs Dex

Jakob 2012 Randomizado

duplo cego

Mista Midazolan vs Dex

Estudos Avaliando Sedação com

Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Método e frequencia

de sedação/ Alvo de

sedação

Interrupção

diária sedação

Protocolo de

desmame

Avaliação diária de

delirium

Desfechos

disponíveis e

encontrados

Ramsay a cada 2 h

Ramsay 2 – 3

Sim Sim Não Duração UTI, VM

e mortalidade

RASS a cada 2 h

RASS 0 a -3

Sim Não declarado Não Duração UTI, VM

e mortalidade

RASS não declarada

RASS alvo pela equipe

Não Não Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM,

mortalidade e

delirium

RASS a cada 4 h

RASS – 2 a +1

Sim Não declarado Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM,

mortalidade e

delirium

RASS não declarada

RASS alvo pela equipe

Sim Não declarado Sim Duração UTI

Sedação leve Não Não Não Duração UTI

Risco Diário de Delirium no SEDCOM

Riker, et al. JAMA 2009;301:489-499

p<0.00154% 76.6%

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DesfechosMidazolam

(n=122)

Dexmedetomidina

(n=244)p

Tempo para

extubação, dias5.6 3.7 .01

Dias sem Delirium 1.7 2.5 .002

Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia

Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009;301(5):489-499

Habilidade(em(despertar,(Habilidade(em(comunicar(a(dor,(Habilidade(cooperar(com(enfermagem(

Stephan M. Jakob JAMA. 2012;307(11):1151-1160

Midex e Prodex

Grupo Dexmedetomidine

Maior habilidade em

1. Despertar

2. Comunicar a dor

3. Cooperar com a enfermagem

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Tempo de Permanência

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Duração na Ventilação Mecânica

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Ketamina?

Clonidina?

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Conclusão

• Em pacientes de UTI em ventilação mecânica

– Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da

sedação ou protocolo de sedação com alvo

– A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita

– Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol

e dexmedetomidina

– Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado

– Fundamental monitorizar delirium diariamente