2013/11/14

1

嚥下機能と食事形態と栄養管理

ケアプランに活かせる使える医療情報講座

平成２５年11月15日

北星脳神経・心血管内科病院

言語聴覚士 山崎 和大

管理栄養士 菅 明美

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

本日のテーマは

食 栄養補給 生活習慣

交 流 楽しみ・発散

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食べる事に関わる問題

誤嚥性肺炎・窒息

低栄養・脱水

食べる楽しみの喪失

日常生活に大きな影響

誤嚥性肺炎・窒息

低栄養・脱水

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

本日の内容

Part 1 誤嚥性肺炎にならないためのケアプラン

Part ２ 低栄養の見方と生活への影響

・ 誤嚥性肺炎は生活環境で予防する ・ 効果のある誤嚥性肺炎の予防法

・ 低栄養状態の把握のポイント ・ 低栄養の悪影響を食生活で改善する

誤嚥性肺炎にならないためのケアプラン

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

Part １

2013/11/14

2

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

誤嚥性肺炎って大変！

入院、治療、安静

廃用症候群 （機能低下、活動低下）

生活環境の変化

在宅生活が継続できない

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

誤嚥性肺炎ってそんなに多い？

厚生労働省 平成２４年 人口動態統計月報年計(概数）の概況より

日本人の死因順位

肺炎は日本人の死因

第３位（12 万3818 人）

約９７％（約12万人）が

６５歳以上の高齢者

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

高齢になるほど

誤嚥性肺炎の割合は増加

特に要介護者では多い

誤嚥性肺炎は生活環境で予防する

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 誤嚥性肺炎にならないためのケアプラン

ケアプランに活かせる使える医療情報講座

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

ST山崎のここだけは言いたい

誤嚥 ＝ 誤嚥性肺炎 誤嚥 誤嚥性肺炎 生活環境

誤嚥性肺炎の予防は 生活環境から

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

摂食・嚥下障害も「質」と「量」に着目する

活動の 「質」低下

活動の 「量」低下

活動は「質」と「量」の関係の見極めが必要

心身機能 参加制約 環境因子 個人因子

口腔、咽頭の運動障害

食べるもの 姿勢

食べさせ方 意欲・嗜好

2013/11/14

3

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

誤嚥性肺炎にならないために

誤嚥 アセスメント

利用者・家族 現場の介助スタッフ

ケアマネジャー

プランニング

重要 正しい情報を 適切な人に 伝える

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

誤嚥の種類

食物

逆流物 唾液

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

健康な人の場合

誤嚥 防御反射である

「むせ・咳」

気管の繊毛運動

誤嚥物を排出したり、吸収される為、

肺炎にはなりません。

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

誤嚥性肺炎を 発症する人の場合

誤嚥

肺炎

誤嚥物の量、細菌量、ｐH

咳反射、喀出力

肺の局所免疫能

身体の防衛体力

（栄養状態・免疫など）

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食事の様子でのチェックポイント

飲食物 （食事形態）

・何を食べているか（形態・量・頻度） ・何を飲んでいるか（とろみ・量・頻度）

姿勢 ・どんな姿勢で食べ飲みしているか

摂取方法 （介助方法）

・自力摂取、介助 ・ペース、一口量、介助者の姿勢

覚醒・注意 ・しっかり起きてるか ・周囲の状況、集中しているか

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

生活の様子でのチェックポイント

コミュニケーション

・大きな声はでるか ・話す頻度

口腔ケア ・乾燥、汚れ、唾液の貯留 ・歯牙の状態、義歯の使用状況

運動・安静 ・活動状況（内容、時間） ・臥床時間、睡眠時間

排泄 ・便秘、下痢 ・尿・便失禁

服薬 ・不眠、口渇、味覚異常

2013/11/14

4

効果のある誤嚥性肺炎の予防法

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 誤嚥性肺炎にならないためのケアプラン

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

これって効果ありますか？

最近、よくむせて困ってます。

では、嚥下体操しましょう。

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

これって効果ありますか？

最近、じぃさんに食べさせるとむせるので怖い。

では、食事の内容を変えましょう。

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食事中の誤嚥を予防する

● 食事形態

● 姿勢

● 介助方法

● 覚醒・注意

① 覚醒・注意

② 姿勢

③ 介助方法

④ 食事形態

食事形態は、生活の質に大きく影響 だから、慎重に判断

①～③について対応し、だめなら食事形態を変更

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

覚醒・注意

しっかり起きている 食事に集中している

実はここが一番大事

どれだけ姿勢・介助方法・食事形態をかえても 寝てればむせるし、集中していないとむせます

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

覚醒・注意

一番良いのは、起きてる時に食べる事

でも、そうもいかない場合は

覚醒を促す介入が必要

覚醒

口腔ケア、洗顔・清拭、座位姿勢 コミュニケーション、体操（運動）

2013/11/14

5

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

覚醒・注意

食べる事に意識が向いているかどうか大事

注意

五感を活用 （嗅ぐ、聴く、見る、触る、味わう）

注意がそれる状況を除去

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

正常な姿勢

手・足 首

お尻 体

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

代償法としての姿勢の効果

体幹の角度調整は何のため？

送り込みの代償

気道防御の代償

食事姿勢と日中の生活姿勢は別

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

介助方法 指導のポイント

① 介助者の位置

② 取り込み

③ 声掛けのタイミング

④ 飲み込み（嚥下）の確認

⑤ むせた時の対応

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

１．介助者の位置

ポイント

下から目線

口と喉元がしっかり 見れるように

右・左どっち？

認識の良い方向から

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

２．取り込み

ポイント

五感をフル活用

認識を高める

開口MAX

一番大きく口が開いた 時に取り込む

2013/11/14

6

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

３．声掛けのタイミング

ポイント

飲むまで問わない

口に食物が入っている時に話すと危ない

声の確認

誤嚥・咽頭残留チェック

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

4 .飲み込み（嚥下）の確認

ポイント

喉元に集中

見て、聞いて、触って

１回or２回or３回

一口での嚥下の 回数にも注目

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

5 .むせた時の対応

ポイント

すぐに背中をたたくはNG

①姿勢調整（体を前に倒す） ②胸郭圧迫（咳が弱い場合）③呼吸確認 ④声質確認 （声質が普段と変わらなければ、食事再開）

観察・記録は大切

何でむせたか いつむせたか ・飲み込む前 ・飲み込み時 ・飲み込んだ後 むせこみの種類 （ごろごろ・からから）

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食事形態

ベースになるのは 利用者の食習慣

急激な環境変化は危険

まず、今まで食べていたもので危険なもの、大丈夫なものを把握する

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

これって効果ありますか？

最近、父が 良く熱をだすの。

もっと、食後の 口腔ケアをしましょう。

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

口腔内細菌をどう減らす

口腔内は細菌だらけ

よくしゃべるが効果的

食べないより食べた方が効果あり

口腔内の活動 唾液の産生を促進

口の中をきれいにするは当然

2013/11/14

7

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

効果的な口腔ケア

朝一が最も効果的、就寝前も効果あり

保湿剤の連続使用は逆効果 開始時の拭き取り、清掃後の使用

うがいだけは、効果なし

歯磨きは齲歯・歯周病予防、 肺炎の予防には粘膜清掃

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

S Tをうまく利用する方法

質（嚥下機能）の評価

効率的な情報の受け取りと発信が重要

量（食事環境、生活状況）の情報は必要

定期的な嚥下機能評価と 食事・生活環境のアドバイス

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

「北まるn e t」の活用

在宅での栄養管理のポイント

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

Part ２

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

低栄養とは

エネルギーとたんぱく質が欠乏した状態、 健康な体を維持し活動するのに必要な栄養素が

足りない状態をいいます。

病気にかかりやすい

認知機能、気力の低下

免疫力・体力の低下

骨折の危険、骨量減少

筋肉量・筋力の低下

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

肥満より怖い低栄養

2013/11/14

8

低栄養状態の把握のポイント

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

こういう人が危ない低栄養

がん、胃腸疾患などの治療・手術後

呼吸器疾患、在宅酸素療法

糖尿病、腎臓病で食事療養中

メタボ警戒、粗食

肺炎、下痢、風邪

うつ、認知症

高齢者世帯

嗜好の偏り

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

生活場面でみられる低栄養の徴候

体格

皮膚

体調

口腔内 口腔内

○ やせてくる ○ 下肢や腹部がむくむ

○ 炎症をおこしやすい ○ 傷や褥瘡が治りにくい ○ 弾力がなくなり、乾燥

○ 感染症にかかりやすい

○ 乾燥、唾液がベタベタ

その他 ○ 握力低下、食欲低下

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

低栄養早期発見チェック

体重減少

血液検査

血清アルブミン（Alb）

体重減少率（％） =（通常の体重 -現在の体重） /通常の体重×1 0 0

1週間 １ヶ月 ３ヶ月 ６ヶ月

２％以上 5％以上 7.5％以上 10％以上

血中総コレステロール値

低栄養リスク：3 .5g/d l以下

正常：4.0～5 .0g/d l

血中ヘモグロビン値

低栄養の悪影響を食生活で改善する

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

低栄養の人の活動には要注意！

活動は身体によいものばかり？

低栄養状態の方には、 過度な活動が危険

低栄養状態はさらに悪化、重篤な状態に

食生活で低栄養を改善させる

2013/11/14

9

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食事内容と栄養摂取量

食事内容 摂取量

食事内容と摂取量の バランスが大切

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

栄養のバランス

糖 質 たんぱく質 脂 質

ビタミン ミネラル

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

低栄養の人におすすめのメニュー

マグロの山かけ

マグロにはたんぱく質や鉄分が豊富です。 更にとろろ芋をかけて、嚥下をスムーズに！

小田巻き蒸し 卵にはたんぱく質やカルシウム、鉄などビタミンC以外の栄養素を豊富に含みます。うど

んを入れることでカロリーアップ！

南瓜のスープ 南瓜で糖質を、牛乳と生クリームでたんぱく質・脂質・カルシウムがとれる高カロリー

スープです。

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

低栄養の人の栄養アップの対策

栄養補助食品の活用

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食生活は生活の基盤

運動機能の低下

生活自立度の低下 要介護度の上昇

寝たきりに！！

低栄養が 悪化すると

低栄養

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食生活は生活の基盤

食生活を改善

活動の充実

身体機能の向上

低栄養が 改善されると

低栄養

2013/11/14

10

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 嚥下機能と食事形態と栄養管理

食事で困った時は、 管理栄養士・栄養士にご相談下さい

何の栄養素が足りない？

何かいい献立はない？

現在、どのくらいの カロリーが必要なの？

ケアプランに活かせる使える医療情報講座 グループワーク

ケアプランに活かせる使える医療情報講座

講義を聞いてST、管理栄養士にききたいこと

① 講義を聞いてST、管理栄養士にききたいこと

個人で記載 5分

② ①で書いたものをグループで見せ合い、

一番聞きたいことを抽出 5分