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UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°: 97
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Oualid BENMILOUD
Né le 12 Janvier 1984 à Sidi Kacem
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Anatomie du rectum – Prolapsus – Techniques – Chirurgicales.
JURY
Mr. A. BEN AMAR PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. A. CHOHO RAPPORTEUR
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
Mr. A. MAHMOUDI
Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Mr. H. HACHI
Professeur Agrégé de Chirurgie Générale
JUGES
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Plan
Introduction .............................................................................................................. 1
Rappel anatomique ............................................................................................. 3
A. Le rectum ............................................................................................................ 4
1. Le rectum pelvien .................................................................................. 4
2. Le rectum périnéal .................................................................................. 4
B. Le périnée et l’appareil sphinctérien ........................................................ 7
1. Composition générale du périnée ....................................................... 7
2. Eléments musculaires ............................................................................ 7
a. Sphincter interne ............................................................................ 7
b. Sphincter externe ........................................................................... 8
c. Faisceau puborectal du releveur de l’anus .............................. 8
C. Rapports et moyens de fixité du rectum .................................................. 8
1. Rectum pelvien ....................................................................................... 8
2. Canal anal ................................................................................................. 10
D. Vascularisation et innervation du rectum ............................................... 12
1. Artères et veines...................................................................................... 12
2. Nerfs........................................................................................................... 12
a. Innervation sensitive ..................................................................... 13
b. Innervation motrice ....................................................................... 14
Matériels d’étude .................................................................................................. 16
Discussions et commentaires ...................................................................... 22
A. Physiopathologie ............................................................................................... 23
1. Physiologie de la défécation ................................................................ 23
2. Mécanisme de la continence anale ..................................................... 24
3. Incontinence anale et troubles de la statique rectale ...................... 26
B. Anatomie pathologique .................................................................................. 27
1. Prolapsus muqueux ............................................................................. 27
2. Prolapsus rectal total ........................................................................... 28
C. Etiopathogénie ................................................................................................... 30
1. Facteurs favorisants et déclenchants ............................................... 30
a. Rôle de l’effort ............................................................................... 30
b. Rôle des traumatismes et de la chirurgie pélvipérinéale ..... 32
c. Vieillissement et carence hormonale ........................................ 32
d. Atteinte neuropsychique .............................................................. 33
2. Pathogénie ............................................................................................ 33
D. Etude clinique .................................................................................................... 34
1. Age .......................................................................................................... 34
2. Sexe ......................................................................................................... 36
3. Circonstances de découverte ............................................................ 37
4. L’interrogatoire .................................................................................... 37
5. L’examen clinique ............................................................................... 40
6. Les examens complémentaires ......................................................... 42
7. Evolution et complications ................................................................ 50
8. Diagnostic différentiel ........................................................................ 52
9. Prolapsus rectal et associations ........................................................ 53
a. L’ulcère solitaire du rectum ........................................................ 53
b. Prolapsus génital ............................................................................ 57
c. Cancer recto-sigmoïdien .............................................................. 59
d. Maladie mentale ........................................................................... 59
Traitement ................................................................................................................. 60
A. Les objectifs thérapeutiques ......................................................................... 61
B. Les méthodes thérapeutiques ....................................................................... 61
1. Interventions par voie abdominale ..................................................... 62
a. Colopexie ............................................................................................ 62
b. Rectopexie .......................................................................................... 62
c. Résections coliques et colorectales .............................................. 77
2. Interventions par voie périnéale .......................................................... 80
a. Opération de Delorme ..................................................................... 80
b. Opération d’Altemeier .................................................................... 85
3. L’approche coelioscopique .................................................................. 87
C. Critère de choix d’une intervention du prolapsus rectal ................... 92
1. Faut-il opérer tous les prolapsus rectaux identifiés ? .................... 92
2. Quelle intervention choisir ? ................................................................ 92
D. Résultats .............................................................................................................. 95
1. Résultats des interventions abdominales .......................................... 95
2. Résultats des interventions par voie basse ....................................... 101
E. Les complications ............................................................................................. 105
F. Cas particuliers ................................................................................................. 106
1. Prolapsus mixte ....................................................................................... 106
2. Prolapsus muqueux ................................................................................ 106
3. Ulcère solitaire du rectum .................................................................... 106
4. Incontinence anale .................................................................................. 107
a. Incontinence secondaire au prolapsus ......................................... 107
b. Incontinence secondaire aux lésions sphinctériennes ............. 108
5. Prolapsus rectal incarcéré ou étranglé ............................................... 108
6. Traitement du prolapsus récidivant ................................................... 108
Conclusion ................................................................................................................. 111
Résumés ....................................................................................................................... 113
Bibliographie ........................................................................................................... 120
Liste des figures et des tableaux
Figure 1 : Coupe sagittale du petit bassin : .............................................................................. 6
Figure 2 : Coupe du rectum de profil. ..................................................................................... 6
Figure 3: Rectum périnéal : canal anal. Appareil sphinctérien. ............................................ 11
Figure 4 : Coupe sagittale du petit bassin montrant les rapports du rectum : .................... 11
Figure 5 : Distribution artérielle du rectum : .......................................................................... 15
Figure 6 :Plexus hypogastrique chez l'homme : ...................................................................... 15
Figure 7 : anatomie pathologique du prolapsus rectal ........................................................... 29
Figure 8 : Prolapsus extériorisé par l'anus de la paroi rectale .............................................. 41
Figure 9 : Rectographie (clichés professeur Valette). ............................................................ 45
Figure 10 : notre cas de prolapsus rectal étranglé avec signe de nécrose par endroit. ........ 51
Figure 11 : Prolapsus hémorroidaire : court avec des plis verticaux. ................................... 52
Figure 12 : Images rectoscopiques de l’ulcère solitaire du rectum. ....................................... 56
Figure 13 :Anomalies retrouvées en rectographie dans le SUSR. ......................................... 56
Figure 14 :Dissection du rectum sous péritonéal..................................................................... 65
Figure 15 :Rectopexie au promontoire selon Orr-Loygue. .................................................... 69
Figure 16 : rectopexie au promontoire selon la technique du service. .................................. 69
Figure 17 :Rectopexie antérieure en « fronde » selon Ripstein. ............................................. 70
Figure 18: Opération de Wells. ................................................................................................. 71
Figure 19 : Opération de Kuijpers. ........................................................................................... 73
Figure 20: Rectopexie antérieure et postérieure de Nicholls .................................................. 73
Figure 21 : Rectopexie abdominale élargie de Mann et Hoffman ......................................... 73
Figure 22 : Début et fin de la douglassectomie ........................................................................ 76
Figure 23 : Opération de Frykman-Goldberg. ........................................................................ 79
Figure 24 :Rectopexie par prothèse au plancher pelvien avec résection du sigmoïde. ........ 79
Figure 25 : Schéma de la rectoplastie trans-anale selon Delorme. ........................................ 81
Figure 26 :Opération de Delorme « élargie ». ........................................................................ 26
Figure 27 :Opération d'Altemeier. ........................................................................................... 86
Figure 28 : installation de l’opéré et disposition des trocarts (58) ......................................... 89
Tableau 1: Age de survenue du prolapsus rectal .................................................................... 35
Tableau 2: Répartition du prolapsus rectal selon le sexe ....................................................... 36
Tableau 3 : Ecueils de la défécographie ARA : angle anorectal ........................................... 44
Tableau 4 : Ecueils de la manométrie anorectale. ................................................................... 48
Tableau 5 : Fréquence de l’association Prolapsus et Ulcère solitaire du rectum dans la
littérature. ................................................................................................................................... 53
Tableau 6 : Manifestations cliniques du syndrome de l’ulcère solitaire du rectum.
D’aprèsla série de Tjandra ........................................................................................................ 54
Tableau 7 : Évaluation des résultats de la cure par voie abdominale du PRE. .................... 96
Tableau 8 : Facteurs influençant négativement le retour à une continence normale après
cure par voie abdominale d’un PRE. ....................................................................................... 97
Tableau 9 :Facteurs influençant la survenue ou l’aggravation d’une constipation après
cure par voie abdominale d’un PRE. ....................................................................................... 99
Tableau 10 : traitement chirurgical du PR : devenir des symptômes de constipation et
d’incontinence après rectopexie abdominale. .......................................................................... 100
Tableau 11 : traitement chirurgical du PR : Devenir des symptomes de constipation et
d’incontinence après intervention de DELORME. ................................................................. 103
1
IInnttrroodduuccttiioonn
2
Comme son nom l'indique, le prolapsus rectal consiste en un glissement
vers le bas de la paroi du rectum, réalisant son invagination dans la lumière
rectale. Celle-ci pouvant rester en intra-rectale, s'engager dans le canal anal ou
s'extérioriser soit de manière intermittente, provoquée par un effort de poussée,
soit de manière permanente.
En fait, deux situations bien différentes se rencontrent en pratique clinique :
- soit l’invagination ne touche que la couche muqueuse : c’est le
prolapsus muqueux habituellement d’origine hémorroïdaire.
- ou toutes les tuniques : c’est le prolapsus complet ou total dont on peut
distinguer le prolapsus pur, où la paroi rectale s’évagine et le canal
anal reste en place, et le prolapsus ano-rectal où l’ensemble est
prolabé.
Malgré l'amélioration spectaculaire des moyens d'exploration
physiologique et de l'imagerie dynamique, le syndrome du prolapsus rectal
repose sur des méconnaissances pathogéniques extrêmement nombreuses qui
concernent tant la genèse des troubles et la responsabilité symptomatique du
prolapsus que la correction des troubles fonctionnels observés après traitement
chirurgical. Cela explique l’inconstance des résultats et la grande diversité des
techniques proposées dans le traitement du prolapsus rectal.
3
RRaappppeell aannaattoommiiqquuee
4
A. Le rectum : (1)
Le rectum est la partie terminale du tube digestif qui fait suite au côlon
sigmoïde, là où se termine le méso-sigmoïde, en regard de la troisième vertèbre
sacrée. Il descend dans l'excavation pelvienne pour venir traverser les parties
molles du périnée postérieur et se terminer à l'orifice anal. Cette traversée
permet de distinguer 2 portions : le rectum pelvien et le rectum périnéal ou canal
anal. (Fig 1,2)
1. Le rectum pelvien :
Le rectum pelvien est un conduit cylindrique compris entre la charnière
recto-sigmoïdienne et la jonction ano-rectale. Il épouse la concavité sacro-
coccygienne, jusqu'à sa traversée du diaphragme pelvien, où il se coude
brusquement en arrière pour devenir le canal anal. Il mesure de 12 à 15cm de
long. Il est extensible, expliquant ainsi les différences d'appréciations entre
endoscopistes et chirurgiens. Aplati à l'état de vacuité, le rectum peut être
atteindre des dimensions importantes, surtout dans sa portion distale : l'ampoule
rectale.
2. Le rectum périnéal ou canal anal :
Le canal anal traverse le périnée postérieur. De forme cylindrique il
apparaît vertical de face et oblique en bas en arrière de profil. Il forme
ainsi un angle avec le rectum pelvien, appelé cap anal. Il mesure en
moyenne 4cm de long ; il s'allonge lors des efforts de retenue et se
raccourcit au cours de l'exonération. L'angle ano-rectal est ouvert en
arrière et mesure 90° au repos.
5
La lumière du CA, virtuelle, a une forme de Y dont le pied postérieur est
médian ; les 2 bras limitent un 3° repli antéro-droit. Ces 3 replis sont
désignés par le terme de coussinets.
6
Figure 1 : Coupe sagittale du petit bassin : (2)
A. Coupe sagittale du petit bassin chez la femme : 1. Charnière colorectale en regard de S2-S3; 2.
jonction ano-rectale au bord supérieur du sphincter externe de l'anus ; 3. limite entre haut et bas
rectum.
B. Coupe sagittale du petit bassin chez l'homme :1. Charnière colorectale en regard de S2-S3 ; 2.
jonction ano-rectale au bord supérieur du sphincter externe de l'anus ; 3. limite entre haut et bas
rectum.
Figure 2 : Coupe du rectum de profil. (2)
Les mesures de la distance à partir de la marge anale sont très variables selon que l'on mesure à partir
de la face antérieure très courte, avec un cul-de-sac de Douglas parfois à moins de 5cm de la marge
anale chez la femme, ou à partir de la face postérieure avec une charnière recto-sigmoïdienne parfois
mesurée à 18, voire 19cm de la marge anale.
7
B. Le périnée et l'appareil sphinctérien :
1. Composition générale du périnée :
Le périnée comprend classiquement 3 niveaux :
- le diaphragme pelvien, le plus profond, qui est constitué des
muscles élévateurs de l'anus (autrefois appelés les muscles
releveurs de l'anus) et des muscles coccygiens ;
- le diaphragme uro-génital, plan moyen qui n'existe qu'au niveau
du périnée antérieur et qui comprend le sphincter externe de
l'urètre et les muscles transverses profonds ;
- le plan superficiel qui comprend les muscles transverses
superficiels et le sphincter externe de l'anus.
Ces 3 niveaux sont séparés par des aponévroses d'inégales importances. Le
diaphragme pelvien est recouvert à sa face supérieure d'une lame fibreuse, le
fascia pariétal pelvien (anciennement dénommée aponévrose pelvienne).
2. Les éléments musculaires : (Fig 3)
a. Le sphincter interne :
En forme d’un tuyau musculaire de 3cm de haut, constitué de fibres
musculaires lisses. Il est formé par un épaississement de la couche circulaire
interne du rectum pelvien, qu'il prolonge autour du canal anal. Ses fibres sont de
coloration blanchâtre, bien distincte des fibres striées, rouge du sphincter
externe. Il est séparé en bas du sphincter externe (faisceau sous cutané) par le
fascia intermusculaire ; cette séparation est repérable à l'examen par la palpation
d'une zone dépressible inter-sphinctérienne.
8
b. Le sphincter externe :
C’est un muscle strié de forme tubulaire qui comprend deux faisceaux :
- un faisceau sous-cutané qui entoure directement l’anus, il est
traversé par des fibres de la couche longitudinale complexe qui
l’enveloppe dans une véritable gaine fibreuse.
- un faisceau profond plus épais et de forme elliptique.
c. Le faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus :
C’est la portion la plus développée du muscle releveur de l’anus, il s’insère
à la face postérieure du pubis et se dirige en bas et en arrière pour croiser le
rectum, à sa partie inférieure, ses fibres se mêlent avec celles du faisceau
profond du sphincter externe dont elles sont indissociables.
C. Rapports et moyens de fixité du rectum : (3) (Fig 4)
1. Rectum pelvien :
Il est entouré d’une gaine fibro-séreuse, formée en haut par le péritoine (qui
descend sur la face antérieure plus bas que sur les faces latérales) et en bas par
un feuillet fibreux.
Le péritoine se réfléchit : en avant, chez l’homme, sur la vessie ; chez la
femme, sur la face postérieure du vagin, formant ainsi le cul de sac de douglas et
latéralement sur la paroi latérale du petit bassin, pour donner les culs de sacs
latéraux.
Au dessous du péritoine, le rectum est enveloppé par une gaine fibro-
celluleuse qui s’étend du cul de sac péritonéal péri-rectal, où elle s’attache,
jusqu’au périnée, où elle s’unit à l’aponévrose pelvienne ; Ses parois latérales
9
font partie des aponévroses sacro-recto-génitales ; Sa paroi antérieure est formée
chez l’homme par l’aponévrose prostato-péritonéale et sa paroi postérieure par
le fascia rétro-rectal tendu du cul de sac péritonéal au périnée.
Ce fascia rétro-rectal sépare l’un de l’autre deux espaces décollables placés
l’un en avant, l’autre en arrière de lui. Dans le premier descendent les vaisseaux
hémorroïdaux supérieurs, le second est « l’espace décollable classique» que
limite en arrière un feuillet pré-sacré adhérant au périoste et qui recouvre les
vaisseaux sacrés moyens.
Par l’intermédiaire de sa gaine, le rectum présente les rapports suivants :
-face postérieure :
Le rectum pelvien répond au sacrum, au coccyx et au muscle pyramidal,
sur lesquels reposent : les vaisseaux sacrés moyens et latéraux, la chaine du
sympathique pelvien. En bas la glande de luschka. Sur les côtés les branches
antérieures des nerfs sacrés. Celles-ci sont recouvertes par l’aponévrose
pelvienne.
-face antérieure :
Chez l’homme : en haut, il est en rapport avec la face postéro-supérieure de
la vessie ou avec le côlon pelvien et les anses grêles par l’intermédiaire du cul
de sac de douglas. Au-dessous de celui-ci le rectum répond à la face postéro-
inférieure de la vessie sur laquelle sont appliqués les canaux déférents et les
vésicules séminales. Plus bas il répond à la prostate.
Chez la femme : le segment péritonéal de la face antérieure du rectum
pelvien s’accole à l’utérus et au vagin par l’intermédiaire du cul de sac vagino-
10
rectal. Le segment sous péritonéal n’est séparé du vagin que par une couche de
tissu cellulo-fibreux.
-faces latérales :
Segment supérieur péritonéal : quand le rectum est vide : Il est en rapport
avec le colon et les anses intestinales. Quand le rectum est distendu : il est en
rapport avec l’uretère et les vaisseaux hypogastriques.
Segment inférieur sous-péritonéal : est en contact avec la partie postérieure
de la gaine de l’hypogastrique qui contient le plexus nerveux hypogastrique.
2. Canal anal :
Il est entouré par un manchon musculo-aponévrotique constitué de haut en
bas par l’aponévrose pelvienne, le releveur de l’anus et le sphincter externe de
l’anus.
Grâce à ce manchon le canal anal est uni au plancher pelvien.
11
Figure 3: Rectum périnéal : canal anal. Appareil sphinctérien. (4) 1 Espace rétro-rectal, 2 Aponévrose pelvienne supérieure, 3 Espace sous-sphinctérien postérieur, 4
Raphé ano-coccygien, 5 Muscle releveur de l'anus (fronde pubo-rectale), 6 Couche longitudinale
complexe, 7 Sphincter interne, 8 Sphincter externe (f. profond), 9 Sphincter externe (f. superficiel)
Figure 4 : Coupe sagittale du petit bassin montrant les rapports du rectum : (2) A. Coupe sagittale du petit bassin chez la femme. 1. Feuillet pariétal du fascia pelvien ; 2. feuillet
viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 3. cloison recto-vaginale ; 4. ligament sacro-rectal ; 5.
releveurs vus en fuite.
B. Coupe sagittale du petit bassin chez l'homme. 1. Feuillet pariétal du fascia pelvien ; 2. feuillet
viscéral (ou fascia recti) du fascia pelvien ; 3. aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers ; 4.
ligament sacro-rectal ; 5. releveurs vus en fuite.
12
D. Vascularisation et innervation du rectum : (4) (Fig 5,6)
1. Artères et veines :
La vascularisation du rectum est de type pédiculaire. Les artères
hémorroïdaires sont désormais appelées artères rectales.
L'artère rectale supérieure est la branche de terminaison de l'artère
mésentérique inférieure ; elle descend dans le méso-côlon pour de diviser au
niveau de S3 en 2 branches droites et gauches qui se distribuent en antérieure et
postérieure.
L'artère rectale moyenne est une branche de l'artère iliaque interne
d'importance variable mais d'autant plus développée que l'artère rectale
inférieure est grêle. Elle traverse l'espace pelvi-rectal supérieur au niveau des
ailerons du rectum ; ses branches terminales retraversent la paroi du rectum.
L'artère rectale inférieure est une branche de l'artère pudendale ou honteuse
interne ; elle traverse le sphincter externe pour atteindre l'espace sous muqueux
du canal anal au niveau duquel elle chemine.
Le drainage veineux se fait essentiellement par la veine rectale supérieure,
mais il existe de nombreuses anastomoses vers le bas et à travers le sphincter
anal.
2. Nerfs :
Il existe deux types d'innervation au niveau du rectum et du canal anal : le
système nerveux végétatif dont l'innervation extrinsèque est constituée de fibres
sympathiques et parasympathiques, et le système nerveux somatique qui assure
13
une partie de l'innervation sensitive et l'innervation des muscles striés de la
continence (sphincter externe, releveurs).
Ce type d'innervation est comparable à celui de la vessie et des organes
génitaux qui utilisent les mêmes contingents nerveux.
a. Innervation sensitive:
Il existe des récepteurs sensitifs dans la paroi de l'ampoule rectale et du
canal anal. (5)
Certains semblent à l'origine des réponses sphinctériennes réflexes, d'autres
transmettent des informations conscientes permettant la discrimination de la
nature du contenu rectal. D'autres enfin sont situés dans la paroi de la charnière
recto-sigmoïdienne (faisceau pubo-rectal), ils sont mis en jeu par la distension et
sont responsables de la sensation consciente du besoin de défécation. Ceci
explique les phénomènes de réadaptation de la continence après chirurgie colo-
anale.
Les informations sensitives sont véhiculées par des branches nerveuses
somatiques du plexus honteux ou par des branches du plexus hypogastrique et
du nerf pelvien.
La topographie de ces éléments nerveux et leur section au moment de la
mobilisation du rectum jusqu'au plancher pelvien expliquent la fréquence des
séquelles génito-urinaires postopératoires. (6)
En effet, le plexus hypogastrique est constitué de rameaux sympathiques
provenant des ganglions sympathiques lombaires et inter-mésentériques, ils
cheminent dans la lame hypogastrique supérieure (nerf pré-sacré), clef de la
chirurgie du décollement postérieur.
14
Dans les ailerons du rectum, le ganglion hypogastrique qui assure
l'innervation viscérale des organes pelviens reçoit une double innervation
sympathique par les nerfs hypogastriques et des rameaux venus du sympathique
sacré et d'autre part une innervation para-sympathique, les nerfs érecteurs
d'Eckard du plexus honteux naissant des racines S3 et S4.
b. Innervation motrice :
Le sphincter interne est innervé par une branche autonome du plexus
hypogastrique et du nerf pelvien.
L'innervation du sphincter externe et du releveur de l'anus est une
innervation volontaire, permettant le contrôle de la continence. Elle dépend de
trois branches du plexus honteux : le nerf anal ou hémorroïdal, le nerf
sphinctérien postérieur de Morestin, le nerf antérieur de Quenu et Hartmann.
Leur origine (S3-S4) explique la nécessité de leur respect dans les abords
postérieurs du rectum par voie trans-sacrée.
15
Figure 5 : Distribution artérielle du rectum : (4) 1 Artère hémorroïdale supérieure, 2 Rectum, 3 Péritoine rectal, 4 Artère mésentérique inférieure, 5
Artère sigmoïdienne, 6 Artère hémorroïdale moyenne, 7 Releveur de l'anus, 8 Artère hémorroïdale
inférieure, 9 Sphincter anal.
Figure 6 :Plexus hypogastrique chez l'homme : (4)
Situé au niveau des ailerons du rectum, ses branches innervent le rectum et l'appareil génito-
urinaire. 1 Nerf du plexus hémorroïdal supérieur, 2 Nerf pré-sacré, 3 Plexus hypogastrique, 4
Nerf hémorroïdal moyen.
16
MMaattéérriieell dd’’ééttuuddee
17
Notre travail consiste à faire le bilan de 5 observations colligées au service
de chirurgie viscérale de l’hôpital militaire MOULAY ISMAIL de Meknès sur
une période de 4 ans de 2005 à 2008.
Nous résumons les données recueillies, des dossiers cliniques des malades
et les registres des compte-rendus opératoires, sur des tableaux où vont figurer
les éléments importants de notre enquête à savoir :
1. Référence d’archivage
2. Age
3. Sexe
4. Les antécédents concernant les facteurs favorisants ou déclenchants qui
ont participé à la genèse du prolapsus rectal :
L’effort :
- de défécation et trouble de transit
- de miction
- respiratoire.
Les lésions traumatiques ou chirurgicales touchant la région pelvi-
péritonéale ou abdominale.
Les troubles gynéco-obstétricales :
- ménopause
- efforts de parturition.
Les troubles neuropsychiques
18
5. Tableau clinique :
Circonstances de découverte
Signes fonctionnels
Signes physiques : caractères du prolapsus et toucher rectal
Etat général.
6. Données des examens paracliniques :
Anuscopie
Recto-sigmoïdeoscopie
Lavement baryté
Autres : UIV, Ecographie.
7. Traitement :
Date
Lésions constatées à l’intervention
Type d’intervention.
8. Suites opératoires :
Immédiates
Tardives.
Après les résumés des observations sous forme de tableaux, nous
étudierons chaque donnée à part tout en les comparants avec les données de la
littérature.
Nous tirerons une conclusion à la fin de cette étude après avoir apprécié les
résultats de notre travail.
19
Observation n° 1 2
Nom et prénom L. ahmed k. fouzia
Age 43ans 52ans
Sexe masculin féminin
ATCD
(facteurs favorisants)
-Colopathie fonctionnelle
-urèthrite à répétition
-mère de 5 enfants
-ménopausée depuis 7 ans
-hystérectomisée depuis 10
ans
Tableau clinique
→remonte à 2 mois
-douleurs ano-rectales
-ténesme
-rectorragies + émission de
glaires
-diarrhées-constipation
-venu aux urgences avec un
prolapsus recto-colique,
négligé et étranglé avec signe
de nécrose muqueuse par
endroit
→remonte à 9 mois
-constipation
-rectorragies de faible
abondance
-troubles mictionnels :
dysurie
-au TR : prolapsus rectal
total, à l’effort, avec légère
béance anale
Bilan paraclinique Rectoscopie : RAS
Traitement
→le 12-12-05
-résection anastomose par
voie basse selon Altemeier
et iléostomie latérale de
protection.
-colopexie au promontoire
avec 2 bandelettes qui
cravatent le colon, séparées
de 10cm en hauteur, laissant
libre le 1/3 antérieur du
colon.
→le 22-03-06
-douglas très
profond→péritonisation
-rectopexie indirecte au
promontoire avec 2
bandelettes qui cravatent le
rectum, espacées de 10 cm en
hauteur (technique du service
qui est une variante de la
technique d’Orr-Loygue)
Suites
opératoires
Immédiates simples simples
Tardives
→recul de 6 mois
-rétablissement de la
continuité digestive après 3
mois
-pas de récidives
-pas de constipation
→recul de 8 mois
-simples
-transit normal
20
Observation n° 3 4
Nom et prénom
S. mohamed T. ouardia
Age 57ans 28ans
Sexe masculin féminin
ATCD
(facteurs favorisants)
-tabagisme chronique avec
BPCO
-fissurectomie +
hemorroidectomie en 1997
-mère de 4 enfants
-dernier accouchement par
césarienne il y a 2 ans
Tableau clinique
→remonte à 1 an
-prurit anal
-incontinence anale
-pollakiurie+dysurie
-rectorragie de moyenne
abondance
-TR : prolapsus rectal total
extériorisé, réductible
→remonte à 5 mois
-constipation
-ténesme
-sciatique hyperalgique sur
une hernie discale
-TR : prolapsus rectal total à
l’effort, avec une légère
hypertonie sphinctérienne
Bilan paraclinique
-NFS : anémique à 9,4 sous
traitement
-rectoscopie : ulcération de la
face post. A 6 cm de la MA
-biopsie : lésion non
spécifique
-échographie : hypertophie
homogène de la prostate
-rectoscopie : RAS
Traitement
→le 03-01-07
-douglas légèrement
profond→péritonisation
-rectopexie selon la
technique du service
→le 15-07-07
- une rectopexie selon la
technique du service
Suites
opératoires
Immédiates Rétention aigue
d’urines→sondage
simples
Tardives
-résection endoscopique de la
prostate en UROLOGIE
→recul de 17 mois
-amélioration de la
continence anale
-pas de récidives
→recul de 6 mois
-pas de récidives
21
Observation n° 5
Nom et prénom
M. najat
Age 60ans
Sexe féminin
ATCD
(facteurs favorisants)
-mère de 6 enfants
-ménopausée depuis 12 ans
-cholécystectomisée il y a 9 ans
Tableau clinique
→remonte à 7 mois
-douleurs au niveau des 2 fosses iliaques
-émission de glaires
-rectorragies minimes
-brulures mictionnelles avec une pollakiurie
-TR : prolapsus rectal total extériorisé à 8 cm, irréductible
avec une muqueuse irrégulière
Bilan paraclinique
-rectoscopie : ulcérations de 0,5 cm de diamètre à 4 cm de la
marge anale
-biopsie : ulcère solitaire du rectum
Traitement
-Traitement médical : bio feed back
→le 19-04-08
Rectopexie selon la technique du service
Suites
opératoires
Immédiates simples
Tardives
→recul de 6 mois
-pas de récidive
-trouble urinaire
22
Discutions et commentaires
23
A. Physiopathologie :
1. Physiologie de la défécation : (7)
Lorsque les matières fécales arrivent dans le rectum, la distension rectale
met en jeu les récepteurs situés dans le rectum qui vont :
- signaler directement au cerveau la présence d'un contenu rectal.
- induire un réflexe qui propulse les matières fécales sur la ligne
pectinée (zone de sensibilité du canal anal). À ce niveau, le contenu
rectal est analysé par les nombreuses terminaisons sensitives, elles
feront la différence entre un gaz ou une selle.
Ces informations sont transmises au cerveau qui joue un rôle important
mais mal connu, le lobe frontal est certainement impliqué à en juger par les
désordres ano-rectaux observés en cas de lésion frontale. (8)
Le système nerveux central peut ainsi soit empêcher la défécation, soit
l'autoriser en fonction du contexte social. Il peut même interrompre une
défécation en cours.
Si la défécation est autorisée, il s'en suit plusieurs étapes mettant en jeu
différents muscles, chaque étape étant essentielle :
1. La poussée abdominale en position assise favorise l'augmentation de
l'angle ano-rectal, et donc le redressement du rectum qui se place dans
l'axe du canal anal. La surélévation des pieds aide parfois à ce
positionnement.
2. Le muscle pubo-rectal se relâche en même temps que le sphincter
externe.
24
3. Le muscle longitudinal de l'anus se contracte, ce qui raccourcit le canal
anal et favorise l'évacuation des selles.
4. Le passage des selles dans le canal anal déclenche un réflexe ano-
colique qui permet la vidange du côlon descendant (colon gauche). (9)
5. Les faisceaux du muscle releveur de l'anus à l'exception du faisceau
pubo-rectal se contractent assez rapidement pour limiter la descente du
plancher périnéal et donc l'étirement des nerfs et ligaments.
6. Une fois l'exonération terminée, le sphincter externe et le muscle pubo-
rectal se contractent, l'angle ano-rectal reprend sa position d'origine.
Si une seule de ces étapes est rendue impossible, l'exonération devient
difficile et le plus souvent incomplète même si les selles sont suffisamment
molles et l'on parle alors de constipation terminale.
2. Mécanisme de la continence anale : (10)
a. Sphincter anal interne
Il existe au niveau du canal anal une zone où la pression est de 50 à 90cm
d’eau du fait de la contraction du sphincter interne. La pression rectale, elle,
n’est jamais supérieure à 10cm d’eau. Le tonus du sphincter interne est
partiellement d’origine myogène, partiellement dépendant de l’innervation
sympathique extrinsèque.
b. Sphincter anal externe et releveur de l’anus
Le tonus du sphincter externe et du releveur de l’anus est du à la décharge
tonique permanente des motoneurones somatiques sacrés.
25
La toux, l’éternuement, le rire, l’exercice physique sont responsable d’une
augmentation de la pression abdominale qui est transmise au rectum et menace
la continence. Celle-ci est protégée par la contraction réflexe du sphincter
externe et muscle releveur. Il s’agit d’un réflexe spinal. Lors de la manœuvre de
Valsalva le sphincter externe se relâche. C’est le seul cas où une augmentation
de pression abdominale ne déclenche pas la contraction du sphincter ; cette
réponse est encéphalique.
c. Adaptabilité rectale
Le rectum est un organe qui peut accroître de manière importante son
volume au prix d’une faible augmentation de pression. Cette propriété
adaptative du rectum est essentiellement d’origine myogène mais il est possible
que les influx sympathiques d’origine hypogastrique facilitent la relaxation
rectale. Une voie inhibitrice non adrénergique non cholinergique dont l’axone
pré-synaptique passe par les nerfs pelviens pourrait faciliter la relaxation du
rectum.
d. Charnière recto-sigmoïdienne
Elle présente une activité segmentaire importante et ainsi s’oppose à la
progression des matières fécales dans le rectum et participe ainsi à la continence.
e. Réflexes sphinctériens
La distension brève de l’ampoule rectale avec un faible volume d’air est à
l’origine d’une sensation fugace et provoque :
- une contraction rectale propulsive (réflexe recto-rectal)
- un relâchement du sphincter interne (réflexe recto-anal
inhibiteur)
26
- Une contraction du sphincter externe (réflexe recto-anal
excitateur)
Le contenu anal est alors propulsé dans le canal anal dont l’ouverture
permet l’analyse discriminative du contenu par les récepteurs spécialisés du
canal anal. Il n’y a pas de continence possible en l’absence de sensibilité recto-
anale consciente convenable. Seule la distension rectale de plus de 100ml
provoque une sensation perçue comme un besoin qui cesse lorsque le rectum
s’adapte à son nouveau volume.
Les réflexes recto-rectal et recto-anal inhibiteurs sont des réflexes intra
muraux modulés par l’innervation extrinsèque. Le réflexe recto-anal excitateur
est un réflexe acquis contrôlé par le cortex dont la voie afférente passe par les
nerfs pelviens et la voie efférente par les nerfs honteux.
3. Incontinence anale et troubles de la statique rectale : (11)
L’incontinence anale occupe une place privilégiée en raison de sa
fréquence, de l’handicap qu’elle provoque, et de ses conséquences économiques
sa prévalence dans le syndrome du prolapsus rectal varie, selon les séries, de
20% à 80%. Elle s'observe dans deux circonstances : soit il existe une altération
anatomique du sphincter qui rend compte de l'incontinence, soit il n'y a pas de
lésion sphinctérienne et l'incontinence est secondaire au prolapsus.
27
L'incontinence observée dans les protrusions rectales s'extériorisant à
travers l'anneau sphinctérien est le plus souvent multifactorielle. Son mécanisme
peut associer :
un traumatisme direct des sphincters lié à la dilatation anale répétée
par le prolapsus. L'échographie endo-anale peut en effet montrer des
remaniements des structures sphinctériennes.
les conséquences de la dénervation périnéale et sphinctérienne par
neuropathie pudendale d'étirement.
une stimulation chronique du réflexe recto-anal inhibiteur par le
prolapsus.
des troubles de la sensibilité anale et rectale, associés à un possible
effet « court-circuit » de la muqueuse canalaire sensible.
une diminution du réservoir rectal et de sa compliance par
l'invagination pariétale.
une rupture sphinctérienne ancienne méconnue, en particulier post-
obstétricale.
B. Anatomie pathologique : (Fig 7)
1. Prolapsus muqueux :
C’est le prolapsus habituel de l’enfant, il intéresse seulement la tunique
muqueuse qui glisse sur la musculaire faisant hernie à travers l’anus.
La muqueuse se continue directement avec la peau de l’orifice anal, il ne
dépasse pas en général 3 à 5cm, il s’accompagne le plus souvent d’un œdème
très important, de plusieurs ulcérations et d’une irritation cutanée.
28
Une cause locale peut être décelée surtout chez l’adulte tel qu’un paquet
hémorroïdaire, un polype ou une tumeur pédiculée.
2. prolapsus rectal total : (12,13)
C’est le glissement de toutes les tuniques rectales, muqueuse et musculaire,
au delà de l’anus. C’est surtout l’apanage de l’adulte. Il se présente sous 2
formes :
- Prolapsus rectal pur ou recti ou prolapsus à 2 cylindres :
Il correspond à un allongement du rectum sous péritonéal qui s’invagine
dans l’ampoule rectale. Son apex dépasse le canal anal qui reste en place créant
ainsi un sillon qui le sépare du prolapsus.
- Prolapsus ano-rectal ou ani et recti :
Il associe en plus un retournement de la muqueuse du canal anal et se
caractérise par la continuité de l’orifice avec le prolapsus et l’absence du sillon
péri-anal.
29
1 : prolapsus muqueux 2 : prolapsus total , forme rectale
3 : prolapsus total, forme anorectale
Figure 7 : anatomie pathologique du prolapsus rectal (14)
30
C. Etiopathogénie : (15)
1. Facteurs favorisants et déclenchants :
La conception actuelle du prolapsus rectal fait appel à plusieurs facteurs
associés, leurs parts respectives dans sa genèse apparaissent discutées :
a. Rôle de l’effort :
Facteur principal, il peut être la traduction de plusieurs affections digestives
ou extradigestives. Nous citons surtout :
a.1. l’effort de défécation :
Il reflète l’importance des troubles du fonctionnement intestinal sur le
déclenchement du prolapsus rectal, il contribue à la distension progressive du
plancher pelvien souvent primitivement affaibli, il peut prendre plusieurs
aspects :
- La constipation chronique : remonte parfois à l’enfance, peut résulter de
lésions organiques ou fonctionnelles telles que :
Les colopathies fonctionnelles
Les entéritiques chroniques
Les lésions rectales : polypes bas situés, papillites hypertrophiques,
sténose rectale secondaire à une rectite inflammatoire ou parasitaire.
Lésions anales : hémorroïdes, fissures anales, fistules anales.
Elle est exacerbée par l’alimentation riche en cellulose pouvant
expliquer l’accumulation des matières fécales dans le coecum ou le
colon, situation comparable à l’occlusion.
31
Le syndrome dysentérique d’origine inflammatoire ou parasitaire
Les épisodes diarrhéiques et les vomissements sont incriminés dans
certains cas, mais restent rares.
Dans notre série, un seul patient était connu par une colopathie
fonctionnelle.
a.2. l’effort mictionnel :
Il est la conséquence d’un obstacle du bas appareil urinaire :
pathologie prostatique
sténose de l’urèthre
calcul ou tumeur vésicale.
On a noté dans notre série un seul cas connu par des urètrites à répétition.
a.3. l’effort de toux :
Chez les bronchitiques chroniques ou les asthmatiques.
Dans notre série, on trouve 1 patient souffrant de broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO).
a.4. l’effort de parturition :
Chez les grandes multipares, il engendre, par son traumatisme répété, une
déficience périnéale et pariétale abdominale. Mais son importance reste très
limitée pour la majorité des auteurs. (16)
Dans notre série, toutes les patientes (3 femmes) étaient des multipares.
32
b. Rôle des traumatismes et de la chirurgie pélvi-périnéale :
Toute atteinte à l’intégrité de l’appareil ano-rectal peut entrainer la
formation du prolapsus rectal. Les traumatismes les plus fréquents se voient lors
d’une hystérectomie, après accouchement et après cure d’hémorroïdes ou de
fistules anales. (17)
Le traumatisme peut intéresser les moyens de soutènement, les moyens de
suspension ou cul de sac de douglas.
Dans notre série :
- Une patiente opérée pour une hystérectomie.
- Un patient pour une fissurectomie + hemorroidectomie.
c. Vieillissement et carence hormonale : (18)
Lors du vieillissement les modifications vertébrales entrainent :
- une hyper-lordose lombaire avec une saillie du promontoire
- une horizontalisation du sacrum
- un recul de la butée coccygienne
De plus on assiste à :
- une perte de l’élasticité des fascias et des ligaments
- une atrophie progressive de la musculature pelvi-périnéale, en
particulier du faisceau pubo-rectal de releveur, entrainant ainsi
l’effacement des angulations et des caps viscéraux, en particulier le
cap anal et par conséquent une verticalisation du rectum.
33
A ces modifications structurelles s’ajoutent des modifications liées à la
ménopause qui entraine une involution de tous les tissus périnéaux hormono-
dépendants. (19)
Dans notre série, 2 patientes étaient ménopausées et 1 patiente ne l’était
pas.
d. Atteinte neuro-psychique :
Le prolapsus rectal est très fréquent en milieu psychiatrique mais toutes les
explications données pour éclaircir ce problème restent peu convaincantes :
La longue position accroupie à la recherche d’une défécation ou parfois une
satisfaction.
- La possibilité de sodomie
- Chez les vieillards on retient surtout la faiblesse musculaire causée par
des maladies neurologiques débilitantes
- Les paralysies sphinctériennes sont à incriminer dans certains cas.
Dans notre série, on a noté aucun cas présentant une atteinte neuro-
psychique.
2. pathogénie : (20)
La pathogénie exacte du prolapsus rectal n’est pas encore clairement
définie. Ainsi plusieurs hypothèses ont été émises mettant en cause, soit :
La déficience périnéale :
Selon cette théorie, le prolapsus serait secondaire à l’altération des moyens
de soutien du rectum (atonie et atrophie du sphincter strié des releveurs). Mais
34
l’expérience a montré que la suppression de la béance du canal anal et de
l’insuffisance des releveurs ne suffisait pas pour assurer la guérison définitive du
prolapsus.
La profondeur anormale du cul de sac de douglas :
Elle s’explique par l’absence de l’accolement qui donne normalement
naissance au fascia pré-rectal et aboutit au prolapsus par poussée des viscères
sur la paroi rectale antérieure.
Le relâchement des moyens de suspension du rectum :
Qu’il soit primitif par anomalie congénitale ou secondaire à des efforts de
défécation excessive et répétée ; il favorise le prolapsus rectal de la même façon
qu’un méso-sigmoïde long facilite le prolapsus de l’anus terminal.
Le seul fait à retenir est que le prolapsus une fois constitué, les trois types
de lésions décrites coexistent.
D. Etude clinique :
1. Age :
Selon la littérature, on trouve deux pics de fréquence :
- celui du sujet jeune, aussi fréquent chez l’homme que chez la femme
(qui pourrait correspondre à un défaut de fixation du rectum)
- et celui du sujet âgé, essentiellement féminin, qui pourrait succéder à
l’hyperpression abdominale, due aux accouchements et à un passé de
constipation, favorisé par l’altération du soutènement pelvipérinéal
(hystérectomie, hystéropexie, ménopause). (21)
35
Auteurs R.Detry(22) Brian.P(23) Notre série
Tranches d’âge 15-91 ans 19-90 ans 28-60 ans
Age moyen 57 ans 68 ans 44 ans
Tableau 1: Age de survenue du prolapsus rectal
Dans notre série, on note que l’atteinte est souvent tardive et on relève un
seul cas chez le sujet jeune.
01
01
21
0
1
2
3
4
Nbre des cas
10-19ans
20-29ans
30-39ans
40-49ans
50-59ans
60-69ans
tranche d'age
Répartition des patients selon l'age
36
2. Sexe :
Dans notre série. Nous constatons une prédominance féminine :
- 3 femmes, soit 60%
- 2 hommes, soit 40%
Répartition des patients selon le sexe
40%
60% Hommes
Femmes
Auteurs Sexe
Masculin Féminin
R.Detry (22) 17% 83%
Brian.P (23) 12% 88%
Notre série 40% 60%
Tableau 2: Répartition du prolapsus rectal selon le sexe
37
Selon la littérature, le prolapsus rectal atteint plus fréquemment la femme
après la cinquième décennie (représentant 80% à 90% des patients présentant le
prolapsus rectal) et le jeune homme < 35 ans.
3. Circonstances de découverte :
Le plus souvent le malade consulte pour une tuméfaction de l’anus, cette
tuméfaction est rarement permanente, entrainant alors une gêne pour la marche
et la station assise.
Cette tuméfaction est le plus souvent intermittente, survenant à la
défécation et réductible soit spontanément soit par des manœuvres digitales plus
ou moins aisées.
Certains patients ignorent ou feignent d’ignorer le prolapsus et consultent
pour des troubles secondaires : suintements, écoulements glaireux ou glairo-
sanglants, troubles du transit alternant constipation et fausse-diarrhée,
incontinence anale que celle-ci soit la raison de la consultation ou qu’elle soit au
contraire occultée par le patient. Les formes douloureuses sont rares,
l’étranglement peut être inaugural, marqué par une douleur vive et un prolapsus
rectal irréductible.
4. L’interrogatoire :
Doit être détaillé à la recherche de :
a. facteurs favorisants : dans ses antécédents :
Antécédents obstétricaux :
parité
épisiotomie(s)
38
recours aux méthodes instrumentales
poids de naissance du(es) enfant(s)
notion de déchirure périnéale
Antécédents pelvi-périnéaux :
notion de malformation congénitale
statut ménopausique
traitements médicaux (notamment hormonaux)
rééducation
chirurgie proctologique
hystérectomie
chirurgie d’incontinence urinaire (colpo-suspension selon Burch ou
Bologna, soutènement par fronde aponévrotique sous-cervicale selon
Goebell-Stoeckel ou par bandelette du type « TVT », etc...)
chirurgie d’un prolapsus
traumatisme périnéal
Antécédents divers :
prises médicamenteuses
antécédents digestifs (syndrome de l’intestin irritable, constipation,
etc...)
antécédents néoplasiques (chirurgie, radiothérapie, etc...)
maladies générales (diabète, maladies de système, etc...)
39
antécédents rhumatologiques
antécédents neurologiques et/ou musculaires
antécédents psychiatriques
antécédents traumatiques
notion d’abus sexuels
b. Caractères du prolapsus :
Le Mode de début et ancienneté
L’évolutivité
Les signes accompagnateurs
La continence.
c. Retentissement du prolapsus :
Sur l’état général et sur le psychisme.
L interrogatoire ainsi conduit chez nos malades a permis de relever les
faits suivants :
- extériorisation : 3 cas (soit 60%)
- rectorragies : 4 cas (soit 80%)
- Suintements : 0 cas (soit 0%)
- douleurs ano-rectales : 1 cas (soit 20%)
- ténesme : 1 cas (soit 20%)
- constipation : 3 cas (soit 60%)
- dysurie : 2 cas (soit 40%)
40
- émission de glaires : 2cas (soit 40%)
- incontinence anale : 1 cas (soit 20%)
- BPCO : 1 cas (soit 20%)
5. Examen clinique :
Il demande de la patience et du tact, il doit apprécier à chaque séquence la
contraction volontaire et l’effort de poussée, en position genu-pectoral,
gynécologique et accroupie.
a. inspection : (Fig 8)
Le prolapsus rectal extériorisé a la forme d'un boudin rosé, à plis
concentriques, d'une longueur en général comprise entre 5 et 15cm, pouvant être
rectal pur ou ano-rectal.
La marge anale peut être le siège d’une dermatose par irritation secondaire
à des manœuvres digitales, à un suintement anal, ou à une incontinence. Il faut y
rechercher des éventuelles cicatrices proctologiques ou obstétricales. Une
béance anale, spontanée ou suite à un déplissement de la marge anale, qui est un
signe de l’hypotonie sphinctérienne.
A l’effort de poussée, on notera éventuellement la descente excessive du
plancher pelvien et la ballonnisation de la région péri-anale sous la ligne
bitubérositaire ischiatique témoignant de l’hypotonie du plancher pelvien.
On doit rechercher également un prolapsus muco-hémorroïdaire ou un
prolapsus génital associé.
41
Dans notre série, on note 2 cas de prolapsus qui apparaissent à l’effort
(soit 40%), 1 cas présentant une béance anale (soit 20%), 1 cas avec une
cicatrice de fissurectomie et d’hemorroidectomie (soit 20%) et 0 cas avec un
prolapsus génital associé (soit 0%).
Figure 8 : Prolapsus extériorisé par l'anus de la paroi rectale (24)
b. Toucher ano-rectal :
Il permet d’apprécier l’hypotonicité du canal anal, de la sangle pubo-rectale
et du sphincter externe.
Le doigt intra-rectal peut ressentir une butée en cas de prolapsus interne, et
estimer le degré de descente du périnée (normal jusqu’à 2 à 3cm, beaucoup plus
en cas de prolapsus) en demandant au malade de pousser et de serrer les fesses
sur le doigt.
42
Dans notre série, on a 1 cas d’hypotonie sphinctérienne et 1 cas avec une
hypertonie sphinctérienne.
c. Examen gynécologique :
A la recherche d’un éventuel prolapsus génital associé.
Dans notre série, on a noté aucun prolapsus rectal associé.
d. Effort de poussée en position accroupie ou (squatting) :
Pour affirmer l’absence d’un prolapsus total du rectum difficile à
s’extérioriser.
e. Examen abdominal :
Pour apprécier la tonicité de la musculature abdominale et la recherche
d’une cicatrice d’intervention.
f. Etat général :
Pour juger la possibilité d’une intervention chirurgicale par voie
abdominale.
6. Les examens complémentaires : (25,11)
Les examens paracliniques ne sont pas utiles au diagnostic de prolapsus
rectal extériorisé. En revanche, certains examens ne peuvent être évités car leurs
résultats conditionnent la prise en charge thérapeutique. Leur indication est
discutée en fonction de chaque cas.
43
a. Rectographie : (Fig 9)
Les critères de normalité ont été initialement définis par Mahieu : (26)
- position et valeur de l'angle ano-rectal : en position de repos, la
jonction ano-rectale est normalement située au niveau ou juste au-
dessus de la ligne pubo-coccygienne. L'angle mesure, chez le sujet
normal, en position de repos, environ 90°. Il devient plus aigu lors de
l'effort de retenue, avec une majoration de l'encoche postérieure que
marque le muscle pubo-rectal.
- résistance du plancher pelvien lors des efforts : l'hyperpression
abdominale obtenue lors d'un effort de toux ferme l'angle ano-rectal, et
aucune fuite du produit opaque ne doit se produire.
- ouverture de l'angle ano-rectal : qui peut atteindre lors de l'exonération
135°, sans que l'axe du rectum ne s'aligne jamais complètement sur
l'axe du canal anal.
- effacement de l'empreinte du pubo-rectal : témoigne du relâchement
musculaire normal lors de l’exonération. Celui-ci s'accompagne de la
descente de la jonction ano-rectale par rapport aux repères osseux.
Seule une descente supérieure à 4 cm est à l'heure actuelle considérée
comme pathologique.
- vidange de l'ampoule rectale : la vidange rectale doit être rapide,
s'effectuant en moins de 30 secondes, et pratiquement complète, grâce
à une ouverture large du canal anal.
44
Donc cet examen permet l'identification de troubles de la statique pelvi-
rectale qui doivent être corrigés dans le même temps opératoire. L'entérocèle est
un diagnostic clinique difficile. Elle peut être responsable d'un échec chirurgical
du prolapsus rectal (récidive précoce) et doit être reconnue et quantifiée avant
chirurgie : ainsi, une volumineuse entérocèle fera préférer une rectopexie par
voie abdominale à une intervention de Delorme. Chez les malades qui souffrent
d'un syndrome rectal, la qualité de l'évacuation rectale permet de séparer ceux
qui ont un obstacle réel à l'évacuation (anisme) de ceux pour qui le prolapsus
rectal seul est responsable du syndrome rectal. Le bénéfice de la cure du
prolapsus sur les symptômes dyschésiques peut être modeste s'il existe des
anomalies associées responsables d'un trouble objectif de l'évacuation (anisme et
syndrome de l'ulcère solitaire du rectum).
ARA ET
POSITION
PERINEALE
VIDANGE
RECTALE
INTUSSUSCEPTION
DE BAS GRADE DE HAUT GRADE
PROLAPSUS
RECTAL TOTAL
Variabilité
interindividuelle Grande
Reproductibilité
inter et
intraobservateur
Mauvaise
Meilleure pour
la vidange
rectale basse
que la haute
bonne bonne bonne
Valeur
pathogénique Faible bonne
Variante
physiologique bonne bonne
Tableau 3 : Ecueils de la défécographie (27) ARA : angle anorectal
45
Figure 9 : Rectographie (clichés professeur Valette). (27)
A. Anatomie normale. A1 : position de repos ; A2 : poussée.
B. Procidence. B1 : position de repos ; B2 : poussée.
46
b. Temps de transit colique (TTC) :
L'étude du TTC à l'aide de marqueurs opaques est en pratique le moyen
actuel le plus simple pour évaluer de façon objective un éventuel ralentissement
du transit colique, tenter d'en apprécier l'importance et d'en comprendre le
mécanisme. (28)
Ainsi, on reconnaît à partir des données du TTC, différentes populations de
patients :
- les sujets ayant une constipation de transit avec un ralentissement
global de la progression des marqueurs dans l'ensemble du cadre
colique ;
- les sujets ayant une constipation de transit distale, avec un
ralentissement et une accumulation des marqueurs dans le recto-
sigmoïde ;
- les sujets ayant un TTC global, et des TTC segmentaires normaux,
alors qu'ils se plaignent de constipation.
Les malades ayant un prolapsus rectal se plaignent souvent de constipation:
le temps de transit colique par marqueurs radio opaque est normal dans 60 à
91% des cas. Par contre, la rectopexie induit une aggravation de la constipation
préexistante ou une constipation de novo dans 40% à 85% des cas. Ces
anomalies peuvent être liées à la dissection chirurgicale du rectum et la section
des ailerons latéro-sacrés. L'allongement du temps de transit observé après le
geste chirurgical est beaucoup plus marqué au niveau colique gauche : il est en
rapport avec une hyper-activité motrice non propagée sigmoïdienne de
déafférentation. Ce constat invite aujourd'hui à proposer de combiner un geste
47
de résection sigmoïdienne à une rectopexie. Certains chirurgiens ne réservent ce
geste qu'aux patients ayant un temps de transit colique prolongé avant
l'intervention : cette attitude n'est validée par aucune étude prospective.
Au total le temps de transit colique permet une meilleure approche
pathogénique des symptômes de constipation constatés avant ou après la cure
chirurgicale d'un prolapsus rectal. Il n'a par contre pas encore de place validée
dans la stratégie thérapeutique.
c. Manométrie anorectale (MAR) :
L'examen comporte différentes mesures :
- les pressions de repos : du sphincter interne (N : 30 à 105 cmH2O) et
du sphincter externe (N : 10 à 80 cmH2O). Les pressions de repos sont
normalement plus faibles chez la femme que chez l'homme, et
diminuent avec l'âge. Elles sont abaissées en cas de prolapsus rectal.
- la mesure de la contraction volontaire : elle est évaluée en amplitude
maximale (N : > 85 cmH2O) et en durée maximale (N : > 40 s).
- la réponse à la distension de l'ampoule rectale : l'ouverture du
sphincter interne (réflexe recto-anal inhibiteur, RRAI) est obtenue
normalement en réponse à une distension de l'ampoule rectale de
moins de 20 mL.
- l’étude de la contraction anale réflexe : elle survient normalement en
réponse à une distension rectale inférieure à 20 mL.
48
- l’étude de la synergie abdominopelvienne :
- l’étude de la compliance rectale : mesures du volume de perception
consciente ou volume de première sensation (N : < 20 mL), du volume
déclenchant le besoin, du volume maximal tolérable (N : entre 140 mL
et 250 mL). Les seuils de perception augmentent avec l'âge et le
volume déclenchant le besoin est toujours augmenté en cas de
constipation.
En cas de prolapsus rectal, on note des troubles de l’adaptation (rectum
hypo-compliant).
PRESSION DE
REPOS
PRESSION DE
CONTRACTION
VOLONTAIRE
COMPLIANCE
RECTALE
Variabilité
intraindividuelle
Variabilité
interindividuelle
Valeur pathogénique
Faible
Grande
Médiocre
Faible
Grande
Médiocre
Grande
Grande
Médiocre
Tableau 4 : Ecueils de la manométrie anorectale. (27)
d. La rectoscopie:
La rectoscopie rigide fait l’inventaire des éventuelles lésions muqueuses
traumatiques associées : œdème et érythème au sommet du prolapsus, voire
ulcérations ou végétations pouvant en imposer pour une pathologie maligne.
Elle élimine une néoplasie rectale.
49
Dans notre série, la réctoscopie a été pratiquée 4 fois, elle a montré 2
ulcérations, après biopsie 1 était un USR et l’autre une lésion non spécifique.
e. Électromyographie (EMG) ano-périnéale :
L'exploration électro-myographique ano-périnéale est basée sur deux
explorations complémentaires spécialisées : la mesure du TLDNP et l’EMG
conventionnelle.
Mesure du temps de latence distal du nerf pudendal :
Cet examen apprécie la valeur fonctionnelle de la branche anale du nerf
pudendal (honteux interne). Ainsi on peut mettre en évidence une corrélation
linéaire entre le degré de descente périnéale et l'allongement du TLDNP, mais
aucune corrélation n'existe entre la neuropathie pudendale et la constipation, ni
entre la mesure du TLDNP et l'incontinence anale. Une bonne corrélation existe
entre la baisse de la contraction volontaire mesurée en MAR et l'allongement du
TLDNP chez les patients incontinents. (29)
Électromyographie conventionnelle :
L'EMG conventionnelle enregistre l'activité électrique des différents
muscles striés (sphincter externe et/ou faisceau pubo-rectal de l'élévateur de
l'anus) au repos ou en réponse à un stimulus. C'est un examen invasif et
douloureux, réservé à des centres de référence.
f. Échographie endo-anale :
L'échographie endo-anale fait partie des examens utiles au bilan des TSR.
Son intérêt repose avant tout dans l'analyse morphologique de l'appareil
sphinctérien. (30)
50
Elle est donc avant tout indiquée chez des patients incontinents, mais
certains ont identifié un dysfonctionnement du sphincter interne en cas de
constipation sévère et il en existerait même une forme familiale. (31)
g. Autres explorations :
L'échographie trans-périnéale est en cours d'évaluation, tout comme
l'imagerie par résonance magnétique (IRM). (32)
En effet alors que les examens par tomodensitométrie n'ont pas trouvé
place dans l'évaluation des TSR, l'IRM permettrait, sans préparation ni
opacification associée, une bonne étude dynamique du plancher pelvien, la
mesure de l'angle ano-rectal et de ses variations, la reconnaissance des
procidences internes et des rectocèles(33). Cet examen est cependant
consommateur de temps et d'argent. Il pourrait être raisonnablement indiqué
quand une imagerie précise est nécessaire, lorsque l'on veut éviter une
irradiation gonadique, et dans l'exploration des sujets incontinents.
7. Evolution et complications :
En excluant la gène causée par les suintements glairo-sanglants et surtout
l’incontinence anale, le prolapsus rectal peut évoluer vers des complications, qui
restent relativement rares, nécessitant parfois une prise en charge urgente :
1. l’étranglement du prolapsus total du rectum :
Il est rare, secondaire à la contracture du sphincter anal autour du rectum
prolabé, il s’agit souvent d’un prolapsus récent avec des douleurs lombaires et
iliaques atroces. Localement le cylindre souillé de mucus et de matières est
cyanique avec des plages grisâtres, d’autres noires sphacéliques, avec un
érythème des régions fessières.
51
Il s’agit plus rarement d’un prolapsus ancien, déjà irréductible et
qu’étrangle une poussée d’œdème sphinctérien, l’urgence s’impose dès le début
de réduire l’intestin pour éviter l’infection, la cellulite sous-péritonéale, la
péritonite et les abcès multiples du foie.
Dans notre série, on a 1 cas de prolapsus étranglé. (Fig 10)
Figure 10 : notre cas de prolapsus rectal étranglé avec signe de
nécrose par endroit.
2. la rupture du rectum :
Elle est exceptionnelle, spontanée ou, ce qui est le plus fréquent, provoquée
par des manœuvres de réduction, elle entraine une éviscération du grêle et
réclame une intervention immédiate.
52
3. l’incontinence anale :
Plutôt secondaire au prolapsus que primitive, la cure du prolapsus suffit
généralement à rétablir la continence.
4. le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum :
Il sera détaillé plus dans «les associations au prolapsus rectal».
8. Diagnostic différentiel :
Il se fait essentiellement avec :
- le prolapsus muco-hémorroïdaire avec ses plis verticaux et ses paquets
isolables séparément. (Fig 11)
- le prolapsus d’une tumeur villeuse rectale ou d’un polype qui est
facilement identifiable.
Figure 11 : Prolapsus hémorroidaire : court avec des plis verticaux. (34)
53
9. Prolapsus rectal et associations :
a. Ulcère solitaire du rectum (USR) : (35)
L’ulcère solitaire est resté longtemps méconnu, sa fréquence a récemment
augmenté ces dernières années grâce à une meilleure connaissance des troubles
de la statique pelvienne. Son étiopathogénie est controversée. Tous les auteurs
s’accordent sur le prolapsus rectal comme facteur déterminant dans la genèse de
l’ulcère solitaire. Cependant l’ulcère solitaire a été retrouvé même dans les
troubles de la statique rectale sans prolapsus.
1ER
AUTEUR,
ANNEE DE
PUBLICATION
NOMBRE DE
MALADES
PROLAPSUS
EXTERIORISE
N (%)
PROCIDENCE
INTERNE
N (%)
Womack, 1987
Goei, 1988
Tjandra, 1992
Halligan, 1995
18
16
80
53
5
-
12
12
8
7
10
24
Tableau 5 : Fréquence de l’association Prolapsus et Ulcère solitaire du rectum dans la
littérature. (36)
En effet c’est l’hypertonie paradoxale du faisceau pubo-rectal du sphincter
externe qui est à l’origine de la dyschésie rectale responsable de la contraction
inappropriée entre la musculature striée du sphincter et le péristaltisme rectal
dont la conséquence essentielle en est le prolapsus interne qui peut se
compliquer d’ulcération au point de plissement de la muqueuse par
microtraumatisme et ischémie. L’ulcère solitaire représente une complication du
prolapsus, il peut survenir à tout âge surtout au jeune âge (20-30 ans), avec une
54
prédominance féminine en raison de la fréquence des troubles de la statique
pelvienne chez la femme. L’incidence diagnostique est de 1 par 100.000 par an.
La symptomatologie clinique est polymorphe, représentée essentiellement
par des douleurs abdominales, des rectorragies, une constipation et un syndrome
dysentérique.
SYMPTOMES NOMBRE DE MALADES (%)
-Rectorragies
-Syndrome rectal
-Dyschésie
-Manœuvres digitales à
l’exonération
-Incontinence
-Constipation
45 (37)
14 (38)
22 (39)
6 (40)
8 (41)
28 (42)
Tableau 6 : Manifestations cliniques du syndrome de l’ulcère solitaire du rectum.
D’aprèsla série de Tjandra (43)
Son diagnostic repose sur la rectoscopie (Fig 12) qui objective l’ulcère,
précise son siège par rapport aux parois rectales et permet de faire des biopsies
afin d’éliminer un éventuel cancer. La biopsie rectale doit être réalisée même en
dehors de la zone ulcérée à la recherche des remaniements de la muqueuse
rectale. C’est l’examen histologique qui affirme le diagnostic. Les principaux
remaniements de l’ulcère siègent dans la muqueuse et la lésion la plus
caractéristique est l’oblitération progressive du chorion par une prolifération des
fibroblastes et de fibres musculaires lisses caractéristiques de l’USR. L’ulcère
solitaire siège souvent sur la face antérieure du rectum entre 6 à 15 cm de la
55
marge anale, parfois sur les faces latérales et paroi postérieure du rectum. Il peut
exister au niveau du bas rectum ou au niveau de la charnière recto -
sigmoïdienne. La défécographie permet de mettre en évidence le prolapsus
rectal et l’évacuation rectale prolongée et incomplète. (Fig 13)
56
Figure 12 : Images rectoscopiques de l’ulcère solitaire du rectum. (36)
Figure 13 :Anomalies retrouvées en rectographie dans le SUSR. (36)
Procidence interne n'atteignant pas le canal anal (grade 3 de Shorvon) sur des clichés pris en
évacuation (panel a). Empreinte persistante de la sangle pubo-rectale en évacuation (panel b).
Entérocèle en fin d'évacuation (panel c).
57
b. Prolapsus génital : (44)
Définition :
Le prolapsus génital est l'issue anormale des viscères pelviens au niveau de
l'orifice vulvo-vaginal.
* Les stades sont définis par rapport à l'orifice vulvaire :
- stade 1 : prolapsus ne dépassant pas la vulve.
- stade 2 : prolapsus à hauteur de la vulve.
- stade 3 : prolapsus extériorisé.
* Différents segments sont concernés, souvent associés entre eux :
- en avant: cystocèle, parfois urétrocèle, prolapsus de la vessie
tapissée de la paroi vaginale antérieure.
- au milieu: hystérocèle (prolapsus de l'utérus), érytrocèle
(prolapsus du cul-de-sac de Douglas).
- en arrière : rectocèle (prolapsus du rectum tapissé de la paroi
vaginale postérieure).
Diagnostic clinique :
Les circonstances de découverte sont les suivantes :
- Douleurs pelviennes ou lombaires, rares, il s'agit le plus souvent
d'une gêne ou d'une pesanteur pelvienne.
- Saillie anormale au niveau de la vulve.
- Incontinence urinaire d'effort.
- Dyspareunie.
- Métrorragie (rare), par ulcération du col.
58
Etiologie :
Facteurs constitutionnels : l'anatomie du pelvis féminin fait que la fente
uro-génitale est une zone de faiblesse potentielle. Des modifications
congénitales osseuse ou musculaire peuvent l'accentuer.
Facteurs acquis : ils restent néanmoins prépondérants. Dans ce domaine,
les antécédents obstétricaux sont les plus significatifs (gros bébé,
multiparité, manœuvre obstétricale, périnée cicatriciel).
Examens complémentaires :
- Examen cytobactériologique de l'urine :
- Frottis cervico-vaginaux :
- Echographie :
Elle permet de dépister une tumeur annexielle et d’évaluer la position du
sphincter urétral dans le cadre d'une incontinence associée.
- Urographie intraveineuse :
Elle permet de mettre en évidence :
une dilatation des voies excrétrices.
le trajet des uretères (surtout dans le cas de fibromes développés dans
le ligament large ou à la face postérieure de l'isthme).
une fistule vésico-vaginale.
- Colpocystogramme :
- Examen urodynamique :
le mécanisme de l'incontinence urinaire : IUE ou instabilité vésicale.
59
la cystomanométrie mesure les pressions vésicales, notamment au
cours du remplissage. Elle dépiste les instabilités mictionnelles
(contractions non inhibées du détrusor).
le profil statique mesure les pressions de clôture urétrale au repos et
surtout sa longueur. Il dépiste les insuffisances sphinctériennes et les
instabilités urétrales.
la débitmétrie dépiste un obstacle urétral ou une vessie contractile.
c. cancer recto-sigmoidien :
La découverte d’un adénocarcinome sur un prolapsus rectal est une
éventualité exceptionnelle. Deux cas ont été rapportés dans la littérature, le
premier par HILLEAMAND, le deuxième a été décrit récemment par
C.OUGARD.
Le problème est essentiellement d’ordre thérapeutique lié au terrain
(femmes âgées) que pose la découverte fortuite d’un cancer sur un prolapsus
rectal.
d. maladie mentale :
Cette association est classiquement fréquente.
Certains auteurs ont attribué cette fréquence à l’utilisation des
neuroleptiques et des barbituriques qui favorisent la constipation, d’autres l’ont
exclue en disant que l’usage des neuroleptiques est récent et que la fréquence
des prolapsus en milieu psychiatrique est très ancienne.
Mais il convient aussi d’envisager la maladie mentale dans certains cas
comme conséquence et non comme cause du prolapsus. En effet, le prolapsus
retentit sur le psychisme des patients surtout quand il y a une incontinence anale
associée.
60
Traitement
61
A. Les objectifs thérapeutiques :
Les buts du traitement chirurgical du prolapsus rectal sont de :
Assurer la correction durable des anomalies anatomiques à l’origine du
prolapsus rectal, en limitant au maximum le risque de récidive.
Restaurer une physiologie ano-rectale normale (défécation et
continence).
Prendre toutes les mesures pour éviter ou limiter le risque de séquelle
opératoire :
- Digestive, en évitant l’apparition d’une constipation ou d’une
incontinence postopératoire.
- sexuelle, lors de l’abord abdominal du rectum notamment (mais
probablement pas uniquement) chez l’homme.
Les traitements actuels s’attachent également à limiter le risque opératoire
en adaptant la technique chirurgicale au contexte médical du patient. L’abord
coelioscopique limite l’agressivité et le retentissement postopératoire des
interventions par voie abdominale.
B. Les méthodes thérapeutiques :
Depuis le trop fameux cerclage de Thiersch, Seules sont décrites les
techniques évaluées par des études comportant un nombre de cas et un recul
suffisants, à l'exclusion de celles, anecdotiques, obsolètes ou n'ayant pas dépassé
la pratique de leur auteur.
62
La classification habituelle distingue deux types d’interventions :
- les interventions par voie abdominale (pexies et résections recto-
sigmoïdiennes)
- les interventions par voie périnéale (principalement résections).
Aucune des innombrables techniques proposées ne parvient, dans tous ces
cas, aux objectifs déjà cités. Dès 1902, Lenormant considérait qu' « il n'y a pas
un traitement infaillible, unique, universel du prolapsus rectal, et cela parce qu'il
y a des variétés diverses de prolapsus, et du point de vue clinique, et du point de
vue pathogénique » car le prolapsus rectal est un syndrome qui réunit des entités
anatomo-cliniques de pathogénie différente.
1. Interventions par voie abdominale :
a. Colopexie :
La colopéxie proposée par QUENU et DUVAL avait pour but de s’opposer
au prolapsus en créant une traction sur le colon sigmoïde et non pas sur le
rectum, ils effectuaient une colopéxie du sigmoïde à la face postérieure du dôme
vaginal, puis au ligament large gauche, en enfin un tendon du petit psoas, mais
cette méthode reste insuffisante.
Dans notre série, un seul cas de colopexie a été réalisé indirectement au
promontoire par l intermédiaire de 2 bandelettes selon la technique du service.
b. Rectopexies : (45,11)
Elles consistent, après dissection du rectum sous-péritonéal, à le fixer aux
structures solides du pelvis, aponévrose pré-sacrée ou périoste du sacrum,
ligament longitudinal antérieur du promontoire lombosacré ou plancher
63
musculaire pelvien. Le rectum doit retrouver sa position horizontale dans la
concavité sacrée. La fixation peut être directe par suture, ou indirecte par
l'intermédiaire d'une prothèse.
Mobilisation du rectum sous-péritonéal : (fig 14)
C'est un temps commun à toutes les techniques. Seule l'étendue de la
dissection varie. La clef de l'ouverture du petit bassin est l'artère rectale
supérieure, qu'il faut découvrir dans la racine primaire du méso-sigmoïde pour
parvenir sur le « verrou » de la charnière recto-sigmoïdienne. L'anse sigmoïde
est libérée de ses attaches non anatomiques dans la fosse iliaque gauche, jusqu'à
la racine primaire de son méso sur la ligne médiane. L'ébauche du décollement
du côlon iliaque et du fascia de Toldt gauche au niveau de la racine secondaire
facilite la reconnaissance de l'uretère et de ses vaisseaux, et leur séparation
d'avec le méso-sigmoïde. En soulevant le côlon vers l'avant, il devient facile
d'identifier l'arcade vasculaire rectale supérieure qui parcourt la racine primaire.
L'incision du feuillet gauche du méso-sigmoïde est effectuée aux ciseaux le long
et à courte distance de l'arcade, jusqu'au niveau de la charnière recto-
sigmoïdienne où le méso-sigmoïde devient méso-rectum en regard du
promontoire. Une incision symétrique est faite sur le feuillet droit du méso-
côlon. Reste à séparer sur la ligne médiane la racine primaire des éléments
vasculo-nerveux postérieurs, par une dissection prudente dans un plan
transversal avasculaire.
64
65
Figure 14 :Dissection du rectum sous péritonéal. (45)
A. Plans de dissection du rectum sous péritonéal :
1. aponévrose présacrée
2. fascia propria du rectum
3. fascia rectosacré
4. cloison rectovaginale ou aponévrose de Denonvilliers.
Dissection postérieure :
a. en avant du fascia propria
b. en arrière du fascia propria
Dissection antérieure :
c. en arrière de la cloison rectovaginale ou de l’aponévrose de Denonvilliers.
B. Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde sur la face gauche.
C. Dissection postérieure au contact du mésorectum.
D. Dissection postérieure jusqu’au plancher musculaire pelvien respectant les ailerons
latéraux.
E. Dissection antérieure au contact de la musculeuse rectale, le vagin est attiré vers le haut et
vers l’avant par la pince de Duval.
66
b.1. Rectopexies directes :
La rectopexie directe, c'est-à-dire la fixation du fascia recti et/ou de la paroi
rectale directement aux tissus fibreux pré-sacrés, a été proposée pour la première
fois en 1959 par Cutait, mais peu de séries ont été publiées. Cette fixation
laisserait au rectum une certaine mobilité au sein de l'espace cellulo-graisseux
qui l'entoure mais le bénéfice fonctionnel éventuel n'en est pas évalué.
Ce type de rectopexie a une morbidité très faible mais il est considéré
comme grevé d'un taux important de récidive, ce qui n'apparaît cependant pas
clairement dans les études publiées. Il redevient d'actualité avec la voie
coelioscopique et surtout l'association rectopexie/résection(46).
b.2. Rectopexies indirectes :
Trois interventions-types sont utilisées de façon régulière. L'intervention d’
Orr-Loygue est la rectopexie le plus souvent faite en France ; la rectopexie selon
Ripstein est l'intervention de référence aux États-Unis, et la rectopexie selon
Wells est le standard en Grande-Bretagne. Bien que comportant toutes une
fixation rectale par l'intermédiaire d'une prothèse, ces trois techniques sont
différentes dans leurs principes et dans leurs modalités : il est donc impossible
en l'absence d'études randomisées, d'en comparer les résultats(47).
La rectopexie selon Orr-Loygue : (Fig 15)
Elle associe une mobilisation complète du rectum, en arrière et en avant,
suivie de sa fixation au promontoire par deux bandelettes antérolatérales de
matériel synthétique(48). Ses modalités diffèrent aujourd'hui de la description
princeps de 1957 et les recommandations actuelles comportent :
67
- Une dissection complète du rectum en arrière, dans le plan du fascia
recti, en respectant l'innervation sympathique et parasympathique à
destinée viscérale.
- En avant, la dissection, menée aussi bas que possible, se fait au contact
de la paroi rectale. Une fois disséqué, le rectum est positionné sans
tension, ni traction dans la concavité sacrée. Les deux bandelettes sont
fixées sur ses faces antérolatérales le plus bas possible.
- Ces bandelettes de fixation sont amarrées au niveau du promontoire,
de part et d'autre du pédicule pré-sacré qui doit être respecté. Elles sont
positionnées lâchement et ne doivent entraîner aucune tension.
- L'intervention est terminée par une péritonisation effaçant le cul-de-sac
de Douglas.
De nombreuses variantes ont été proposées, beaucoup n'ont pas été décrites
en détail ou publiées : il est certain qu'en France des gestes techniques différents
sont regroupés sous une même appellation. Ceci limite la valeur d'éventuelles
études rétrospectives à caractère multicentrique et incite à recommander, pour
toute étude prospective, un protocole opératoire précis. (49)
Parmi les variantes, on a la technique du service qui consiste à une
rectopexie au promontoire avec deux bandelettes de mercylène qui cravatent le
rectum, et qui sont séparées de 10 cm en hauteur, laissant libre son tiers
antérieur et respectant sa concavité normale. (Fig 16)
Cette technique a l’avantage de permettre la distension et le péristaltisme
physiologique du rectum, et d’éviter le risque de sa coudure.
68
Dans notre série, 4 patients ont été opérés par une rectopexie selon la
technique du service.
La rectopexie antérieure selon Ripstein : (Fig 17)
Dans cette technique, le rectum est également totalement mobilisé. Il est
ensuite amarré par une prothèse qui le cravate sur la zone correspondant au point
de départ de l'invagination recto-rectale. Contrairement à la rectopexie d'Orr-
Loygue, c'est donc le « moyen/ haut » rectum qui est ici fixé.
Des complications postopératoires spécifiques à la fixation pratiquement
circonférentielle de la prothèse ont été rapportées avec une fréquence élevée
dans certaines séries.
La rectopexie postérieure selon Wells : (Fig 18)
Est l'intervention de référence au Royaume-Uni. Dans sa description
première, elle fixait le rectum, préalablement totalement disséqué en avant et en
arrière, dans une gouttière rigide formée par une prothèse non résorbable en
polyvinyle alcool (éponge d'Ivalon®). La prothèse est aujourd'hui en Marlex
® ou
en Mercylène® mieux tolérés. Elle est fixée sur la ligne médiane en arrière, sur
toute sa hauteur, à l'aponévrose pré-sacrée. Comme pour toute suture à
l'aponévrose pré-sacrée, il existe un risque non quantifié d'hémorragie par plaie
veineuse.
Les variantes techniques de cette intervention sont extrêmement
nombreuses, beaucoup d'auteurs désignant sous ce terme toute rectopexie
postérieure prothétique.
69
Figure 15 :Rectopexie au promontoire selon Orr-Loygue. (11)
A. Fixation antérolatérale des bandelettes après dissection du rectum sous-péritonéal.
B. Les bandelettes passent de part et d'autre du mésorectum ; il n'y a pas de dissection latérale.
A. B.
Figure 16 : rectopexie au promontoire selon la technique du service.
A. Vue de face montrant les 2 bandelettes décalées en hauteur.
B. Vue de profil.
70
Figure 17 :Rectopexie antérieure en « fronde » selon Ripstein. (11)
71
Figure 18: Opération de Wells. (45)
A. Rectopexie par prothèse fixée à l'aponévrose présacrée.
B. Implantation de la prothèse dans la concavité sacrée.
C. Fixation de la prothèse à la paroi rectale laissant libre le tiers antérieur.
72
Autres techniques de rectopexie avec prothèse :
Rectopexie postérieure au promontoire de Kuijpers : (50)
Préconisée pour obtenir le meilleur résultat anatomique et fonctionnel, cette
technique comporte une dissection latérale respectant les ailerons, et postérieure
jusqu'à la pointe du coccyx sans aucune dissection antérieure (Fig 19). La
prothèse est une pièce de Téflon® de 7cm × 15cm, en forme de T, dont la partie
verticale est amarrée au promontoire par trois points, et la partie transversale
entoure la face postérieure du rectum, suturée le plus bas possible à la paroi
rectale par ses extrémités, en laissant libre une partie de la face antérieure. Cette
technique permettrait de « corriger l'invagination et le dysfonctionnement du
rectum sans induire de nouveaux désordres anatomiques ou fonctionnels ».
Rectopexie antérieure et postérieure de Nicholls : (51)
Elle a été décrite pour le traitement de l'ulcère solitaire du rectum sans
prolapsus extériorisé (Fig 20). Duthie(52) et Costalat(53) l'ont appliquée au
traitement du prolapsus complet. La technique associe une rectopexie
postérieure pré-sacrée par prothèse et une rectopexie antérieure par fixation à la
paroi rectale d'une pièce prothétique de 5cm × 2cm, le plus bas possible en
arrière du vagin. L'intérêt serait de respecter au mieux la fonction rectale.
Rectopexie abdominale élargie de Mann et Hoffman : (54)
L'objectif est de corriger le plus grand nombre possible d'anomalies
anatomiques. La technique associe, après dissection complète du rectum avec
section des ailerons latéraux, une rectopexie au promontoire par suture et au
sacrum par prothèse, une réfection de la cloison rectovaginale par suture ou par
prothèse (Fig 21), une résection du cul-de-sac de Douglas et une hystéropexie à
la paroi abdominale antérieure. Cette hypercorrection, efficace sur le plan
anatomique, est responsable d'une incidence élevée de troubles fonctionnels.
73
Figure 19 : Opération de Kuijpers. (45)
Rectopexie par une prothèse en T fixée
au rectum sous-péritonéal et au
promontoire, sans dissection antérieure.
Figure 21 : Rectopexie abdominale élargie de Mann et Hoffman (55)
Figure 20: Rectopexie antérieure et
postérieure de Nicholls (45)
74
Rectopexie postérieure au plancher pelvien : (56)
Cette technique est originale par le lieu d'implantation de la prothèse, sur le
plancher pelvien, le lieu de fixation postérieure du rectum au niveau de la
réflexion péritonéale, site de l'invagination, et par l'association à une myorraphie
des releveurs. C'est donc une stabilisation courte favorisant l'angulation ano-
rectale, toujours associée par l'auteur à une résection sigmoïdienne. La technique
comporte une dissection complète postérieure, une dissection antérieure limitée
sur environ 2 ou 3cm, le respect des ailerons et l'implantation d'une prothèse de
polyester (Parietex®), en forme de T, fixée sur la ligne médiane par des points
non résorbables aux muscles releveurs préalablement remis en tension par
plicature, depuis la jonction ano-rectale jusqu'aux ligaments sacro-coccygiens.
La partie transversale du T, large de 7 cm, entoure la face postérieure du rectum,
fixée à la paroi rectale par ses extrémités, laissant libre la face antérieure. La
partie verticale de la prothèse est apposée sans fixation dans la concavité sacrée,
afin de favoriser la rectopexie spontanée.
La myorraphie rétro-anale des releveurs par voie abdominale, utilisée dans
cette technique, l'est également par d'autres auteurs(57). Elle contribue au
résultat anatomique en supprimant le diastasis. Elle aurait également un effet
bénéfique sur la continence.
75
b.3. La peritonisation et drainage :
Toutes les techniques de rectopexies qui comportent une dissection
antérieure créent, par mobilisation et reposition du rectum, une solution de
continuité du péritoine pelvien dont le versant rectal est ascensionné. La
reposition du côlon sigmoïde peut tenir lieu de péritonisation (Fig 22). Sinon, la
continuité péritonéale est rétablie par suture bord à bord, supprimant l'excès de
profondeur du Douglas, et rendant inutile tout procédé de résection de la
séreuse.
Un drainage aspiratif par tube de Redon dans la concavité sacrée est laissé
en place pendant 48 heures.
76
A
B
Figure 22 : Début et fin de la douglassectomie (58)
A. Début de la douglassectomie.
B. Fin de la douglassectomie.
77
c. Résections coliques et colorectales : (45)
L'objectif est de supprimer l'excédent de longueur et d'éviter ainsi la
reproduction de l'invagination. En effet, « de toutes les insuffisances et
anomalies requises pour réaliser un prolapsus rectal, le seul facteur qui puisse
être contrôlé avec exactitude est la longueur du côlon »(59). Il peut s'agir d'une
résection recto-sigmoïdienne, d'une résection sigmoïdienne avec rectopexie, ou
d'une colectomie étendue.
c.1. Résection recto-sigmoïdienne : (60)
Elle a l'inconvénient d'exposer à une morbidité supplémentaire, à une
dégradation possible de la continence par diminution de la compliance rectale, et
à une incidence plus élevée de récidives à long terme.
c.2. Résection sigmoïdienne associée à une rectopexie :
La responsabilité du côlon sigmoïde, siège de perturbations motrices dans
la genèse de la constipation après rectopexie, a été démontrée par les travaux de
Siproudhis(61) et Finlay(62). La résection du sigmoïde semble permettre de
réduire ou de supprimer le risque, sans majorer la morbidité(63,64).
Résection sigmoïdienne et rectopexie par suture: opération de Frykman et
Goldberg : (59)
Après mobilisation complète du rectum, les ailerons latéraux conservés
sont fixés sous tension à l'aponévrose pré-sacrée, par deux sutures non
résorbables de chaque côté. La résection sigmoïdienne doit être suffisante pour
supprimer toute flexuosité depuis le rectum jusqu'à l'angle splénique, et
permettre une anastomose sans tension. Lehur(65) réalise la rectopexie par
sutures étagées de la face postérieure du rectum à l'aponévrose pré-sacrée, et la
78
sigmoïdectomie en conservant, dans un but fonctionnel, la charnière recto-
sigmoïdienne et l'artère rectale supérieure. (Fig 23)
Résection sigmoïdienne et rectopexie par prothèse : (Fig 24)
L'argument des promoteurs est d'assurer une fixation rectale plus stable à
longue échéance par prothèse que par simple suture, étant admis que la résection
colique, à elle seule, n'est pas garante de la guérison du prolapsus. La technique
de rectopexie est celle de Wells par Vicryl® ou Ivalon
®, pour Athanasiadis(66),
ou la fixation au plancher pelvien par prothèse de Parietex® en T pour
Lechaux(56). Le risque d'infection postopératoire ne semble pas majoré par la
résection colique. Une exclusion pelvienne par mèches imprégnées de Bétadine®
doit précéder le temps de résection. La sigmoïdectomie doit conserver la
charnière recto-sigmoïdienne et le pédicule rectal supérieur. L'intervention est
pratiquée sans préparation mécanique du côlon, et ne comporte pas de
péritonisation(56). L'incidence de l'infection postopératoire est de 0(56) à
2%(66). L'absence de séries comparatives et de recul suffisant des séries
publiées ne permet pas une évaluation définitive de cette stratégie thérapeutique.
c.3. Résection colique subtotale et rectopexie :
Une résection colique étendue, voire subtotale, avec anastomose iléo-
sigmoïdienne a été proposée en cas de constipation sévère, bien
documentée(67).
79
Figure 23 : Opération de Frykman-Goldberg. (11)
A. Schéma de la résection sigmoïdienne.
B. Rectopexie directe associée.
Figure 24 :Rectopexie par prothèse au plancher pelvien avec résection du sigmoïde.(45)
C. Fixation de la prothèse en T au plancher pelvien et aux faces antérolatérales du rectum. La
partie verticale de la prothèse est étalée sans fixation. Résection associée du sigmoïde.
D. Myorraphie rétroanale des releveurs précédant l'implantation de la prothèse.
80
2. Interventions par voie périnéale : (45,11)
Deux interventions sont couramment employées en France pour traiter le
prolapsus rectal par voie basse :
l'opération de Delorme ;
l'opération d'Altemeier.
Ces techniques peuvent se faire avec une anesthésie locale ou
locorégionale. Elles sont peu agressives et ont de ce fait des indications larges
chez des malades très âgés.
L'opération de Thiersch (cerclage anal) est tombée en désuétude en raison
de ses très médiocres résultats et ne garde que des indications exceptionnelles,
comme geste « de sauvetage », chez un patient en fin de vie.
a. Opération de Delorme :
La rectoplastie trans-anale décrite il y a presque un siècle par Delorme a été
reprise par Lechaux. Elle comporte successivement la dissection complète, sur
ses deux faces, du cylindre muqueux intéressé par le prolapsus, la plicature du
muscle rectal mis à nu, la résection de l'excès de muqueuse suivie d'une
anastomose muco-anale circulaire manuelle. (Fig 25)
81
Figure 25 : Schéma de la rectoplastie trans-anale selon Delorme. (11)
82
Diverses modifications de la technique originale sont décrites, comme
l’opération de delorme « élargie » (Fig 26) qui associe à la rectoplastie :
une myorraphie préanale et/ou rétroanale des muscles élévateurs de
l'anus ;
une résection du cul-de-sac de Douglas, nécessairement limitée.
La Douglassectomie périnéale :
Par une incision transversale de la musculeuse antérieure à sa partie
moyenne, le cul-de-sac de Douglas qui descend, en général, jusqu'au sommet du
prolapsus, est ouvert et saisi par des pinces. Le péritoine est disséqué comme un
sac de hernie en le clivant, à la compresse, des éléments vasculaires, en
remontant le plus haut possible à l'aide d'écarteurs de Farabeuf. Il est incisé au
niveau de son insertion rectale médiane, excisé en deux lambeaux latéraux, puis
refermé par deux bourses de Vicryl®.
La Myorraphie des releveurs, pré- et rétroanale :
La myorraphie antérieure est faite dans l'espace sous-péritonéal après la
douglassectomie. Les releveurs, identifiés au doigt et présentés par des écarteurs
de Farabeuf, sont rapprochés par un ou deux points de fil non résorbable.
L'incision de la musculeuse est ensuite refermée.
La myorraphie postérieure est faite par voie inter-sphinctérienne. L'espace
est de découverte aisée, sur la ligne médiane, au pôle postérieur, en ouvrant aux
ciseaux le sillon entre la musculeuse dénudée en avant, représentant le sphincter
interne et le sphincter externe en arrière, revêtu de la muqueuse canalaire.
L'espace avasculaire s'ouvre à la pointe des ciseaux et, au-delà du fascia fibreux
de Waldeyer, se poursuit en arrière du rectum. Celui-ci est récliné vers l'avant
83
par une valve étroite. Latéralement, on voit le relief des muscles sur la paroi
pelvienne. Ils sont rapprochés par deux ou trois sutures de fil non résorbable
(Mersuture®). Plus superficiellement, le sphincter externe est remis en tension
par adossement au pôle postérieur par des points de Vicryl® 2/0. Dans l'espace
pré-sacré, une mèche hémostatique résorbable a été mise en place afin de
favoriser l'accolement postérieur. La myorraphie antérieure et postérieure réalise
un diaphragme musculaire étroit, au-dessus duquel on réintègre la musculeuse
plicaturée. Le résultat est un allongement et un rétrécissement du canal anal et
une reconstitution de l'angulation ano-rectale.
84
Figure 26 :Opération de Delorme « élargie ». (45)
A. Incision transversale de la musculeuse et identification du péritoine.
B. Ouverture et dissection du cul-de-sac péritonéal.
C. Excision du sac péritonéal et suture par deux bourses.
D. Myorraphie postérieure des releveurs par abord intersphinctérien.
85
b. Opération d'Altemeier : (Fig 27)
Initialement décrite par Mickulicz en 1889, elle est encore peu répandue en
France alors qu'elle représente outre-Atlantique la technique de référence
lorsque la voie basse est retenue. Elle comporte successivement :
la résection « à la demande » du recto-sigmoïde extériorisé par
traction douce sur le prolapsus ;
la remise en tension du plancher pelvien par une myorraphie pré- et
rétro-anale des élévateurs de l'anus ;
la confection d'une anastomose colo-anale directe manuelle.
Diverses modifications de la technique originale sont également décrites
dans la littérature pour l'opération d'Altemeier. L'anastomose colo-anale peut
être faite par agrafage mécanique circulaire et/ou confection d'un réservoir
colique en J, dont l'avantage fonctionnel reste à confirmer dans cette
indication(68).
Dans notre service, une seule opération d’Altemeier a été réalisée en
association avec une colopexie selon la technique du service.
86
Figure 27 :Opération d'Altemeier. (11)
A. Section du manchon externe du prolapsus.
B. Section du méso-côlon avant confection de l'anastomose colo-anale directe.
87
3. L’approche coelioscopique : (58)
La plupart des techniques du traitement chirurgical du prolapsus rectal
complet par laparotomie ont été transposées et parfaitement reproduites par
laparoscopie. Seule la voie d'abord a changé. Les techniques sont inchangées. Il
en est de même pour les indications et les objectifs de la chirurgie. Les
avantages sont ceux de toute procédure laparoscopique : diminution de la
douleur, de la durée d'hospitalisation, de l'invalidité, récupération de l'activité
plus rapide et bénéfice cosmétique. En outre, l'agrandissement optique facilite la
reconnaissance et le respect des structures anatomiques, en particulier les nerfs
des plexus hypogastriques lors de la dissection du rectum. En revanche, la durée
d'intervention et le coût sont majorés. L'apprentissage de cette chirurgie difficile
nécessite une expertise avancée en laparoscopie. Dans cette chirurgie à visée
fonctionnelle, en particulier chez les sujets jeunes, la laparoscopie peut être
considérée comme la voie élective d'autant qu'aucun organe n'est à extraire et
que le matériel prothétique éventuel est d'encombrement limité.
La préparation comporte l'appréciation des facteurs de risque en sachant
que la chirurgie par laparotomie est parfaitement réalisable, chez le sujet à
risque, sous anesthésie locorégionale.
Un régime sans résidus doit être observé pendant 1 semaine. La vacuité
rectale par lavements (Normacol®) la veille et le matin de l'intervention est
nécessaire et suffisante. La vacuité colique par préparation orale n'est pas
justifiée, même en cas de colectomie associée programmée. Une sonde vésicale
est systématiquement positionnée en préopératoire. Avant l'installation,
l'opérateur doit s'assurer que le prolapsus est réduit.
88
Des bas de contention sont mis au malade dans le service avant le bloc
opératoire en prévention des thromboses veineuses. La patiente est installée en
position gynécologique jambes écartées dans des appuis. La colonne vidéo est
positionnée au niveau de la jambe gauche orientée vers l'opérateur qui est à
droite du malade. Le premier aide est en face de l'opérateur et le deuxième aide
entre les jambes. Certains opérateurs préfèrent se placer à la gauche du patient.
L'exposition du pelvis suppose de récliner les anses grêles en dehors du pelvis
vers l'étage abdominal. Pour cela, l'opéré est mis en position de Trendelenburg
prononcée jusqu'à 25° ou 30° avec du roulis vers la droite. On utilise une
contention efficace par des épaulières protégées par des coussins de silicone. Les
bras sont le long du corps dans des champs roulés. (Fig 28)
89
A.Installation de l'opéré, jambes écartées, bras le long du corps, avec une épaulière et un
appui latéral droit.
B.Installation de l'opéré.
C.Disposition des trocarts.
Figure 28 : installation de l’opéré et disposition des trocarts (58)
90
La réalisation du pneumopéritoine est faite à l'aiguille de Veress dans
l'hypocondre gauche. En cas d'antécédents de chirurgie abdominale ou à titre
systématique, une technique « open » est recommandée au niveau de l'ombilic.
Le premier trocart de 10 mm est introduit au niveau de l'ombilic pour l'optique.
Puis, sous contrôle de la vue, on positionne les trois autres trocarts. Un trocart de
12 mm est placé en fosse iliaque droite. Les deux trocarts de 5 mm sont
implantés symétriquement de part et d'autre de l'ombilic 3 à 4 cm plus bas au
bord externe des muscles droits.
La laparoscopie apporte, dans cette pathologie, une visualisation magnifiée
du bas rectum. Le cul-de-sac de Douglas apparaît élargi et profond avec un
épaississement de la séreuse, se prolongeant parfois en arrière du vagin en un
pseudodiverticule. Les structures anatomiques apparaissent très précisément, en
particulier les uretères. L'exposition du pelvis est gênée par une longue boucle
sigmoïdienne souvent diverticulaire prolabée dans le cul-de-sac de Douglas qu'il
faut récliner et par des anses grêles. En s'aidant de la position de Trendelenburg,
l'opérateur refoule l'épiploon au-dessus du foie puis les anses grêles au-dessus
du promontoire et la boucle sigmoïdienne dans la gouttière pariéto-colique
gauche. Le côlon a souvent tendance à retomber dans la cavité pelvienne béante.
Il est alors utile de le fixer avec un fil transpariétal en fosse iliaque gauche
prenant une frange épiploïque. En cas d'adhérences sigmoïdopariétales, il est
plus judicieux de ne pas les supprimer et de profiter de cette exposition
naturelle. En avant, chez la femme non hystérectomisée, on procède à la
suspension antérieure de l'utérus par un fil transpariétal introduit en sus-pubien
et noué sur un bourdonnet. Plus que les aiguilles droites, nous préférons les
aiguilles courbes de 48 mm beaucoup plus faciles d'utilisation pour transfixier
91
l'utérus. Au cours de la dissection antérieure du rectum, l'ouverture de l'espace
recto-vaginal est facilitée par l'application d'une valve malléable dans le cul-de-
sac vaginal postérieur. Les uretères sont facilement identifiés.
L’abord coelioscopique reste d’actualité vu l’énorme avantages qu’il offre,
mais on peut avoir certains complications :
- sténose rectale : d’origine soit ischémique favorisée par une dissection
extensive du rectum sous-péritonéal, ou une hypercorrection par des
bandelettes fixées latéralement à des niveaux différents, un sepsis ou
un hématome péri-rectal.
- sténose de l’uretère : due à la dissection per-opératoire lors de la
dissection rétro-rectale, ou à la fibrose post-opératoire.
- hématome compressif, susceptible de s’infecter avec évolution vers
une cellulite sous-péritonéale.
92
C. Critères de choix d’une intervention pour du prolapsus
rectal:(11)
Il n'y a pas, à l'heure actuelle, d'intervention idéale unique, et la multiplicité
des techniques proposées depuis plus d'un siècle (2 à 300 ont été décrites !)
témoigne surtout des inconnues persistantes dans la compréhension du trouble
de la statique rectale. Très peu d'études comparatives contrôlées ont été publiées.
Elles ne concernent le plus souvent que des points techniques de détails et leurs
résultats, aujourd'hui, ne peuvent guider le choix thérapeutique(69)
1. Faut-il opérer tous les prolapsus rectaux identifiés ? :
Chez un(e) patient(e) très âgé(e), vivant en institution, situation
actuellement fréquente, la demande de prise en charge peut venir autant de
l'équipe soignante que du malade lui-même. Un geste par voie basse est le plus
souvent le mieux adapté : il est presque toujours possible.
Le bien-fondé d'une intervention chirurgicale systématique, quelle qu'elle
soit, reste discuté pour certains prolapsus rectaux du sujet jeune : il n'est pas
démontré que ces patients tirent réellement bénéfice d'une intervention lorsque
le prolapsus se traduit par une extériorisation isolée, qu'elle est peu importante,
spontanément réductible, le plus souvent sans autre gêne associée : ni troubles
du transit, ni dyschésie. Leur évolution est variable et aucune prise en charge
spécifique ne peut être proposée.
2. Quelle intervention choisir ? :
- Les « bons risques chirurgicaux » sont le plus souvent sélectionnés
pour une intervention par voie abdominale. Cependant, si la
rectopexie est supposée donner moins de récidives qu'une
93
intervention par voie basse, aucune évidence scientifique ne permet
de l'affirmer et aucun type de rectopexie n'a fait la preuve de sa
supériorité. Par « choix d'école », la rectopexie selon Orr-Loygue
reste l'intervention abdominale la plus souvent faite en France.
- L'intérêt d'associer une résection colique à la rectopexie et ses
modalités demeurent controversés : des études prospectives
contrôlées sont nécessaires.
- Plusieurs publications illustrent, comme dans d'autres domaines, la
faisabilité de l'abord coelioscopique mais elles ne permettent pas de
lui reconnaître un bénéfice pour les suites à court et moyen termes
par rapport à la voie ouverte.(69)
- Les sujets très âgés et/ou à haut risque chirurgical ou anesthésique
relèvent d'un geste par voie basse. Le risque de récidive relativement
plus élevé de cette approche se trouve largement compensé par son
excellente tolérance, l'amélioration significative du confort qui en
résulte et la facilité d'une reprise chirurgicale, selon les mêmes
modalités. L'opération de Delorme pourrait donner de meilleurs
résultats dans les prolapsus de petite taille avec un sphincter et un
plancher pelvien encore toniques.
- Mais la voie basse peut être aussi préférée chez certains malades en
bonne condition générale :
les malades psychiatriques ;
les patients ayant des antécédents de chirurgie pelvienne
importante ;
94
les hommes jeunes, pour lesquels la voie périnéale est
recommandée par certains en raison du risque sexuel lié à la
dissection par voie abdominale du rectum ;
les patients ayant une constipation sévère associée au prolapsus
rectal et chez lesquels l'âge et/ou le terrain rendent
déraisonnable une résection-rectopexie.
95
D. Résultats : (11)
1. Résultats des interventions abdominales :
Il apparaît, des nombreuses publications se rapportant au traitement du
prolapsus rectal, que toutes les interventions abdominales donnent un bon
résultat anatomique, avec un taux de récidive de l'ordre de 5% à 5 ans, mais peu
d'études ont un long recul. Les complications opératoires ont des incidences
identiques, de l'ordre de 10%, et la mortalité est nulle dans la quasi-totalité des
séries, (pour la technique du service : taux de récidive est à 0%, taux de
mortalité est à 0%)
Aucune des très nombreuses techniques proposées n'a donc fait la preuve
d'une quelconque supériorité, mais les recherches, et les controverses, tournent
surtout autour du résultat fonctionnel(70).
Des résultats comparables à ceux publiés en chirurgie ouverte ont été
rapportés pour les résections-rectopexies coelioscopiques, la plupart sur de petits
effectifs et avec un court recul.
96
Morbimortalité périopératoire
Saignement postopératoire
Lésion urétérale
Complications pariétales de la voie
ouverte
Complications de la coeliochirurgie
Infection urinaire
Complications cardiorespiratoires
Phlébite – Embolie pulmonaire
Résultat anatomique Récidive du prolapsus
Résultat fonctionnel
Normalisation de la continence
en cas d’incontinence préopératoire
Normalisation du transit intestinal
en cas de constipation préopératoire
Séquelles
Digestives : apparition d’une
incontinence
ou d’une constipation postopératoire
Sexuelle : impuissance,
anéjaculation/dyspareunie
Tableau 7 : Évaluation des résultats de la cure par voie abdominale du PRE. (71)
97
Résultats fonctionnels des rectopexies :
Continence postopératoire :
Les résultats à court et moyen termes témoignent tous, et quelle que soit la
technique utilisée, d'une amélioration de la continence postopératoire chez plus
de 50% des patients. L'amélioration de la continence s'observe avec un délai
variable, habituellement de 6 à 12 mois. La rééducation par biofeedback en
postopératoire peut compléter l'effet bénéfique de la chirurgie.
Des facteurs prédictifs du devenir de l'incontinence anale après rectopexie
ont été recherchés, mais aucun n'est réellement fiable. En pratique, on peut
retenir que les chances de récupération d'une continence satisfaisante sont
moindres chez les patients ayant une hypotonie sphinctérienne préopératoire
sévère, sans toutefois que cela change leur prise en charge(72).
FACTEUR ETUDIE CARACTERE PEJORATIF
Age Supérieur à 40-70
Sexe féminin
parité Accouchements multiples
Longueur du canal anal diminuée
Angle ano-rectal ouvert
Pressions anales de base <10 mmHg
Contractions volontaires <50 mmHg
Temps de latence distale du nerf pudendal
(neuropathie pudendale) Allongé
Tableau 8 : Facteurs influençant négativement le retour à une continence normale après
cure par voie abdominale d’un PRE. (71)
98
Constipation postopératoire :
La chirurgie peut induire ou aggraver une constipation : le risque de
constipation postopératoire concerne tous les types de rectopexie. Sa nature n'est
pas toujours claire et l'interprétation de la plainte des opérés est toujours
difficile. Le trouble ressenti est parfois complexe et a souvent un caractère
subjectif qui en rend l'évaluation incertaine(73). Sa prévalence globale varie de
17 à 71% et les chiffres sont encore plus imprécis si l'on cherche à évaluer
l'apparition, l'aggravation ou la persistance de la constipation.
En France, les premières publications qui ont attiré l'attention sur les
troubles fonctionnels après rectopexie datent d'une quinzaine d'années :
plusieurs études ont montré la réalité et la fréquence relative des troubles
fonctionnels postopératoires, mais leur sévérité est très diversement
appréciée(74).
Les causes de la constipation postopératoire sont multiples(61). Quelle que
soit la procédure, la gêne à l'évacuation rectale peut être favorisée par des
malfaçons techniques. Il peut en être ainsi dans l'intervention de Orr-Loygue
avec une fixation antérieure, trop rapprochée des bandelettes, ou surtout par une
mise en tension excessive du rectum (la technique du service évite ce problème,
laissant libre les mouvements du rectum et évitant toute coudure, le rectum
épouse par ailleurs la concavité physiologique du sacrum, les deux bandelettes
sont respectées). Une fixation trop rigide du rectum lui ferait perdre sa mobilité,
mais la résection des bandelettes est inefficace pour améliorer le trouble
fonctionnel postopératoire. Le rôle possible d'un hématome enserrant le rectum a
été aussi évoqué et des troubles acquis de la compliance rectale peuvent jouer un
99
rôle. On insiste surtout aujourd'hui sur de possibles lésions peropératoires de
l'innervation à destinée rectale ou sigmoïdienne.
FACTEUR ETUDIE IMPUTABILITE
anatomique Bascule du sigmoïde redondant
Motricité colique et/ou rectale Anomalies motrices apparues ou
majorées par l’intervention
Troubles de la motricité colique
gauche
Technique de dissection rectale Section des ailerons dénervant le
rectum
Technique de fixation rectale Fixation rectale sous tension
Encerclement prothétique du
rectum
Complication postopératoire Hématome périrectal modifiant
la compliance rectale
Tableau 9 :Facteurs influençant la survenue ou l’aggravation d’une constipation après
cure par voie abdominale d’un PRE. (71)
Résultats fonctionnels des résections-rectopexies :
Une résection colique associée à la fixation du rectum pourrait améliorer le
résultat fonctionnel et la qualité du confort postopératoire (67).
La gêne constituée par la bascule en avant d'une anse sigmoïde redondante
a été très tôt évoquée, mais ce sont surtout les anomalies motrices coliques
associées, préexistantes, secondaires ou majorées par l'intervention qui justifient
100
cette association. Cette procédure garde toutefois un caractère incertain, d'autant
que le trouble clinique postopératoire apparaît plus comme un désordre de la
défécation qu'une anomalie de la motilité colique.
Le retentissement d'une résection associée sur la continence reste
controversé : une dégradation de celle-ci a pu être observée et cette constatation
ne semble pas corrélée à l'étendue de la résection. Un temps de transit normal est
pour certains, mais sans argumentation démontrée, une contre-indication à une
résection associée.
Auteurs Malades
(n) Colectomie
Constipation
Globale%
Constipation
de novo%
Incontinence
%
Amélioration de
l’incontinence%
Tjandra et al (75)
Schiltz et al (76)
Cheistansen et al(77)
Scaglia et al (78)
Delmarre et al (79)
Man et hoffman(53)
Yoshidea et al (80)
Loygue et al (81)
Roberts et al (82)
Allu Merch et al(83)
Lehur et al (84)
Madoff et al (67)
129
42
24
94
23
59
135
257
135
57
20
47
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
57
-
17
-32
52
-47
44
-
31
51
15
28
20
10
-
60
-
-
-
-
-
-
15
-
48
38
0
6
13
27
-
7
-
-
15
28
-
64
100
75
83
58
78
84
78
57
50
38
Tableau 10 : traitement chirurgical du PR : devenir des symptômes de constipation et
d’incontinence après rectopexie abdominale.
101
Commentaire du tableau :
L’efficacité fonctionnelle est nette en terme d’incontinence : l’amélioration
ou la disparition de l’incontinence concerne plus de 2 malades sur 3. Il est
important de noter que l’incontinence disparaît complètement dans 30 à 88% des
cas. Parallèlement, la correction des anomalies manométriques du canal anal est
le plus souvent absente ou incomplète, elle apparaît un peu supérieure après un
geste de rectopexie par suture simple quand elle est comparée aux rectopexie par
interposition prothétique.
La prévalence des symptômes de constipation reste élevée après rectopexie
au promontoire et l’incidence d’une constipation de novo varie entre 7 et 43%
après rectopexie simple. La gravité de la constipation impose parfois le recours à
une colectomie segmentaire ou totale secondaire. La prévalence de la
constipation et l’apparition d’une constipation de novo semblent plus élevées
après rectopexie postérieure qu’après intervention de ripstein. La réalisation
d’une colectomie segmentaire associée réduit l’incidence des symptômes
constipation postopératoire.
Dans notre série, tous les patients opérés par voie abdominale (technique
du service) ont repris un transit normal dans les suites opératoires immédiates
et tardives (après un recul de 6 mois à 17 mois).
2. Résultats des interventions par voie basse :
L'opération de Delorme comme la résection recto-sigmoïdienne selon
Altemeier sont des interventions peu agressives comme en témoignent la faible
morbidité et la mortalité pratiquement nulle rapportées dans la majorité des
séries(85).
102
La mortalité opératoire des interventions de Delorme et d'Altemeier est
respectivement de 0 à 2,5% et de 0 à 6% : elle est le plus souvent liée à une
cause médicale, cardiovasculaire, pulmonaire ou neurologique.
La morbidité est peu différente d'une intervention à l'autre. Dans l'opération
d'Altemeier, le risque de fistulisation de l'anastomose colo-anale est faible.
Ces faibles risques donnent aux interventions par voie basse une attirance
particulière, notamment en France auprès des proctologues, que ne justifient
peut-être pas nécessairement leurs résultats.
Le taux de récidive rapporté après opération de Delorme pour prolapsus
rectal varie de 0 à 30%, le recul étant variable selon les séries.
Le taux de récidive rapporté après opération d'Altemeier pour prolapsus
rectal est également variable dans la littérature, allant dans les travaux récents de
0 à 10%(86).
Résultats fonctionnels :
Les interventions par voie basse font disparaître dans la très grande
majorité des cas le cortège symptomatique lié au prolapsus (pesanteur périnéale,
douleurs, suintement glairo-sanglant, irritation péri-anale...). Ce résultat est
particulièrement appréciable chez le sujet âgé et peu valide, tant pour son
confort personnel que pour l'équipe soignante s'il vit en institution(87).
En revanche, l'amélioration à moyen-long terme de l'incontinence anale est
nettement inférieure à ce qui est obtenu avec les gestes faits par voie haute. La
plicature musculeuse de l'opération de Delorme ampute la compliance rectale,
tout comme la résection d'Altemeier et la perte du réservoir rectal peut ainsi
décompenser une continence précaire.
103
L'incidence de l'incontinence anale persistante après intervention par voie
basse pour prolapsus du rectum varie ainsi de 22 à 100%.
Le risque de dyschésie est, en revanche, extrêmement limité et quand elle
existe en préopératoire, elle est le plus souvent soulagée. Il n'est jamais fait
mention d'une aggravation de la dyschésie ou d'une constipation apparue après
intervention par voie basse.
Auteurs Malades (n) Constipation
ancienne
Amélioration
constipation% Incontinence% Amélioration%
Senapati et al (88)
Oliver et al (89)
Tobin et Scott (90)
Plusa et al (87)
Pigot et al (91)
Lechaux et al (92)
Berman et al (93)
32
40
43
19
55
80
21
16
-
-
-
-
-
-
50
-
-
16
-
-
71
47
27
47
47
29
57
-
45
68
80
31
56
67
-
Tableau 11 : traitement chirurgical du PR : Devenir des symptomes de constipation et
d’incontinence après intervention de DELORME.
104
Commentaire du tableau :
Les symptômes d’incontinence sont améliorés chez plus d’un malade sur 2.
Les données concernant les symptômes de constipation sont souvent
fragmentaires ou absentes. Mais il ne semble pas être décrit de constipation
postopératoire. Certains malades voient même leur constipation s’améliorer
après intervention de Delorme.
Dans notre série, le seul cas opéré selon la technique d’Altemeier avait un
transit normal dans les suites immédiates et tardives (après un recul de 6 mois).
105
E. Les complications :
Des complications sont moins per-opératoires (blessure d’un gros tronc
veineux ou artériel, ou d’une petite veine pré-sacrée) que post-opératoires. Elles
sont rares :
L’occlusion aigue du grêle dans une brèche de péritonisation ou une
occlusion du colon au cours de l’opération de RIPSTEIN si l’écharpe de
TEFLON est trop tendue.
La spondylodiscite : serait plus rare après rectopéxie qu’après
hystéropexie (2 cas rapportés par LOYGUE dans une série de 140 cas).
Elle serait prévenue par la fixation du rectum au fascia pré-vertébral et
non pas au disque pré-vertébral.
La spondylarthrose qui aggrave un déséquilibre rachidien préexistant et
rend donc souhaitable une étude radiologique préalable de la charnière
lombo-sacrée.
Un hématome plus ou moins infecté, réalise une cellulite sous-
péritonéale avec fièvre, leucocytose, subocclusion, souvent inaccessible
aux antibiotiques. Il peut être prévenu par une asepsie rigoureuse.
La fistulisation de l’anastomose en cas de résection antérieure.
Pour l’intervention de Delorme, sa complication immédiate est faite
d’hémorragie (2 – 5%), de désunion (2%). A long terme, les séquelles
sont dominées par le risque de sténose (3 – 13%) et d’incontinence.
Après intervention d’Altemeier les complications relevées dans la
littérature sont un peu différentes par leur nature mais de fréquence
semblablement peu élevée : fistule (1,6 – 4%), fistule rectovaginale
(3%). A long terme, dominent les sténoses (3%). (94)
106
F. Cas particuliers :
1. Prolapsus mixte :
L’existence d’un prolapsus au niveau d’une autre filière pelvienne est
souvent le témoin d’une fragilité diffuse et fait supposer une mauvaise
indication de la voie basse étant donné le taux élevé des récidives. Donc la
majorité des auteurs favorise la voie haute qui permet de corriger à la fois le
prolapsus génital par une promonto-fixation utérine, le prolapsus rectal par une
rectopéxie selon orr-loygue et l’incontinence urinaire d’effort souvent associée
par la colopéxie retro-pubienne. Les résultats anatomiques sont excellents avec
un faible taux de complications. (95)
2. Prolapsus muqueux :
La cure des hémorroïdes est souvent suffisante pour obtenir la guérison.
3. Ulcère solitaire du rectum :
Il n’existe pas de consensus établi concernant la prise en charge
thérapeutique du SUSR. Les modalités thérapeutiques reposent sur les règles
hygiéno-diététiques et le traitement laxatif, la rééducation (biofeedback) et la
chirurgie.
Les règles hygiéno-diététiques et les traitements laxatifs consistent à
expliquer aux malades la nécessité de freiner les efforts de poussée défécatoire
souvent impressionnants qu’ils effectuent, Les traitements locaux topiques et les
lavements ont un effet transitoire et peu soutenu dans le temps. Une étude
propose le recours à des lavements au sucralfate avec des résultats
encourageants mais nécessitant d’être confirmés par une étude comparative.
107
La rééducation ano-périnéale par biofeedback a pour but de corriger
l’hypertonie anale et l’asynchronisme abdomino-sphinctérien à l’origine des
difficultés d’exonération. Sa mise en oeuvre ne peut se faire qu’à la condition
d’une participation active du malade et vise à rétablir un synchronisme entre
poussée abdominale et relâchement de la musculature périnéale lors de l’effort
d’exonération.
En cas d’échec des différentes tentatives, le recours à la dérivation
digestive (colostomie) peut devenir nécessaire avec correction du trouble de la
statique qui est en cause.
4. Incontinence anale : (96)
a. incontinence secondaire au prolapsus :
La correction de l'incontinence par le seul traitement du prolapsus rectal
peut s'expliquer par l'apparition ou l'exagération d'une constipation de transit
après l'intervention et le développement d'une fibrose péri-rectale due à la
dissection per-opératoire ; il n'existe pas en revanche de facteur prédictif certain
de restauration de la continence postopératoire et les différentes études
manométriques publiées attestent sur ce point de résultats divergents ; c'est
pourquoi en pratique, il n'est pas justifié d'associer à un traitement chirurgical du
prolapsus du rectum le plus souvent par rectopexie, un geste périnéal spécifique
de l'incontinence ; l'attitude habituelle est d'évaluer au 2° mois post-opératoire la
qualité de la continence obtenue par une triple expertise clinique, manométrique
et échographique: la persistance d'une incontinence anale justifiant une
rééducation périnéale par biofeedback dont l'échec légitime le recours à la
chirurgie au plut tôt à partir du 6° mois post-opératoire.
108
b. incontinence secondaire aux lésions sphinctériennes :
La sphinctérorraphie est l'intervention de choix devant une rupture
sphinctérienne réparable c'est-à-dire inférieure à 50% de la circonférence. Dans
le cas contraire, les techniques chirurgicales récentes prennent place : électro-
stimulation sacrée, sphincter anal artificiel ou graciloplastie dynamisée,
indiquées devant une destruction traumatique non réparable du sphincter
externe.
5. Prolapsus rectal incarcéré ou étranglé : (97)
La réduction manuelle est proposé en premier temps grâce au
badigeonnage de saccharose ; qui diminue l’œdème et facilite ainsi la réduction
du prolapsus ; ce geste est couronné de succès s’il est réalisé avant que l’œdème
ne soit devenu important. Il est préférable de le réaliser sous anesthésie et il ne
doit pas être trop violent afin d’éviter une rupture du prolapsus entrainant une
éviscération intestinale.
Quand le prolapsus n’est plus réductible et que des signes d’ischémie sont
présents la seule option raisonnable est chirurgicale grâce à la procto-
sigmoidectomie périnéale selon Altemeier qui demeure la méthode la plus
appropriée dans cette situation.
6. Traitement du prolapsus récidivant : (98)
La démarche décisionnelle doit intégrer également comme elle le ferait à
l’occasion d’une prise en charge de novo l’aspect fonctionnel : cette approche
doit intégrer les séquelles de l’intervention initiale qu’il sera nécessaire
d’évaluer par tous les moyens cliniques et para cliniques (défécographie, IRM
dynamique, manométrie ano-rectal, temps de transit colique) et les séquelles
109
potentielles d’une nouvelle chirurgie, constipation, incontinence anale,
dyschésie résiduelle, prolapsus associés qui sont autant de circonstances qui
vont influer le choix d’une nouvelle chirurgie.
L’existence d’une incontinence anale ou d’une constipation de transit
séquelles de la première intervention est un élément important pour le choix
d’une nouvelle intervention. On pourrait ainsi craindre une aggravation de
l’incontinence en cas de reprise par voie basse et une majoration de la
constipation si une voie haute était décidée. Enfin bien qu’il semble que la
réflexion du choix de la meilleure technique ne doit pas différer de la conduite à
tenir de novo, il faut garder à l’esprit que les séquelles fonctionnelles d’une
première intervention sont rarement améliorées après une nouvelle chirurgie
pour récidive.(99)
Ainsi une reprise par voie basse peut être envisagée le plus souvent(100)
quel que soit l’intervention initiale par voie haute ou basse. Le Delorme peut
être répété mais sa technique présente des limites face un prolapsus important lui
faisant préférer une résection colorectale basse. Cependant la résection de type
Altemeier doit être évitée en cas de résection colorectale associée à la fixation
abdominale lors de la première intervention en raison des risques d’ischémie
voire de nécrose rectale sur le segment laissé en place, elle doit être également
évitée en raison du risque d’infection prothétique si le matériel exogène n’est
pas simultanément retiré.
Les reprises par voie haute sont toujours possibles après intervention de
Delorme, après résection colorectale par voie basse il s’agit plus d’une colopexie
que d’une rectopexie. Le mode de fixation prothétique a peu d’influence sur le
pourcentage de récidives(101). Bien que les récidives de PTE après fixation
110
abdominale soient rares, il est indispensable de connaître le type de réparation
réalisé précédemment et la nature de l’éventuel matériau prothétique utilisé. La
notion d’une dissection complète du rectum (jusqu’au plancher pelvien avec
libération des ailerons latéraux), l’utilisation de prothèse synthétique (dans la
cloison recto vaginale et sur les faces latérales du rectum) font craindre une
reprise difficile par voie haute avec un risque d’augmenter la morbidité. Les
possibilités de reprise par voie haute vont d’une nouvelle fixation prothétique
jusqu’à la résection anastomose. (99)
111
Conclusion
112
Le prolapsus rectal est une pathologie complexe, il est le plus souvent
observé chez les femmes âgées et qui peut être associé à des troubles plus diffus
du périnée et des autres organes du petit bassin, il témoigne d’une fragilisation
un peu générale des tissus et des moyens de soutien des organes du petit bassin,
cette fragilisation peut être la conséquence de la privation hormonale liée à la
ménopause, d’un long passé de constipation avec efforts importants de poussée,
d’accouchements difficiles ou d’un ou plusieurs gestes chirurgicaux
(hystérectomie ou cure d’hémorroïdes). A l’inverse, le prolapsus rectal peut être
observé chez des personnes jeunes ou des enfants sans noter aucun facteur de
risque.
Les signes fonctionnels sont dominés par la sensation d’une masse
prolabée, la constipation, les rectorragies et l’incontinence anale.
Un examen proctologique complet avec anuscopie est suffisant pour poser
le diagnostic.
Les examens complémentaires et essentiellement la défécographie ne sont
indiqués que pour évaluer la morphologie pelvienne (statique et dynamique), la
continence fécale, l’exonération et la motricité colique afin d’optimiser le
traitement.
Le traitement du prolapsus rectal est une reconstruction anatomique, les
voies d’abord abdominales sont celles qui respectent cet impératif, la promonto-
rectopexie selon orr-loygue ou ses variantes restent l’interventien de choix. La
voie basse trouve sa place dans les contre-indications de la voie haute. La
libération du rectum jusqu’au plan des releveurs et la fixation sans tension sont
les garants d’un bon résultat sans complications.
113
Résumés
114
Résumé
Notre étude porte sur 5 cas de prolapsus rectal chez l’adulte traités dans le
service de chirurgie viscérale de l’hôpital militaire MOULAY ISMAIL de
Meknès durant une période de 4 ans (de 2005 à 2008).
Le prolapsus rectal s’observe le plus souvent chez la femme que chez
l’homme : sur nos 5 malades, 3 femmes et 2 hommes.
L’âge d’apparition du prolapsus rectal est généralement supérieur à 43
ans, un seul cas âgé à 28 ans a été noté.
Les efforts importants de poussée, la multiparité et la ménopause sont
les antécédents les plus communs chez la plupart de nos patients.
La profondeur excessive du cul de sac de douglas est la seule anomalie
constatée de la configuration pelvienne (2 cas)
Dans la majorité des cas, le prolapsus rectal s’est constitué d’une façon
progressive et insidieuse, un seul cas a été vu dans un tableau d’urgence
pour un étranglement.
Les signes d’appel sont dominés par : les rectorragies, l’extériorisation,
la constipation, émissions de glaires, ténesme, douleurs ano-rectales et
l’incontinence anale.
Dés l’examen proctologique, le diagnostic de prolapsus rectal a été posé,
4 rectoscopies avec 2 biopsies ont été demandées devant les rectorragies
à la recherche d’ulcérations dont il faut préciser leur nature.
Le prolapsus rectal a été associé à un ulcère solitaire du rectum dans un
seul cas, par ailleurs, il n’a pas été associé à un prolapsus génital.
115
Devant le nombre élevé des procédés thérapeutiques, il vaut mieux
réaliser la technique que l’on maitrise le mieux.
Dans notre série :
- 4 cas de prolapsus rectal ont été corrigés par une rectopexie indirecte
selon la technique du service qui est une variante d’Orr-Loygue.
- Le seul cas d’étranglement a été corrigé par une colopexie associée à
l’intervention d’Altemeier.
Les suites opératoires immédiates et tardives ont été simples chez tous
nos patients :
la correction anatomique a été obtenue sans aucune récidive post-
opératoire.
le transit est redevenu normal pour les 3 cas de constipation et aucun
cas de constipation post-opératoire n’a été noté.
le seul cas d’incontinence anale a été corrigé.
Aucun cas de décès n’été noté.
116
Abstract
Our study focuses on 5 cases of rectal prolapse in adults treated in the
department of visceral surgery in the military hospital MOULAY ISMAIL of
Meknès.
Rectal prolapse occurs most often in women than in men: on our 5
patients, we have 3 women versus 2 men.
The age of onset of rectal prolapse is usually above 43 years, only one
case to 28 years old was noted.
The effort of pushing, multiparity and menopause are the most common
backgrounds for most of our patients.
The excessive depth of the cul de sac of Douglas is the only anomaly in
the configuration of the pelvic (2 cases).
In most cases, the rectal prolapse was formed in a gradual and insidious,
only one case was seen in an emergency for a bottleneck.
The call signs are dominated by the rectal, externalizing, constipation,
light mucus, tenesmus, abdominal pain, ano-rectal and anal
incontinence.
Turn off the proctology examination, the diagnosis of rectal prolapse has
been made, 4 Proctoscope with 2 biopsies were required to research
rectal ulceration which must specify the nature.
The rectal prolapse was associated with a solitary rectal ulcer in one
case, moreover, it has not been associated with genital prolapse.
117
Given the large number of therapies, it is better to perform the most
mastered technique.
In our series:
4 cases of rectal prolapse was corrected by an indirect rectopexie
using the service technique which is a variant of Orr-Loygue.
The only case of bottleneck was resolved by a colopexie associated
with the intervention of Altemeier.
The immediate and late surgical suites have been simple for all our
patients:
Anatomic correction was achieved with no post-operative recurrence.
Transit is returned to normal for 3 cases of constipation and no cases
of post-operative constipation was noted.
The single case of anal incontinence was corrected.
No case of death has been noted.
118
-
-
-
119
-
-
-
120
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![The Polynesian. (Honolulu, HI) 1853-10-22 [p ]....E. HOFFMANN, M. D. Residence at the house of Dr. R. W. Wood, tf-4-1-ennt WlTFRf " flflHE undersigned having re-tak-en hi. old Sod](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/6090818e3a846f41405b54ee/the-polynesian-honolulu-hi-1853-10-22-p-e-hoffmann-m-d-residence.jpg)
