7/18/2019 Potential FORM

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Project Title  :

Project No. :

Sub‐Contractor :  Date  :

Contractor : Report No. : 

Client/Owner 

: Page 

: ……………..of 

 ……………..

2. EQUIPMENT TEST DATA

TYPE/SERIAL : TEST METHODE  :  NACE SP0169 & NACE TM0497

MERCH  : CALIBRATION DATE :

3. TEST RESULTS

KP. KP.

E. E.

N. N.

KP. KP.

E. E.

N. N.

KP. KP.

E. E.

N. N.

KP. KP.

E. E.

N. N.

KP. KP.

E. E.

N. N.

Note :

Witnessed/Reviewed by,

Date Date Date

LOCATION

Prepared by, Reviewed/Approved by,

KP NAME & 

COORDINATE

Pipe Potential (Volt) vs 

Cu/CuSO4

Pipe Potential (Volt) vs 

Cu/CuSO4Pipe CP Condition Pipe CP Condition

CATHODIC PROTECTION INSPECTION 

PIPE TO SOIL POTENTIAL

KP NAME & 

COORDINATE