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Università Telematica Pegaso
Master in Posturologia
(MA355-Edizione 2014/2015 )
“Postura e visione”
RELATORE: CANDIDATO Prof. Gaetano Agliata Nagy Andreea Daniela
Anno Accademico 2014/2015
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Indice
INTRODUZIONE
POSTURA
POSTURA E VISIONE
AFFERENZA VISIVA
ESAME CLINICO
TEST VISIVI
CONTROLLO POSTURALE
STUDIO OSSERVAZIONALE
SMATERIALI E METODI
DISCUSSIONE
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUZIONE
Esiste decisamente una stretta correlazione tra visione e postura. I principi però di tale
rapporto possono non essere immediatamente dedotti.
Per spiegare questa particolare relazione, si può provare un esperimento: rimanere in
piedi su una gamba ad occhi chiusi. Si tratta di un esperimento apparentemente molto
semplice, ma la mancanza di informazioni provenienti dalla retina non consente al
sistema che controlla l’equilibrio, ossia il sistema vestibolare, di spostate l’asse del
corpo sulla verticale. Di conseguenza, il corpo potrebbe non riuscire a modificare
l’insieme dei muscoli posturali in modo adeguato al fine di correggere gli scarti rispetto
alla verticale.
Lo scopo principale della relazione postura-occhio, è quello di garantire un ottimo
funzionamento binoculare della percezione visiva. La postura esercita un ruolo molto
importante come supporto all’ottica, che consiste nel mantenere il corpo in una
posizione tale da stimolare equivalentemente le due retine. Si tratta della posizione
canonica, in cui l’informazione visiva giunge in eguale quantità ai due occhi perchè il
corpo si trova al centro ed è equilibrato tra le due parti dell’impegno visuale (Harmon
D.B., 1958).
La relazione tra postura e visione, di conseguenza, è molto importante e l’una non può
prescindere dall’altra. Si pensi infatti alle persone la cui postura presenta una certa
rotazione del corpo: un occhio risulta avere una posizione più favorevole rispetto
all’altro poichè dispone di un campo visivo più ampio. Così, utilizzando sempre più lo
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stesso occhio, la visione binoculare sarà disturbata e un occhio sarà favorito, causando
una costante rotazione del corpo.
Esistono perciò delle conseguenze che una cattiva postura può portare alla visione. Un
esempio, l’astigmatismo che, secondo la teoria del dottor Forrest, basata sulla ricerca di
una nuova scoperta, capace di spiegare questo difetto rifrattivo, sembra in parte,
relazionato ai movimenti degli occhi con la testa. Prima vengono considerati i
movimenti degli occhi con la testa ferma, poi il movimento della testa sincronizzato con
quello degli occhi e, infine, la postura della testa mantenuta dal soggetto. Dopo 4 mesi
di movimenti oculari ripetuti nella stessa direzione, compare l’astigmatismo che si
sviluppa sullo stesso asse dei movimenti ripetuti.
Quando la testa è mantenuta fissa e gli occhi compiono frequentemente movimenti
orizzontali, potrebbe formarsi astigmatismo a 180° mentre, i movimenti costanti lungo
la verticale implicano un astigmatismo a 90°. Se la persona invece muove gli occhi
lungo tutti gli assi, potrebbe non esservi alcuna comparsa di astigmatismo. Definendo la
postura come “il modo di posizionare il nostro corpo nell’ambiente” (Duchemin, 1995),
è subito chiaro che, proprio grazie ad essa, si riescono a controllare i movimenti, alzarsi,
sedersi, muoversi e mantenere l’equilibrio.
La postura, pertanto, è fondamentale per consentire all’organismo di svolgere al meglio
tutte le sue funzioni, permettendo così il benessere individuale.
Un altro suo importante ruolo, è la relazione che la lega alla visione, mediante l’apporto
di informazione retinica all’apparato vestibolare per mantenere l’equilibrio; con
obiettivo di assicurare un funzionamento binoculare ottimale; diversamente, è possibile
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insorgano disequilibri tra le abilità dei due occhi che concorrono a produrre anomalie
visive che possono, a loro volta, sfociare in condizioni ametropiche.
Harmon infatti, già nel 1958, constatò che esistono specifici e ripetuti atteggiamenti
posturali riscontrabili in diversi problemi visivi, tanto da indicare negli ametropi alcuni
aspetti caratteristici, come, ad esempio: i soggetti miopi “che sembra guidino con il
mento”, gli ipermetropi “che attaccano con la fronte”, gli astigmatici “che inclinano la
testa”, gli anisometropi “che tendono a ruotare la testa”, gli esoforici “che tendono a
ruotare le scapole verso l’interno” e gli exoforici “che tendono a ruotare le scapole verso
l’esterno”.
Da ciò si capisce come, in presenza di particolari condizioni visive, i soggetti tendano
ad assumere degli atteggiamenti posturali che poi, essendo mantenuti a lungo,
modificano inevitabilmente la loro posizione.
Questo aiuta a comprendere come, mantenendo a lungo una cattiva postura, si possano
avere degli effetti negativi sulla coordinazione binoculare, un diverso rendimento
accomodativo tra i due occhi, la possibile comparsa di forie, possono essere accentuate
le anisoametropie e, come conseguenza complessiva, una degradazione del sistema
visivo.
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POSTURA
La definizione di “postura” è la posizione che il corpo umano assume nello spazio.
Il termine proviene dal latino “positura” che significa posizione, che a sua volta deriva
come termine da “ponere”, ovvero porre, sistemare.
Nel linguaggio comune odierno diciamo che una persona ha una buona postura se ha
una posizione eretta che rispetta la verticale.
Una cattiva postura non sempre ha origine nella zona del corpo in cui questi disturbi si
manifestano, ma puo’ essere causata da eccessiva sedentarietà, traumi, sforzi, eccessiva
tensione nervosa, scoliosi, strabismo, problemi a livello mandibolare e denti, e ancora
tante altre cause.
Per postura infatti, si intendono l'integrazione e la sinergia con cui le varie parti del
corpo, inteso nel suo insieme psico-fisico, concorrono all’attuazione di qualsiasi
movimento o gesto. Quanto maggiore è questa sinergia, tanto più gesti e movimenti
saranno fluidi, coordinati, naturali ed energicamente economici. Una cattiva postura,
non sempre ha origine nella zona del corpo in cui si avvertono i disturbi, ma può essere
causata da prolungate posizioni statiche, eccessiva sedentarietà, traumi o sforzi,
eccessiva tensione nervosa, scoliosi, strabismo, piedi piatti, problemi a mandibola e
denti, difetti nella deglutizione e disallineamento della vertebra Atlante. Può, però,
permettere di compiere lo stesso gesto o di assumere la stessa posizione spaziale, ma
con maggiori tensioni e maggior dispendio energetico. Essa inoltre, può portare a
problemi a vari livelli dell’apparato locomotore, ossia, a muscoli, articolazioni, ossa,
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tendini e legamenti, al tessuto nervoso e agli organi interni. Tuttavia, esistono alcuni
organi, quali l’occhio, l’orecchio interno e la cute, capaci di informare il Sistema
Nervoso Centrale (SNC) della loro condizione e stimolare così una risposta posturale
modificando lo stato muscolare.
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POSTURA E VISIONE
Il fine del sistema oculomotore è la stabilizzazione dell’immagine sulla retina, con il
fine di mantenere la visione foveale distinta durante il movimento del corpo e della testa
nello spazio.
L’occhio per poter svolgere tale funzione è caratterizzato dalla presenza di una
muscolatura estrinseca rappresentata dai 4 muscoli retti (superiore, inferiore, mediale e
laterale) e dai muscoli obliqui (superiore e inferiore). Sono innervati dal III nervo
cranico (oculomotore), IV (trocleare) e VI (abducente).
Questi nervi hanno duplice funzione: sensitiva e motoria che quindi sfocia in un doppio
ruolo: propriocettivo e visivo.
I quattro muscoli retti nascono dal fondo della cavita orbitaria da un tendine comune che
circonda il nervo ottico al suo ingresso, si dirigono anteriormente e divergono fra loro
terminando con un inserimento nella sclera, sul davanti dell’equatore del bulbo.
L’obliquo superiore e l’elevatore della palpebra nascono anch’essi dal fondo della
cavita’ orbitaria dove pero’ prendono origine dal contorno del foro ottico. L’obliqui
inferiore invece origina dall’apertura anteriore dell’orbita. I due muscoli obliqui
terminano inserendosi nella sclera, l’elevatore invece termina sul tarso della palpebra
superiore.
Con la testa in posizione eretta il centro di rotazione si presuppone sia all’incrica a 13,5
mm dietro la cornea. I movimenti dei bulbi oculari, al fine di garantire pero’ una
normale visione, devono essere perfettamente sincroni.
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Ogni volta che i globi oculari si muovono, stimolano le terminazioni nervose che
ordinano ai muscoli del collo di contrarsi per poter in questo modo consentire alla testa
di cambiare la sua posizione per fissare il punto di interesse. Questo cambiamento di
postura porta i recettori del collo a inviare le informazioni al vestibilo per regolare la
tonicita’ dei muscoli erettori per poter mantenere il corpo in posizione eretta. Nella
visione binoculare entrambi gli occhi fissano lo stesso oggetto che automaticamente si
proiettera’ su zone della retina corrispondenti nei due occhi: le fovee. La corrispondenza
retinica è la base della visione binoculare singola. Se in teoria mentre si fissa un oggetto
con delle pinze girassimo passivamente un occhio, l’oggetto in questione non si
proietterebbe piu’ su punti retinici corrispondenti e insorgerebbe di conseguenza la
diplopia, ovvero la visione doppia. Per prevenire la diplopia in maniera innata c’e’ la
convergenza fusionale, ovvero l’unificazione mentale dei segnali provenienti dai due
occhi in una singola percezione. Non è un processo volontario, bensi’ un vero e proprio
riflesso, chiamato “riflesso di fusione”. Questo processo viene costantemente impiegato
ogni giorno per il controllo dell’eteroforia, cioe’ deviazioni oculari corrette dal processo
di fusione. Con dei test specifici si analizza se presente strabismo o eventuale strabismo
apparente dovuto ad asimmetrie facciali.
Se i recettori di occhio e piede perdono il loro collegamento, provocano come
conseguenza uno squilibrio della postura. Questo squilibrio causa delle sollecitazioni
anomale dell’apparato muscolo scheletrico che puo’ sfociare in una sintomatologia
dolorosa o anche infiammatoria.
Se siamo in presenza di ametropie non corrette, una visione binoculare non ottimale,
produce una compensazione posturale che modifica la posizione del corpo a tal punto da
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poter provocare asimmetrie ed eventuali deformazioni. Inoltre se la cattiva postura è
mantenuta nel lungo periodo senza essere corretta, si avranno effetti negativi sia sulla
postura, sulla visione, sulla coordinazione binoculare e a livello accomodativo.
Possiamo quindi capire da questo che squilibri del sistema visivo costringono il nostro
corpo ad una serie di adattamenti per compensare problemi causati dall’occhio, o
viceversa, quindi la stretta connessione esistente fra visione e postura.
La relazione fra visione e postura è stata evidenziata da studi in merito.
I primi studi in merito sono stati effettuati negli anni ’50 da Harmon e hanno un
rilevante valore scientifico. In seguito ricercatori norvegesi Lie e Watten a metà degli
anni ’80 hanno scoperto una relazione fra i muscoli del collo e l’attività accomodativa.
Attraverso il monitoraggio elettromiografico di testa, collo e spalle, gli autori hanno
mostrato come ad un’attivazione accomodativa, prodotta attraverso l’impiego di lenti
negative, fosse associato un aumento di tono nei muscoli striati monitorati.
Esistono vari studi che evidenziano come visione e postura siano relazionate da un
complesso legame, mettendo in luce le problematiche di natura posturale e visiva. I
pionieristici studi di Harmon degli anni ‘50 sono stati un modello di notevole valore
scientifico di come la postura e la funzione visiva si influenzino reciprocamente.
Ulteriore conferma, lo studio di Han e Lennerrstrand, due oftalmologi svedesi, i quali
dimostrano che la relazione tra i muscoli oculari e del collo non è "a senso unico":
stimolando alcuni muscoli del collo ed inducendone una vibrazione a circa 70 Hz, si
provoca un movimento versionale degli occhi. Essi, hanno addirittura verificato che è
possibile determinare il tipo di movimento oculare: ad esempio, attivando i muscoli
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sternocleidomastoideo e splenio, si otteneva un movimento oculare di versione
orizzontale. Questi dati indicano che i messaggi propriocettivi che originano nei
muscoli del collo sono elaborati insieme all'informazione visiva ed integrati a questa.
Lie e Watten, ricercatori norvegesi, a metà degli anni '80 avevano scoperto una relazione
tra i muscoli del collo e l'attività accomodativa. Attraverso il monitoraggio
elettromiografico di testa, collo e spalle, gli autori hanno mostrato come ad una
attivazione accomodativa, prodotta attraverso l'impiego di lenti negative, fosse associato
un aumento di tono nei muscoli striati monitorati (frontale, massetere, trapezio e
deltoide). Marumoto, poi, assieme a dei colleghi del dipartimento di Oftalmologia di
Juntendo, Giappone, nel ‘97 ha pubblicato uno studio che coinvolge un gruppo di miopi
ed uno di emmetropi. Confrontando la postura dei due gruppi di soggetti durante la
lettura, conclude che la distanza spontanea di lettura dei soggetti miopi (15 cm d.s. +/-
1,9 cm) è notevolmente ridotta rispetto a quella dei soggetti emmetropi (30,2 cm d.s. +/-
4,1 cm). L'attività accomodativa, inoltre, interagisce con i muscoli posturali del collo e
da ciò, si può dedurre che un eccesso o un difetto, indotto dall'accomodazione stessa,
può portare ad un disequilibrio posturale e viceversa. La progressione miopica, può
essere indotta da fattori ambientali correlate ad una precaria igiene visiva; la miopia
cosiddetta "scolastica" è causata in parte da un eccessivo uso della visione prossimale;
corretta con lenti oftalmiche negative, che stimolano l'accomodazione, comportano
primo, l'avvicinamento più o meno conscio della distanza di lettura, poi un aumento
della tensione dei muscoli posturali del collo e, la risultante, e' un atteggiamento
posturale scorretto che favorisce l'aumento dell'ametropia stessa. L’importanza della
visione sull’equilibrio posturale può essere documentata anche, dall’esperienza della
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“Moving room” di Lee Aronson (1974). La “ room” è una stanza in movimento, dove la
persona viene posta su di un pavimento stabile, mentre le pareti possono essere mosse in
avanti o indietro. L'effetto di questo movimento delle pareti sulla postura e
sull'equilibrio è stato studiato dagli esaminatori sia negli adulti che nei bambini.
L'aspetto interessante di questo test, è che viene stimolato solo il sistema visivo
(attraverso le immagini), poichè il pavimento rimane fermo e, pertanto, vengono escluse
eventuali influenze meccaniche, podaliche e vestibolari sulla posizione dei soggetti
esaminati. Così facendo, si può determinare la correlazione tra visione ed equilibrio
posturale in modo molto preciso, senza nessuna influenza sensoriale di altro tipo
(vestibolare, propriocettiva). Durante il movimento delle pareti (che sono di colore
uguale, per non dare riferimenti di fissazione), nei soggetti esaminati si osservava una
significativa perdita di equilibrio, con oscillazione ed inclinazione del corpo secondo la
direzione del movimento della parete; questo perchè il "flusso-ottico" viene percepito
come auto-movimento e non come movimento dell'oggetto. Più precisamente,
muovendo le pareti verso il soggetto esaminato, si provoca la sua caduta all'indietro;
questo perchè egli percepisce l'avvicinamento della parete come una sua perdita di
equilibrio (in avanti), adattando di conseguenza la sua postura (e provocando una caduta
all'indietro). Se consideriamo il funzionamento, in questo caso, del sistema
sensomotorio, si ha un'informazione proveniente unicamente dal sistema visivo. L'input
quindi, raggiunge correttamente il centro di elaborazione e comando (SNC) dove pero',
viene elaborato un modello falsato dell'azione, in quanto il cervello percepisce
l'avvicinamento della parete non come tale, ma come una caduta in avanti
dell'esaminato, provocandone un movimento (a difesa dell'equilibrio) in senso opposto.
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Le pareti che appaiono più vicine agli occhi potrebbero significare, se la stanza "fosse
normale", che la persona sta cadendo in avanti, e questo spiega la compensazione
posturale nella direzione opposta, cioè indietro. Questo tipo di informazione conferma
che la visione funziona (oltre da eterocettore) come un propriocettore, fornendo
informazioni sulla posizione del corpo, in quanto gli esaminati usano la funzione visiva
come una sorgente di feedback, per la regolazione della postura e, di conseguenza,
dell'equilibrio.
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AFFERENZA VISIVA
Un fattore da determinare è sicuramente la “dominanza”, un meccanismo particolare
che si instaura durante la visione binoculare, nella quale uno dei due occhi risulta
prevalentemente attivo rispetto al controlaterale.
Altro aspetto da valutare è l’attività accomodativa, poiche’ interagisce appunto con i
muscoli posturali del collo e da cio’ si puo’ dedurre che un eccesso o difetto di
accomodazione puo’ portare ad un disequilibrio posturale e viceversa.
La progressione miopica puo’ essere indotta da fattori ambientali correlati ad una
precaria igiene visiva. La cosidetta miopia “scolastica” è causata in parte da un
eccessivo uso della visione prossimale. Corretta con lenti oftalmiche negative, che
stimolano l’accomodazione, comportano l’avvicinamento della distanza di lettura, poi
un aumento della tensione dei muscoli posturali del collo, e il risultato sarà un
atteggiamento posturale scorretto che favorisce l’aumento della stessa ametropia.
Il cover test e’ un test fondamentale e di semplice applicazione da eseguire. Molti
bambini possono sembrare strabici pur non presentando una deviazione e questo
strabismo apparente puo’ essere causato da una marcata asimmetria facciale, dalla
recessione o protrusione di un bulbo rispetto all’altro, da un’eventuale distanza
interpupillare abnormemente piccola o grande. Per evidenziare invece deviazioni
incomitanti, bisogna fare un analisi completa di tutti i movimenti oculari, compresa la
fissazione. Si puo’ riscontrare una posizione anomala della testa quando un paziente con
uno strabismo incomitante tiene il capo in un atteggiamento particolare: puo’ avvenire
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ad esempio per una visione bi-foveale singola, e il paziente solo in un campo di
sguardo, girando la testa, vedere le cose davanti a se’ come singole. Questo processo si
chiama “torcicollo oculare”, l’errata posizione del capo che somiglia al torcicollo di
natura ortopedica, con la differenza che questa condizione è reversibile, ovvero la testa
puo’ essere raddrizzata, è soltanto una posizione funzionale e la testa passivamente puo’
essere raddrizzata.
Bisogna analizzare tre elementi: l’innalzamento o abbassamento del mento, il lato verso
cui il viso è rivolto e l’inclinazione della testa. Ad esempio se il paziente ha il muscolo
retto laterale ipofunzionante dell’occhio destro, la sua testa sara’ girata verso destra per
cercare una visione singola con talora mento abbassato.
Se riguarda muscolo retto mediale faccia girata a sinistra e talora mento innalzato;
muscolo retto superiore faccia girata a destra e testa inclinata a destra ; muscolo retto
inferiore faccia girata a destra e testa inclinata a sinistra; muscolo obliquo superiore
faccia girata a sinistra, testa inclinata a sinistra e mento abbassato; muscolo obliquo
inferiore faccia girata a sinistra, testa inclinata a destra e mento innalzato.
E’ necessaria la cooperazione dei muscoli retronucali e sterno-cleido-mastoidei affinche
cambi la posizione della testa e si modifichi l’equilibrio.
Alcune patologie del recettore oculare che inducono difetto di convergenza possono
essere:
• Traumi cranici, quali shock ad esempio puo’ essere sufficiente a lasciare un
difetto di convergenza, soprattutto se c’e’ stata perdita di conoscenza o coma
• Distorisioni cervicali
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• Fenomeni di ipertensione endocranica quali convulsioni, una forte febbre con
reazione meningea
• Epilessie
• Sofferenze fetali
• Disturbi occlusali
• Antidepressivi a lungo termine possono provocare difetto di convergenza a
entrambi gli occhi
• Cefalee unilaterali
• Vertigini
Bisogna analizzare oltre che nelle patologie, sintomi minori e segni oggettivi. Ad
esempio persone che calcolano male le distanze, che hanno ad esempio difficoltà a
centrare il canestro giocando a basket, o mancano la pallina con la racchetta giocando a
tennis, potrebbero avere un problema di convergenza.
Nei bambini vanno valutati alcuni segni piu’ soggettivi:
• Astenia, ovvero eccessiva affaticabilità
• Difficolta di concentrazione
• Spasmi oculari, sensazioni di bruciore, lacrimazione, prurito, occhi arrossati
(dopo aver escluso processi infettivi)
• Difficoltà davanti allo schermo di un computer
• Disortografie
• Difficolta’ nell’apprendimento della lettura
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ESAME CLINICO
La prima cosa da fare e’ sempre analizzare la posizione della testa, per valutarne
l’eventuale inclinazione o rotazione e se si corregge passivamente per raddrizzare il
capo, il soggetto avra’ l’impressione di avere la testa inclinata nell’altro senso. Potrebbe
avere un lieve strabismo che va evidenziato con dei test.
Successivamente bisogna osservare la posizione dei piedi, se il paziente ha un’apertura
maggiore di un solo piede rappresenta il riflesso dell’andamento posturale, che permette
al bacino di basculare. Poi bisogna osservare le spalle e il bacino che basculano dallo
stesso lato, e se l’insufficienza di convergenza è netta su un solo occhio, si
riscontreranno delle rotazioni soprattutto a livello della cintura scapolare. Alla presenza
di un occhio ipoconvergente, la rotazione della testa sarà limitata dallo stesso lato.
E’ fondamentale come figura la presenza di un’ortottista che con esercizi specifici riesce
ad ottenere il riequilibrio fusionale dei muscoli extraoculari spingendo a lavorare
soprattutto l’occhio che ha il difetto di convergenza piu’ rilevante. La rieducazione
ortottica è una metodica completa poiche’ agisce su tutti i difetti di convergenza e
rieduca la visione binoculare. Affinche’ pero’ abbia la maggior resa sul piano posturale è
necessario che per esempio
• Il punto prossimo di convergenza sia posto alla radice del naso
• l’esoforia e l’exoforia siano inferiori a due diottrie
• non deve esserci nessun difetto verticale
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• l’ampiezza della fusione superiore deve essere equilibrata sia da lontano che da
vicino
I disturbi della rifrazione quali miopia, astigmatismo o ipermetropia come quelli della
convergenza creano rotazioni del cingolo scapolare a patto che siano presenti su un
occhio sol, poiche’ un grosso difetto di rifrazione o di convergenza sui due occhi, avra’
minori ripercussioni posturali di un piccolo difetto su un occhio solo.
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TEST VISIVI
La visione funziona come un propriocettore, il cui compito è anche di fornire
informazioni sulla posizione del corpo, da questo nasce il termine “propriocezione
visiva”, infatti la visione e l’oculomotricità possono essere responsabili di alterazioni
persino a distanza. Ad esempio abbastanza frequente è la condizione di rotazione o
inclinazione del massiccio encealico con perdita di orizzontalità sull’asse binoculare per
la ricerca da parte del paziente inconscia della messa a fuoco ottimale.
I test visivi più utili sono quei test che forniscono informazione sulla visione binoculare
e sul sistema oculomotorio. Principalmente i cover test.
Il cover test consiste nell’interrompere la visione binoculare del paziente esaminato
occludendogli uno dei due occhi ed osservando il comportamento motorio di uno o di
entrambi gli occhi quando viene tolta l’occlusione.
Cover test unilaterale 1
Consiste nell’osservazione del comportamento motorio dell’occhio fissante, ed è utile
per evidenziare la presenza di strabismo.
Il paziente fissa una mira che potenzialmente potrebbe essere una lettera che però abbia
un alto contenuto discriminativo. L’esaminatore osserva durante questo test sempre il
comportamento dell’occhio libero, ovvero dell’occhio che non viene occluso.
E’ sempre utile ripetere più volte questo test per un’attenta osservazione. L’osservazione
poi viene effettuata anche sull’altro occhio occludendolo.
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I fenomeni che si possono riscontrare sono:
• L’occhio fissante mantiene la sua posizione, ovvero non compie alcun
movimento compensatorio indipendentemente se il controlaterale è occluso o
meno. In questo caso si può escludere la presenza di strabismo a carico
dell’occhio esaminato
• L’occhio fissante compie un movimento compensatorio in direzione nasale dopo
aver tolto l’occlusore dall’occhio controlaterale. In questo caso ci troviamo di
fronte a una deviazione esotropica, ovvero uno strabismo convergente
• L’occhio fissante compie un movimento compensatorio in direzione tempiale
dopo aver tolto l’occlusore dall’occhio controlaterale. In questo caso ci troviamo
di fronte a una deviazione exotropica, ovvero uno strabismo divergente
Se l’operatore che effettua la procedura è ben allenato e dotato di una modesta
esperienza, questo test è già ottimale per determinare se ci si trova di fronte a uno
strabismo o meno.
Cover test unilaterale 2
Durante questo test si prende in esame il comportamento motorio dell’occhio non
fissante, ovvero il comportamento dell’occhio occluso una volta tolto l’occlusore.
Il paziente fissa una mira che deve essere ottimale e ad alto contenuto discriminativo,
ovvero corrispondente alla massima acuità visiva raggiungibile.
Si comincia occludendo un occhio e si chiede al paziente di fissare la mira con l’occhio
controlaterale. Dopo alcuni secondi si toglie l’occlusore da davanti all’occhio e si
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osserva il comportamento di tale occhio appena viene ristabilita la visione binoculare,
ovvero di tutti e due gli occhi. E’ sempre utile ripetere il test più volte.
Si possono verificare i seguenti fenomeni:
• L’occhio che era occluso, una volta che gli viene permesso nuovamente di
fissare, non effettua alcun movimento compensatorio, ovvero mantiene la stessa
posizione di quando era occluso. In questo caso si è in presenza di una ortoforia.
• L’occhio che era occluso, una volta che gli viene permesso nuovamente di
fissare, compie un movimento compensatorio verso il naso, ovvero quando era
occluso era deviato tempialmente. In questo caso ci troviamo di fronte a una
deviazione exoforica. E’ possibile calcolare l’entità della deviazione attraverso
l’uso di prismi o stecche prismatiche, anteponendo davanti all’occhio il prisma
con base interna (ovvero con la base rivolta verso il naso) e ripetere più volte il
test. Il valore prismatico che permette di ottenere una condizione in cui non si
osserva più alcun movimento oculare di compensazione, sarà l’entità dell’angolo
di deviazione.
• L’occhio che era occluso, una volta che gli viene permesso nuovamente di
fissare, compie un movimento compensatorio verso la tempia, ovvero quando
era occluso era deviato nasalmente. In questo caso ci troviamo di fronte a una
deviazione esoforica. Anche in questo caso è possibile calcolare l’entità della
deviazione attraverso i prismi, ma questa volta la base deve essere rivolta
esternamente verso la tempia.
Cover test alternato
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Questo test ha l’obiettivo di osservare il comportamento motorio dei due occhi
alternando la fissazione. Ha l’utilità di determinare l’ampiezza di una deviazione
oculare sia in caso di strabismo che in caso di eteroforia, e in quest’ultimo caso misura
la deviazione sia che essa sia latente che manifesta.
Il nome cover test alternato si basa sulla vera e propria procedura di esecuzione del test.
L’esaminatore sposta l’occlusore da un occhio all’altro ed osserva il comportamento
dell’occhio che di volta in volta viene scoperto diventando fissante.
Mentre il paziente fissa la mira, l’occlusore viene messo davanti ad un occhio e
mantenuto per alcuni secondi, poi viene portato direttamente sull’altro occhio. Durante
questo spostamento l’esaminatore osserva il comportamento dell’occhio che viene
scoperto per verificare da quale direzione esso effettua un movimento compensatorio
per riportare la fissazione sulla mira.
Si possono verificare i seguenti fenomeni:
• L’occhio che era occluso, quando gli viene nuovamente permesso di fissare, non
effettua alcun movimento compensatorio, mantiene la stessa posizione anche
quando occluso. In questo caso si è in presenza di un’ortoforia.
• L’occhio che era occluso, quando gli viene permesso di fissare, effettua un
movimento compensatorio verso il naso, ovvero quando era occluso era deviato
tempialmente. In questo caso l’occhio mostra una deviazione exoforica.
• L’occhio che era occluso, quando gli viene permesso di fissare di nuovo, effettua
un movimento compensatorio verso la tempia, ovvero quando era occluso era
deviato nasalmente. In questo caso l’occhio mostra una deviazione esoforica.
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I prismi per la misurazione dell’angolo di deviazione vanno utilizzati a base interna in
caso di exoforia, a base esterna in caso di esoforia.
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CONTROLLO POSTURALE
Il corpo umano deve continuamente adattarsi a se stesso e all'ambiente esterno, avendo
come obiettivo finale la realizzazione di un equilibrio funzionale ma anche economico
per poter manterere l'ortostasi e permettere il maggior numero di esercizi dinamici.
Il controllo della postura è determinato da diversi fattori e recettori:
• recettori periferici, quali possono essere i recettori cutanei, visivi, propriocettivi,
tattili e labirintici
• trasferimento delle informazioni
• riconoscimento ed elaborazione delle informazioni con programmazione e
successiva modulazione delle risposte motorie conseguenti
• muscolatura scheletrica e oculomotoria
• esecuzione dei programmi motori
• modulazione delle efferenze periferiche
• trasferimento delle informazioni
Gli aggiustamenti posturali hanno quindi principalmente tre funzioni:
1. sostengono la testa ed il corpo, contro la forza di gravità e altre forze
2. hanno la funzione fondamentale di mantenere il punto di pressione all’interno
dell’are di appoggio e controllano l’equilibrio
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3. stabilizzano le parti del corpo, che ovviamente hanno una funzione di supporto
al movimento eseguito dalle altre parti del corpo.
Possiamo concludere che la funzione del S.N.C. per quanto riguarda la postura, è quella
di trasferire impulsi afferenti di diversa origine, sui nuclei motori encefalici e spinali,
dai quali originano le efferenze che controllano a loro volta l’attività dei muscoli
coinvolti nel mantenimento della postura.
Il collegamento fra le strutture cranio-mandibolari, il rachide cervico-toraco-lombo-
sacrale, il cingolo scapolare, il cingolo pelvico, le articolazioni dell’anca, ginocchia e
piedi, è di interdipendenza, queste strutture infatti nel loro insieme costituiscono la
Catena Posturale.
La catena posturale è di tipo verticale, quindi ne consegue che un equilibrio posturale
posto all’anello più alto, determina una trasmissione agli altri componenti in senso
discendente, quello dell’anello più basso in senso invece ascendente. Per quanto
riguarda invece uno squilibrio posturale di un anello intermedio, potrebbe determinare
trasmissibilità in senso ascendente, discendente, ma spesso in ambedue le direzioni, a
volte con diversa intensità.
Il disturbo quindi funzionale di un settore, determina scompensi che si trasmettono fino
all’estremo della catena posturale. Ovviamente tutto ciò genera faticosi compensi attuati
per riportare un necessario equilibrio corporeo, ma come conseguenza si ha
affatticamento muscolare, che finisce per avere ripercussioni negative sulla zona
originariamente disfunzionante, e richiesta di altri accomodamenti alla postura nuova
assunta di compromesso. Al distretto già in difficoltà per aver attuato una serie di
26
modifiche e accomodamenti lungo tutta la catena posturale, adesso è richiesto di
adattarsi ulteriormente per diminuire l’affaticamento prodotto dal compromesso
posturale. Ad esempio, quando una mandibola è costretta a mantenersi dislocata, per
evitare precontatti occlusionali, immediatamente viene generato un faticoso
accomodamento muscolare discendente lungo tutta la catena posturale, che rimbalza poi
in maniera ascendente che impone altro sforzo di accomodamento a tutta la muscolatura
masticatoria e degluditoria, già compromessa.
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STUDIO OSSERVAZIONALE
Partendo da uno studio effettuato sulla ricerca di segni clinici che possono mettere in
relazione le asimmetrie del tavolato occlusale e le deviazioni tridimensionali del
rachide, è stato effettuato un’osservazione attraverso esame clinico del recettore
podalico e quello oculare. (dr G. Agliata medico odontoiatra; dr.ssa M.L. Sansò medico
ortopedico; dr G. Sciascia medico ortopedico).
Il lavoro nella prima fase è inteso e presentato come osservazione, che ha come
obiettico la raccolta di dati per il riconoscimento di eventuali correlazioni fra modelli
posturali e patologie del rachide.
L’obiettivo è che possa emergere un modello di riferimento attraverso questo studio,
utile per una diagnosi precoce e una più chiara capacità previsionale dell’evolutività
della deformità scoliotica, che possa portare a un miglior controllo della patologia, ma
anche cercare di rendere la terapia stessa più tollerabile di quanto non sia attualmente
l’utilizzo prolungato di fastidiosi e spesso scomodi presidi ortopedici, mal sopportati
soprattutto dal paziente adolescente sia fisicamente che psicologicamente.
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MATERIALI E METODI
L’osservazione è complessivamente di 250 pazienti scolioticidi età compresa fra gli 8 e i
16 anni.
La cartella si apre con l’acquisizione dei dati anamnestici, concedendo particolare
attenzione all’anamnesi neonatale: durata della gravidanza, medalità del parto, tipo di
allattamento, gattonamento e inizio deambulazione. Sono inoltre raccolte notizie
inerenti eventuali traumi, interventi chirurgici, patologie attuali o pregresse; inoltre sono
anche valutati l’uso e la descrizione di presidi correttivi eventuali come ad esempio
corsetti ortopedici, suolette, rialzi calcaneari, apprecchi ortodontici, uso di lenti.
Nelle fasi seguenti si esamina il paziente:
a) esame del rachide per valutare deviazioni cliniche sul piano sagittale e frontale,
il gibbo misurato in gradi e lo strapiombo;
b) esame posturale in cui viene valuta lateralità, si classifica soggetto in base ai
disturbi statici su piano sagittale, orizzontale e frontale; si procede con analisi
del piede, ginocchio e rotula; si completa il quadro con alcuni test per la
valutazione dell’eventuale limitazione della rotazione della testa, diminuzione
della forza degli estensori del polso, infine si esegue esame dell’apparato
stomatognatico; esame della muscolatura estrinseca dell’occhio attraverso 5 test:
◦ test di visione monoculare per distanza e per vicino per definire occhio
dominante;
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◦ test di Lang 1 per verificare visione stereoscopica
◦ misurazione del punto prossimo di convergenza
◦ cover test che permette dissociando la visione binoculare di evidenziare
eteroforie e quindi disturbi di parallelismo degli occhi
◦ test di maddox che è in grado di misurare e specificare tipi di forie.
Tutti i dati clinici acquisiti sono stati informatizzati per consentire un’analisi
osservazionale e in prospettiva statistica, eseguita da un operatore non consapevole delle
premesse e finalità di tale studio.
Per ciascun paziente è stata compilata una cartella clinica da un’equipe di cinque
esaminatori, ciascuno dei quali ha valutato singolarmente ed esclusivamente il settore di
sua competenza per evitare condizionamenti sul rilevamento dei dati.
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DISCUSSIONE
Al momento attuale, i dati che sono stati rilevati non consentono ancora di fornire
elementi statistici conclusivi di riferimento, ma offrono degli spunti di riflessione.
Nonostante non vi sia la possibilità di correlare un determinato tipo di curva scoliotica
con un definito quadro patologico del sistema posturale, è evidente che i pazienti
scoliotici presentano la prevalenza di determinati disturbi.
In tutti i 250 pazienti osservati, si evidenziava una patologia dell'apparato
stomatognotico; nonostante si evidenziasse una I classe occlusale, si associa con
deglutizione atipica (208 pazienti), frenulo linguale corto (187 pazienti) e una
prevalenza del morso coperto (73 pazienti).
Il secondo dato importante è sull'alta percentuale di disturbi dell'apparato oculo-motore
in exoforia presente in 135 pazienti, invece l'appoggio podalico è risultato asimmetrico
in 52 pazienti, con retropiede valgo in 125 pazienti.
E’ azzardata un’anticipazione sui risultati definitivi al termine dello studio, ma la
complessità del lavoro ha fornito una forte motivazione nella ricerca di strumenti di
rilevazione dei dati per suffragare le evidenze tecniche.
Emerge infine la necessità di una valutazione obiettiva interdisciplinare e
transdisciplinare che possa evidenziare le diverse correlazioni e consenta un approccio
olistico finalizzato ad un’unica conclusione diagnostica e comune terapia.
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Deviazione piano frontale maddox dx maddox sx
Sc. A s italica eso eso 10
Exo exo 31
Exo-ipo exo-iper 10
Negativo negativo 21
Sc dorsale dx eso eso 10
negativo exo 10
Sc dorsale sn exo exo 10
Sc dorsolombare dx eso eso 10
Exo exo 31
Exo-iper exo 10
Negativo negativo 10
Sc dorsolombare sn eso eso 21
Eso-ipo eso-iper 10
Exo exo 10
Negativo negativo 10
Sc lombare dx eso-ipo exo-ipo 10
Sc lombare sn exo exo 10
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DEVIAZIONE PIANO FRONTALE OCCHIO DOMINANTE
Sc. A s italica destro 42
Sinistro 21
Sc. Dorsale dx destro 21
Sc. Dorsale sn destro 10
Sc. Dorsolombare dx destro 42
Sinistro 21
Sc. Dorsolombare sn destro 21
Sinistro 31
Sc. Lombare dx sinistro 10
Sc. Lombare sn destro 10
DEVIAZIONE PIANO FRONTALE COVER TEST DX COVER TEST SX
Sc. A s italica negativo negativo 31
Positivo positivo 42
Sc. Dorsale dx negativo negativo 21
Sc. Dorsale sn positivo positivo 10
Sc. Dorsolombare dx negativo negativo 42
Positivo positivo 21
33
Sc. Dorsolombare sn negativo negativo 21
Positivo positivo 31
Sc. Lombare dx positivo positivo 10
Sc. Lombare sn negativo negativo 10
DEVIAZIONE PIANO FRONTALE SIMMETRIA COVER TEST
Sc. A s italica simmetrico negativo 31
Simmetrico positivo 42
Sc. Dorsale dx simmetrico negativo 21
Sc. Dorsale sn simmetrico positivo 10
Sc. Dorsolombare dx simmetrico negativo 42
Simmetrico positivo 21
Sc. Dorsolombare sn simmetrico negativo 21
Simmetrico positivo 31
Sc. Lombare simmetrico positivo 10
Sc. Lombare sn simmetrico negativo 10
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