SECHELE CUTANATE ŞI SUBCUTANATE POST-TRAUMATICE

ENTITĂŢI:

1.EDEMUL POST-TRAUMATIC

2.PLAGA

a.Plaga granulară

b.Plaga grefată

3.CICATRICEA

1.EDEMUL POST-TRAUMATIC

Edemul reprezintă o creştere a lichidelor din spaţiile interstiţiale şi lacunare care apare atunci

când rata transvazării depăşeşte rata evacuării limfatice.

Edemul post-traumatic este obligatoriu şi necesar pentru declanşarea fenomenului de apărare şi

reparare locală.

Edemul înseamnă un hiperconcentrat în proteine şi metaboliţi (resturi celulare, aminoacizi,

polizaharide)

FIZIOPATOLOGIE

Degradarea celulară conduce la eliberarea de kinine care cresc permeabilitatea vasculară.Prin

urmare, creşte rata transvazării , rată care o depăşeşte pe cea a evacuării limfatice.

Presiunea de filtrare la nivelul capilarului depinde de mai mulţi factori:

-PH-presiunea hidrostatică capilară, dependentă de presiunea generată de sistola ventriculară.

-Pco-presiunea coloid-osmotică

-drenajul limfatic care asigură întoarcerea unei cantităţi din lichidul interstiţial prin intermediul

ganglionilor limfatici.

Cele două capete al capilarului sunt:

-capătul arterial

-capătul venos

Presiunea hidrostatică are următoarele valori:

-la capătul arterial este de 40mmHg

-la capătul venos este de 15 mm Hg

Presiunea coloid-osmotică este dată de albumine ; are valoarea de 25-30 mmHg ea fiind cea

care reţine apa în capilare.

Membrana capilară este:

-permeabilă pentru apă şi electroliţi

-impermeabilă pentru proteine

După agresiune, zona agresionată este izolată de restul circulaţiei sistemice prin:

-microtrombozare vasculară locală

-barieră fibroimunoleucocitară interstiţială

-microtrombozare limfatică

Este vorba despre un ” mecanism de sigilare” care durează maxim 72 de ore . Este o perioadă

necesară întrucât în acest mediu creat de edem se produce transformarea fibroblastică a

elementelor locale cu generarea de colagen; are loc cicatrizarea şi vindecarea subsecvente.

SIGILARE= 72 de ore

Urmează „desigilarea” zonei cu refacerea circulaţiei venoase.Această refacere este incompletă

, neputând drena total limfa.Această etapă durează 10 zile.

Abia după trecerea a 14 zile de la traumatism putem vorbi despre dezvoltarea drenajului

limfatic care va ajuta la completarea retragerii edemului .

ETAPE:

-primele 3 zile = edem „necesar”

-zilele4-13 = „desigilarea” zonei

-ziua 14 = drenaj limfatic total

Edemul este „fiziologic” timp de 14 zile.

Pot exista perturbări şi întârzieri:

-gravitatea şi întinderea leziunilor traumatice

-caracterul anatomo-funcţional preexistent al circulaţiei din zonă şi din vecinătate.

-durata de imobilizare a segmentului lezat

-evoluţia spontană a leziunilor

-posibile complicaţii vasculare(tromboflebite)

-aplicarea sau nu a unei terapii adecvate

Prelungirea edemului conduce la procese formatoare de colagen în următoarea succesiune:

-aderenţe şi fibrozări ale spaţiilor de clivaj subtegumentare

-aderenţe şi fibrozări ale spaţiilor intermusculare

-aderenţe şi fibrozări ale septurilor capsulare şi capsulo-sinoviale

-aderenţe şi fibrozări ale spaţiilor musculo-peritoneale

Liantul acestor aderenţe este fibrina exudatului sero-fibrinos

Edemul interesează toate straturile anatomice, de la piele până la periost.

Edemul nu este o sechelă specifică pielii.

Edemul care se dezvoltă distal de zona „claustrată” este un edem secundar.

RECUPERAREA EDEMULUI POST-TRAUMATIC

1. POSTURI ANTI-DECLIVE

Se folosesc următoarele poziţionări:

- membru inferior ridicat la 15-20 grade

- membru superior în atelă cu cot în unghi ascuţit sau imobilizare „în eşarfă”

2. MOBILIZAREA ARTICULAŢIILOR

Sunt mobilizate articulaţiile, în special cele distale(degete, pumn, gleznă), din oră în oră.Se

asigură astfel un „pompaj” muscular eficient.

3.MASAJUL TEGUMENTULUI ŞI AL ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Masajul se execută centripet pentru a favoriza astfel întoarcerea veno-limfatică.

4.MASAJUL PNEUMATIC

Asigură compresii şi decompresii succesive centripete care ajută întoarcerea limfatică.

5.ELECTROTERAPIE EXCITO-MOTORIE

-CJF

-CIF

Sunt produse astfel contracţii musculare ritmice.

6. BĂI PARŢIALE CU VÂRTEJURI / WHIRLPOOL

Aceste băi combină :

-termoterapie moderată

-masaj pe care îl realizează turbioanele de apă

Aceste băi se efectuează de 2-3 ori /zi , în şedinţe de 10-15 min.

7.TERMOTERAPIE

Activează circulaţia locală.Termoterapia excesivă şi prelungită creşte staza şi hipoxia tisulară

care ar favoriza edemul.Din acest motiv se preferă termoterapia de scurtă durată (comprese

calde, parafina, lampa Solux), în asociere cu masajul şi cu mobilizările .Termoterapia poate

debuta printr-o procedură de crioterapie(masaj cu calup de gheaţă timp de 5-6 min.)-

vasoconstricţie este urmată de o hiperemie activă intensă.

8.FEŞI ELASTICE

Se aplică după posturarea antideclivă pentru a nu permite refacerea edemului.

Feşile se menţin în tot cursul zilei inclusiv în timpul exerciţiilor active.

Feşile se suspendă în cursul nopţii.

Concomitent, se menţine o bună elasticitate a pielii, motiv pentru care se tratează tulburările

vasculo-trofice ale pielii :

-băi galvanice

-băi parţiale cu CO2

-mofete

-hidroterapie alternantă (afuziuni, duşuri alternante, băi9

-masaj cu ulei călduţ

-băi cu ape minerale sulfuroase, alcalino-teroase, sărate

-nămol cald

-RUV artificiale sau naturale

2.PLAGA

2A. PLAGA GRANULARĂ PG reprezintă o întârziere a procesului de cicatrizare; fenomenele de reparare locală persistă

având un aspect anormal.

Condiţiile de apariţie ale PG sunt:

- leziuni întinse(arsuri, celulite, infecţii)

- când organismul şi-a pierdut capacităţile reparatorii

PG prezintă următoarele variante:

a.PLAGA GRANULARĂ ATONĂ ; reprezintă forma de evoluţie nefavorabilă a unei plăgi

normotone care. din nefericire, s-a suprainfectat.

Plaga apare excavată, alburie, fără sângerare, cu un miros fad. Nu are nici un fel de reacţie

inflamatorie.

Reprezintă expresia prăbuşirii bruşte a rezistenţei organismului.

b.PLAGA GRANULARĂ NORMOTONĂ; poate fi:

-acută-suplă, curată(fără sfaceluri), sângerează cu uşurinţă. Nu are aspect inflamator pregnant.

-cronică- nu mai este suplă, lipsesc fenomenele inflamatorii.

c.PLAGA GRANULARĂ HIPERTROFICĂ/EXUBERANTĂ; reprezintă o altă posibilitate

de evoluţie a unei plăgi granulare normotone.

Granulaţiile devin exuberante, conopidiforme, sângerând uşor.

2B.PLAGA GREFATĂ Urmează unei grefe de piele. Deoarece între plagă şi grefă , între zilele 2-12 se stabilesc legături

vasculare de tip capilar extrem de fragile, segmentul este imobilizat postoperator pentru a le

proteja.

Se consideră „grefă consolidată” din a 21-a zi.

RECUPERAREA PLĂGILOR

1.IMOBILIZAREA SEGMENTULUI CU POSTURARE

Respectă antideclivitatea de combatere a edemului.

Respectă posturarea funcţională de evitare a sechelelor ulterioare.

2.DIAPULSE/ÎNALTA FRECVENŢĂ PULSATILĂ

Se foloseşte de 3-4 ori pe săptămână, cu o durată de 10-15 min.

Frecvenţa este de 400 Hz iar gradul de penetraţie al tegumentului este de 4.

Ficatul este iradiat anterior cu acelaşi dozaj dar cu o durată de 5-8 min.

Pentru o plagă care urmează a fi grefată se va face o iradiere în plus pe suprarenală ,tot cu o

frecvenţă de 400 Hz, cu grad de penetraţia 5 şi durată de 10 min-

3.MASAJ TROFIC; se execută la o distanţă de 5 cm de plagă.

Constă în fricţiuni circulare ale epidermului pe ţesutul subiacent.

Consecinţele masajului sunt:

-dezvoltă supleţea şesutului

-ameliorează circulaţia

-evită proliferarea ţesutului fibros

-combate instalarea edemului local în cazul grefei.

4.BĂI LOCALE SIMPLE; au următoarele efecte:

-dezinfectant( când au adaos de săpun, cloramină, muşeţel)

-vasodilatator)când apa are o temperatură de 36-37 C)

-analgezic(când se adaugă Xilină)

-favorizează kinetoterapia

5.BĂILE WHIRHPOOL; sunt de preferat băilor simple atunci când procesul de epitelizare este

mai avansat ,având efect circulator mai intens.

6.RADIAŢII ULTRAVIOLETE; iradiere de 1-3 min. având ca efecte:

-bactericid

-trofic

7.KINETOTERAPIE; pentru:

-recuperarea funcţiei membrului

-asigurarea unui potenţial crescut de vindecare al leziunii însăşi

a. Mobilizări pasivo-active ale tuturor articulaţiilor membrelor care nu afectează zona

lezată.Amplitudinea de mişcare este dată de gradul de tracţiune asupra tegumentului.

Mişcările se fac întotdeauna în sensul care determină „plisarea plăgii” şi nu întinderea ei, adică

„înspre plagă” şi nu depărtându-se de ea.Prin aceste mobilizări se evită redporile articulare.

b.Contracţiile izometrice se execută ordonat pe toate grupele musculare, pentru a preveni

hipotrofiile.Sunt interzise doar în cazul interesării masei musculare sau tendonului

8.MASAJ

a) „masajul de apel” al toracelui , pemtru membrul superior

masajul abdomenului pentru membrul inferior

3.CICATRICEA Repararea locală „per primam intentionem” realizează regenerarea ţesutului cu „restitutio ad

integrum”.

Repararea locală „per secundam intentionem” realizează cicatricea.

În general, doar mucoasele şi organele interne se repară fără cicatrice.

Pielea se repară „per primam intentionem” şi „per secundam intentionem”.

Repararea locală trece obligatoriu prin două etape:

a )etapa locală de inflamaţie

b) etapa de cicatrizare

- stadiul precolagenic

- stadiul colagenic tânăr

- stadiul de maturare

Există cicatrici fiziologice şi patologice.

Cicatricea patologică este acea cicatrice care jenează funcţia şi/sau modifică grav morfologia

regiunii.

Cicatricea patologică este clasificată pe baza tipului de deviere:

-prin structură ( atrofică, hipertrofică, cheloidă)

-prin coloraţie( hipocromă, hipercromă, discromă)

3A. Cicatricea atrofică

Este subţire(mai subţire ca tegumentul normal); este lucioasă, hipocomă-acromă.Nu este foarte

retractilă sau generatoare de disfuncţii, neinvadând în profunzime sau vecinătate.

Este puţin rezistentă la traumatismul local ,la care reacţionează cu tromboze microvasculare şi

ulceraţii cronice cu înalt indice de malignizare.

Tratamentul definitiv este grefa dar nu este şi obligatoriu.

3B. Cicatricea hipertrofică

Se formează ţesut cicatriceal în exces determinând reliefuri variabile, retracţii şi fixări pe toate

direcţiile şi în toate planurile posibile.

Este de obicei hipercromă sau discromă şi se poate organiza în placarde, bride, blocuri.

Are potenţial ulcerativ.

Tolerează foarte bine orice fel de terapie fizică.

Beneficiază de chirurgie plastică.

3C. Cicatricea cheloidă Este caldă, deseori pruriginoasă, uneori dureroasă, de culoare roşie-violacee sau cianotică.

Reprezintă o formă tumorală a cicatrizării.

Procedeele fizicale pot mări procesul activator tumoral.

Se tratează chirurgical.

3D.Cicatricea ulcerată Este o ulceraţie cronică, cu fund agranular, aton, de culoare gri.

Intermitent apar pusee inflamatorii.

Obligatoriu se face excizie şi grefare.

TRATAMENTUL CICATRICELOR

1.ULTRASUNETE, cu efect fibrolitic şi termic.

2.CĂLDURĂ LOCAL care scade văscozitatea tisulară şi ameliorează circulaţia.

3.DUŞ SUBACVAL

4.MASAJ , în special cu fricţiuni, frământare, vibraţii

5.KINETOTERAPIE activă, nu pasivă

2.SECHELELE MUSCULARE POST-TRAUMATICE

Entităţi:

1.Ruptura musculară

2.Ruprura de tendon

3.Hematom muscular

4.Ischemie musculară

5.Atrofie musculară

6.Contractură musculară

Mecanisme de producere:

A.DIRECT

a. ruptură de fibre musculare

b.ruptură de tendon

c. strivire de muşchi

B.INDIRECT

a. fractură osoasă

b. denervare

c. imobilizare

1.RUPTURA MUSCULARĂ

Apare prin efort intens, pe un muşchi nepregătit.

Tablou clinic:

-durere

-tumefiere locală

-incapacitate parţială sau totală a muşchiului de a se contracta (nu se contractă prin durere şi nu

prin ruptura în sine deoarece rareori se rupe tot muşchiul sau majoritatea fibrelor lui.

Apare mai ales la membrele inferioare şi în special la gambă.

Sechela unui astfel de traumatism se traduce prin:

-durere de grade variabile la efortul muscular propriu-zis

-incapacitate de aperforma eforturile cerute de unele mişcări

-hematomul muscular

2.RUPTURA DE TENDON MUSCULAR

Creşte cu vărsta prin alterările degenerative

Apare la joncţiunea dintre tendon şi muşchi.

Cele mai afectate sunt:

-tendonul ahilian

-tendonul lungii porţiuni a bicepsului brahial

-manşonul scurţilor rotatori ai umărului

-tendonul cvadricipital

-tendonul rotulian

Muşchiul dezinserat pare scurtat, rotunjit, în timp apărând şi atrofia musculară.

Imobilizarea muşchiului conduce de cele mai multe ori la retractura muşchiului deoarece

tendonul se prinde 2-4 cm proximal iar hematomul subperiostal ulterior se osifică.

Alteori prin acelaşi hematom care se organizează se produce alungire de tendon.

3.HEMATOMUL MUSCULAR

Se resoarbe complet, fărăr tratament.

În cazurile grave, hematomul se încapsulează , se calcifică şi în timp va duce la persistenţa unei

dureri şi o limitare a capacităţii de contracţie.

4.ISCHEMIA MUSCULARĂ

Traumatismul muscular afectează direct sau indirect vascularizaţia din acea zonă.

Sunt afectate de reducerea aportului sanguin toate structurile membrului/segmentului dar în

grade diferite.

Structurile membrului/segmentului sunt afectate astfel:

-muşchiul rezistă la ischemie 6-8 ore

-nervul îşi pierde capacitatea de conducere a influxului nervos în 20-30 min

-pielea rezistă 24 de ore

-osul rezistă peste 24 ore

Ischemia muşchiului urmată de procesul de fibrozarew şi retractură musculară poartă numele de

RETRACŢIE MUSCULARĂ ISCHEMICĂ VOLKMANN

5.ATROFIA MUSCULARĂ

Este de două feluri:

-de denervare

-de imobilizare

ATROFIA DE DENERVARE

Apare în boli ale neuronului, ale rădăcinii spinale,trunchiului sau terminaţiilor nervului

periferic.

După 2-3 luni de la denervare, fibrele musculare se reduc în diametru însă elementele

contractile rămân aliniate dar se reduc ca număr.

În stadiul final celulele musculare dispar, apare fibroza şi infiltarţia gradă.

Atrofia nu înseamnă pierdere de fibre musculare.

Atrofia înseamnă scăderea diametrului fibrelor musculare.

ATROFIA DE IMOBILIZARE

Orice imobilizare determină reducerea de volum şi forţă musculară de 3% pe zi.

Un muşchi atrofiat pierde 50-60% din greutatea sa.

6.RETRACTURA MUSCULARĂ

Este definită ca o rezistenţă crescută a muşchiului la întinderea lui pasiva.

Într-o imobilizare, fibra musculară se subţiază şi se scurtează,astfel că fenomenul de retzractură

este concomitent cu cel de atrofiere

.

RETRACTURA MUSCULARĂ reprezintă scurtarea fibrei musculare la imobilizare

prelungită, însoţită de rezistenţă musculară la întinderea lui pasivă.

CONTRACTURA MUSCULARĂ reprezintă scurtarea fibrei musculare cu menţinerea unei

tensiuni crescute în fibre , fiind de obicei reversibilă, ea având un caracter paroxistic.

Retractura duce la contractură.

CONTRACTURA poate fi:

- ANTALGICĂ/SECUNDARĂ; reprezintă un mijloc de apărare pentru a bloca o mişcare

generatoare de durere.

Este consecinţa unui reflex nociceptiv pornit de la articulaţii iar tratamentul se aplică

articulaţiei.

- ALGICĂ7PRIMITIVĂ; durerea este cauza contracturii având ca punct de plecare chiar

în muşchi.

Sunt sechele post-traumatice ale muşchiului.Tratamentul se centrează pe muşchi.

OBIECTIVELE RECUPERĂRII 1.Refacerea flexibilităţii

2.Refacerea forţei de contracţie

3.Refacerea rezistenţei la efort

4.Refacerea coordonării mişcărilor

3.SECHELELE OSOASE POST-TRAUMATICE

Entităţi:

1.Pseudartroza

2.Calusul vicios

3.Osificarea subperiostală

4.Osteoporoza de imobilizare

5.Necroza aseptică

6.Algoneurodistrofia

1.PSEUDARTROZA

Este o falsă articulaţie cu capsulă şi o cavitate ca cea sinovială.

Capetele de fractură se mobilizează continuu, devin rotunjiteşi ulterior se sclerozează,

apărând net delimitate pe radiografie.

O consolidare osoasă poate fi

-lentă

-întârziată

-psedoartroză

O consolidare lentă sau întârziată înseamnă că orice mobilizare cu scop de refacere poate

agrava evoluţia procesului de consolidare sau poate duce la psedartroză, pentru că

mobilizarea fragmentelor antrenează o hiperemie reacţională care va determina resorbţie

osoasă cu mărirea spaţiului între fragmente.

O pseudartroză deja instalată nu mai poate fi agravată

În esenţă, este vorba de o fractură neconsolidată.

Cauzele lipsei de consolidare a unei fracturi:

-interpoziţie de şesuturi moi între fragmente

-distanţa prea mare între capetele de fractură(extensii prelungite)

-existenţa unei boli osoase locale

-infecţia

-tulburări de vascularizaţie al unuia sau chiar ambelor capete de fractură

-smulgeri ale periostului

-osteoporoză incipientă

-reacţie inhibitorie osteoblastică în prezenţa materialului de osteosinteză metalică

-absenţa hematomului dintre capetele de fractură

-imobilizarea insuficientă sau imperfectă

Se reintervine pentru reducerea corectă şi osteosinteză metalică solidă +/- grefă osoasă /

osteotomie nu pe traiectul de fractură , cu varizare sau valgizare.

Se poate face artrodeză sau se poate pune proteză.

Când nu se poate interveni, se încearcă ET( CMF,CIF pulsat), masaj, HKT.

2.CALUSUL VICIOS

Reprezintă o deformare osoasă post-traumatică prin deplasarea unei fracturi urmată de

dezaxări ale oaselor sau articulaţiei.

Poate apărea unde există fractură cu deplasare.

Calusurile fracturilor articulare sau juxtarticulare pot compromite chiar funcşia articulară,

putându-se ajunge chiar şi la artroze.

Tablou clinic:

-dureri persistente

-persistenţa edemului

-reliefarea unei deformări osoase

-limitarea mobilităţii articulare

-dezaxări

-pareze instalate uneori după traumatisme

Poate comprima nervi, artere, vene

Frecvent apare în:

-treimea distală gambă

-genunchi

-picior

-treimea distală antebrat

-cot

Se tratează doar chirurgical

3.OSIFICAREA SUBPERIOSTALĂ

Apare în:

-fracturi

-smulgeri ale in serţiei tendoanelor unor muşchi

-dezinserţii capsulare

-rupturi ligamentare în zona juxosoasă

-luxaţii repuse în întârziere

-elongaţii pasive intempestive pentru mobilizări articulare

Se ridică periostul şi apare o reacţie intensă osteoblastică cu osificare subperiostală(hematom

subperiostal)

Se intervine chirurgical pentru drenarea hematomului şi refacerea aderenţei periostului.

Consecinţele osificării subperiostale sunt:

-limitarea mişcărilor articulare

-deficit muscular

Se face imobilizare activă.

Nu se face:

-imobilizare completă

-mobilizare şi întindere pasivă

4.OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE/ALGICĂ POST-TARUMATICĂ

LERICHE

Devine vizibilă după a 3-a sau a 4-a săptămână de imobilizare .

În şase luni se pierde o treime din masa trabeculară şi jumătate din corticala osoasă.

Creşte calciuria precipitând litiaza renală.

Cxalcemia se menţine în valori normale.

KT se afce dozat:

-manevrele pasive, elongaţiile şi mecanoterapia pot duce la fractură(secundară pe os

patologic)

-manevreleactive previn sau limitează agravarea osteoporozei

5.NECROZA ASEPTICĂ ISCHEMICĂ

Este consecinţa ischemiei vasculare, de obicei epifizare.

Ischemia poate afecta şi cartilajul.

Celulele osoase infacrtizate devin „reziduu grăsos”

Ţesutul osos vecin se hiperemiază ,din el pornind burjoane de granulaţie spre zona de

necroză.Revascularizarea se face sub formă de insule care pe radiografie apar ca imagini

chistice.

Repararea unei necroze aseptice se face în luni, chiar ani(2-3)

Ischemia diafizară se repară fără defect prin mobilizare.

Ischemia epifizară are sancţiune chirurgicală şi lasă sechelă arivulară cu consecinţe

funcţionale.