Postępowanie okołooperacyjne w nowotworach jelita grubego · Leczenie nowotworów jelita grubego zwi ązane jest z ryzykiem wyst ąpienia różnych powikłań(chirurgicznych i/lub

Andrzej W. SZAW ŁOWSKI

POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNEW NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO

z Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

� ZNIECZULENIE �� leczenie bólu

� ANTYBIOTYKI �� leczenie zakażeń„Bezpieczna

� SZTUCZNE ODŻYWIANIE �� leczenie niedożywienia chirurgia”

� HEMOSTAZA �� leczenie zakrzepów / zatorów

A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa

„Kroki milowe” post ępu w chirurgii

POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO


LECZENIE SKOJARZONE

LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

„Kroki milowe” w onkologii w leczeniu zaawansowanych nowotworów


Leczenie optymalne

Leczenie wspomagaj ące:• leczenie zakażeń• sztuczne odżywianie• profilaktyka zakrzepów / zatorów

• leczenie bólu• krwiolecznictwo• opieka stomijna• leczenie osłaniające (nudności, zaburzenia hematopoezy)

Leczenie specyficzne:• Chirurgia• Radioterapia• Chemioterapia

Leczenieskojarzone


Leczenie nowotworów



Leczenie skojarzone w onkologii


LeczenieLeczenieneoneo--adiuwantoweadiuwantoweGuz: T1Guz: T1--T3T3

Indukcja regresjiIndukcja regresjiGuz: T4Guz: T4

CHIRURGIACHIRURGIA

LeczenieLeczenieadiuwantoweadiuwantowe

LECZENIE LECZENIE OBJAWOWE OBJAWOWE (terminalne)(terminalne)

Chemioterapia Chemioterapia pT1pT1--3, N13, N1--3, M03, M0

Radioterapia Radioterapia pT3/4, N0pT3/4, N0--3, M03, M0

Leczenie paliatywneLeczenie paliatywne

Chirurgia radykalna:Chirurgia radykalna:→→ resekcja: R0resekcja: R0

Chirurgia onkologicznie nieradykalna:Chirurgia onkologicznie nieradykalna:→→ resekcja: R1resekcja: R1--R2R2→→ kakażżde pT, kade pT, każżde de pNpN, M1, M1

Chorzy Chorzy resekcyjniresekcyjni/ operacyjni/ operacyjni

Chorzy Chorzy nieresekcyjninieresekcyjni

Radykalizm systemowyRadykalizm systemowy(przerzuty)(przerzuty)

Radykalizm lokalnyRadykalizm lokalny(wznowa)(wznowa)

Resekcyj

no

Resekcyj

nośćść

((downstaging

downstaging))

Nowotwory liteNowotwory lite::


Możliwo ści leczenia raka jelita grubego


• CHIRURGIA („Złoty standard ”)

• Radioterapia

• Chemioterapia

Leczenie skojarzone

guzy lite (ok.25%)nowotwory układu krwiotwórczego (ok.35%)

guzy lite (ok.25%)nowotwory układu krwiotwórczego ( ok.5%)

guzy lite (ok.50%)nowotwory układu krwiotwórczego (ok.60%)

� POWIKŁANIA

� EWOLUCJA NOWOTWORU (historia naturalna):

ZGONPrzerzutProgresjaNOWOTWÓRPromocjaInicjacjaKOMÓRKI ZDROWE

NOWOTWÓRLECZENIE

� Zakażenia

� Powikłania metaboliczne

� Powikłania zakrzepowo-zatorowe

↑↓


Przyczyny zgonów z powodu nowotworów



Elementy leczenia nowotworów jelita grubego


• Taktyka onkologiczna

• Strategia chirurgiczna

Leczenie optymalne

Wskaźniki:

ryzyko - korzyść koszt - korzyść


Taktyka onkologiczna w leczeniu nowotworów zło śliwych jelita grubego


• Kwalifikacja do leczenia• Diagnostyka / stopniowanie (TNM)• Leczenie wstępne:→ neo-adiuwant CHEMIOTERAPIA→ indukcyjne RADIOTERAPIA• Leczenie zasadnicze (CHIRURGIA):→ radykalne (z intencją wyleczenia)→ paliatywne (nieradykalne)• Leczenie uzupełniające:→ adiuwant• Monitorowanie leczenia

Leczenie skojarzone


Strategia leczenia chirurgicznego nowotworów zło śliwych jelita grubego


Optymalny kandydat

dochirurgii

• Kwalifikacja do leczenia OPERACYJNOŚĆ• Diagnostyka / stopniowanie (TNM) RESEKCYJNOŚĆ• Postępowanie przedoperacyjne• Ocena efektów postępowania przedoperacyjnego:

re-staging

• Leczenie chirurgiczne:z intencja wyleczenia (radykalnie): wskazanie T1-4,N0-1,M0paliatywne (nieradykalne): wskazanie T1-4,N0-1,M1

• Postępowanie pooperacyjne• Monitorowanie leczenia

downstaging (T3 T2)

upgrading (T2 T3)


Aktualne wytyczne leczenia raka okr ężnicy w oparciu o stopie ńzaawansowania TNM


CHIRURGIAENDOSKOPOWA

LECZENIE PALIATYWNE�Paliatywna resekcja�Zespolenia omijajace�Kolostomia�Zabiegi ablacyjne�Chemioterapia

Obserwacja

Obserwacja

Opieka terminalna

AdiuwantowaChemioterapia

STOPIEŃ 0(Tis,N0,M0)

STOPIEŃ IV(T1-4,N0-3,M1)

CHIRURGIA Obserwacja

STOPIEŃ I(T1-2,N0,M0)

STOPIEŃ II (T3-4,N0,M0)

CHIRURGIA

STOPIEŃ III(T1-4,N1-3,M0)

CHIRURGIA


Aktualne wytyczne leczenia raka odbytnicy w oparciu o stopie ńzaawansowania TNM


CHIRURGIA�Endoskopowe wyciecie�Miejscowe wycięcie

przezodbytnicze

LECZENIE PALIATYWNE�Paliatywna resekcja�Paliatywna amputacja brzuszno-kroczowa / krzyżowa�Miejscowe wycięcie przezodbytnicze�Zabiegi ablacyjne�Protezowania�Kolostomia�Chemio – i/lub radioterapia

Obserwacja

Obserwacja

Opieka terminalna

AdiuwantowaChemioterapia

STOPIEŃ 0(Tis,N0,M0)

STOPIEŃ IV(T1-4,N0-3,M1)

CHIRURGIA Obserwacja

STOPIEŃ I(T1-2,N0,M0)

STOPIEŃ II (T3-4,N0,M0)

CHIRURGIA

STOPIEŃ III(T1-4,N1-3,M0)

NeoadiuwantowaRadioterapia lub Chemio-radioterapia

CHIRURGIANeoadiuwantowaRadioterapia lub Chemio-radioterapia

Przygotowanie do operacji


wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitycznychPoprawa stanu ogólnego wyrównanie zaburzeń metabolicznych

wyrównanie niedokrwistości

Wyrównanie niedożywienia TPNEN

Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych

Profilaktyka zakrzepowo - zatorowa


Flora bakteryjna jelita grubego

Ogólna ilość bakterii 1010 - 1012 *

TLENOWCE:� Coliformi (E.Coli) 104 - 1010

� Staphylococci 105 - 1010

� Strephylocci 104 - 109

� Lactobacilli 106 - 1010

� Fungi 104 - 106

BEZTLENOWCE:� Bacteroides (fragilis) 1010 - 1012

� Bifidobacteria 108 - 1010

� Streptococci 1010 - 1012

� Clostridia (perfringens) 106 - 1012

� Eubacteria 109 - 1012

* Ilość bakterii występująca w 1g lub 1ml zawartości jelita grubego A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa


Zakażenia 37,8 o C

Antybiotykoterapia

Znaczenie kliniczne powikła ń septycznych w raku odbytnicy

POWIKŁANIA SEPTYCZNE NAJBARDZIEJ ISTOTNYM CZYNNIKIE M ROKOWNICZYM W RAKU ODBYTNICY !



Wiek > 60

Niedożywienie

Leczenie skojarzone

Czas trwania i rodzaj zabiegu operacyjnego

Czas hospitalizacji (im dłuższy tym większe ryzyko infekcji)

Ryzyko powikła ńseptycznych



Przygotowanie jelita grubego do operacji

mechaniczne oczyszczenie jelita z mas kałowychCel

zredukowanie flory bakteryjnej

dieta płynna

Sposób preparaty doustne (Fortrans ®)

wlewka fosforanowa, lewatywa



Profilaktyka antybiotykowa *

Profilaktyka przedoperacyjna:

→ ZINACEF – 1,5g I.V.(Biofuroksym, Cefuroksym)

→ METRONIDAZOL – 500mg I.V.

Ewentualnie II i III dawka co 8 godzin: Zinacef ≤ 0,75g I.V.+ Metronidazol 500mg I.V.

Profilaktyka śródoperacyjna:

→ Gąbka garamycynowa

* Rekomendacja Autora A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa


Wyst ępowanie powikła ń zakrzepowo – zatorowych w onkologii

NOWOTWÓR %

Rak trzustki 28,4

Rak płuca 26,8

Rak żołądka 13,0

Rak jajnika 7,3

Rak prostaty 3,2

Rak jelita grubego 3,2Rak dróg żółciowych

zewnątrzwątrobowych 2,4

Rak nerki 2,4

Wg M. Verstraste, J. Vermylen (1984) A. W. SzawłowskiCentrum OnkologiiWarszawa


POSTĘPOWANIE LEK DAWKA CZAS

Przedoperacyjne

Enoxaparyna(Clexane®)

40 mg s.c. 12 godz. przed operacją

Dalteparyna(Fragmin®)

5000 j.m. s.c. 12 godz. przed operacją

Nadroparyna

(Fraxiparine®)

2850-5700 j.m. s.c.

(0,3-0,6 ml)12 godz. przed operacją

Pooperacyjne


40 mg s.c.1 x 24 godz.

przez czas hospitalizacji

Dalteparyna(Fragmin®)

5000 j.m. s.c.1 x 24 godz.

przez czas hospitalizacji

Nadroparyna(Fraxiparine®)

2850-5700 j.m. s.c.(0,3-0,6 ml)

1 x 24 godz. przez czas hospitalizacji

Po wypisie


40 mg s.c.1 x 24 godz.

przez 4 tygodnie

Dalteparyna

(Fragmin®)5000 j.m. s.c.

1 x 24 godz.

przez 4 tygodnie

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w onkologii*


* Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich


Leczenie i profilaktyka wtórna żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w onkologii*


POSTĘPOWANIE LEK DAWKA CZAS

Leczenie


1 mg/kg m.c. 1 x co 12 godz. przez 7-10 dni

Enoxaparyna(Clexane Forte®)

1,5 mg/kg m.c. 1 x co 24 godz. przez 7-10 dni


85 j.m./kg m.c. 1 x co 12 godz. przez 7-10 dni

Nadroparyna(Fraxodi®)

170 j.m./kg m.c. 1 x co 24 godz. przez 7-10 dni

Profilaktyka wtórna


1 mg/kg m.c. 1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy


85 j.m./kg m.c. 1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy

następnie:

Acenokumarol

Początkowo 4-6 mg/24 godz. łącznie z heparyną drobnocząsteczkowądo czasu uzyskania INR > 2,0.

Następnie wg INR (zakres: 2,0-3,0) przewlekle do czasu wyleczenia nowotworu.

* Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich



Leczenie nowotworów jelita grubego związane jest z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań (chirurgicznych i/lub onkologicznych), które mogą pozbawić chorego szansy na wyleczenie lub pogorszyćjakość życia

Dlatego aby specyficzne leczenie raka jelita grubego zakończyło sięsukcesem i aby obniżyć ryzyko chirurgicznych powikłań konieczne jest zastosowanie profilaktyki okołooperacyjnej polegającej głównie na:� mechanicznym oczyszczeniu jelita i antybiotykoterapii� profilaktyce zakrzepowo - zatorowej � w uzasadnionych przypadkach na wspomagającej

terapii żywieniowej

Aby obniżyć ryzyko onkologicznych powikłań (wznowa i/lub rozsiew) w zaawansowanym raku jelita grubego konieczne jest zastosowanie leczenia skojarzonego

Podsumowanie


DZIĘKUJĘPAŃSTWU ZA UWAGĘ

Documents

Postępowanie okołooperacyjne w nowotworach jelita grubego · Leczenie nowotworów jelita grubego zwi ązane jest z ryzykiem wyst ąpienia różnych powikłań(chirurgicznych i/lub