POSTEPOWANIE DIAGNOSTYCZNE_TKL 2008-2009 druk

Zasady postępowania diagnostycznegow ostrych zatruciach

Dr n. med. Barbara GroszekKlinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych UJ CMKraków

IV rok WL sem 2008/20092

proces diagnostyczny

ustalenie, czy zespół objawów klinicznych jest zatruciem czy inną chorobą; na jaką substancję/substancje pacjent

był narażonyjaka była droga/drogi narażeniajaka dawka/dawki zostały przyjętekiedy i jak dawno nastąpiła ekspozycja



odpowiedź na postawione pytania pozwala na: ocenę ryzyka przewidywanie przebiegu zatrucia (czas trwania,

zejście) podjęcie właściwego postępowania terapeutycznego

realia kliniczne dalekie od doskonałości, najczęściej jedyną pewną informacją jest droga zatrucia

nazwa substancji, dawka, czas – często niedostępne, lub prawdopodobne

badania toksykologiczne – w praktyce wykonują tylko niewielką liczbę analiz



aby proces diagnostyczny był prawidłowy, należy: upewnić się, że zebrano właściwe,

wszystkie możliwe do uzyskania informacje ocenić, czy dane kliniczne, laboratoryjne i

inne odpowiadają zatruciu domniemaną substancją

potwierdzić, jeśli to możliwe badaniami toksykologicznymi

być przygotowanym na zmianę rozpoznania, jeśli dalszy przebieg kliniczny nie potwierdzi zatrucia



wywiad pacjent świadkowie personel medyczny

okoliczności list pożegnalny puste opakowania na

miejscu zdarzenia okoliczności

znalezienia

badanie fizykalne badania laboratoryjne badanie EKG badanie RTG badania

toksykologiczne



badanie ogólne parametry życiowe

• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze• częstość oddechów• temperatura• objawy neurologiczne

zabarwienie skóry i uszkodzenia zapach powietrza wydychanego i skóry zabarwienie moczu

daje ważne wskazówki, w jakim kierunku prowadzić dalszy proces diagnostyczny


parametry życiowe

Częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi bezpośrednie działanie trucizn

• układ sympatyczny i parasympatyczny• depresja lub stymulacja OUN

pośrednie działanie• zmiana objętości wewnątrznaczyniowej• rozszerzenie naczyń• niedotlenienie• temperatura ciała

zaburzenie przewodnictwa i efekt depresyjny na błony (zaburzenia rytmu i przewodzenia – obniżenie ciśnienia tętniczego krwi)


bradykardia z hipotensją

najczęściej: beta-blokery, blokery kanału wapniowego leki sympatykolityczne – rezerpina, metyldopa leki blokujące kanały sodowe – trójpierścieniowe leki

p/depresyjne zw. o działaniu parasmpatykomimetycznym –

insektycydy fosforoorganiczne alfa2 agoniści – klonidyna leki nasenno-uspokajające opiaty hipoksja (tlenek węgla, cyjanki) hipotermia


nadciśnienie z prawidłowym lub wolnym tętnem selektywne alfa-adrenergiczne (skurcz

naczyń z odruchową bradykardią) fenylpropanoloamina

ośrodkowo działający alfa2 agoniści (obwodowa stymulacja alfa1 – skurcz naczyń) klonidyna, imidazoliny alkaloidy sporyszu noradrenalina

krwotok śródczaszkowy – zatrucie kokainą, kryza nadciśnieniowa (sympatykomimetyki)


nadciśnienie z tachykardią

agoniści receptora adrenergicznego – skurcz naczyń i stymulacja serca fenylefryna amfetaminy kokaina efedryna,

psudoefedryna inhibitory MAO marihuana, LSD fencyklidyna

antycholinergiczne antypsychotyczne antyhistaminowe tricykliczne

antydepresanty rośliny zawierające

alkaloidy tropanowe cholinergiczne

nikotyna inhibitory

cholinesteraz


hipotensja z tachykardią

utrata płynów Amanita phalloides, arsen, kolchicyna, żelazo,

hipertermia poszerzenie naczyń obwodowych (obwodowa alfa1

blokada) azotyny, fenotiazyny, atypowe neuroleptyki

różne mechanizmy (depresja m. sercowego, poszerzenie naczyń, tachyarytmie) TLPD, neuroleptyki, beta2 stymulanty, teofilina

niedotlenienie tkankowe tlenek węgla, cyjanki


oddychanie

częstość i głębokość oddechów równowaga kwasowo-zasadowa depresja lub pobudzenie OUN stan mięśni oddechowych drogi oddechowe i płuca

depresja oddychania (wolne, płytkie oddechy)

hiperwentylacja (tachypnoe, hyperpnoe)


oddychanie

depresja oddychania leki i substancje działające depresyjnie na OUN

• barbiturany, benzodiazepiny, inne nasenno-uspokajające, opiaty, neuroleptyki (fenotiazyny), przeciwdepresyjne;

• alkohole osłabienie mięśni oddechowych

toksyna botulinowa, blokery płytki nerwowo-mięśniowej, nikotyna, inhibitory cholinesteraz

wzmożone napięcie mięśni oddechowych strychnina


oddychanie

hiperwentylacja (przyspieszenie i/lub pogłębienie oddechu) kwasica metaboliczna – glikol etylenowy, metanol hipoksja tkankowa (tlenek węgla, cyjanki) hipoksja z powodu zachłyśnięcia, niekardiogennego

obrzęku płuc, inhalacji gazów drażniących środki stymulujące, działające bezpośrednio

(amfetamina, kokaina, sympatykomimetyki, halucynogenne, teofilina, kofeina)

pośrednia stymulacja (zaburzenie oksydatywnej fosforylacji) – salicylany, fenole, pochodne kwasu chlorofenksyoctowego


temperatura ciała

zmiany temperatury ciała przydatne w diagnostyce; ekstremalne zmiany sugerują określone zatrucia lub zespoły objawów (toksydromy)

hipotermia przebywanie w niskiej temperaturze pacjenta z

zaburzonymi mechanizmami termoregulacji śpiączka, poszerzenie naczyń obwodowych,

obniżenie aktywności metabolicznej (zatrucie barbituranami, etanolem, lekami hipoglikemizującymi, rozszerzającymi naczynia)


temperatura ciała

hipertermia nadmierna produkcja ciepła z powodu

• drgawek, nadaktywności i sztywności mięśni (amfetamina, kokaina, lit, TLPD)

• przyspieszenia procesów metabolicznych (dinitrofenole, salicylany, hormony tarczycy)

upośledzenia utraty ciepła (leki antycholinergiczne, fenotiazyny, antyhistaminiki)

inne – złośliwa hipertermia, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół serotoninowy, zespół odstawienny


układ nerwowy

stan świadomości – śpiączka, pobudzenie, splątanie, majaczenie

ocena odruchów ścięgnistych – obecność, symetryczność, patologiczne odruchy

ocena szerokości i reakcji źrenic – symetryczność

wzrok, słuch objawy pozapiramidowe, ruchy mimowolne drgawki


układ nerwowy

stan świadomości śpiączka – depresja OUN

• uogólniona depresja (barbiturany, benzodiazepiny, fenotiazyny, inne nasenno-uspokajające, etanol i inne alkohole, rozpuszczalniki organiczne)

• działanie sympatykolityczne (opiaty, klonidyna, metyldopa)

• hipoksja komórkowa (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, związki methemoglobinotwórcze)

• inne (leki hipoglikemizujące)


Klasyfikacja stopnia utraty świadomości (śpiączki) w ostrych zatruciach

Stopień Objawy

0 pełna przytomność

I pacjent senny (podsypiający), lecz odpowiada na polecenia słowne

II maksymalna odpowiedź na minimalnie stymulowane bodźce bólowe1

III minimalna odpowiedź na maksymalnie stymulowane bodźce bólowe2

IV brak odpowiedzi na silnie stymulowane bodźce bólowe (zniesienie odruchów ścięgnistych, gardłowych, rogówkowych, źrenicznych)

1 szczypanie lub naciąganie ścięgna Achillesa; 2 ucisk na nerwy przebiegające za kątem żuchwy, ucisk na mostek


układ nerwowy

stan świadomości splątanie lub majaczenie (zaburzenia

metaboliczne lub wywołane przez leki) – zaburzenia świadomości, halucynacje głównie wzrokowe (leki o działaniu antycholinergicznym, ołów, lit, salicylany, zespół odstawienia)

pobudzenie lub psychoza (wywołane przez środki stymulujące) – świadomość zwykle nie jest zaburzona, halucynacje zwykle słuchowe (amfetamina, marihuana, LSD, teofilina, SSRIs)


układ nerwowy

źrenice – ważniejsza od reakcji na światło i wielkości źrenic jest symetryczność wąskie

• opiaty i opioidy, inhibitory cholinesteraz szerokie

• leki o działaniu antycholinergicznym (TLPD, antyhistaminowe, alkaloidy tropanowe)

• sympatykomimetyki (teofilina, dopamina)• wyraz uszkodzenia narządu wzroku – metanol,

chinina niesymetryczne źrenice – zawsze należy niesymetryczne źrenice – zawsze należy

wykluczyć zmiany organiczne wykluczyć zmiany organiczne


układ nerwowy

drgawki – wywoływane przez różne trucizny leki p/depresyjne (TLPD, SSRI) leki p/bólowe (kw. mefenamowy, salicylany) psychostymulujące – amfetamina, kokaina leki o dz. antycholinergicznym –

neuroleptyki, leki p/histaminowe inne – teofilina, izoniazyd zespoły odstawienne – etanol,

benzodiazepiny, barbiturany


objawy pozapiramidowe – ruchy mimowolne dystoniedystonie – centralna blokada dopaminergiczna –

silne, mimowolne, bolesne, rotacyjne skurcze mięśni szyi, języka, twarzy lub uogólnione objawy pozapiramidowe (haloperidol, metoklopramid, fenotiazyny)

dyskinezydyskinezy – wzmożone działanie dopaminergiczne lub centralna blokada cholinergiczna – szybkie powtarzające się kurcze małych grup mięśniowych lub uogólniona aktywność hiperkinetyczna (lit, amfetamina, kokaina, karbamazepina)

sztywnośćsztywność – stymulacja OUN lub rdzenia kręgowego (złośliwy zespół neuroleptyczny, złośliwa hipertermia, strychnina, metaqualon, lit)



Zapach Trucizna

AcetonAlkohol izopropylowy, aceton, kwasica ketonowa u alkoholików

Rozpuszczalnik/klejToluen, ksylen, rozcieńczalniki, trichloroetan, czterochloroetylen

Dym Tlenek węgla, cyjanki

Gorzkie migdały Cyjanki

CzosnekInsektycydy zawierające arsen, zw. fosforoorganiczne, selen, tal, fosfor

„Naftalina” Kamfora, naftalen

„Zgniłe jaja” Siarkowodór



zabarwienie skóry różowe – zatrucie cyjankami (zablokowane

wykorzystanie tlenu) bladość, sinica – hipotensja, depresja

oddechowa żółtaczka – objaw późny (hepatotoksyny) zaczerwienie – zespół antycholinergiczny,

reakcja etanol-disulfiram, zespół serotoninowy

szara sinica, nieproporcjonalna do stanu pacjenta – methemoglobinemia (czekoladowe zabarwienie krwi)



pocenie się zatrucie salicylanami, związkami

fosofroorganicznymi, hioglikemizującymi, zespół sympatykomimetyczny, serotoninowy, złośliwy zespół neuroleptyczny, zespół odstawienia etanolu i leków uspokajających, wstrząs

siniaki, potłuczenia urazy doznane po zatruciu etanolem, lekami

psychotropowymi, u pobudzonych zatrucia antykoagulantami



ślady po wkłuciach, użądleniach, ugryzieniach

pęcherze stan nieprzytomności dłuższy niż 6 godzin

(rzadko pojawiają się u chorych nieprzytomnych z innych przyczyn niż zatrucie)

włosy – utrata włosów chemioterapeutyki tal, arsen


proces diagnostyczny– kolor moczu rzadko zatrucie pojedynczą substancją,

małe znaczenie, ale czasami przydatne brązowy – mioglobinuria, anilina, chlorochina czarny – krezol, fenol czerwony – deferoksamina zielono-niebieski – amitryptylina krystaluria – glikol etylenowy, sulfonamidy


rabdomioliza

przyczyny przedłużone unieruchomienia na twardym podłożu masywne drgawki hiperaktywność mięśni, sztywność hipertermia bezpośredni cytotoksyczny efekt trucizn (tlenek

węgla, herbicydy pochodne kwasów fenoksyoctowych, etanol, kolchicyna)

rozpoznanie: obrzęk mięśni, odleżyny powikłania: martwica kanalików nerkowych, ostra

niewydolność nerek


Zespoły objawów - toksydromy

Zespół Objawy Przykłady

cholinergiczny (agoniści receptora

muskarynowego i nikotynowego)

ślinotok, bradykardia, szpilkowate źrenice, nadmierne pocenie się, zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym i skurcz oskrzeli, wzmożona perystaltyka jelitowa, nietrzymanie moczu i stolca, osłabienie siły mięśniowej, drżenia mięśniowe, zaburzenia świadomości, drgawki

acetylocholina, pilokarpina, gatunki grzybów zawierające muskarynę, pestycydy fosforoorganiczne i karbaminiany, nikotyna




Cholinolityczny (antycholinergiczny) (antagoniści receptora

muskarynowego)

hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zaczerwieniona, sucha skóra, poszerzone źrenice, suchość błony śluzowej, osłabienie perystaltyki, zatrzymanie moczu, zaburzenia świadomości, pobudzenie, drgawki

atropina, alkaloidy belladonny, leki p/histaminowe, TLPD, neuroleptyki




sympatykomi-metyczny

hipertermia, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, poszerzone źrenice, ciepła, wilgotna skóra, zaburzenia świadomości (podniecenie, omamy, agresywność), drgawki

kofeina, LSD, amfetamina i jej pochodne, kokaina, teofilina, efedryna, TLPD




narkotyczny wąskie/szpilkowate źrenice, depresja OUN, hipowentylacja, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, osłabienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia świadomości, śpiączka

leki nasenno-uspokajające (barbiturany, benzodiazepiny), kodeina, heroina, inne opiaty




zespół odstawienia

biegunka, poszerzenie źrenic, „gęsia skórka”, tachykardia, łzawienie, skurcze mięśniowe, drżenia mięśniowe, zaburzenia czucia, omamy, halucynacje, pobudzenie, drgawki

etanol, opiaty, barbiturany, benzodiazepiny


Badanie EKG

Bradykardia/AV bloki trucizny o działaniu cholinergicznym lub

wagotonicznym (fizostygmina, zw. fosforoorganicze, karbaminiany, glikozydy naparstnicy)

leki działające depresyjnie na błony komórkowe (beta-blokery, chinidyna, prokainamid, TLPD)

leki sympatykolityczne (beta-blokery, klonidyna) inne (antagoniści kanału wapniowego, lit, hipotermia)

Wydłużony czas QRS, czas QT Tachykardia Komorowe dysrytmie


Badanie EKG

Poszerzenie QRS i wydłużenie QT poszerzenie zespołu QRS > 0.12 sek w

odprowadzeniach kończynowych• TLPD, leki antyarytmiczne blokujące kanał

sodowy, fenotiazyny, beta-blokery, chlorochina, difenhydramina, hiperkaliemia

wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek) • amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny,

hipokalcemia, hipomagnezemia)


Badanie EKG

Tachykardia zatokowa lub nadkomorowa działanie sympatykomimetyczne

(amfetaminy, kokaina, teofilina, efedryna) cholinolityczne [antycholinergiczne] (atropina

i inne antycholinergiki, fenotiazyny, antyhistaminiki, fenotiazyny, TLPD)

trucizny wywołujące hipoksję tkankową (tlenek węgla, cyjanki, siarkowodór, środki utleniające - methemoglobinotwórcze)


Badanie EKG

Komorowe dysrytmie komorowa tachykardia lub migotanie komór

• nadwrażliwość mięśnia sercowego na aminy katecholowe (chlorowane i aromatyczne węglowodory)

• stymulacja sympatyczna (kokaina, amfetamina, teofilina)

• inne mechanizmy (glikozydy naparstnicy, fenotiazyny, TLPD)

wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek.) lub torsades de pointes

• amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny, hipokalcemia, hipomagnezemia


Wybrane badania laboratoryjne

równowaga kwasowo-zasadowa glukoza elektrolity – Na, K, Cl, Ca, Mg mocznik, kreatynina AlAT, AspAT, bilirubina, INR, APTT CPK, troponina morfologia krwi, płytki grupa krwi


Badania toksykologiczne

obecność ksenobiotyku w środowisku oznaczenie stężeń substratu w płynach

ustrojowych (leki, metale) oznaczenie metabolitów ksenobiotyków w

płynach ustrojowych (substancje organiczne)

pośrednie wskaźniki zatrucia (COHb, MetHb, AChE)


Badania toksykologiczne

Badania toksykologiczne ilościowe – optymalizacja leczenia leki p/bólowe – paracetamol, salicylany alkohole – etanol, metanol, glikol etylenowy teofilina lit żelazo, inne metale COHb, MetHb digoksyna


DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ

(wg Maxa V. Clarmanna)

Badania i anamneza bez obecności rodziny lub bliskich Pełne badanie rozebranego pacjenta z rejestracją wszystkich

objawów Obserwowanie wszystkich śladów i poszlak Zwracanie uwagi na sprzeczności Potwierdzenie rozpoznania klinicznego wykryciem trucizny Poszukiwanie miejsca wstrzyknięcia trucizny do organizmu Dokładne ustalenie czasowych i wszystkich towarzyszących

okoliczności Wywiad od osób trzecich (pytania alternatywne) Obserwacja kliniczna przy podejrzeniu o działanie lub usiłowanie

kryminalne Kto? Co? Gdzie? Czym? Kiedy? Jak? Dlaczego?


Formułowanie rozpoznania zatrucia

Elementy rozpoznaniaI.

II.

III.

IV.

V.

Rozpoznanie lub wykluczenie zatrucia

Przy rozpoznaniu zatrucia:

a) środek toksyczny

b) droga wchłaniania

c) rodzaj zatrucia

d) stopień ciężkości

e) wpływ alkoholu

Rodzaj zatrucia pod względem motywacji

a) przyczyna bezpośrednia

b) zaburzenia psychiczne

Następstwa i/lub powikłania zatrucia

Choroby istniejące przed zatruciem

Documents

POSTEPOWANIE DIAGNOSTYCZNE_TKL 2008-2009 druk