Postcommotiosyndrom; svimmelheds- og hovedpinebehandling · Dx. Konvergensinsufficiens: Type; akkommodationskompenseret svækkelse af defekt disparitetsvergens PCS. T. Helstrup. 2017

Postcommotiosyndrom (PCS)

- fokus på synsbetinget hovedpine og svimmelhed

Torben Helstrup

Neurooptometrist (MSc) FCOVD

Privatsyn.dk

Konklusion

• I klinisk praksis ser vi i stort omfang patienter med synsbetinget hovedpine og svimmelhed

• Vi ser mange sent i deres forløb. Ofte måneder og år efter ulykken

• Forskellige sundhedsfag forestår ofte forskellige øjenøvelser – i alt for lang tid. Det er ofte kontraproduktivt, og forstærker udvikling af kompensationsadfærd og reducerer samlet udkomme

• Synsvidenskab og klinisk ekspertise forekommer i væsentlig grad oversete i håndteringsplaner for PCS

PCS. T. Helstrup. 2017 2

Synsopgaver provokerer hovedpine og svimmelhed - fx læsning og hurtige bevægelser i synsfeltet

Centrale pointer

1. Synsklager og omfang

2. Syn: Disney modellen vs den neurologiske version

3. Maskinrummet: Øjenbevægelser – den synbare del af synsprocessen

4. Fagkyndighed: Videnbaserede rationaler, klinisk træning og protokol


TABLE 3. Frequency of visual symptoms and diagnoses in war fighters with mTBI

4

Visual Dysfunctions at Different Stages after Blast and Non-blast Mild Traumatic Brain Injury

Capó-Aponte, José E.; Jorgensen-Wagers, Kendra L.; Sosa, Josue A.; Walsh, David V.; Goodrich, Gregory L.; Temme, Leonard A.; Riggs, Daniel W.

Optometry and Vision Science. 94(1):7-15, January 2017.

500 ”raske” personer før skade PCS. T. Helstrup. 2017

http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2017/01000/Visual_Dysfunctions_at_Different_Stages_after.4.aspx









1

2

3 4

5

6

7

Generelle svigt og symptomer (7)


Hovedpine 80 – 90 % Svimmelhed 75 – 90 %

Konkrete klager ved synsarbejde (1)


Synsklager: Overordnet ca. 80 %

Øjenanstrengelse ca. 55% Læseproblemer ca. 60 %

Konkret fokuseringssvigt (3)


Uskarpt eller sløret syn ca. 25 %

Konkret vergenssvigt (6)


Koordineringssvigt Ca. 25 %

Synsvidenskab Validerede produktionsmål:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=normal+vergence

PCS i Capó-Aponte undersøgelse

• Hovedpine og svimmelhed optræder hos langt flertallet

• Synsklager og egentlige synssvigt optræder massivt

Synsvidenskab Synsklager og kendte synsskadediagnoser optræder massivt:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=occurrence+of+

oculomotor+dysfunctions+in+acquired+brain+injury


Objektivt; (fMRI): Deficits in Visual System Functional Connectivity after Blast-Related Mild TBI are Associated with Injury Severity and Executive Dysfunction. Brain and Behavior, 2016; 6(5). Casey S. Gilmore -----

Udredning og behandling

• Vedvarende synsklager har diagnosen ”Asthenopi” med lidelseskode WHO H53,1

• Udredning af Asthenopi er grundlæggende et neurooptometrisk / oftalmologisk virkefelt (funktions- og sygdomsanalyse)

• Det kræver særlig baggrundsviden, mentorundervisning og træning i klinisk anvendelse

Synsvidenskab Rehabilitering og virkning:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=oculomotor+ rehabilitation+in+mild+traumatic++brain+injury


Intelligente øjenbevægelser


Temporal dynamics of eye movements are related to differences in scene complexity and clutter. Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1. J Vis. 2014 Aug 11;14(9

--- Collectively, our results suggest that eye

movement dynamics result from top-down viewing strategies that vary according to the

meaning of a scene and its associated visual complexity and clutter.

– hjernen ser ud gennem øjnene Bredbåndsproblematik !

Hjernerystelse spolerer intelligente øjenbevægelser (biomarkør)

PCS. T. Helstrup. 2017

13

Populær fremstilling: http://videnskab.dk/teknologi/computerbrille-skal-afslore-fodboldspilleres-hjernerystelser

The King-Devick test as a concussion screening tool administered by sports parents J Sports Med Phys Fitness. 2014 Feb;54(1):70-7.

Kommerciel hjemmeside: http://kingdevicktest.com/

Rapid number naming in chronic concussion: eye movements in the King–Devick test. Annals of Clinical and Translational Neurology.Volume 3, Issue 10, pages 801-811, 1 SEP 2016

To store signalstrømme: HVOR / HVORDAN

”globale egenskaber” og HVAD

”lokale egenskaber”

De visuelle motorveje


Identifikation

Lokalisation / handle

Færden i 4D: Anticipation • Lynscanning af visuelle scene • Båndbredde ! Sortering af vigtighed • Kollisionskurs- og tid • Fremtidsfortolkning • Forberede kompetent handling

Produktionsloopet: Meningsopsøgende saccadecyklus i 3D

Stødpude 2D: Version

Opsøgende fiksation 3D: Fiksation, pursuit, saccade, vergens

PCS. T. Helstrup. 2017

15

1

2

1. Elektromagnetisk stråling: Extroceptiv sans Perceptionsrute

2. Bevægelse af hoved: Introceptiv sans > Billedstabilisering

Transformation af stimulusenergi:

Top-down Udvælger vigtigste information fra baggrundscene

Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea

Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion

Visual fiksation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts

Vergence Moves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye. BI-fiksation / synkronitet

Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation

Vestibulo-ocular reflex

Compensation of brief rotational or translational head movements


Biomekanik: Synshjernens instrumenter

Extroceptiv > Perceptionsruten

Introceptiv > Billedstabilisering

Tid, rum og bevægelse: Anticipation

Allo- og egocentrisk lokalisation i 4 dimensioner (t), x, y, z

Fremtidsfortolkning Synshjernen leder og styrer fremtidige kompetente handlinger


Globale / Dorsale synsbane: HVOR / HVORDAN Centrale / Ventrale synsbane: HVAD

Parallel processerende

Syn og balance

18 PCS. T. Helstrup. 2017

Posturale lodlinie

Visuelle lodlinie SANDHEDSVIDNE

I 3D / Omnimax film opstår fysisk ubehag, fordi anticiperede kropssensationer ikke indtræffer • Globalt: Sansekonflikt • Lokalt: Hovedpine

I sansebedraghuse skabes konflikt. Synshjernen dominerer eller undertrykker andre sanser ved færden (vestibulære og proprioceptive signaler)

Syn og balance


Tilt Hancock observatorium 94th floor

Hvis anticipationsegenskaben svækkes - så tabes perspektiv og handlekraft (tårnsvimmelhed).

Vi ser ikke, hvor vi sætter hver enkelt fod, for så mister vi orienteringen –

og programmeringen for den nærmeste fremtid

Produktion af synsevne

Geniculate kredsløb

• Al bevidst synssans

• Kolossal læring, hele livet

• Dominerende i al rumlig fortolkning og iværksættelse af intelligent lokal og global bevægelse

• Øjenbevægelser i 3D

• Beslaglægger hovedparten af hjernen i massefylde og signalprocessering

VOR kredsløb

• Tre-kerne-refleksbue

• Uændret fra fødsel til død

• Justeres af lillehjerne ved bevægelse af hoved og krop

• Øjenbevægelser i 2D

• Ingen vestibulærhjerne


Hvis geniculate kredsløb aktiveres i 3D (saccaderer) – samtidigt med signaler fra VOR- så annulleres VOR signalet. > ”Oplevelse af ryk” J Neurosci. 2015 Jan 21; 35(3): 1192–1198

Vestibulo-Ocular Reflex Suppression during Head-Fixed Saccades Reveals Gaze Feedback Control

Når den optomotoriske part af synskredsløbet er svækket

Binokulære system:

• Konfusion

• Dobbeltsyn i varierende grad

• Udsløret syn

• Hovedstillingsfejl

• Spændinger og smerter i øjne, nakke og hoved

• Udtrætning

• Tab af forståelse

Fiksation og scanning: • Handlingslammelse

• Kan ikke scanne og afkode hurtigt nok

• Kan ikke tåle mange eller hurtige bevægelser

• Positionssvimmelhed: konfusion, usikkerhed, angst

• Sænker ganghastighed; evt. pausebehov

• Står/går bredstillet; evt. stok


De okulære frontale hovedpiner

• Ikke tilstede, eller mild om morgenen

• Provokeres af synsaktivitet

• Lokaliseret bag- eller inden i øjnene, strålende til panden og tindinger. Bag kranieskallen !

• Hvile linder: Begrænset synsaktivitet

A - Suboccipital muscles B - Sternocleidomastoid muscle C - Trapezius muscle D - Spinalis muscles

Versus - uden på kranieskallen !


Smerteprofiler

• I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og formodede årsagssammenhænge listet for knap 900 forskellige udløsende lidelser.

• To af disse er egentlige spændingsbetinget øjenhovedpiner

• En kategori for fokus- og brillefejlshovedpiner og en kategori for samsynshovedpiner


Visuel positionssvimmelhed

Provokeres af synsstimuli - som fylder stor part af synsfeltet

• Alle steder med hurtige og mange bevægelser (fx indkøbscentre, supermarkeder, fodgængerovergang, Tv, film)

• Stående, siddende, liggende !

Føles som om, der foregår alt for meget – og medfører stærk ubehag, usikkerhed og angstreaktion


Visuel positionssvimmelhed

Formodede årsag:

• Visuelle anticipationsevne hæmmet:

• Kan ikke vergenssaccadere hurtigt > nedsat scanningstid > kan ikke opdatere i normal hastighed > tolkning i tid og rum invalideres > ved ikke hvor næste fod skal sættes

Langsom fusionsrefleks Dx. Konvergensinsufficiens:

Type; akkommodationskompenseret svækkelse af defekt disparitetsvergens


Speed-accuracy of saccades, vergence and combined eye movements in children with vertigo. Exp Brain Res. 2004 Aug;157(3):286-95. Epub 2004 Mar 13. Bucci MP ---

Hjerneskade: Synssvigt og genoptræning. Stikordsoversigt til personlig håndtering

Energiforvaltning • Strukturering af dagligdag • Omlægning, begrænsning • Arbejde, hjemme

• Ikke inaktiv – ikke overaktiv • 15 minutters reglen ! • Regningen dagen efter !

• Skåne- og lindringsmetoder: • Fx specialoptik og filtre

Energimobiliserende • Søvn, ro og fred • Tai chi • Afspænding

• Ernæring • kosttilskud

• Mindfulness • Meditation • Åndedræt • Positive tanker • Spirituelt

Generelle teknikker

vs fagkyndig personlig tilpasning

Energiforbrugende • Genoptræning: • Krop og balance • Hoved, nakke og øjne • Tænke- og

huskeopgaver

• Gradvist skubbe belastnings- og tidsgrænser

• Specialbehandling; øjne- og synsfunktion Generelle teknikker

vs fagkyndig personlig tilpasning PCS. T. Helstrup. 2017

Retur til hverdagen • Læsetrappen • Gradvist

optrappe arbejde

26

Fagkyndighed

(bi)fiksation ”Ankerpunkt”

Sensorisk

(signalstyrke)

Vergens

(Synkron sigtefunktion i

3D)

Akkommodation

(klarhed)

Nærtriade

Neurooptometri er et klinisk videnfelt, som er relevant ved alle erhvervede og bestående brugsbegrænsninger af synsevnen • Konkret og relevant viden • Klinisk ekspertise • Protokol: Consensus Clinical Guidelines https://www.aoa.org/ documents/CPG- 18.pdf


Agreement between clinical and laboratory methods assessing tonic and cross-link components of accommodation and vergence Volume 98, Issue 5 September 2015 , 435–446

Documents

Postcommotiosyndrom; svimmelheds- og hovedpinebehandling · Dx. Konvergensinsufficiens: Type; akkommodationskompenseret svækkelse af defekt disparitetsvergens PCS. T. Helstrup. 2017