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Revista Panorâmica On-Line. Barra do Garças– MT, vol. 16, p. 01–18, jan./jul. 2014. ISSN - 2238-921-0
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POSSÍVEIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ENVOLVENDO O USO DE
AGENTES HIPOGLICEMIANTES DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO DE IDOSOS
NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DA REGIÃO DO MÉDIO ARAGUAIA
Ana Paula Azevedo de Jesus1
Helena Loschi Oliveira Clarim2
Jacqueline Viana Garcia Marques3
Eleomar Vieira de Moraes4
Flávia Lúcia David5
Fernanda Regina Casagrande Giachini Vitorino6
RESUMO: O objetivo deste trabalho foi a identificação de possíveis interações
medicamentosas (IM), envolvendo hipoglicemiantes, avaliados em prontuários de pacientes
idosos, hospitalizados na rede pública de saúde da região do Médio Araguaia - MT. A amostra
estudada compreendeu prescrições de 264 pacientes idosos, sendo que 15% dos pacientes
analisados utilizaram hipoglicemiantes. Observou-se que 50% dos pacientes que utilizaram
hipoglicemiantes apresentaram IM. As interações com hipoglicemiantes foram classificadas
com base no banco de dados do MICROMEDEX® Thomson Midromedex® Health Series, de
acordo com a severidade, sendo classificadas como IM graves (7,5%), moderadas (87,5%) e
leves (5%). Este estudo revelou um alto índice de possíveis IM em idosos que utilizaram
hipoglicemiantes. A maioria das IM pode comprometer a segurança do paciente, evidenciando
a relevância do tema e a necessidade de se avaliar e monitorar a terapêutica medicamentosa
no idoso, no sentido de prevenir e diminuir efeitos adversos decorrentes de potenciais IM.
PALAVRAS-CHAVE: Interações medicamentosas. Idosos. Diabetes mellitus.
1 Pós-graduada em Farmácia Clinica, pela Faculdade Montes Belos. E-mail: [email protected] 2 Graduada em Enfermagem, pela Universidade Federal de Mato Grosso. E-mail:
[email protected] 3 Graduada em Enfermagem, pela Universidade Federal de Mato Grosso. E-mail: [email protected] 4 Graduada em Enfermagem, pela Universidade Federal de Mato Grosso. E-mail:
5 Doutora em Farmacologia, pela Universidade de São Paulo. Docente do curso de Farmácia na
UFMT. E-mail: [email protected]
6 Doutora em Farmacologia, pela Universidade de São Paulo. Docente do curso de Farmácia na
UFMT. E-mail: [email protected]
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POTENTIAL DRUG INTERACTIONS INVOLVING HYPOGLYCEMICS DRUGS IN
ELDERLY PATIENTS DURING THE HOSPITALIZATION IN THE ARAGUAIA
EAST REGION
ABSTRACT: The aim of this study was to identify possible drug-drug interactions (IM)
involving hypoglycemic agents, through the evaluation of medical records form elderly
patients hospitalized in the Public Health System, in the Middle Araguaia Region – Brazil.
The sample consisted of 264 elderly patients, and 15% of them used hypoglycemic drugs
during hospitalization. It was observed the simultaneous prescription of drugs that may cause
drug interactions with hypoglycemic agents, in 50% of the patients using hypoglycemic
drugs. The potential interactions involving hypoglycemic drugs were classified based on
MICROMEDEX® Thomson Midromedex® Health Series database, according to the severity.
It was found that 7,5% of them were classified as severe interactions, 87,5% as moderate
interactions and 5% as light interactions. This study revealed a high rate of possible IM in the
elderly who used hypoglycaemic. Most potential drug-drug interactions identified during this
study could compromise patient safety, demonstrating the relevance of these findings.
Therefore, there is a real necessity to better assess and monitor drug therapy in the elderly
population, in order to prevent and reduce the irrational use of drugs.
KEYWORDS: Drug-drug interactions. Elderly.Diabetes mellitus
INTRODUÇÃO
O aumento da população idosa é um fenômeno mundial que afeta tanto países
desenvolvidos, quanto em desenvolvimento. Nas últimas décadas, esse aumento gradativo do
processo de envelhecimento da população tem sido observado, como resultado da diminuição
das taxas de fecundidade e mortalidade, ocasionado, principalmente, pela melhora das
condições sanitárias e qualidade de vida. Além desses fatores, é notável a influência dos
avanços das tecnologias médicas e farmacêuticas nesse processo, que fornecem instrumentos
para a prevenção e cura de condições mórbidas, anteriormente consideradas fatais, permitindo
o aumento significativo da expectativa de vida (SECOLI, 2010). No Brasil, em 2008, os
idosos representavam 9,5% da população, de forma que, caso as projeções se confirmem, os
idosos representarão aproximadamente, 30% da população brasileira, no ano de 2050,
(BALDONI e PEREIRA, 2011).
A prescrição de uma terapia medicamentosa para um idoso não deveria seguir os
mesmos critérios adotados em uma prescrição realizada para um jovem adulto, se
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considerarmos algumas características peculiares do paciente idoso, nas quais incluímos a
presença de diversas doenças, os problemas de saúde crônicos ativos, a ocorrência da
polimedicação e a susceptibilidade aumentada a interações medicamentosas (GALVÃO,
2006).
As interações medicamentosas (IM) são eventos clínicos nos quais os efeitos de um
fármaco são alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida, ou algum agente
químico ou ambiental, constituindo causa comum de efeitos adversos (SILVA et al., 2010;
HAMMES et al., 2008).
A associação entre vários medicamentos justifica-se, na tentativa de melhorar a
eficácia terapêutica, reduzir os efeitos adversos de agentes farmacológicos, diminuir doses
terapêuticas, prevenir a resistência, obter ações múltiplas e amplas e proporcionar maior
comodidade ao paciente. Entretanto, em alguns casos, a ocorrência da associação entre
diferentes medicamentos não é devidamente avaliada, podendo resultar em prejuízos ao
paciente, podendo causar antagonismo ao efeito de uma das drogas, potencialização dos
efeitos, reações adversas, aumento da toxicidade, e em casos mais graves, ocasionar o óbito
do paciente (MORENO et al., 2007).
A prevalência de doenças agudas e crônicas entre os idosos é maior do que em
outras faixas etárias. Cerca de 80% têm alguma doença crônica e requerem cuidados médicos
e terapêuticos mais frequentes, utilizando os serviços de saúde em maior escala que as faixas
mais jovens. Aproximadamente, 14% dos custos totais com saúde estão relacionados ao
consumo de medicamentos. Mais de um quarto dos medicamentos prescritos são destinados
para o uso em idosos, sendo que esse grupo etário representa 12% da população. Sendo assim,
eles consomem, proporcionalmente, cerca de três vezes mais medicamentos que indivíduos
mais jovens, pois um grande número deles sofrem de vários problemas de saúde
simultaneamente, e esses medicamentos, em sua maioria, são de uso crônico
(CIMINFORMA, 2003).
Dentre as doenças de grande importância no contexto de problemas de saúde pública,
principalmente em idosos, destaca-se o Diabetes mellitus (DM). O DM é uma síndrome de
etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de esse hormônio
exercer adequadamente seu efeito no controle da glicemia. Essa doença caracteriza-se por um
estado crônico de hiperglicemia, isto é, excesso de glicose no sangue (SOCIEDADE
BRASILEIRA de DIABETES, 2009; ALVARENGA, 2005). Embora essa patologia possa
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ocorrer em qualquer idade, há um aumento dramático de sua prevalência em pessoas idosas,
sendo uma das doenças crônicas mais comuns na população de indivíduos dessa faixa
etária,devido à disfunção da célula beta com menor produção de insulina e resistência
insulínica, decorrente do processo de envelhecimento que traz mudanças fisiológicas no
idoso, como diminuição da massa magra, aumento da massa gorda, diminuição da atividade
enzimática e da função renal, entre outros (ALVES et al., 2007).
As complicações associadas ao DM constituem uma das principais causas de
mortalidade, e a sua evolução leva a quadros como o de insuficiência renal, amputação de
membros inferiores, cegueira e doenças cardiovasculares (MARCELINOeCARVALHO,
2007; AZEVEDOe PAPELBAUM, 2002). Em Portanto, este trabalho tem como objetivo
identificar possíveis IMs, envolvendo agentes hipoglicemiantes, por meio da avaliação de
prontuários de pacientes idosos hospitalizados na rede pública de saúde da região do Médio
Araguaia - MT.
MATERIAL e MÉTODOS
Trata-se de um estudo farmacoepidemiológico, retrospectivo, descritivo,
observacional, de caráter exploratório e com delineamento transversal.
Este estudo foi realizado na região do Médio Araguaia, situada entre Mato Grosso e
Goiás. A população dessa microrregião foi estimada, em 2010, pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), em 90.952 habitantes e está dividida em cinco municípios no
estado de Mato Grosso (Araguaiana, Barra do Garças, Cocalinho, Novo Santo Antônio,
Pontal do Araguaia) e Aragarças no estado de Goiás (IBGE, 2011)
Os pacientes incluídos neste estudo, que atenderam aos critérios estabelecidos foram
indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, que foram hospitalizados na rede pública de
saúde da região do Médio Araguaia - MT, no período de janeiro a dezembro de 2010, e que
permaneceram internados por um período igual ou superior a 24 h. Portanto, excluem-se os
pacientes com idade inferior a 60 anos.
Coleta de dados
As informações foram coletadas de prontuários, receituários, ou outra forma de
armazenamento de informação sobre o medicamento, arquivadas nos hospitais onde se
realizaram as internações. Esses dados foram transcritos em um formulário constituído pelos
seguintes elementos: dados demográficos, idade, gênero, raça, tempo de permanência na
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unidade, causa da internação, exames solicitados, medicamentos utilizados e ocorrência de
óbito.
Para os medicamentos avaliados foi empregada a Classificação Anatômica, Química
e Terapêutica (Anatomical-Therapeutical-ChemicalClassification Index – ATC), que se
integra à Lista Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e à classificação da queixa,
segundo o Código Internacional das Doenças de 2010 – CID 10 (WHOCC, 2008; BRASIL,
2010; SAÚDE, 2010)
As bases oficiais consultadas sobre os fármacos foram o bulário da ANVISA
(disponível em: http://bulario.bvs.br/) e MICROMEDEX® Thomson Midromedex® Health
Series (disponível em: www.portaldapesquisa.com.br), que possui um sistema interativo para
checar sua ocorrência. Aproximadamente, 8.000 medicamentos podem ser testados em
interações, sendo que o programa é atualizado trimestralmente. O programa ainda descreve o
tempo de início da ação da interação, seu mecanismo subjacente, seu grau de embasamento
científico na literatura e sua potencial gravidade.
Quanto à possível gravidade, as interações medicamentosas foram classificadas em:
maior, quando apresentam ameaça à vida e possam requerer a intervenção médica imediata;
moderada, quando possa ocorrer a piora do quadro clínico do paciente e a necessidade de
alteração na terapia medicamentosa; menor, quando o paciente possa apresentar alterações no
quadro clínico, porém, sem exigir alterações na terapia medicamentosa (MICROMEDEX).
Análise dos dados
Para a determinação da prevalência da prescrição e dispensação de medicamentos,
foram analisadas estatisticamente as medidas-resumo para variáveis quantitativas e
qualitativas e serão apresentadas frequências absolutas e relativas. As variáveis foram
comparadas, utilizando-se a análise bivariada mediante o teste de associação de Quiquadrado
e calculados o teste t-Student e a Razão de Chances (OddsRatio), quando necessários. O valor
de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante e o intervalo de confiança adotado foi
de 95% (IC 95%). As análises foram feitas pelo programa Epiinfo, versão 3.5.3®.
Considerações éticas
O presente estudo faz parte do projeto de pesquisa “Farmacoepidemiologia da
Prescrição e Dispensação de Medicamentos na Região do Médio Araguaia – MT”, aprovado
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pelo Comitê de Ética em Pesquisa, do Hospital Universitário Júlio Müller, por processo
número: 987/CEP-HUJM/2011.
A pesquisa obedece à Resolução 196/96 (Brasil, 1996) que incorpora os quatro
referenciais da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, e visou
assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da
pesquisa e ao Estado. Não houve identificação nominal, nem risco moral para os pacientes,
por se tratar apenas de dados estatísticos coletados de prontuários, receituários, ou outra forma
de armazenamento de informação sobre o medicamento.
RESULTADOS
A amostra estudada compreendeu prescrições de 264 pacientes idosos, havendo uma
pequena prevalência de pacientes do sexo masculino (59,1%) em relação ao sexo feminino
(40,9%). A média de idade encontrada foi de 75±9,2 anos. A maioria dos pacientes eram
moradores de Aragarças (55,3%) e Barra do Garças (37,9%), locais onde se localizam os
hospitais em estudo, sendo que as cidades vizinhas somavam 6,8% dos pacientes avaliados Os
diagnósticos de internação, classificados de acordo com o CID-10, foram as doenças do
aparelho circulatório (31,6%), doenças do aparelho respiratório (26,6%) e doenças do
aparelho digestivo (10,6%). A grande maioria dos pacientes, 92%, recebeu alta médica,
registrando-se também transferência para outra unidade de saúde (4,5%), óbitos (3,0%) e alta
a pedido do paciente (0,5%). Houve prevalência de períodos de internação superiores a 4 dias
(69,7%), em relação a períodos de até 4 dias de internação (30,3%), quando se observou a
média de 10,5±4,3 medicamentos prescritos para cada paciente, durante esse período,
identificando-se uma média de 4,5±4,2 potenciais IM por paciente.
Do total de pacientes analisados,15% fizeram uso de hipoglicemiantes, sendo que
50% desses pacientes eram do sexo feminino e 50% do sexo masculino, com uma média de
idade de 73±7,3 anos de idade. Desses pacientes, observou-se que, em 50% deles, identificou-
se a ocorrência de prescrição de medicamentos com potencial de IM com agentes
hipoglicemiantes. Dentre as prescrições de pacientes que fizeram uso de hipoglicemiantes,
observou-se uma média de 12,5±5,3 medicamentos prescritos por paciente, com uma média
de potencial IM de 14,5±5,6. Dentre os que apresentavam potenciais IM, com agentes
hipoglicemiantes, 90% apresentavam 60 a 79 anos de idade e 10% estavam acima dos 80
anos, sendo encontrada também uma equivalência entre os gêneros. Em relação ao número de
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potenciais IM, com hiploglicemiantes, observou-se que a maioria dos pacientes apresentaram
apenas uma potencial IM, mas, observou-se a ocorrência de possíveis IM de dois a seis
medicamentos, originando uma média de 2±1,3 possíveis IM, envolvendo agentes
hipoglicemiantes por paciente (Tabela 1).
As interações com agentes hipoglicemiantes foram classificadas com base no banco
de dados do MICROMEDEX® Thomson Midromedex® Health Series, de acordo com a
severidade, sendo que as IM graves representaram 7,5%, as IM moderadas representaram
87,5% e as IM leves representaram 5%. Em relação ao desfecho clínico desses pacientes, 90%
deles obtiveram alta, 5% foram transferidos para outras unidades de saúde e 5% foram a
óbito. Observou-se também a predominância de um período de internação superior a 5 dias,
sendo que a média encontrada foi de 5±4,3 dias de internação para pacientes que fizeram uso
de hipoglicemiates e 6,35 ± 5,61 dias para pacientes que apresentaram potenciais IM com
hipoglicemiantes (Tabela 1).
Tabela 1 – Potencial ocorrência de interações medicamentosas em pacientes que fizeram uso
de hipoglicemiantes
Características Valores
(ƒ) (%)
Pacientes que utilizaram hipoglicemiantes(n, %)
Sim 40 15
Não 224 85
Total 264 100
Potencial Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes (n)
Sim 20 50
Não 20 50
Total 40 100
Idade x Potencial Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes
60-79 anos 18 90
Acima de 80 anos 2 10
Total 20 100
Gênero x Potencial Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes
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Feminino 10 50
Masculino 10 50
Total 20 100
Total de interações Medicamentos-Hipoglicemiantes
1 interação por paciente 10 50
2 interações por paciente 5 25
3 interações por paciente 2 10
4 interações por paciente 2 10
6 interações por paciente 1 5
Total 20 100
Severidade das Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes
Grave 3 7,5
Moderada 35 87,5
Leve 2 5
Total 40 100
Desfecho clínico dos pacientes que apresentavam potenciais IM
Alta 18 90
Óbito 1 5
Transferência 1 5
Total 20 100
Dias de Internação
Até 4 dias 16 40
Acima de 5 dias 24 60
Total 40 100
Os hipoglicemiantes disponíveis para uso no SUS são o cloridrato de metformina, a
glibenclamida e a insulina, sendo que alguns pacientes faziam uso de mais de um desses
agentes, simultaneamente. A glibenclamida e o cloridrato de metformina apareceram em 40%
(cada) das prescrições e a insulina, em 20% delas.
A metformina apresentou potencial IM com oito fármacos, sendo a ranitidina o mais
frequente (50%), seguido pela digoxina (12,5%), beta-bloqueaodores – atenolol, carvedilol e
propranolol- (6,25% cada), morfina, vancomicina e nifedipino (6,25% cada). Dessas
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potenciais IM, 93,8% foram classificadas como moderadas e 6,2% leves. Dentre as
consequências dessas potenciais IM podemos destacar o aumento na concentração plasmática
da metformina, aumento da absorção de metformina e o aparecimento de quadros de
hipoglicemia ou hiperglicemia. Esses dados são apresentados na tabela 2, bem como um
resumo das potenciais IM e sua severidade.
Tabela 2 – Potenciais interações medicamentosas identificadas envolvendo a metformina, em
que os fármacos aparecem de acordo com sua classificação na ATC
Características Severidade Consequência Valores
(ƒ) (%)
Metformina(A10BA02)
Ranitidina
A02BA02
Moderado Aumento nas concentrações plasmáticas de metformina
8 50
Digoxina
C01AA05
Moderado Aumento nas concentrações plasmáticas de metformina
2 12,5
Atenolol
C07AB03
Moderada Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão
1 6,25
Carvedilol
C07AG02
Moderado Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão
1 6,25
Morfina
N02AA01
Moderado Aumento nas concentrações plasmáticas de metformina
1 6,25
Propanolol
C07AA05
Moderado Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão
1 6,25
Vancomicina
J01XA01
Moderado Aumento nas concentrações plasmáticas de metformina
1 6,25
Nifedipina
G02C/C08CA05
Leve Aumento da absorção de metformina
1 6,25
Total 16 100
A glibenclamida apresentou potencial IM com doze fármacos, sendo o captopril o
mais frequente (31,25%), seguido pelo atenolol, carvedilol, cloranfenicol, cloridrato de
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amiodarona, propranolol, diclofenaco, hidroclorotiazida, levotiroxina, enalapril,
sulfametaxazol e tenoxicam (6,25% cada). Todas as potenciais IM encontradas foram
classificadas como moderadas, e entre as consequência dessas potenciais IM com a
glibenclamida, podemos citar a diminuição da eficácia da glibenclamida, hipoglicemia
excessiva e aumento nos níveis plasmáticos de glibenclamida. Esses dados são apresentados
na tabela 3, bem como um resumo das potenciais IM e sua severidade.
Tabela 3 – Potenciais interações medicamentosas identificadas envolvendo a glibenclamida,
em que os fármacos aparecem de acordo com sua classificação na ATC
Características Severidade Consequência Valores
(ƒ) (%)
Glibenclamida(A10BB01)
Captopril
C09AA01
Moderado Hipoglicemia excessiva 5 31,25
Atenolol
C07AB03
Moderada Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão.
1 6,25
Carvedilol
C07AG02
Moderada Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão
1 6,25
Clorafenicol
J01BA01
Moderada Hipoglicemia excessiva 1 6,25
Amiodarona
C01BD01
Moderada Aumento dos níveis plasmáticos daglibenclamida
1 6,25
Proponolol
C07AA05
Moderada Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão
1 6,25
Diclofenaco
M01AB05
Moderada Aumento do risco de hipoglicemia
1 6,25
Hidroclorotiazida
C03AA03
Moderada Eficácia daglibenclamida diminuída
1 6,25
Levotiroxina
H03AA01
Moderada Diminuição da eficácia do antidiabético
1 6,25
Enalapril
C09AA02
Moderada Hipoglicemia excessiva 1 6,25
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Sulfa/Trimetropina
J01EE01
Moderada Hipoglicemia excessiva 1 6,25
Tenoxican
M01AC02
Moderada Aumento do risco de hipoglicemia
1 6,25
Total 16 100
A insulina apresentou potencial interação com quatro fármacos, sendo o propranolol
o mais frequente (50%), seguido pela ciprofloxacina (25%), levotiroxina e levofloxacina
(12,5% cada). Dessas interações, 37,5% foram classificadas como graves e 62,5%,
moderadas. Os riscos dessas potenciais IM estão relacionados às alterações na glicemia,
podendo resultar tanto em hipoglicemia como hiperglicemia e diminuição da eficácia do
medicamento. Esses dados são apresentados na tabela 4, bem como um resumo das potenciais
IM e sua severidade.
Tabela 4- Potenciais interações medicamentosas identificadas envolvendo a insulina, em que
os fármacos aparecem de acordo com sua classificação na ATC
Características Severidade Consequência Valores
(ƒ) (%)
Insulina (A10A)
Propanolol
C07AA05
Moderado Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão
4 50
Ciprofloxacina
J01MA02
Grave Alterações na glicemia e aumento do risco de hipoglicemia ou hiperglicemia
2 25
Levotiroxina
H03AA01
Moderada Diminuição da eficácia do antidiabético.
1 12,5
Levofloxacina
J01MA12
Grave Alterações na glicemia e aumento do risco de hipoglicemia ou hiperglicemia
1 12,5
Total 8 100
O maior índice de uso de hipoglicemiantes se deu em pacientes com diagnóstico de
internação que incluem as doenças do aparelho circulatório (67,5%), doenças do aparelho
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respiratório (15%), algumas doenças infecciosas e parasitárias (7,5%) e doenças endócrinas,
nutricionais e metabólicas (10%). A tabela 5,nos mostra o perfil de uso de cada
hipoglicemiante de acordo com o diagnóstico (CID10).
Tabela 5 – Uso de hipoglicemiantes, de acordo com o CID-10 indicado como causa de
internação
Glibenclamida Insulina Metformina Total
(ƒ) (%) (ƒ) (%) (ƒ) (%) (ƒ) (%)
Doenças do aparelho circulatório I00-I99 12 30 4 10 11 27,5 27 67,5
Doenças do aparelho respiratório J00-J99 1 2,5 2 5 3 7,5 6 15
Algumas doenças infecciosas parasitárias A00-B99
1 2,5 0 0 2 5 3 7,5
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas E00-E90
2 5 2 5 0 0 4 10
Total 16 40 8 20 16 40 40 100
DISCUSSÃO
Os principais dados encontrados em nosso estudo foram: (a) elevado índice de
potenciais IM, envolvendo hipoglicemiantes; (b) em metade das prescrições que
apresentavam potenciais IM, havia mais que um fármaco, com potencial IM com
hipoglicemiantes; (c) grande número de potenciais IM de hipoglicemiantes, com
medicamentos anti-hipertensivos; (d) aumento na média de dias de internação em pacientes
que apresentaram potenciais IM com hipoglicemiantes; (e) ocorrência de potenciais IM
graves; (f) ausência de exames para determinação de glicemia.
Metade dos pacientes que utilizaram hipoglicemiantes apresentou potencial IM com
outros medicamentos. De importância, a maioria dessas IMs foi classificada como moderada
e, neste caso, como a interação pode resultar em exacerbação do problema de saúde, a
indicação terapêutica é a de que um dos fármacos envolvidos na IM seja substituído. Um
exemplo é a ocorrência da IM entre a ranitidina e a metformina, que, neste estudo, foi a
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potencial IM observada mais frequentemente. Como forma de solucionar esse problema,
poder-se-ia realizar a troca da ranitidina pelo omeprazol, fármaco este também disponível na
lista de medicamentos essenciais e que não apresenta potencial de IM com a metformina.
Neste estudo, identificamos a ocorrência de potenciais IMs classificadas como
graves. Essas potenciais IMs ocorreram, envolvendo insulina e ciprofloxacina (2 pacientes) e
insulina e levofloxacina (1 paciente). As consequências de ambas as IMs são alterações na
glicemia e aumento do risco de hipo ou hiperglicemia. Em casos de IM classificada como
grave, ela pode apresentar perigo à vida do paciente e requer intervenção médica para
diminuir ou evitar os efeitos adversos .
Dentre os pacientes que apresentaram potenciais IMs graves, observou-se um óbito.
Esse paciente tinha 71 anos de idade, foi diagnosticado com doenças do aparelho respirátorio
(J00-J99), fazia uso de 15 medicamentos, sendo que a potencial IM, envolvendo
hipoglicemiantes foi observada entre a insulina e a levofloxacina. Nenhum exame laboratorial
foi realizado, durante a internação desse paciente, que veio a óbito após dois dias de
internação. Não é possível relacionar o óbito com a potencial IM encontrada, mas o fato vale
como alerta para uma monitorização mais eficaz das prescrições e acompanhamento mais
efetivo do quadro clínico do paciente.
Em relação à não realização de exames laboratoriais para determinação de glicemia,
observou-se que 55% dos pacientes em uso de hipoglicemiantes não realizaram esse exame e
dos 18 pacientes que fizeram o exame, 10 deles apresentavam níveis de glicemia acima do
valor estipulado como referência pelo laboratório do hospital (70 a 110mg/dL). A
monitorização da glicemia é importante, pois pode demonstrar a efetividade do tratamento,
visto que existem IMs que podem diminuir a eficácia do agente hipoglicemiante, como, por
exemplo, a interação entre a glibenclamida e a hidroclorotiazida.
Observou-se, também, que um paciente apresentou 6 potencias IMs, sendo todas
classificadas como moderadas. Paciente este, do sexo feminino, 79 anos de idade,
diagnosticada com acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou
isquêmico (I64), em uso de 19 medicamentos, sendo que dois deles eram hipoglicemiantes
(insulina e glibenclamida) e outros dois considerados contraindicados para a faixa etária
(nifedipino e cloridrato de amiodarona), segundo os Critérios de Beers (Soares et al., 2008).
Foram realizados exames laboratoriais nesta paciente, incluindo hemograma completo,
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dosagem de ureia, dosagem de creatinina e dosagem de glicose (glicemia normal), e a
paciente recebeu alta, após 6 dias de internação.
Observou-se um elevado número de potenciais IMs de hipoglicemiates com anti-
hipertensivos, dado este de elevada relevância, visto que, segundo dados do Sistema de
Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes mellitus da Atenção Básica (SISHiperdia),
no Brasil, existem 112.513 pacientes cadastrados no programa, que apresentam
concomitantemente diabetes e hipertensão (BRASIL, 2012). Essas potenciais IMs podem
resultar em hipoglicemia excessiva, hiperglicemia, hipotensão e diminuição da eficácia do
hipoglicemiante e devem ser monitoradas cuidadosamente.
O estudo de Amaral e Perassolo (2010) que avaliou possíveis IMs entre anti-
hipertensivos e hipoglicemiates em pacientes cadastrados no HIPERDIA, apresenta resultados
semelhantes ao presente estudo, visto que também foram identificados altos índices de
potenciais IMs entre hipoglicemiantes e anti-hipertensivos. Neste estudo foram entrevistados
45 pacientes participantes das reuniões do grupo HIPERDIA, sendo aplicado um questionário
que avaliou itens sobre as patologias, como: tempo de diagnóstico, uso de terapia
farmacológica e hábitos de vida dos participantes.
O estudo de Moreno et al. (2007), também encontrou resultados semelhantes, em que
150 pacientes hipertensos (faixa etária a partir dos 60 anos de idade), cadastrados no
Programa de Hipertensão Arterial do Centro Municipal de Saúde “Jardim Paulistano”, foram
selecionados, por meio de sorteio aleatório para investigação. Esses pacientes responderam a
um questionário, evidenciando sua condição em relação à doença e aos medicamentos, e
receberam orientações gerais. Foram estudadas as possíveis interações medicamentosas
existentes e verificou-se que algumas delas apresentam riscos potenciais para o paciente,
principalmente em se tratando de indivíduos idosos e comprometidos com outras doenças
crônicas, como o diabetes.
Outro dado importante, observado no presente estudo, foi o aumento da média de
dias de internação de pacientes que apresentavam potenciais IMs com hipoglicemiantes em
relação à média de dias de internação do total de pacientes analisados. O estudo de Hammes
et al. (2008), que avaliou possíveis IMs em 140 pacientes hospitalizados na Unidade de
Terapia Intensiva, também encontrou uma média de dias de internação superior em pacientes
que apresentavam potenciais IMs, comparados a pacientes que não as apresentaram.
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Com base nisso, destaca-se a importância dos serviços de assistência farmacêutica,
que constituem uma prática profissional centrada no paciente, e sua implantação, como parte
dos serviços farmacêuticos prestados em farmácias hospitalares, exige ampla mobilização de
profissionais e acadêmicos, principalmente quanto à assistência ao paciente idoso, que carece
de informações básicas essenciais para o uso correto e seguro do medicamento, a fim de evitar
ou minimizar possíveis IMs potencialmente graves, melhorando, assim, a qualidade do
tratamento, diminuindo o tempo de internação e, consequentemente, os gastos com a saúde,
visto que é nessa faixa etária que os gastos com saúde são mais onerosos.
Um dos medicamentos mais prescritos para esses pacientes foi a dipirona sódica.
Porém, esse fármaco não consta na base de dados do Micromedex® porque está proscrita nos
Estados Unidos. Assim, apesar de ser um medicamento amplamente comercializado e
utilizado no Brasil, é necessário cuidado na sua administração e monitorização dos usuários.
Embora não tenham sido encontrados relatos que evidenciem a ocorrência das potenciais IMs
graves apresentadas pela população em análise, sabe-se que esse é um risco iminente para o
paciente de Unidade de Terapia Intensiva, que apresenta um quadro de saúde de extrema
fragilidade. E, de acordo com estudos previamente publicados, interações entre dois ou mais
medicamentos, em uma mesma prescrição, devem ser investigadas, mesmo que não haja
manifestação clínica imediata, uma vez que a suspeita inicial permite que a equipe médica
esteja preparada, caso reações indesejadas apareçam (SILVA et al, 2010; HMERSCHLAK e
CAVALCANTI, 2005)
Foram encontrados outros medicamentos, que, assim como a dipirona, não
constavam no banco de dados do Micromedex®: ambroxol, deslanósido, cloridrato de
petidina, nimesulida, acebrofilina, diidroergocristina, propatilnitrato, ambufilina. Outro fato
que limita os resultados deste estudo é a possibilidade de os pacientes que fazem uso
constante de medicamentos, como por exemplo, anti-hipertensivos e hipoglicemiantes,
levarem esses medicamentos de suas casas e fazerem uso no ambiente hospitalar, sem
necessariamente estarem descritos nos prontuários avaliados.
Considerando que a população que mais consome medicamentos pertence à faixa
etária dos idosos e que o envelhecimento populacional brasileiro encontra-se em ritmo
acelerado, é de extrema urgência a necessidade de considerar a seleção de fármacos que sejam
seguros, eficazes e que atendam às necessidades da população idosa. Gestores e profissionais
de saúde precisam praticar uma seleção criteriosa que valorize e considere essa faixa etária,
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pois a seleção reflete sobre todas as etapas da Assistência Farmacêutica e, quando baseada em
evidências de estudos farmacoepidemiológicos, pode favorecer o uso racional e seguro desses
insumos terapêuticos que possuem grande representatividade social, econômica, clínica e
humanística (BALDONI e PEREIRA, 2011)
Com este estudo, esperamos alertar a comunidade para a situação crítica da
prescrição no ambiente hospitalar, onde a politerapia e a vulnerabilidade do paciente
propiciam a ocorrência de potenciais IMs. Neste estudo, não foram avaliadas as
consequências dessas potenciais IMs, mas pode-se inferir que elas contribuam diretamente
para uma evolução desfavorável do paciente, deterioração do quadro clínico, trocas de
medicamentos e aumento do tempo de internação, resultando em prejuízos pessoais, além de
custos financeiros para as instituições de saúde. O investimento na implantação de programas
de rastreamento de interações, adequação da dosagem da medicação em pacientes idosos e
conformidade de horário de administração de fármacos, podem prevenir tais eventos,
contribuindo para o sucesso da terapia e a redução dos custos da internação.
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