POŠKODBE GOLENI IN STOPALA

Tomaž Malovrh, KO za travmatologijo

Zlomi v predelu goleni

� Prometne nesreče, padci z višine, športne

aktivnosti

� Nizkoenergijski, visokoenergijski

� Pomembna poškodba mehkotkivnega pokrova

� Najpogostejše mesto za odprti zlom

� Kompartment sindrom

� Običajno zlomljeni obe kosti, večinoma klinično

pomemben predvsem zlom golenice

� Zlomi zgornjega dela

� Zlomi srednjega dela

� Zlomi spodnjega dela

Zlomi v zgornjem delu goleni

� aksialna kompresijska obremenitev + valgus/varus

� znotrajsklepni (plato tibije), izvensklepni zlomi (metafiza)

starejši - osteoporozna kost

nizkonergijski

mlajši - čvrsta kost

visokoenergijski

Klinična slika in diagnostika

� Oteklina, deformacija, bolečina in zavrta

gibljivost v kolenu

� RTG; AP in stranska projekcija

� CT

Zdravljenje

� Konzervativno:

�pri nedislociranih zlomih; nadkolenski nehodilni

mavec/longeta za 10 – 12t

� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci

� Večinoma operativno

�natančna naravnava znotrajsklepnega

zloma, učvrstitev s ploščami in vijaki.

Osteosinteza omogoča zgodnje

razgibavanje sklepa, hoja izključno

z berglami, vsaj 10 tednov!

Visokoenergetski, odprti zlomi goleni

� Poškodovana mehka tkiva ne omogočajo zgodnje

osteosinteze zloma

� Dvostopenjska oskrba

� začasna premostitev z zunanjim fiksaterjem, oskrba

mehkih tkiv, nato odložena, sekundarna OS

Zlomi v srednjem delu goleni

� Direktne (upogibne), torzijske sile

� Prečni, kratki poševni, spiralni zlomi

� Enostavni, zdrobljeni

� Pogosti so odprti zlomi!

� Slab mehkotkivni pokrov, kortikalna kost

počasno celjenje

Klinična slika in diagnostika

� Oteklina, deformacija, bolečina, patološka

gibljivost

� RTG; AP in

stranska projekcija

Zdravljenje

� Konzervativno:

�pri nedislociranih zlomih; nadkolenska nehodilni

mavec/longeta, nato sermiento mavec → najmanj

12t!

� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci

� Večinoma operativno

�osna, rotacijska, dolžinska naravnava in

stabilizacija z intramedularnim žebljem

ali ploščo in vijaki.

Razgibavanje sklepa, hoja izključno z berglami, vsaj

10-12 tednov!

Pri pomembni poškodbi mehkih tkiv, odprtih zlomih:

premostitev z zunanjim fiksaterjem in zamenjava za

notranjo učvrstitev po oskrbi mehkih tkiv!

Kompartment sindrom

� Mišice so obdane z relativno togimi fascijami

�močna oteklina in bolečina,

�parestezije,

�bolečina ob pasivnem premikanju stopala in

prstov,

�bolečinsko zavrta aktivna gibljivost

FASCIOTOMIJE!

Zlomi v spodnjem delu goleni

� Pogosto visokoenergetski – padci iz višine,

prometne nesreče

� Aksialna kompresija skočnice v golenico →

zdrobljeni intraartikularni zlomi

Klinična slika in diagnostika

� Oteklina, deformacija, bolečina,

zavrta gibljivost v gležnju

� RTG; AP in stranska projekcija

� CT!

Zdravljenje

� Konzervativno:

�pri nedislociranih zlomih; nadkolenski ali

dokolenski nehodilni mavec/longeta → najmanj 12t

� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci

� Večinoma operativno

� zaradi pogosto prizadetih mehkih tkiv primarno

zgolj stabilizacija s premostitvenim zunanjim

fiksaterjem

�v drugi fazi učvrstitev s ploščami in vijaki,

redko z intramedularnimi žeblji

Razgibavanje sklepa, hoja izključno z berglami, vsaj 10-12

tednov!

Zapleti zdravljenja zlomov goleni

� Zgodnji:

� infekt,

�globoka venska tromboza / embolija

� Pozni:

�nezaraščanje

�artroza v priležnih sklepih zaradi slabe

intraartikularne in/ali osne naravnave,

poškodbe hrustanca

Izolirani zlomi mečnice

� Direkten udarec

� konzervativno zdravljenje → obremenjevanje do meje bolečine

� v zgornjem delu lahko pareza peronealnega živca

� V sklopu kolenskih ligamentarnih poškodb ali poškodb gležnja

Poškodbe zg. skočnega sklepa

� Zvini, izpahi, zlomi

� Mehanizem je običajno delovanje

sil, ki postavijo stopalo v pretirano

inverzijo/everzijo ob dodatni rotacijski

komponenti

Zvini in izpahi

� Zvin gležnja predstavlja 40 % vseh sklepnih poškodb (l. 2003, KC)

� Konzervativno, funkcionalno zdravljenje.

� Rekonstrukcije pri kronični nestabilnosti

� Izpahi izredno redki, običajno pridruženi zlomom

Zlomi

� maleolarni, bimaleolarni, trimaleolarni

� pomembnejši zunanji maleol, glede na višino

zloma tip A,B,C (Weber)

Klinična slika in diagnostika

� Oteklina, deformacija, bolečina, zavrta

gibljivost v gležnju

� RTG; AP in stranska projekcija

� CT (redko)

Zdravljenje

� Konzervativno:

� pri nedislociranih zlomih oz. malo premaknjenih (predvsem stabilnejši - “monomaleolarni”, Weber A,B); dokolenski nehodilni mavec/longeta → 6t

� slabo oz. nepokretni starostniki, otroci

� Operativno:

� pri bi- oz. trimaleolarnih zlomov

� večina Weber C, dislocirani A in B

� sklepni zlomi → anatomska naravnava in stabilizacija s ploščico in vijaki.

bimaleolarni

trimaleolarni

Razgibavanje sklepa ali dodatna imobilizacija z

mavcem za 3-4t, hoja z berglami 8-12t.

Zapleti

� Zgodnji:

� infekt,

�GVT / embolija

� Pozni:

�nezaraščanje

�omejena gibljivost

�artroza v zgornjem skočnem sklepu

Poškodbe stopala

� Proksimalni del

� Srednji del

� Distalni del

Zlomi skočnice

� Pretežno znotrajsklepna kost, 70% površine

prekriva hrustanec

� Dorzifleksija stopala + aksialna obremenitev: padci z

višine, skoki, prometne nesreče

� zlom vratu,

� zlomi telesa,

� osteohondralni zlomi

� Pridruženi izpahi talusa

� Motnje prekrvitve – aseptična nekroza talusa

Klinična slika in diagnostika

� Oteklina, deformacija, bolečina, zavrta

gibljivost v gležnju

� RTG; AP in stranska projekcija

� CT

Zdravljenje

� Konzervativno:

�pri nedislociranih zlomih dokolenski nehodilni

mavec/longeta → 6t , nato hoja z berglami še 6-8t

� Operativno:

�pri dislociranih zlomih

� sklepni zlomi → anatomska naravnava in

stabilizacija z vijaki, ploščicami in vijaki.

�osteohondralni zlomi → artroskopska odstranitev

dislociranih fragmentov, redko fiksacija

Po operaciji razbremenjevanje od 3 – 6 mesecev!

Zapleti

� Zgodnji:

� infekt

� Pozni:

�nezaraščanje

�omejena gibljivost

�artroza v skočnih sklepih zaradi slabe naravnave

�aseptična nekroza zaradi motnje prekrvitve s

posledičnim sesedanjem skočnice in artrozo

Zlomi petnice

� Padci z višine

� Problem mehkih tkiv – odložene

operacije

Klinična slika in diagnostika

� Oteklina, bolečina, zavrta gibljivost v gležnju

� DD: poškodbe gležnja, skočnice, nartnic

� RTG; AP in stranska projekcija

� CT!

Zdravljenje

� Konzervativno:�pri nedislociranih zlomih, nekompliantnih

pacientih

�dokolenski nehodilni mavec/longeta za 6 tednov ali zgodnje razgibavanje??

�uporaba bergel 8-12t

� Operativno:�pri dislociranih zlomih

�naravnava in stabilizacija s ploščico in vijaki

�pri zlomu “račjega kljuna” urgentna operacija!

Po operaciji razbremenjevanje do 12 tednov!

Zapleti

� Zgodnji:

�infekt

� Pozni:

�artroza v spodnjem skočnem sklepu zaradi

neravne sklepne površine / poškodbe

hrustanca

Ostale poškodbe proks. dela stopala

� Izpah v subtalarnem in talonavikularnem sklepu

� zaprta ali odprta naravnava,

�ob nestabilnosti fiksacija s K žicami

�dokolenski nehodilni mavec 6t

� Poleg RTG posnetkov CT!

Poškodbe srednjega dela stopala

� Zvini/zlomi/izpahi tarzometatarzalne regije (Lisfranc)

� direkten udarec na stopalo

� aksialna obremenitev pri stopalu v plantarni fleksiji

� Nestabilnost/dislokacija:operativna repozicija, fiksacija, razbremenjevanje 2 meseca

� Zlomi nartnic so redki, th večinoma konzervativna, dokolenski nehodilni mavec za 6t.

Poškodbe distalnega dela stopala

� Zlomi stopalnic

�največkrat direkten udarec

�oteklina in bolečnost dorzuma stopala

� zdravljenje največkrat konzervativno – dokolenski

hodilni mavec s podporo za prste (4-5t)

�operativno pri večjih dislokacijah, angulacijah (K

žice, ploščice z vijaki)

� Zlomi baze 5. stopalnice

�Avulzijski zlom baze

� inverzijska poškodba

� konzervativno zdravljenje, DHM s podporo za prste 2t

� Jonesov zlom

� slaba prekrvitev, dokolenski nehodilni mavec s podporo za prste za vsaj 6t, v primeru nezaraščanja OS

Poškodbe distalnega dela stopala

� Poškodbe prstov

�oteklina, bolečnost, zavrta gibljivost, Dg: RTG

� Zvini: obližna imobilizacija 1-2t

� Izpahi: redki, naravnava v prevodni anesteziji, obližna

imobilizacija 2t

� Zlomi: naravnava pri dislokacijah, obližna imobilizacija 3t

Pri večjih dislokacijah OP s K žicami.

Poudarki

� Zlome golenice večinoma zdravimo operativno

� Operativna oskrba zlomov v predelu goleni in

stopala omogoča zgodnjo mobilizacijo sklepov in

ne obremenjevanja okončine

� Prizadetost mehkih tkiv odloča o obsegu primarne

operativne oskrbe