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PORT JEFFERSON SCHOOL DISTRICT
CENTRAL REGISTRATION
550 SCRAGGY HILL ROAD
PORT JEFFERSON, NY 11777
PHONE (631)791-4291 FAX (631) 476-4428 ________________________________________________________________________________
Prueba de Residencia – Lista de Verificación por la matriculación requerida
1 Parte – Propiedad o Alquilado – Uno de las siguientes
______ Documento de compraventa
______ Contrato
______ Cuenta de impuesto a la propiedad
Arrendatarios ______ El arriendo autenticado corriente (por al mínimo un año) ** Arriendo debe ser autenticado **
2 Parte – Documentación adicional – Dos facturas de servicios públicos de dos utilidades diferentes. (eléctrica, por cable, o por
teléfono terrestre)
______ Factura de Servicio
______ Factura de Servicio
3 Parte – Licencia para conducir
______ Debe tener una licencia valida con dirección actual dentro de los límites del distrito escolar de Port Jefferson.
(Uno para cada padre y/o tutor)
Prueba de edad
______ Acta de nacimiento/Pasaporte valido
Expediente Académico
______ Expediente académico del año actual y Boletín
Si necesario:
______ Documentos de custodia
La solicitud de matriculación – Imprima y complete un paquete para cada hijo
______ Formulario de idioma
______ Solicitud de matriculación con cuestionario de personas sin hogar
______ Formulario de declaración de residencia (se firma cuando se matricula)
______ Cuestionario académico
______ Formulario por la solicitud de crónica (documentos)
______ Formulario de la historia de salud elemental
______ (Pre K – 5) Certificado de Salud/ formulario de evaluación
______ (6 – 12) Formulario del examen físico (Completado y firmado por el médico)
______ Certificado de inmunización (completado y firmado por el médico)
______ La Carta de Reconocimiento del Padre/tutor de inmunización (sólo si el certificado de inmunización está retrasado)
______ Cuestionario de idioma del hogar – (para ser completado con el personal de la escuela)
PORT JEFFERSON SCHOOL DISTRICT
EDNA LOUISE SPEAR ELEMENTARY SCHOOL 550 SCRAGGY HILL ROAD
PORT JEFFERSON, NY 11777
PHONE (631)791-4300 FAX (631)476-4419 ___________________________________________________________________________________________________________
Paul Casciano, Ed.D. Thomas J. Meehan Superintendent of Schools Building Principal
Claudia R. Smith Assistant Principal PreK-8
PREFERENCIA DE IDIOMA
Queridos padres o tutores,
Nos gustaría saber sus preferencias de idioma cuando se recibe información importante de la escuela.
Aunque no siempre está posible proporcionar servicios de traducción e interpretación en todos los idiomas, su
asistencia para responder a las siguientes preguntas, es muy apreciado.
1. ¿En qué idioma te gustaría recibir información escrita de la escuela? المدرسة؟ من المكتوبة المعلومات استالم تود لغة بأي
¯‹zj †_‡K wjwLZ Z_¨ Avcwb †Kvb fvlvq †c‡Z Pvb?
您希望從學校收到哪種語言的書面資訊? Nan ki lang ou ta renmen lekòl la voye enfòmasyon ba w?
어떤 언어로 쓰여진 가정통신문을 학교로부터 받기 원하십니까?
На каком языке Вы предпочитаете получать письменную информацию из школы? ¿En qué idioma desearía recibir la información por escrito que envía la escuela?
(Эμ ЎņКûŶ ûĻđIJ ĴĚûĊ 2ûĸŀĶħĸ ÃđŅđċā Ўņĸ Iûý: ēIJ ЭĔ GŀijĔ/ u*
English Haitian Creole / Kreyòl Ayisyen Urdu / اردو
Arabic / العربية Korean / 한국어 Otro:
Bengali / evsjv Russian / Русский
Chinese / 中文 Spanish / Español
2. ¿En qué idioma prefiere comunicarse verbalmente con el personal de la escuela? المدرسة؟ موظفي مع شفهيا االتصال تفضل لغة بأي
¯‹zjKg©x‡`i mv‡_ †Kvb fvlvq Avcwb †gŠwLK †hvMv‡hvM ivL‡Z cQ›` K‡ib?
您希望以哪種語言與學校員工進行口頭溝通? Ki lang ou ta pi pito pale pou w kominike avèk pèsonèl lekòl la?
어떤 언어로 학교 선생님과 대화를 나누고자 하십니까?
На каком языке Вы предпочитаете общаться устно с сотрудниками школы? ¿En qué idioma preferiría comunicarse verbalmente con el personal de la escuela?
(Эμ ЎŅ7 ĉņćđā ŀIJ ЭĻđIJ ŀνĂĭμ Ўņĸ Iûý: ēIJ ЭĔ ЭĶĹĦ ЭIJ GŀijĔ/ u*
English Mandarin / 普通話 Spanish / Español
Arabic / العربية Haitian Creole / Kreyòl Ayisyen Urdu / اردو
Bengali / evsjv Korean / 한국어 Otro:
Cantonese / 廣東話 Russian / Русский
Nombre de los padres/ tutores:_____________________________________________________
wcZvgvZv/Awffve‡Ki bvg ● 家長/監護人姓名 ● Non Paran/Gadyen ● 학부모/보호자 성명 ● األمر (ة)ولي /(ة)الوالد إسم
Имя и фамилия родителя или опекуна ● Nombre de uno de los padres o tutores ● HûĻ ûIJ ĀĔđŞđĔ / ĺŅďĵ/K
Nombre del estudiante:____________________________________________________________
wk¶v_©xi bvg ● 學生姓名 ● Non elèv la ● 학생 이름 ● Nombre y apellido del estudiante ● التلميذ اسم
Имя и фамилия учащегося ● نام کا طالبعلم
PORT JEFFERSON SCHOOL DISTRICT Formulario de Matriculación
Fecha: ________________________
Nombre del estudiante (Apellido, Nombre, Otro nombre) Fecha de Nacimiento ________________________________________ Grado: _______ M F ________ Dirección: _____________________________ Número de teléfono ______________________ Otros hermanos en la casa:
________________________________________ Edad: ______ Grado: _________ M F __________
________________________________________ Edad: ______ Grado: _________ M F __________ CUSTODIA:
¿Su niño vive con los dos padres? Si No ¿Si no, quién tiene custodia? Madre Padre Compartida Otro _____________________
La siguiente información también será usada para nuestro sistema de notificación escolar, el Mensajero de la escuela.
Sra. Srta. Dr. La dirección de correo electrónico: __________________________________
Nombre del padre/ tutor 1: __________________________________ Parienta:_________________________________
Dirección (si es diferente): ________________________________ Numero celular: _____________________________________
Nombre del empleador: _______________________________________ Ocupación ____________________________________
Dirección de trabajo: __________________________________________ Número de teléfono del trabajo:_____________________________
Sr. Dr. La dirección de correo electrónico: ___________________________________
Nombre del padre/ tutor 1: __________________________________ Parienta:_________________________________
Dirección (si es diferente): ________________________________ Numero celular: _____________________________________
Nombre del empleador: _______________________________________ Ocupación ____________________________________
Dirección de trabajo: __________________________________________ Número de teléfono del trabajo:_____________________________ Todos los estudiantes entre 5 y 21 años de edad tienen derecho a una educación pública gratuita. Los niños no pueden ser denegado el ingreso por motivos de raza, color, credo u origen nacional, sexo, nacionalidad, condición impeditiva, o estado de inmigración.
Etnicidad (escoge uno): Raza (escoge uno): DEPT USE ONLY: Hispano, Latino o de origen español Afroamericano Immigrant Migrant
No hispano, Latino o de origen español Amerindio/nativo de Alaska
Asiático Years in US School: _____________
Nativo de Hawái o las islas del Pacifico Country of Birth:
_____________ Blanco
Este cuestionario tiene por objeto dirigirse a la Ley McKinney-Vento 42 USC 11435. Las respuestas a esta información de residencia ayudan a determinar los servicios que el estudiante puede ser elegible para recibir. ¿Dónde vive el estudiante a este momento?
En un refugio Con otra familia o otra persona a causa de la pérdida de la vivienda o como consecuencia de la penuria económica En un albergue En un carro, parque, autobús, treno o sito de acampar Otra situación de vida temporal (Descríbela por favor): En alojamiento permanente
_____________________________________________________________________ Por favor vea La renuncia del título 45 en el reverso de esta página Permito la renuncia de la información No permito la renuncia de la información ______________________________________ ___________________________ Firma del padre/ tutor Fecha
Edna Louise Spear Elementary School Port Jefferson Middle School Earl L. Vandermeulen High School 500 Scraggy Hill Road 350 Old Post Road 350 Old Post Road Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777
Does your child have? IEP___ 504 ___ Has your child been evaluated at the preschool level? ______
☐ Lease ☐ Own Lease expiration ________
**Please provide current
lease upon expiration**
Título 45-Divulgación de la información y los derechos de privacidad Las escuelas Port Jefferson pueden proporcionar, divulgar y publicar información referente a los estudiantes para
las relaciones públicas y la información del directorio. Se puede suministrar lo siguiente: nombre del estudiante, nombres de los padres, dirección, edad, peso, estatura, grado, participación en actividades escolares reconocidas, actividades extracurriculares, programas deportivos, honores académicos, logros, premios, becas, y información similar. Esta información puede ser publicada en publicaciones y programas del distrito y de la escuela, así como en la prensa de comunicados a los medios de comunicación locales. Bajo el título 34 Código estadounidense parte 99: los derechos de la privacidad de los padres y estudiantes, padres o tutores o estudiantes mayores de 18 años que no deseen la liberación de la información anterior deben hacer una solicitud escrita específica al Superintendente de las escuelas antes del 30 de septiembre de cada año. La falta de hacer tal petición será considerada consentimiento para divulgar, para proporcionar, o para publicar la información durante el año escolar.
Port Jefferson School District
Declaración de Residencia
Yo, _________________________________, declaro al distrito de Port Jefferson que mi familia y yo estamos legalmente domiciliados y que residimos dentro del distrito en _________________________________. Reconozco que si el distrito determina que tal representación no es exacta que yo seré personalmente responsable de la matrícula para mi(s) hijo (s),______________________________, a partir de la fecha de admisión inicial a la escuela; y que seré responsable por el costo de cualquier investigación y por honorarios legales razonables relacionados con la exclusión de mis hijos. Yo someto la declaración de pena de perjurio con el propósito de inducir al distrito de Port Jefferson a aceptar a mi (s) hijo (s), y reconozco que el distrito se basará en la exactitud de dicha representación y sufrirá daño si no es Precisa.
Padre/tutor (Para ser firmado a la matriculación) Fecha: __________________ Firma: _________________________________ Firma del registrador _______________________________________________ Fecha: __________________ Firma: __________________________________
Edna Louise Spear Elementary School Port Jefferson Middle School Earl L. Vandermeulen High School
500 Scraggy Hill Road 350 Old Post Road 350 Old Post Road Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777
Port Jefferson School District Cuestionario Académico
Estudiante: _____________________Grado a la entrada: __________ Fecha de nacimiento: ___________
1. Veo el progreso académico de mi hijo/a (rodea con un circulo)
a. En apuros b. Bajo el promedio c. Promedio d. Por encima de promedio e. Posiblemente dotado/a
2. Mi hijo/a asistía los siguientes programas especiales: (rodea con un circulo)
a. Ninguno b. Dotado c. Lectura promedio d. Matemáticas promedias e. Clases por habilidad _____________________ f. Clases avanzadas por __________________ g. Otro (Ve formulario B)
3. El comportamiento de mi hijo/a es: (rodea con un circulo)
a. Necesita mejorar b. Satisfactorio c. Excelente
4. Idioma hablado a casa ___________________
5. ¿Su hijo ha recibido servicios de ENL en el pasado? Sì No
6. ¿Los padres requerirán el servicio de un intérprete por las conferencias con los maestros?
Sí No 7. Mi hijo/a ha recibido la mejor nota en la clase de ___________________
8. Mi hijo/a ha recibido la peor nota en la clase de __________________
9. Mi hijo/a ha repetido un grado? Sí No
10. Si sí, ¿qué grado? ___________
11. Mi hijo/a tiene acomodaciones especiales con un documento de 504 plan o un IEP.
Sí___ No___
Por favor proporcione cualquier otra información que usted se sienta importante para que la escuela sea consciente. _____________________________________ ___________________ Firma del padre/ tutor Fecha
Edna Louise Spear Elementary School Port Jefferson Middle School Earl L. Vandermeulen High School
500 Scraggy Hill Road 350 Old Post Road 350 Old Post Road Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777
Port Jefferson School District Solicitud de registros
A quien corresponda, Por favor complete el nombre, la dirección y el número de teléfono de la escuela anterior de su hijo.
______________________________________________ (Nombre de la escuela)
______________________________________________
(Dirección) ________________________ ___________________
(Número de teléfono) (Número fax)
Por favor remita todos los expedientes registros a la evaluación del grado, prueba, funcionamiento académico, expedientes de la salud, informe especial del médico, evaluación psicológica y, si procede, cualesquiera expedientes de la educación especial, así como cualquier otra información pertinente para mi niño.
NOMBRE: __________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________
Mi hijo/a era estudiante de ___________grado en tu escuela.
Por Favor mande todos los documentos a: Por documentos de escuela primaria: Atención : Mrs. Dona
Edna Louise Spear Elementary School 500 Scraggy Hill Road Port Jefferson, NY 11777 631-791-4300 631-476-4419 (fax)
Por documentos de la escuela secundaria Port Jefferson Middle School
Attention: Middle School Guidance Department 350 Old Post Road Port Jefferson, NY 11777 631-791-4400 631-476-4430 (fax)
Por documentos del colegio: Port Jefferson High School
Atención: High School Guidance Department 350 Old Post Road Port Jefferson, NY 11777 631-791-4400
631-476-2373 (fax)
Por Los documentos/ registros de la ecucaion especial:
Office of Special Services Port Jefferson School District 550 Scraggy Hill Road Port Jefferson, NY 11777 631-791-4241 631-476-4428 (fax)
Su pronta atención a esta solicitud sería enormemente apreciada. Atentamente, _______________________ ____________ (Padre o tutor) Fecha
Edna Louise Spear Elementary School Port Jefferson Middle School Earl L. Vandermeulen High School
500 Scraggy Hill Road 350 Old Post Road 350 Old Post Road Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777
Port Jefferson School District Historia Medica Elemental Nombre__________________________ M F Grado___________ Fecha de nacimiento________
Dirección: ________________________ Número de teléfono
Lugar de nacimiento_________________________
Escuela anterior: _____________________________
Dirección:
Padre: ____________________________________ Madre: _______________________________
Dirección di diferente de su hijo/a Dirección di diferente de su hijo/a
______________________________________________________________________________________________
Idioma hablado a casa: _________________________
Nombre del médico: __________________________ Teléfono_______________________________
Dirección: _________________________________
Persona de contacto durante una emergencia: ____________________________________
Nombre: ________________________________ Relación: __________________ Teléfono: _________________
Nombre: ________________________________ Relación: ___________________ Teléfono: _________________
Hay una historia de:
Fecha Fecha
Asma _______________________ Paperas ____________________ Varicela _______________________ Nefritis ____________________ Diabetes _______________________ Pulmonía ____________________ Condiciones de orejas _______________ Fiebre reumática ________________ Epilepsia _______________________ Escarlatina ____________________ Cardiopatía _______________________ Tuberculosis ___________________ Sarampión _______________________ Contacto con TB ________________ Allergias: (Ser especifico) _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Otro? ______________________________________________________________________________ ¿Ha tenido su hijo alguna cirugía, enfermedad grave o herida? Por favor escriben las fechas y explica: __________________________________________________________________________________ ¿Su hijo usa gafas? ______________ ¿Lentes de contacto? ___________ ¿Audífono? ____________ Fecha de la última examinación de dientes: ____________________________ ¿Hay alguna otra condición física que necesita atención especial a la escuela? Explica, por favor: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Su hijo toma medicaciones regularmente? _________ Nombre de la medicación: _______________ _____________________________________ _____________________________ Firma del padre o tutor Fecha
Port Jefferson School District • 350 Old Post Road, Port Jefferson, NY 11777 • Nurses Office: 631-791-4410 • Fax: 631-476-2372 NYSED requires an annual physical exam for new entrants, students in Grades K, 2, 4, 7 and 10, sports, working permits and
triennially for the Committee on Special Education (CSE).
Formulario de Chequeo médico – Grados PK -5
Nombre: Fecha de nacimiento:
Escuela: Sexo : M F Grado:
IMMUNIZACIONES / HISTORIA MEDICA
Registro de inmunización Chequeo de anemia falciforme: Positivo Negativo No hecho Fecho: No hay inmunizaciones dadas hoy PPD: Positivo Negativo No hecho Fecha: Inmunizaciones dadas a la última visita Plomo elevado: Sí No No hecho Fecha:
Derivación dental Sí No No hecho Fecha:
Historia quirúrgica / médica significativa Ve adjunta
Allergias: MORTAL Comida: Insectos: Otro:
De temporada Medicación:
Examen fisica
Fecha del examen: _______________________ Resultados de orina: Azúcar: __________ Proteina: __________ Altura: ______________ Peso: _______________ Presion arterial: ______________ Pulso: ___________
IMC: ____ ____ . ____ Visión – sin gafas/ lentes a contactos D I
Categoria de Peso (IMC Percentil): Visión – con gafas/ lentes a contactos D I
menos del 5th 5th a 49th 50th a 84th Visión- distancia mínima de enfoque D I
85th a 94th 95th a 98th 99th y mas Oido Aprobar 20 db sc las dos
orejas o: D I
Tanner: I. II. III. IV. V. Escoliosis: Negativo Positivo:
Examen totalmente normal Puede participar en la nadacion
Especifique cualquier anormalidad:
MEDICACIONES
Medicaciones (TODOS): Nada Mediciones adicionales se pueden escribir en el reverso del formulario si necesario
Nombre: ____________________________________________________ Dosis/Hora: _________________________________________________
Nombre: ____________________________________________________ Dosis/Hora: _________________________________________________
Si la dosis de la mañana se falta: ________________________________________________________________________________________________
Yo evalúo a este estudiante para que sea auto-dirigido Si No El estudiante puede auto llevar y auto administrar la medicación Sí No
Nota: La enfermera también evaluará la auto-dirección para el ajuste de la escuela. Por favor aconseje a los padres que envíen medicamentos adicionales en caso de que el refugio de emergencia sea necesario en la escuela o si el medicamento matutino no ha sido dado.
EDUCACION FISICA / DEPORTES/ PARQUE INFANTIL / CALIFICACION DE TRABAJO / CONSIDERACION POR CSE
Libre de contagios y calificado físicamente para todas las actividades de educación física, deportes, juegos infantiles, trabajo y escuela o sólo como se ha
comprobado:
___ Contacto limitado: porristas, gimnasia, esquí, voleibol, Cross-Country, Balonmano, valla, béisbol, hockey de piso, softbol. ___ No contacto: bádminton, bolo, golf, natación, tenis de mesa, tenis, tiro con arco, peso tren, tripulación, danza, pista, correr, caminar, cuerda de salto. Especifique los alojamientos médicos necesarios para la escuela: Ninguno
Discapacidad conocida o sospecha: Por favor supervise
Restricciones: Por favor supervise
Firma del medico: Numero de telefono: (Sello debajo)
Direccion del medico: Fax:
Firma del padre/tutor: Fecha:
Este examen cumple con el NYSED requisitos anteriores y es válido por 12 meses, con la excepción de cualquier enfermedad o lesión que dura más de cinco días que va a requerir un examen por proveedor privado de atención médica y el colegio médico director. Rev. 15/1
Port Jefferson School District Certificado de inmunizaciones
Edna Louise Spear Elementary School Port Jefferson Middle School Earl L. Vandermeulen High School 500 Scraggy Hill Road 350 Old Post Road 350 Old Post Road Port Jefferson, NY 11777 Port Jefferson, NY 11777 Port Jefferson, NY 11777
Nombre del alumno_________________________ Fecha de nacimiento_______________ Direccion del alumno___________________________________Sexo M/F Grado________ La sección 2164 de la ley de salud pública revisada el 1989 de septiembre, requiere que todos los niños que ingresan o asisten a la escuela sean inmunizados contra la difteria, la polio, el sarampión, el sarampión alemán (rubéola), las paperas, la varicela (varicela) y la Hib. La escuela tiene el mandato de tener la certificación por escrito en el archivo, por lo tanto, le pedimos que su médico complete este formulario y lo devuelva a la escuela.
La difteria, la tos ferina, el tétanos (DPT) (4º dosis a los 4 años de edad o más) Fechas: 1.__________ 2.____________ 3.___________ Dosis de refuerzo _________________ Difteria/Tetanos(DT) Fecha:_____________ Tdap Fecha:______________ El sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) (después de un año de edad): Fecha:___________________ Segunda dosis (recomendada entre 4 y 6 años de edad) Fecha:___________________ Polio: La última dosis debe administrarse en 4 o más años de edad Fechas: 1. ___________ 2._____________ 3._____________ Dosis de refuerzo _____________
Tuberculina: Mes______________ Año_____________ Resulto ______________ Haemophilus (Hib) (18 meses – 5 años) Fechass: 1. _____________ 2.______________ 3.______________ 4. _______________ Hepatitis B (Heb B) Fechas: 1.______________ 2.______________ 3.______________ Varicela Vacuna: (1ª dosis a ser administrada a 1 año de edad o más) Fechas: 1. _______________ 2._________________ Detección de plomo (niños nacidos en o después del 2001 de enero) mes_________ año________ ___________________________________ Fecha: _____________________
Firma del medico Nombre:______________________________ (Escriba nombre)
Port Jefferson School District
Immunization Acknowledgement
Edna Louise Spear Elementary School Port Jefferson Middle School Earl L. Vandermeulen High School
500 Scraggy Hill Road 350 Old Post Road 350 Old Post Road
Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777 Port Jefferson, N.Y. 11777
(631) 476-4420 (631) 476-4400 (631) 476-4400
Queridos Padres/tutores
La ley de educación del estado de Nueva York y el Reglamento del Comisionado de educación requieren un
examen físico de todos los niños que ingresan a un distrito escolar por primera vez. Debe ser completado no
más de 12 meses antes o 30 días después de ingresar a la escuela.
La ley de salud pública del estado de Nueva York, sección 2164, establece que las escuelas no pueden permitir
que un niño sea admitido a menos que el padre proporcione a la escuela un certificado de inmunización o la
prueba de un médico de que el niño está en el proceso de recibir las vacunas requeridas.
Se adjuntan los formularios escolares para su comodidad. Según la ley, estos deben completarse dentro de los
14 días de la entrada del niño a la escuela. Por favor, completa y firma los formularios adjuntos de la salud, así
como el acuse de recibo a continuación.
Si usted tiene alguna pregunta o problemas de salud específicos, siéntase libre de llamar a la escuela apropiada.
Reconocimiento del Padre/ Tutor
Nombre del estudiante: _____________________________ Grado:_______________
Numero de teléfono_____________________
De acuerdo con la ley de salud pública 2164, los abajo firmantes reconocemos que tenemos catorce (14) días (30 días para los registros del estado de NY) para proveer el distrito escolar de Port Jefferson con los registros de inmunización de nuestro hijo/hija. Además, entendemos que la falta de cumplimiento dentro del tiempo asignado puede resultar en la exclusión de mi hijo de la escuela.
___________________________________________________ ______________________________
Firma de padres/tutores Fecha