1

“CONCEPTOS BÁSICOS DE LOS PROCESOS

ASISTENCIALES INTEGRADOS DE SALUD MENTAL

DE CASTILLA LA MANCHA (PAISM)”

XVI JORNADAS CONGRESO FEAFESCUENCA, 24 DE OCTUBRE DE 2009

VÍCTOR M. DEVOLX NEYRACOORDINADOR IMPLANTACIÓN PAISM CLM

SºSM - SSCC del SESCAM

LOS LOS PAISMPAISM SUPONEN UNA NUEVA FORMA DE SUPONEN UNA NUEVA FORMA DE ORGANIZAR LA ASISTENCIA EN SM EN CLMORGANIZAR LA ASISTENCIA EN SM EN CLM

QUE IMPLICAN UNA COSTOSA, LARGA Y QUE IMPLICAN UNA COSTOSA, LARGA Y COMPLICADA REORGANIZACICOMPLICADA REORGANIZACIÓÓNN

DE LOS RECURSOS ASISTENCIALES Y DE LA DE LOS RECURSOS ASISTENCIALES Y DE LA MANERA DE TRABAJARMANERA DE TRABAJAR

¿¿POR QUE LO HACEMOS?POR QUE LO HACEMOS?

2

BIOLÓGICA

CONDUCTAS

SOCIAL

FAMILIAROCUPACIONAL

TIEMPO LIBRE

APRENDIZAJE

EMOCIONAL

IDEAS Y CREENCIAS

LABORAL

RESIDENCIAL

PSIQUIATRAS

PSICÓLOGOS

ENFERMERÍA

TERP. OCUP.

TRAB. SOCIALES

UHB

UME

USM

HD

CRPSL

UAE

LA REALIDAD POLIÉDRICA DE LA SM

RESIDENCIAS

VIVIENDAS

BIOLÓGICA

CONDUCTAS

SOCIAL

FAMILIAROCUPACIONAL

TIEMPO LIBRE

APRENDIZAJE

EMOCIONAL

IDEAS Y CREENCIAS

LABORAL

RESIDENCIAL

PSIQUIATRAS

PSICÓLOGOS

ENFERMERÍA

TERP. OCUP.

TRAB. SOCIALES

UHB

UME

USM

HD

CRPSL

UAE

LA REALIDAD POLIÉDRICA DE LA SM

RESIDENCIAS

VIVIENDAS

3

VARIABILIDAD CARDIOLOGÍA

VARIABILIDAD ENDOCRINOLOGÍA

VARIABILIDAD SALUD MENTAL

DISTINTAS ORGANIZACIONES

DISTINTOS DISPOSITIVOS

DISTINTAS PROFESIONALES

DISTINTAS ESCUELAS

CS – HOSP / MÉDICO - ENFERMERA

VARIABILIDAD CLÍNICA Y ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL

PROFESIONALES: PSIQUIATRAS. PSICÓLOGOS. ENFERMER@S.- TRABAJADOR@S SOCIALES, TERAPEUTAS OCUPACIONALES, AUXILIARES ENF., MONITORES, ETC.

DISPOSITIVOS: UHB, UME, HD, CRPSL, VDS, RDS, CEE, CFE, CS. ETC.

EL PROCESO ASISTENCIAL UNIFICA TODOS LOS ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA ASISTENCIA EN SM

PACIENTE PACIENTE PACIENTE

ORGANIZACIONES: SESCAM, FISLEM, DIPUTACIONES, SERVICIOS SOCIALES, EDUCACIÓN, ETC.

EL PROCESO ASISTENCIAL ES UN HOSPITAL DE HOSPITALES EL PROCESO ASISTENCIAL ES UN HOSPITAL DE HOSPITALES …………

NIVELES: AP, AE, RESIDENCIAL

4

PROFESIONALES: PSIQUIATRAS. PSICÓLOGOS. ENFERMER@S.- TRABAJADOR@S SOCIALES, TERAPEUTAS OCUPACIONALES, AUXILIARES ENF., MONITORES, ETC.

DISPOSITIVOS: UHB, UME, HD, CRPSL, VDS, RDS, CEE, CFE, CS. ETC.

EL PROCESO ASISTENCIAL UNIFICA TODOS LOS ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA ASISTENCIA EN SM

PACIENTE PACIENTE PACIENTE

ORGANIZACIONES: SESCAM, FISLEM, DIPUTACIONES, SERVICIOS SOCIALES, EDUCACIÓN, ETC.

EL PROCESO ASISTENCIAL ES UN HOSPITAL DE HOSPITALES EL PROCESO ASISTENCIAL ES UN HOSPITAL DE HOSPITALES …………

NIVELES: AP, AE, RESIDENCIAL

““EL PROCESO ASISTENCIAL ES UN HOSPITAL DE EL PROCESO ASISTENCIAL ES UN HOSPITAL DE HOSPITALES HOSPITALES …………””

DONDE EL PACIENTE AL ENTRAR EN EL PROCESO DEBE DONDE EL PACIENTE AL ENTRAR EN EL PROCESO DEBE PERCIBIRPERCIBIR::

� QUE ES ACOGIDO POR UNA ESTRUCTURA FUNCIONAL ESTRUCTURA FUNCIONAL ÚÚNICANICA

� QUE HAY CONTINUIDAD ASISTENCIALCONTINUIDAD ASISTENCIAL ENTRE LOS DISPOSITIVOS

� QUE EL CONOCIMIENTO DE SUS CIRCUNSTANCIAS,CONOCIMIENTO DE SUS CIRCUNSTANCIAS, ES

COMPARTIDOCOMPARTIDO ENTRE TODOS LOS PROFESIONALES y DISPOSITIVOS

� QUE EL PROCESO LE GARANTIZA UN TIPO DE ATENCIÓN

DETERMINADA: QUE, DONDE, QUIEN, COMOQUE, DONDE, QUIEN, COMO.

5

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CENTROS DE REHABILITACIÓN SOCIAL Y LABORALRECURSOS DE INTEGRACIÓN LABORAL

RECURSOS RESIDENCIALES

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LOS PAISMACTIVAN

POTENCIANINTERACCIÓN

6

DOBLE DIMENSIÓN PAISM:

A) IDEOLÓGICA (FILOSOFÍA ASISTENCIAL)

B) ORGANIZATIVA (GESTIÓN ASISTENCIAL)

UNA MANERA DE ORGANIZAR LA ASISTENCIA EN SMEL LLAMADO MODELO COMUNITARIO, QUE PARA NOSOTROS ES

QUE, DONDE, QUIEN, COMO: QUE, DONDE, QUIEN, COMO:

EL PACIENTE LO NECESITEEL PACIENTE LO NECESITE

DIMENSIÓN IDEOLÓGICA

7

QUE, DONDE, QUIEN, COMO: EL PACIENTE LO NECESITE

PRINCIPIOS, VALORES Y MISIPRINCIPIOS, VALORES Y MISIÓÓN DE LOS N DE LOS PAISMPAISM

LA MISIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE SALUD MENTAL

DE CASTILLA LA MANCHA,

♦ ES ACTIVAR UNA VISIÓN DEL PACIENTE GRAVE, EN LA QUE SE

ASEGURE QUE EL PACIENTE ES VISTO DESDE SU MÁS

AAMPLIA REALIDAD PSICOPATOLMPLIA REALIDAD PSICOPATOLÓÓGICA, TERAPGICA, TERAPÉÉUTICAUTICA

Y ASISTENCIALASISTENCIAL

8

BIOLÓGICA

CONDUCTAS

SOCIAL

FAMILIAROCUPACIONAL

TIEMPO LIBRE

APRENDIZAJE

EMOCIONAL

IDEAS Y CREENCIAS

LABORAL

RESIDENCIAL

PSIQUIATRAS

PSICÓLOGOS

ENFERMERÍA

TERP. OCUP.

TRAB. SOCIALES

UHB

UME

USM

HD

CRPSL

UAE

LA REALIDAD POLIÉDRICA DE LA SM

RESIDENCIAS

VIVIENDAS

� CENTRAR LA ATENCICENTRAR LA ATENCIÓÓN Y LA ENERGN Y LA ENERGÍÍA DE LA A DE LA

ORGANIZACIORGANIZACIÓÓN Y LOS PROFESIONALES EN LAS N Y LOS PROFESIONALES EN LAS

NECESIDADES DE LOS PACIENTESNECESIDADES DE LOS PACIENTES

� EL PACIENTE ES EL CENTROEL PACIENTE ES EL CENTRO

LA MISIÓN DE LOS PAISM …..

9

� INCORPORAR PARA LOS PACIENTES MÁS

DESFAVORECIDOS EL ÚLTIMO RETO ASISTENCIAL SU

““RECUPERACIRECUPERACIÓÓN VITALN VITAL””

� NO SOLO SINTOMATOLÓGICA, SINO LA

RELACIONADA CON LA VIDA REALVIDA REAL

LA MISIÓN DE LOS PAISM …..

EL MEDIO PARA CONSEGUIRLO ES MEJORAR LA

EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LA FUNCIONALIDAD FUNCIONALIDAD

DEL CONJUNTO DE LA ORGANIZACIDEL CONJUNTO DE LA ORGANIZACIÓÓNN.

MEDIANTE UNA

MEJOR ORGANIZACIMEJOR ORGANIZACIÓÓN DE LOS N DE LOS RECURSOS DISPONIBLESRECURSOS DISPONIBLES

10

• ASEGURANDO LA MEJOR COORDINACICOORDINACIÓÓN, CONSENSON, CONSENSO

Y FLUIDEZ DE INFORMACIINFORMACIÓÓNN Y Y COMUNICACICOMUNICACIÓÓNNPOSIBLE ENTRE:

• PROFESIONALES.

• EQUIPOS.

• DISPOSITIVOS (DENTRO DEL ÁREA DE SALUD MENTAL).

• TODAS LAS ÁREAS DE SALUD MENTAL DE CLM.

• SALUD MENTAL Y OTRAS REDES SANITARIAS: AP Y AE.

• SALUD MENTAL Y OTRAS REDES NO SANITARIAS: SS, ED,

JUST., ETC.

♦ REALIZANDO UNA AMPLIA EVALUACIÓN (INTERTIDISCIPLINAR)

♦ PARA PASAR DE LA PREGUNTA DE UN SOLO PROFESIONAL

� QUE ES LO QUE PUEDOPUEDO HACER?

� A LA PREGUNTA DE TODOS LOS IMPLICADOS

(PROFESIONALES, DISPOSITIVO, ÁREA: EL PROCESO)

� QUE PODEMOSPODEMOS HACER?.

11

PARA DESPUÉS PODER CREAR EL MEJOR

PPLAN DE INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO LAN DE INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO ((PITRPITR))

♦ DE MANERA QUE SE CONTEMPLEN

TODAS LAS POSIBILIDADES DE ACTUACITODAS LAS POSIBILIDADES DE ACTUACIÓÓNN:

QUE, DONDE, QUIEN, COMO.QUE, DONDE, QUIEN, COMO.

♦ MONITORIZANDO EL PASO DEL PACIENTE POR EL

PROCESO ASISTENCIAL Y GARANTIZANDO LA GARANTIZANDO LA

CONTINUIDAD ASISTENCIAL.CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

♦ ASEGURANDO LA EQUIDAD ASISTENCIALEQUIDAD ASISTENCIAL EN TODO

EL TERRITORIO DE CLM

12

♦ CON UNA CLARA VOCACIÓN DE

TRANSVERSALIDADTRANSVERSALIDAD E INTEGRACIE INTEGRACIÓÓNN:

���� ENTRE TODOS LOS DISPOSITIVOS DE SM

���� ENTRE SM Y EL RESTO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

���� ENTRE SM Y ATENCIÓN PRIMARIA

���� ENTRE SM Y SERVICIOS SOCIALES, EDUCACIÓN,

ASOCIACIONES, ONGs, ETC.

CAMBIANDO DESDE UN MODELO DE GESTIÓN CUANTITATIVO A UNO CUALITATIVO

EN SM Y CON LOS TRASTORNOS GRAVES HACE FALTA MÁS CANTIDAD DE RECURSOS

PERO SOBRE TODO UNA

UNA MANERA DIFERENTE DE TRABAJARUNA MANERA DIFERENTE DE TRABAJAR

PROACTIVIDAD, SINERGIA, COORDINACIÓNY EXPRIMIR POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

Y ASISTENCIALES

13

ESQUEMA ORGANIZATIVO GENERAL

ESQUEMA ASISTENCIAL A APLICAR EN CASCADA EN TODOS LOS NIVELES

14

• SE PRETENDE LOGRAR EL MÁXIMO RENDIMIENTO

FUNCIONAL POSIBLE

(EL MÁXIMO PLUS DE SALUD)

CON LOS MEDIOS DISPONIBLESCON LOS MEDIOS DISPONIBLESEN CADA MOMENTOEN CADA MOMENTO

MODELOS BÁSICOS DE REFERENCIA DE

PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS DE

SM PARA CLM

15

CAPTACIÓN / DETECCIÓN PROACTIVA

CONFIRMACIÓN SOSPECHA ���� ENTRADA

ELABORACIÓN MULTIDISCIPLINAR PITRACTIVIDADES ���� DISPOSITIVOS

APLICACIÓN PITR EN DISPOSITIVOS SN / SS / DML

SALIDA

EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINAR

CENSO

USM

CONTINUIDAD

DE

CUIDADOS

INTERCOMUNICACIÓN

CON

AAPP

Y

FFAAMMIILLIIAA

INDICADORES

ESTÁNDARES

DE

CALIDADA

AP – AE (SM) –SSLs, ED, OTROS

FACULTATIVO RESPONSABLE

VALIDACIÓN COMISIÓN / EQUIPO INTERDISCIPLINAR

SISTEMA GESTIÓN CASOS

REEVALUACIÓN COMISIÓN / EQUIPO INTERDISCIPLINAR

MODELO BÁSICO “A” DE PROCESO ASISTENCIAL DE

SM EN CLM

Plan Regional de Salud Mental (2005-2010)

PROCESOS OPERATIVOS

Plan de Calidad de SESCAM

PROCESOS DE SOPORTE

Plan de Calidad de Salud Mental

Guías de Práctica Clínica

Plan de Docencia e Investigación

Servicio de Admisión

Dpto. Recursos Humanos

Transporte Sanitario

Asociaciones de Familiares

Laboratorio Servicio Protección de Datos

Plan de Cuidados

DETECCIÓN VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA, EVALUACIÓN Y DISEÑO DEL PITR

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Identificación “potencial” Trastorno

Mental Grave

Información a paciente y familia

Confirmación“Trastorno Mental

Grave”

Asignación del FR

Evaluación clínica, funcional, familiar

AP UHBUSM

USM y posibilidad de otros dispositivos

Elaboración Plan Individualizado de

Tratamiento y Rehabilitación (PITR)

USM Comisión

Asignación SISTEMA GC

Presentación del PITRal paciente y familia

USM

Revisión del PITR en los dispositivos

Información a paciente y familia

Intervenciones según PITR

UHB UME HD

CRPSL RR. Apoyo social AP

USM

Re-evaluación USM/Comisión

PITR-2 Seguimiento

UHB

CRPSL RR. Apoyo Social AP

UME HD USM

SALIDA PROCE

SOAtención Primaria

USM

AP UHB USM

Censo TMG

PTCA

Farmacia Plan PERSEO de seguridad

Serv.Socia.

16

SALIDA

ELABORACIÓN INTERDISCIPLINAR PITRACTIVIDADES ���� DISPOSITIVOS

APLICACIÓN PITR EN DISPOSITIVOS

EVALUACIÓN INTERDISCIPLINAR

USM

FACULTATIVO RESPONSABLE

COMISIÓN MULTIDISCIPLINARSISTEMA GESTIÓN CASOS

REEVALUACIÓN INTERDISCIPLINAR

INTERVENCIÓN PUNTUAL ATENCIÓN

ESPECIALIZADA

MODELO BÁSICO “B”DE PROCESO

ASISTENCIAL DE SM EN CLM

AMBAS REDES FORMAR UN SOLO

PROCESO, CON LAS MISMOS

REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y

CONTROL QUE EL MODELO GENRAL

CAPTACIÓN / DETECCIÓN

CONFIRMACIÓN SOSPECHA ���� ENTRADA

APLICACIÓN PROGRMA DE INTERVENCIONES PREESTABLECIDO

SEGUIMIENTO

SI GRAVEDADSALIDA

SSLs, ED, OTROS

AP

FORMACIÓN, INTERCAMBIO,

COTERAPIA, APOYO, CONTROL

ÚNICO DEL PROCESO

JUSTICIA

EDUCACIÓN

SERVICIOSSOCIALES

ONGs

AYUNTAMIENTOS

MODELO BÁSICO “C”DE PROCESO

ASISTENCIAL DE SM EN CLM

17

SIN FECHABINFANTO JUVENIL

SIN FECHAARESTO ADICCIONES

INICIO OTOÑOCDETECCIÓN TEMPRANA PSICOPAT. MENTAL GRAVE

INICIO OTOÑOAPATOLOGÍA DUAL (DROGAS)

INICIO OTOÑOATRASTORNOS PERSONALIDAD GRAVES

INICIO OTOÑOATRASTORNOS AFECTIVOS GRAVES

INICIO OTOÑOATRASTORNOS ANSIEDAD GRAVES

MEDIOCCONDUCTA VIOLENTA ADOLESCENTE

AVANZADO / ENSAYOBPATOLOGÍA AFECTIVA – SUICIDIO ANCIANO

AVANZADO / ENSAYOBALCOHOLISMO

AVANZADO / ENSAYOATRASTORNOS CONDUCTA ALIMENTARIA

AVANZADO / ENSAYOATRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

AVANZADO / ENSAYOAPRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS

AVANZADO / ENSAYOATRASTORNO MENTAL GRAVE

ESTADOMODELOPROCESO

ESTADO ACTUAL PAISM DE CLM

Actividades asistenciales y terapéuticas

Seguimiento del proceso14

Información al paciente, familia y AP13

Revisión y reevaluación del PITR (COMISIÓN DEL TMG DE ÁREA)12

Aplicación PITR en los correspondientes dispositivos11TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Devolución información a AP y dispositivo derivante10

Presentación PITR al paciente y a la familia9

Elaboración del Plan Individualizado de Tratamiento y Rehabilitación (PITR)Y asignación sistema de gestión de casos (COMISIÓN DEL TMG DE ÁREA)

8

Evaluación clínica, funcional y familiar y propuesta de intervención7

Primeras medidas asistenciales y terapéuticas6

Asignación de Facultativo Responsable5

Confirmación de Trastorno Mental Grave: Entrevista de validación4VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA, EVALUACIÓN Y

DISEÑO DEL PITR

Derivación a la Unidad de Salud Mental 3

Información al paciente y a la familia2

Detección de paciente con potencial “Trastorno Mental Grave”: 1DETECCIÓN

ACTIVIDADNºSUBPROCESO

ESTRUCTURA DE LOS PAISM

18

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VALORACIÓN GENERAL DE LA ESTRATEGIA DE GESTIÓN POR PROCESOS EN SALUD MENTAL: GRADO DE ACUERDO

� EN TODOS LOS PAISM SE HA PEDIDO O SE PEDIRÁ

LA OPINIÓN DE LOS USUARIOS Y SUS FAMILIAS.

� INCLUIRÁN SISTEMAS, PARA QUE LAS OPINIONES

DE USUARIOS Y FAMILIAS, PUEDAN SER

INCORPORADAS E IR AJUSTANDO LOS PAISM A SUS

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS.

19

COMO INTEGRAN LOS PAISM EL MODELO COMUNITARIO?

����� EL PITR Y DESDE LA ÓPTICA DEL CONCEPTO DE

RECUPERACIÓN VITAL,

DICTAMINARÁ TODOS LOS ÁMBITOS DE ACTUACIÓN, EN

LOS QUE SE PUEDA ACTUAR (NO SOLO CENTROS DE

INGRESO Y CONSULTAS EXTERNAS)

Y POR TODOS AQUELLOS AGENTES SANITARIOS,

SOCIALES, ETC.,

���� QUE TENGAN ALGÚN ÁMBITO DE ACTUACIÓN EN

RELACIÓN A LAS CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS DE

CADA PACIENTE.

�SE TRATA DE UNA OPERACIÓN MUY COMPLEJA

� QUE REQUIERE UNA REORGANIZACIÓN PROFUNDA DEL

SISTEMA

� LLEVAMOS DOS AÑOS ELABORANDO LOS PRIMEROS

PROCESOS

� AUNQUE ESTE OTOÑO EMPIEZAN LOS PRIMEROS ENSAYOS

� PERO SE NECESITARÁN VARIOS AÑOS PARA SU

IMPLANTACIÓN

20

FIN

MUCHAS GRACIAS

�LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL PLANTEADA DESDE EL

PRIMER MOMENTO, EN LA EVALUACIÓN INTEGRAL.

� PARA SER APLICADA EN TODOS LOS DISPOSITIVOS, SEGÚN

SUS DIFERENTES ESPECIFICIDADES: PITR.

� COMO EL RESTO DE NECESIDADES TERAPÉUTICAS DE LOS

PAISM, ES OBJETO DE UNA LÍNEA DE FORMACIÓN ESPECÍFICA.