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TUBER€UL€MAS PEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN UN HOSPITALDE NtffOS (1939-1949)
Por la Dra. ZOILA FUENTES ACEVEDOHospital Manuel Arriaran, Servicio de Neuropsiquiatria Infantil . Jefe: Dr. Juan Garafulic D.
Han sido seguramente los progresos Nuestro trabajo se refiere a un estu-alcanzados en Neurocirugia los que ban dio de todos los casos de tuberculomasdeterminado el interes creciente en es- comprobados en el Hospital de Nifiostog ultimos anos par el diagnostic© pre- Manuel Arriaran, desde el I9 de enerocoz y el tratamiento de los tumores ce- de 1939 al 31 de diciembre de 1949.rebrales. Esta comprobacion la tuvimos duran-te
A principles del aiio 1949, el Jefe la intervencion en los casos en que sedel Servlcio de> Neuropsiquiatria, Dr. considero indicado el tratamiento qui-Juan Garafulic D., nos designo para es- rurgico, o en la autepsia cuando la gra-tudiar los tumores cerebrates, tema que vedad del cuadro determine la muertevenia preocupandonos de&dc hace al- del enfermo.gun ticmpo. _ Por tratarse de un Hospital como el
Nos referiremos en esta oportunidad Arriaran, que tiene alrededor de 350a los tuberculomas, que en -cl total de camas, que cuenta con todas las espe-neoformaciones del sistema ncrvioso en- cialidades y que atiende a un vasto sec-contradas por nosctrost dominan en una tor de la poblacion de Santiago, nos haproporcion de 8:1. parecido del mas altoi interes verlficar
Bailey0, en un estudio sobre 100 ca- la frecuencia de los tuberculomas en elsos de tumores cerebrales en nines per total de los enfermos bospitalizados, lodebajo de 15 anos, anota que los tu- que con&ignaremos en el cuadro N9 1.bcrculomas intracraneanos con sintomas En un total de 53,468 ninos bospi-de hipertension, ban llegado a ser muy talizados entre el I9 de enero de 1939raros en EE. UU. En nuestras observa- y el 31 de diciembre de 1949, fallecie-ciones .podemos adelantair, que en el ron por diversas causas 6,823 ninos; de15 % de ellas encontramos sintomas de entre estos, por tuberculosis 641; 623hipertension endocraneana. de olios tenian una tuberculosis pulmo-
La alta proporcion de tuberculomas nar, pleuropulmonar, etc.; otros presen-encontrados en uuestro medio, tendria tabau, ademas, miliar, meningitis tu-su explicacion en el becho que Chile berculosa, etc., etc. En 73 de ellos seesta viviendo en materia de tuberculo- encontraron uno o varios tuberculomas.sis, una curva epidemiologica similar a Hay que agregar a esto los que fueronla que tuvieron los paises sajones a me- Irasladados al Institute de Neurocirugiadiados y fines del siglo pasado (Ason- del Hospital Salvador, que sen 12, yjo5, 1949). tendremos una cifra de 85 tuberculomas,
Por otra parte7 Cecil Wakely31, 1939, que es lo que constituye nuestro mate-dice qe la frecuencia del tuberculoma rial de trabajo. La comprobac'ion his-varia mucho segun la localidad en que tologica del tuberculoma la tuvimos ense ha hecho el estudio y agrega quo es- tcdcs aquellos cases en que el examentcs granulomas son mucrio mas fro- macroscopico ofrecio al anatomopatolo-cuentes en la infancia que en la edad pa la mas leve duda sobre la naturalezaadult a, -en una relacion de 4:1. del blastema.
TUEERCULOMAS DEL SISTEMA NERVIOSiO CENTRAL. — Z. Fumes. 299
Algunas de las observaciones de nues-tra casuistica, fuerou inkiadas por ncw-otros desde el Consultorio Externo yweguidas durante toda su evolucion onlos diversos servicios del Hospital. ElProfesor Asonjo y colaboradores, con lagentileza quo os ya traditional on olios,nos dieron toda clase do facilidades pa-ra neguir la evoluciou de los enfennos
tal do nuestros casos, claros anteceden-tes do contagio tuberculoso intra fami-liar. En el resto de ellos, no> aparececonsignado en la historia clinica el focode infeccion, poro cstamos seguros quoJnsistiendo en la anamnesis este se ha-bria encontrado, como ocurrio en una denuestras observaciones mas interesantes(Obs. N9 44557), en que la madre nie-
Cuadro N° 1
Ano
19391$401-D411942***1943194419451948194719481949
Total de nl-nos hospi-talizados
4543**424642935855508950114&50483849C^O47784965
.Ninosfalle-cidos
656501388812606650644653695626562
Necropsiaspracticadas
546*•4403.17G73519445517!>31535513-136
Falleci-cidos
por tbc.
6253553171545768518-9£Q
Con tflbc. Con millarpulmo- mas o jnenos
nar pleu-ropulmc>nar
e.tc.
6150493167545768518649
generali-zada
42211-61038252953345326
Con me-ningitis
tibc.
81514]032332223265130
Tuber -culo-mas
7631
1425
1,17
134
Totales 6823 5471 641 623 347 264 73
* For diversas razones no se practico autopsia en 1,352 de los fallecldos en el lap-so 1930-1949.
** DatxDs praporcionados por el Servicio de Estadistica del Hospital.*** El ano 1942 corresponde a la epidemia de meningitis meningococlca.
trasladados al Institute de Neurocirugiacon fines de tratamiento. Mas aun, elProfesor Asenjo, autoridad indiscutibleen .problemas dc Neurocirugia, nos haguiado con SUM valiosos consejos en niu-chos a&pectos de este trabajo. Paraellos nuestros agradecimientos.
Consideraciones acerca de nuestra casuistica.
En el cuadro N9 2 aparecen consigna-dos los datos mas interesantes del estu-dio clinioo y del tratamiento seguido enalgunas de nuestras observaciones y a elnos referiremos al hacer el estudio denuestra casuistica, y especialmente enrelacion al tratamiento seguido en loscasos con hipertension intracraneana.
Antecedentes de contagio tuberculo-so. — Encontramos en el 80 % del to-
ga antecedents de contagio tuberculosodurante tres hospitalizacioncs y solo, enla ultima, en 148, nos refier'e con tododetalle la forma en que se hizo ol con-tagio.
Reaccionen do tubercnlina. — Fueronpositivaw en el 60 % do los casos. Enel resto la negatividad se explicaria porla circunstancia de que los enfermos seencontraban a su llegada al hospital enfranco periodo de ancrgia tuberculosa.
Bdad. — Las edades de nuestros pa-cientes pueden agruparse asi:
30 casos tenian de 0 a 2 anos23 casos tenian de 2 a 4 anos4 casos tenian de 4 a 6 anos
25 casos tenian de 6 a 12 anos3 casos tenian mas de 12 anos
Aspecto clinico y tratamiento
fderden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nombre ynumero
de obscrv.
L. E. S.Obs. 27477/47
A. V. A.2 2 6 5 9
M. E. D.4556/46
J. T. A.44216/48
S. V. S13757/46
L. B. M.36724
M. A. M29749/47
J. T. H2319/41
R. G. V.56570/49
H. E. A.592.39/40
.Ed ad Scxo Anteced.The.
2 anas M -\-2 meses
Tub^rculina Iniciacion de losy R. P. sint. clinicos
Mantoux; ~\- I ano antoa con as-
Sintomas de bipertensJonin t ra^raneana
:
a) clinicos : -(-R. P.: + . tenia, ce fa leas , vo- b) radiograficos: -j-
mkos.
3 anos M + R. P.: + Masloiditjs 40 diasantes. Post cefaleas.
: vomitos.
4 anos F + Mantoux: +R. P.: +
5 anos M no se Manioux: -fprccisan R. P.: +
5 anos F -\-
6 aiios M +
3 semanas antes concefaleas y vomitos.
4 meses antes: cefa-leas y vo'mitos.
Mantoux: C^) . 1 ano antes: cef^-An^rgiaR. .P.: +
No se hicieron
7 an'os M +
8 anos F +
8 anos M no sepreciaai*
1 0 :nos M no seprecisan
Mantoux: +R. P.: (— )
Mantoux: +R. P.: (— )
Mantoux: -|~R. P.: calcifica-ciones
Mantoux: -(-R. P.: +
leas, vomitoa, con-vulsiones, amauro-sis b i la t .
4 meses antes: cefa-leas. trastornos de 'lamarcha.
1 ano antes: cefa-leas, convulsiones,ataxia.
1 5 dias antes: cefa-leas, vomitos, cs-trab. conv. O. D,
4 meses antes: ce-f ale as. vomitos, al-t-erac. del ca.ricter.
2 ni'SS?: antes: di-ficu'ltad en la mar-cha. cefaleas , vomi-tos.
c) fondo de ojo : +d) ven t t i cu log ra f i a : bloca-je <f^l acued.ucto.
a) clmicos: +b) radiograf icos: +:) fondo de ojo: -j-d^ vi-;ntr.: h idrocefa l la si-met, bilateral.
a) -clinicos: +b) radiograficos: -\-c) fondo de ojo: +d) ventr. : 'hidrocef. mas aderecba.
a) clinicos: -|-b) radiograficos: +c} fondo de ojo: +d) v-entr. : hidrocef. si.met.bilat. acentuada.
a) clinicos: +b) radiograficos: +c) fondo de ojo: +d) vent r . : no se hizo.
a) clinkos: +b) radiograficos: +c) fondo de ojo: +d) ventr.: enorme dilata-cion simet. de los ventr .iaterales.
a) clinicos: +b) radiograficos: +c) fondo de ojo: +d) ventr.: rjnorme dilat.3er, ventric. y Iaterales.
a) clinicos: -f-b) radiograficos: +c) fondo de ojo: +d)1 ventr. : acueducto y 4"ventric. rechazados.
a) clinicos: -f-b) radiograficos: +c) fondo de ojo: +d) fyentr. : gran dilataciondel ventric. dcrecho.
a) clinicos: -j-b) radiograficos : -f-c) fondo de ojo: ~|-d) ventr.: hidro^f. bila-teral.
en diez de nuestras observaciones.
Sintomas delocalizadon
Cuadrip'legia, mas acen-tuada en los m. inf .
Hipotonia gen. Parcsia fa-cial centr. Hcmiparcsia iz-quicrda.
Sin sintomas de localiza-cion.
S in tomas ccrebelosos pre-dominantes en los miem-bros dereahos. Nirtsgmus.Palabra escandiada.
Sintomas cerebelosos masa izquicrda, Hemiparcsiaderecha.
Sintomas c:rcbelo;osa derecha.
Sintomas ccrebelososa. izqukrda.
Traslornos cerebclosos masa izquierda.
Trastornos cerebclosos masa izquierda.
Nistagmus. Paralisis flaci-da en ambos miembros in-feriores. Trastornos de lasens ibili dad.
Conductaseguida
Traslado al Instito de Neuro-Cirugia
Traslado aNcuro-c i rugia
Traslado aNeuro-cirugia
Tr^slaco aNeuro-cirugia
Trasla-co aNeuro-cirugia
Traslado aNeuro-cirugia
mas Traslado aNeuro-cirugia
Traslado aNeuro-cirugia
Traslado aNeuro-cirugia
Traslado aNeuro-cirugia
Diagnosticoclinico
N^oformadon pro-tubcrcnctial dc ori-gen tbc.
Ncoformacion fosaposterior: ^absceso?i tubcrculoma?
ProbabL: tumor delbemisf. izq. del cc-rebelo.
Neoformacion fosaposterior..jTubcrcnlomasi1
Tuberculomafosa posterior.
Tumor de fosaoosterior.
Tumor deposterior.
Tratami«ntoquirurgico
Craneotorm'a t ransf ronta ld-ercoha. Se explora fosaant. fiin abrir lamina tcr-minalis.
Dcscomprensiva dc fosaposterior.
Comentario
Sobrcvida hasta el moment-actual.
Fallece a los rpocos dias.Tuberculomas multiplesmiliar generalizada.
Craniectomia fosa post, y Fallece fucra dd hospltal
terior (del istmo odel piso chl -4'-1
t r iculo) .
Tumor de fosa(posterior.
Neoformacion cndo-crantana y Triedular.
biopsia. Tuberculoma delcerebelo.
Abertura de la laminaterm in alls (operacion pa-liativa).
No se intervino por 1-esio-nes tub^rculosas avanza-das.
Craniectomia descompresivade la fosa posterior.
mes dsfipues.
Fallece.Tuberculomas multiples.Tbc. generalizada.
Fallece fu-era del hospital.
Fallece a los pocos dias.Tuberculomas multiples de'cerebelo.
Descompresiva. Rescccion Sobrevid'a hasta 2 anos des-parcial tumor: tuberculoma pues de la intervention,dt^l cerebelo (hist.).
Tumor dc fosa pos- Descompresiva fosa poste-terior (del ist-mn n rior.
Operacion paliativa comoler. tiempo: abertura de lalamina terminals.
No se opero.
Fallece a los pocos dia*.Tuberculomas multiples.Tbc. peritoneal y ganglio-
Fallece a las pocas horasdespues.Tii'bercnloma calcif. fosapost. 'Ependimitis granula-
Fallece en el H. Salvador.Tuberculomais 'miulti-ples ce-rebro. Tbc. del engrosamien-to lumbar. Tbc. generaliza-da.
302 TUBERCULOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. — Z. Fusntes.
El mcnor de olios tenia 6 mescs.Cuatrio casos tenian entre> 6 y 7 meses.Ve-mos, pues, que mas do la mitad, decasos de tuberculomas los encontramosen los 4 primeros anos de la vida.
Scxo. — 48 pertenecian al sexo1 mas-culine y 37 al femenino.
Cuadro clinico. — En una proporcionnotable el diagnostico de tumor intra-craneano no se hizo durante la porma-nencia de los enfermos en log diversosservicios y la neoformacion a,parcce en-mascarada por una hidrocefalia cuyaetiologia no se pudo verificar (Obs.N9 48132/48). En otros casos se trata-ba de uii tnberculoma pequefio, que nodaba sintomas hipertensivos ni de loca-lizacion y el cuadro impresionaba masbien oomo una. tuberculosis gencraliza-da. Garland y Armitage —citados porBuchstein7—- refieron que tres cuartaspartes de los casos de tuberculomas delcerebro son clinicamente silenciosos has-ta quc sobreviene la meningitis; estoocurre en el 50• % de nucstros casos,en que la meningitis tube-rculosa ccxn-comitante era la que dominaba el cua-dro clinico. En esta ultima eventuali-dad, hay que advertir quc es muy di-fkil para el clinico negar o afirmar laDresencia de un tuberculoma, ya quelas meningitis tuberculosas de larga evo-hicion, cspccialmentc las tratadas conesircptomicina, suelen dar sintomas hi-pertensivos (edema papilar progresivo)v aun sintomas de localizacion (Obs.N9 37118/48), sin quc posterionncntecnidadoso-s cortes del cerebro pucdandemostrar ]a prescncia de tuberculomas.
En el 15 % ^e nuestros enfermosencontramos sintomas netos do hiper-tension intracranoana, con \o& caractcresque anotamos a continuacion.
Sindroma de hipertension ondocra-neana. — Es causado per aumontos deIn cresion intracraneana de cualquiororigen. Esta prcsente con todo o partede su cortejo sintomatico durante laeiv-^lucion de nn gran oofcentaje do, tu-mores cerebrales on low ninos (cuadroNQ 2) . La serncjanza de los tubercul-in as con otrar. neoformaciones del siste-ma nervioso, radica en que en ambas
drainstancias se trata de "neoformacio-nes en el sentidc clinico de masa queocupa espacio"3.
La hipertension intracraneana deorigen blastomatoso se debe primer'o alagregado del propio volumen del blas-toma al contenido crancano; segundo, ala obstruccion quc pucde (producir en lacirculacion del liquido cefalo-raquideoen el sistema ventricular y cisternas, ytercero, al compromiso circulatorio qucprovoc'a edema y tumefaccion cerebral.
Los sintomas cliuicos de hipertensionprovocados por los tuberculomas son so-mejantes a los prodncidos por cual-quier blastoma iutracraneano de cursocronico, y se piensa en una etiologia tu-berculosa de la neoformacion, por elcstndio de los antecedentes, exatiien cli-nico igeneral, exarnenes compl-ementa-rios, etc. (cuadro N9 2).
En o3 adulto y el nino mayor, la in-clusion dc un tumor dentro dc un estu-che osoo mas o menos rapido, da losllamados sintomas cardinales dc hiper-tension: cefaleas, vomitos, perdida dc lavkion, etc.
En los primeros anos de la vida, lassnturas tic los huesos del crauco no cs-ian firmcmente cerradas hasta cerca dcla pubertad, de tal manera quc antes deesta edad y especialmentc bajo los diczanos, cualquicr aumento de pr^esion in-tracraneana se compensa imnediatamen-te con la scparacion de las suturas, loque trae una espontanca dcscomprcsion.
En el lactantc, debiles aumentos depreMon son suficientes para cfectuar laseparacion de las suturas craneanas ylas fontanelas sc agrandan, lo quc traenn aumento do los diametros cefalicos ydcformacioncs del cranco, a voces aprc-ciables a simple vista (Nos. 1 y 2 delcuadro N9 2}.
En la Obs. N? 48132/48 re trata devn lactante de 9 rrieses de edad, quc des-do haco 3 mcses nresenta un crecimicn-to desprooorcionado del craneo. A suingreso al hosoital presenta una circun-f(?rencia crancana de 59,5 cm con nnbregma muy amolio y tenso. con sutn-ra? peparadas; ?demasf un sindroma me-ningeo agudo. So hace el diagnostic'o de
TUBERCULOMAS DEL SISTEMA NERViOSO CENTRAL. Z. pucntes.
meningitis purulenta y se trata con sul-fadiazina y penicilina. La etiologia dela hidrocefalia se atribuye a un hema-toma subdural y se practican variaspunciones subdurales, que resultan po-siti'Vas. Fallece a los 17 dias de trata-m lento y a la necropsia sc comprucbantuberculomas multiples del encefalo, hi-drocefalia interna y tuberculosis miliargeueralizada. No hay meningitis tuber-culosa ni hematoina subdural.
Esto es uno de los casos mas conclu-yentcs de lo que dijimos anteriormente,en cl sc'iitido de que un blastoma, en cs-te caso los tuberculomas, aparecen en-mascarados ,por una hidrocefalia.
Aun antes de que el crecimiento dela cabeza sea notorio, el proceso que secsta produciendo puede se<r pesquisadoper la percusion de ]a cabeza, lo que dael signo de la olla cascada —o signo deMacewen— en nifios con separacion desuturas craneanas.
Esta separacion de las suturas es tam-bien apreciable en las radiografias sim-ples de cranco, como tendromos oportu-nidad de ver, al referimos. a los sinto-mas radiograficos de hipertension intra-craneana.
Todo csto nos permits comprenderque IOK dasicos sintomas de hipcrtcii-sion del adulto: cefalcas, vomitos, tras-tornos dc la vision en el lactante y pre-escolar, pueden ser a vcces ,poco llama-tivos y aun a veces pasar iiiadvertidos.En todo caso el vomito se aprccia conmayor frecueuda que la cefalca.
En el escolar el sindroma de biper-tension intracraneana sc acorca mas alo que 0.5 dable obscrvar en adultos.
Cefaleas. — Son mas significati-vasque en adultos, porque cefaleas porotras causas suclen ser poco frecuentcsen los niiios.
A veces poco llamativas y transito-rias, estuvieron presentes en un granporc'entajo de nuestros enfermos do 6 a12 anos. A menudo hay irradiacion dela cefalea a los musculos del cuello y alos de la region interesca.pular y delhombro, lo que a veces da rigidez de lanuca, quo puede hacer pensar en unameningitis; por lo general es matutina.
Vomito. — Acompana a la cefalea;en otro's casos so presenta como sinto-ma aislado. En los tumores subtentoria-les, sitio frecuente de tumores en la in-fancia, serian producidos por compre-sion directa del bulbo. Es a veces unvomito en chorro y sin nauseas, poro enotras oportunidades no presenta carac-tercs qui^. puedan diferenciarlos de losproducidcs por tra^tornos gastro-intesti-riales o de otro ordcn, tan frecuentes enlos nifios. La paralisis del motor ocularextorno con su manifestacion subjetivado diplopia, se observa con frccucnciaontro los sintomas de hipertension en-docraneana.
Fondo de ojo. — Otro de los sinto-mas do hiperteusion es -el edema de lapapila, y tal como los otros sintomast110 es exclusivo de los tumores cerebra-les. ya que una ependimitis del acueduc-to o una aracnoiditis que oh&truya losagujeros de Luska y Magendie puedenacarrcar el mismo sintoma.
El edema papilar es precoz en los tu-mores do fosa posterior y quc> c'ompro-meton la incisura o agujero oval de Pac-chioni y hay que buscarlo junto con losotros sintomas hipertensivos cada vezque haya sospechas de uu tumor endo-craneano.
En los nifios pequenos, dijimos quelos signos do hipertension on generalpueden ser transitorios, ya quo la sepa-racion de snturas trae una espontaneadescompresion. Sin embargo, en la ob*servacion 1 del cuadro N9 2, a pcsar1 dela separacion de suturas, fue posibleevidenciar edema papilar bilateral dos-de el momento que el nino ingresa alhospital; este edema fue seguido poste-riormente de una atrofia papilar totalsecundaria, hccho corricnte cuando lasc'ondiciones determinantes pcrsistcn porun ticmpo largo.
Sintomas de localizacion. — La sin-tomatologia dependera de la localiza,-cion del tnberculoma, pero debemos rc-cordar que dcbido' al crccimicnto serpi-ginoso quo presenta muchas veces clpranuloma, esoecialmcnte en el troncodel encefalo7 la sintomatologia no esmuy sistematizada, sino mas bien es
304 TUBERCULOMAS DEL SISTEMA NERVIOSjO CENTRAL. — /,. Ku-entes.
caprichosa con sintomas bilaterales ya.parcntemcntc anacronicos5.
Cuando el tuberculoma es multiple,circunstancia que se produce en cl 50 %de nucstros casos, la localizacion es di-ficil por la variada sintomatologia queellos presentan.
En los tumores de fosa posterior, quoconstituyen un gran porcentaje de nncs-tras cbservacioncs, dominan los sinto-mas do hipertensidn intracraneana y enellos fue pO'sible, ademas, apreciar sin-tomas dependientes del cerebclo en el80 % de los casos (Obs 4, 5, 6, 7, 8,9 y 10 del cuadro N9 2).
Diagnostico diferencial. — Ya diji-inos que en los ntnos mas pequenos elsintoma mas llamativo de tumor intra-craneano es el crecimicnto de la cabezay hay que diferenciarlo en la practicadel producido per otras causas; entreotras, dc la l^idrocefalia por alteracio-nes congenitas del sistcma ventricular ydel hematoma subdural, eventualidadesta ultima que ocnrrc en los meses si-guientes al nacimiento y en que el diag-nostico se hace, en la mayoria do los ca-sos, por puncion del espacio subdural.
La positividad dc los antecedontes decontagio tuberculoso y las reaccioncs iu-bercuh'nicar posi i ivan, junto al hallazgodo otras ledones tubercnlo.sas on el ni-hoT pueden ser dc importancia en eldiagnosiico de la etiologia tuberculosade la nooformacion, cuando los sinto-mas do hipertens'ion endocraneana y delocalizacion obligan a pensar en un blas-tonia del sistema norvioso.
La meningiiie tuberculosa, aqui comoCD olras oportunidades, ofrece una duraprueba a la sagacrdacl del clinicc1, ya queaquella, por si misma, puede dar sinto-ma? de hipcrtension endocraneana atri-buibles a un tuberculoma, como ya tn-virnos oportunidad de llamar la atcn-cion.
Con la aracnoiditis de causa desconoci-da, pneden ser facilmcnte confundidos.va que a incnudc aquella da sintomas dehipertension. En estos casos la ventri-culcgrafia es un medio de valor indiscu-tible.
Otros medios de diaffnostico.
Radiografia simple de craneo. — Esun valicso elcmento en el estudio delos signos- dc hipertension intracranea-na. Los datos qne pueden extraerse deella HC refieren a 4 puntos principales:lp separacion de las suturas y fontane-lar.; 29 descalcificacion de la silla turcacon erosion do las apofisis clinoides, y3g desgaste general o adelgazamientocircunvolncional, y 49 indice de Busta-mante, quo se estudia actualmcnte en elInstitute de Neuroclrugia del Hospitaldel Salvador, y que tiene importanciaen la localizacion de los tumores. No te-nemos cxpcriencia propia sobre el parti-cular.
La separacion de las suturas, como yavimos, se presentan en edades tempra-nas de la vida, antes quo estas se hayansoldadc. En la observacion 1 del cua-dro Np 2 se trata de un nino de 2 ^2anos, cuya radiografia simple muestraun aumento marcado del tamano del cra-nco; adelgazamiento dc los huesos dcla boveda, separacion de las suturas yfontanela anterior abierta. Alteracionessemejantcs se obscrvan en las Radiogra-fia del caso N9 2.
En ninos may ores y aun antes queaparezcan las impresiones digitales, ve-nios aparecer en la radiografia simplesalteracioncs de la silla turca, que se re-fieren a agrandamiento de la misma yerosion de las apofisis posteriores.
El desgaste general o adelgazamien-to circunvolucional da las llamadas im-presiones digit-ales de primero, segundoy tcrcer grades, seguu abarquen untercio o los dos tercics do la totalidaddel craneo, son producidas por la prc-sion de las cuspides de las circunvoln-ciones cerebrales y aparecen a la radio-grafia como multiples zonas de adelgaza-micnto, separadas per trabeculas oseas,qne corresponden a los surcos
Estas alteraciones se observan, comoya dijimos, en ninos may ores y dcpen-den del grado de hipertension y masaun del tiempo en que esta hipertensionha estado actuando sobre el craneo. El
TUBERCULOMAS DEL 5lST£MA NERVIOSO CENTRAL. — 2. Fiientes. 305
caso do hipertension mas acentuado, yevidenciado a la radiografia simple delcraneo, fue observado por nosotros enuna nina do 13 anos, en que se hizo eldiagnostico do cierre precoz de las sutu-rasiy.
La ausencia de tales impresiones nooxcluye la presencia de hipertension, sila radiografia ha sido toraada antes de50 dias desde la iniciacion de los sinto-mas clinicos10.
Finalmente, podemos apreciar enuna radiografia simple, calcificaciones
fermo, sin mover esta y toner entoncesdiferentes imagenes de una porcion ven-tricular; esto permitira avaluar su gra-do de deformacion, alteraciones del ta-mafio, posicion, etc. Es indispensabletomar una radiografia frontal y otra la-teral en cada posicion.
La ventriculografia es nn media debastante exactitud y esta indicada sieni-pre que haya un cuadro de hiperten-sion intracraneana. Debe estar en ma-nos de personal experimentado y no esde ninguna manera una practica inocua
Foto N? 1. Foto N? 2.J. S. T. 11 aiios. Obs. 44557. Radiografia 64725. J. S. T. 11 anos. Obs. 44557. .Radiografia 64726,
Tu'bcrculoma cakificado xie fosa po&t€rior. Tubcr<uloma cakifkado de fosa posterior.
patologicas en tumores con tendencia ala calcificacion, como craneofaringiomas,dennoides, cisticcrcos y tuberculoma>s,etc., ccmo puede apreciarse en la radio-grafia N9 64727/288, que correspondena la obsorvacion clinica N9 44557. (Fo-to s Nos. 1 y 2).
Otro medio de diagnosiico es la ven-triculografia, quo consiste fundamental-mente en la introdnccion de aire a losventriculos, a traves de punciones hechascon este objeto por encima de la tiendadel cerebelo.
El en fermo es radiografiado con elair'o en el interior de los ventriculon,usando para este objeto el aparato dorayos de Lysholm, que permite tomar di-ferentes posiciones do la cabeza del en-
y el neurocirujano debe estar siemprclisto para descomprimir la fosa poste-rior en imichas oportunidades, ya que elcuadro1 hipertensivo se agrava inmedia-tamcnte despues de inyectar aire en losventriculos10.
La interpretacion de los ventriculo-gramas es a veces la parto mas dificilde la ventriculografia.
Electroencefalografia. — Los casosde tumores cerebrales en que nos ha si-do posible obtener un electroencefalo-grama, son escasos y no nos permite sen-tar conclusiones.
Diremos solamcntc que los tumoresde fosa pc-sterior, en que son frecuenteslos sintomas de hipertension endocra-neana como exprcsion del edema difuso
306 TUBERCULOMAS DEL SISTEMA NERV1OSO CENTRAL. — Z.
e intense del cerebro, hay ondas lent as,difusas, partiendo de toda la corteza.
Foto N* 3.J. T. H. 8 anos. Obs. 2319/41.
Tuberculoma >del cerebelo (Case 8, caadro N'-' 2).
Arteriografia. — En artcriografia nocoutamos con mucha experiencia en lahifancia.
Anatomia patologica. -— En un granporcentaje de iiuestros casos fue el estu-dio anatomc-patologico, el que puso en
ferios cerebrales; 25 casos prosentabantubcrculomas multiples. Entre estos ul-timos, 22 tenian una localizacion en elcerebelo (88 %), que agregados a los12 primeros con Iccalizacion unica, danun 68 % de casos con localizacion ce-rebelosa (Fotografia N9 3). Siguen enorden de frecuencia la protuberancia,nucleos grises del encefalo, etc. En doscases, Obs. 18017/46 y 47928/48, on-con trarcn tuberculomas en el ojo. Unode ellos presentaba tuberculomas de lapicl. En la Obs. 59239/49 habia unalocalizacion cerebral y otra medular(caso 10 del cuadro Np 2).
• Tamano. — De medio centimetre dodiimetro hasta 11 cm. El de mayor ta-mano fue e-ncontrado en un nifio de 2anos 6 meses, Obs. 3998/39, se tratabade un tn'berculomia ov^alado, de 11 cmde largo y 8 cm de ancho, que comprb-mete toda la region rolandica y sus ve-cindadcs.
En ol 22 % de los casos eucontramosal estudio anatomopatologico una hidro-cefalia de grado variable. Los ventricu-
CuadroN" 3Distribuclon segun edad \ localizacion en 50 casos.
Tuberculomas de los hemisferioscerebrales
Tuberculomas del cerebelo
Tube rculo mas multiples ;
1 0 a 2 anos = 1'. 2 a 6 anos — 4I 6 a 12 anos == 2
0 a 2 anos = 3 f2 a 6 alnlos = 5 i6 a 12 anos = 4 \
0 a 2 anos = 102 a 6 anos = 76 a 12 anos = 8
13
12
25
evidencia la verdadera causa de los sin-tomas clinicos encontrados. Revisandolos protocolos do autopsia de los enfer-mos fallecidos en que se coniprobar'ontuberculomas del cerebro, pudimos apre-ciar que en la mitad de los casos se en-contraron varios tuberculomas. Uuo deellos de 10 meses, Obs 8086/39, tenia13 y otro de 9 meses, Obs. 48132/48,tenia 14 tuberculomas.
La localizacion de estos fue variable;se enccntraron 12 tuberc'ulomas en elcerebelo y 13 con asientos en los hemis-
los se encuentran tanto mas dilatadoscuanto mas larga ha sido la evolucion dela enfcrmedad.
El tuberculoma no es casi nunca unalesion primaria, sino secundaria a un fo-co tuberculoso situado en cualquicra par-te del organismo. La siembra del siste-ma nervioso se efectuaria por via hema-togena a partir del foco primario, de uuganglio caseificado, etc.; estos focosi, avoces, se presentan clinicamente :nacti-vos. En la Obs. 47928/48 se trataba deun nino de 7 anos eon tuberculinas posi-
TUBHRCULOMAS DEL SlvSTEMA NBRVIOSO CENTRAL. — Z. FiKntcs. 307
tivas y radioscopies pulmonares negati- za; las facilidades quo iios dispensaranvas y una buena curva pondocstatural a on la re-vision complcta de las Archivestraves do 2 anos de control. A log 9 anos do este servicio,de 'cdad comienza a prcsoutar tumor-cites de la piel, que fueron cataloga- Homos considerado de positivo valordos como abscesos tuberculosas. Despues publicar la observacion siguientc en for-aparece un tuberculoma on el ojo iz- ma detallada, ya que se trata de una doqulerdo y siinultancamento- signer do nuoHtras cnfcrmas mas intores.antcs, lahipertension intracrancana. quo ha pretsentado lesiones tuberculosas
Cuadro 'N° 4Otras lesiones tuberculosas encontradas en 50 casos de tuberculomas comprobados
a la
A)
B)
C)
D)
JOtras lesiones tuberculosas /(rinones, higado, intestine)
JMeningitis tuberculosa -,
Tuberculosis miliar igeneralizada y,otras lesiones tuberculosas
Tuberculosis millar generalizada:Meningitis tuberculosas y otraslesiones tuberculosas
0 a 2 anos =2 a 6 anos =6 a 12 anos =
0 a 2 anos =2 a 6 anos —6 a 12 anos =
0 a 2 anos =2 a fi anos =
i 6 a 12 'anos —
> 0 a 2 anos =2 a 16 anos =6 a 12 aiios =
22 :3
0'2 <-3
1073
5103
7
\ 5
1
•20
1
/
\ 18
1
La autopsia demostro chancre prima-rio caseificado del pulinon izquierdo,adenitis tuberculosas y miliar gcncraliza-da; tub&rculomas multiples del cerebro.
Sin may ores comentarios, publicamosun cuadro eii quo homos resumido las le-siones tuberculosas que aconipanau fre-cuentemente al tuberculoma en la infan-cia (cuadro N9 4).
Antes de terrniiiar este capitulo, de-'bemos agradecer al Jeff del Servicio deAnatcmia Patologica, Dr. Julio Espino-
A) Clinicos
pulmonares, do lo'& huesos y del sistemanervioso, con tendencia a la curacion os-pontanea de ellas.
J. S. T. — Ofos. N? 44567. — Nacio el 3 deseptiembre de 1937. Controlada en el HospitalArriaran desde los 2 anos de edad. Fue hos-pitalizada por primera vez en junio de 1&43 yen aquella oportunidad fue posible apreciarmultiples lesiones tuberculosas: del pulmion,<de los huesos (codo, vertebras dorsales y lum-bares, etc.) y los sintomas neurologicos que sedescritoen a continuacion:
.'!) Bncefalicos | 1) Ateques convulsivos
Sinbomas del sistemanervioso
) 2) Atrofia papilar} 3) Paralisis del VI^ par( 4) Sintomas cerebelosos
/
\
I a) Paraplegia espasmodicaID Medulares | de los m. inf.
I b) Incooitinencia de losI esfinteres.
B) (De ILa'boratorio L. C. R. con disociacian alb-citologicos.
Hadiografia de la columna que muestra tbc. de\las vertebras VII y V£H dorsales y I y II lum-
C) Radiol6gicos \bares con compresion medular./No se hizo en esta oportunidad radiografia delIcraneo.
308 TUB-LiRCULOMAS D'EL SKS7TMA NL'RVIOSG, CENTRAL. — - /. rentes.
Fue dada de alta con el diagnostico de tu-'berculosis multiple. El sindrome neurologicofu<e catalogado 'Como correspondiente a u'naprobable esclerosis en placas.
En su tercera hospitalizacion en 1948, se pi-den radiografias de control de las multipleslesiones tuberculosas que esta chrca habia pre-sentado, las qu-e se encontraiban en curaci&n.Las radiografias de craneo frontal y lateralmuestran un nodulo calcareo de 5 x 2)/i cm,situado en la fosa posterior derecha (Dr. Has-•bun). (Radiografias Nos. 64725-64T26).
El estudio detenido de nuestra enferma, atraVes de varias hospitalizacion-es, nos permitehacer el diaga^ostico de tuberculosis multipleen curacian y el de probable tuberculoma cal-
a^adf " ^ d-gnostlco
1- For la radiografia frontal y lateral delcraneo, que muestra un .grueso nddulo calca-reo en la fosa posterior.
, Ln , ,2° Este tumor sena el responsible de los sin-tomas de hipertension intracraneana >que lanifia preseatara en 1943. La 'hipertension com-pensada posteriormente hatoria dejado como
e
•bilateral.^ 'Es muy probatle que los slrutomas cerebe-
losos que presento en su primera hospitali-zacion nayan sido sintomas de localizacion,ya que la radiografia muestra el .blastema enla fosa posterior.
Podemos aceptar, pues, que se trata de untuberculoma por las multiples lesiones tu-berculosas que la paciente ha presentado; enla aotualidad este estaria calcificado, lo queno es extrano, ya que la teindencia de la tu-berculosis, en este caso, ha sido hacia la .cura-'cion espontanea.
En ol monieuto presonto, on que lahipertension intracraneana esla compen-L-sada y quedan do ella solo socuelas Irre-versibles, creemos que no debe iniervo-nirso, ya que la calcificacion dol tuborcu-loma es el desideratum a que tiende elcirnjano cuando practica una operaciondoscompresiva (Asonjo y cols., 1947).
Esta obscrvacion, junto a otras que to-n Ginos en estudio y a las publicadas porSanhueza2(i en la Revista Chilena de Pe-diatria (1946) , nos bacen concobir fun-dadas espcranzas en que la cstreptomid-3ia pucde significar un progreso cfcctivoen el tratamiento medico dc Ics tuborcu-lomas del sistcma nervioso central de laJnfancia.
Tratami'ento de los tuberculomas.
Do los cstudios anatomo-clinicos prac-ticados, sc dcsprendo quo en el niiio los|ubcrculoinas del sislema nervioso for-, j -,ma11 Part'e de un cuadro general, en queaparecen con innsitada frecuencia otraslosiones tuberculosas; csto ocurrc pracli-ainu_>nte en el 100 % de los casos
c. ' ' ' , ' nSi recordamos, adcmas, que en olioslos tuberculoinas fueron inulliplos en el50 7;, J0 ios ca.sos, conchiiremos oil que(1i proll6slico de los niiios en que se haceel diagnosiico de tubcrculon.n del ,iste-ma nervioso. es siompiC' grave y que eltn i (a in i (Mlt ( ) d0 ]a tuberculosis como cn-- 1 , , u , , , ,fermedad general, es la base do I irata-miento on estos casow.„ A. Cuando exiwiim signos do hipcrtensionintracranoana y •espccialinente sufrimion-to do la via optica, debe pun^arse en eltratamicnto quirurgico do los tuberculo-
La intervencion pueclc consistir en ]aextirpaaon del tumor cuando este esabordab-le (Obs. 7, cuadro N9 2), o enuna simply oporadon dcscom.preusiva,cuando la situation del tumor, o la mul-tip'liddad de ellos no permite una opc-racion radical (Obs. 2, 3. 6, 7 y 8 delcuadro N9 2) .
_ En la observadon 44557 no sc inter-vino, porque cuando se hizo ol diagnos-i icp de tuberculoma, esto so hallaba cal-cificaclo y no habia sintomas do hiperten-sion endocrancana.
Los pellgros que el tralamiento qni-rurg ico^cn l rana , Km la aparicion de unameningitis o de una gencralizadon tu-berculosa.
En las c'ondiciones actuales .podomosd-ccir que en los casos en que csta iudi-cado' ol tratamiento quirurgico dc los tu-berculomas, este debera ser precedidopor el tratamiento medico, a base de es-treptomicina y seguido posteriormentehasta completar 60-80 g de droga, aso-dado a la cura de rcposo, clima, alimen-tacion apropiada, etc. El pad-cute dcboestar estrechamente vigilado ,por el ncu-rodrujano, quien detcrmina ol momento
TUBERCULOMAS DEL SISTHMA NKRVIOSO CENTRAL. — Z. Fuentcs. 309
precise y la clase de intervention a quotiebera ser soiuotido el enfermo.
Resumen y conclusioiies.
I9 Se estudian 85 casos comprobadosdo luberculomas del sistema nerviosocentral, quo so presentaron en el Hospi-tal de Ninos Manuel Arriaran desdo elI9 de enero de 1939 al 31 de dicienibrede 1949.
29 En nuestra estadistica do lumoresdel corobro, el tipo do graiiuloina llama-do tuberculoma, se present a en mm pro-portion de 8:1, on relation con oirosblastemas, del sistema nervioso,
39 En ol aspecto cliuico llama la ateu-cion que en el 50 % del total de los ca-ses, dcmina la escena e] cuadro de unameningitis tuborculosu. En un 15 % deltotal hay smtomas de hipertonsion in-Iracraneana, con sns especiales caracte-risjticas en el lactante y pre-escolar. Elrosto do los casos imprcsiona conio unatuberculosis generalizada.
49 Mas de la mitad do los casos ostn-diados prcsenta tuborculomas multiples.Do estos, ol 88 % tenia nna localizationcorobelosa.
59 En ol aspecto anatomo-clinico es in-ieresante dostacar que jnnlo a un tubor-culoma so oncuentran con frecuencia: mi-liar, meningitis y otras lesionos tuborcn-losas.
6y La circunstancia do quo en ol ninose oncuontren tuborculomas multiples, yeu un alto porcontajo otras lesiones tu-berculosas en actividad, nos obliga a con-ceder una gran importauda al trataniicn-1o do la tuberculosis como onformodadgeneral on ol pacioiito, en quo so ha be-cho ol diagnostico de luberculoma.
7g El tratamicuto medico on cl ostadoactual do nuostros conocimioiitos, so ha-ra a base de. estroptomicina asociado ala cur a do repose, clima y sobrealimcn-tacion apropiada a cada caso.
8Q El tratamiento quirurgico on loscasos en quo este osta indicado, se haraprecodido y soguido de una c'ura do es-troptomicina, hasta cempletar la dosis dedrega, de acuerde con la edad y grave-dad de las lesionos oncontradas.
Summary.
85 cases of provon central nervoussystem tuborculomas soon at the ManuelArriaran Children's Hospital betweenthe years 1939 and 1950 are analysed.
According te the authors statistics onbrain tumours the type of granulomacalled tuborculonia is found in a propor-tion of 8 to 1 in relation to other cen-tral nervous system blastemas.
In 50 </(} of the casos the symptomato-logy is of a tuberculous meningitis. In15 % of al] the cases there are symptomsof increased intracranoal pressure withthe special characteristics soon in infantsand young children. The remaining casospresent themselves as a generalized tu-berculosis.
More than half the casos studied hadmultiple tnborculomas, and those 88 %were in the cerebellum.
It is interesting to remark on the factthat with great frecuency together withthe lubercuionia may bo found lesionsof mil iary, moningoal or other tubercu-lous processes.
The circumstance that in children onefinds multiple tnberculomas and in ahigh percentage other activity tubercu-lous lesions, compels us to concede greatimportance to the general treatment oftuberculosis in any child with the diag-nosis of tuberculonia.
The medical treatment is with strcp-tomycine associated with rest, climateand general medical care.
Whe;i indicated the surgical treatmentshould be preceded and followed by aEtrep icmycin cure according to the ageand n a t u r e of the lesions found.
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