POST-OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING (PONV)PENDAHULUANPONV merupakan salah satu masalah utama pasca bedah terutama pada pasien yang dilakukan bedah rawat jalan. PONV dapat meningkatkan biaya pengobatan bahkan dapat menjadikan pasien menjadi rawat inap yang tidak direncanakan. Konsep dasar bedah rawat jalan modern harus mempunyai nilai yang sangat penting yaitu keselamatan, kualitas tinggi dan efisiensi biaya (Farid et al., 2005).

Perkembangan pesat bedah rawat jalan yang mendasari adalah :

1. Mobilisasi lebih awal segera setelah pembedahan.2. Kemajuan teknologi pembedahan dan anestesi.

3. Upaya pelayanan yang baik dengan biaya yang lebih terjangkau. (Rasman, 2000)

Kejadian post operative nausea and vomiting (PONV) sering terjadi mencapai 30%-80% setelah anestesi umum. Gejala yang timbul selain mual dan muntah dapat mengakibatkan dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, aspirasi pneumonia, nyeri dan dehisensi. PONV merupakan masalah utama yang mengakibatkan peningkatan biaya dan rawat inap yang tidak direncanakan. Pada saat ini terutama untuk pasien yang dilakukan bedah rawat jalan dibutuhkan obat untuk mencegah PONV yang efektif dan efek samping minimal dengan biaya yang terjangkau. ( Robert et al, 2000)DEFINISIMual dan muntah adalah mekanisme pertahanan biologis. Fungsi fisiologis dari muntah ialah untuk mengeluarkan raun atau zat berbahaya bagi tubuh setelah zat tersebut tertelan. (1),(2)Akan tetapi , muntah ini sebenarnya bisa disebabkan oleh banyak faktor dan bisa disebabkan karena perbedaan stimulus, karena intervensi medis, dan sebagain kecil lagi muncul setelah menelan zat beracun. Biasanya muntah disebabkan karena zat beracun yang tertelan dan radang pada lambung, muntah dengan pergerakan stimulus, pembedahan, kehamilan, beberapa konsumsi obat dan radiasi. Pada penglihatan yang menjijikan , bau yang tidak sedap atau daya ingat juga menyebabkan mual dan muntah. Dn ini adalah dasar fisiologis untuk pencegahan.

Proses mual muntah diklasifikasikan menjadi tiga phase, yaitu Mual adalah sensasi subyektif yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan keinginan mau muntah. Sedangkan Retching apabila pasien ingin muntah dan berusaha untuk muntah tetapi tidak ada isi lambung yang dikeluarkan. lalu Muntah adalah pengeluaran dari isi lambung dengan kuatPATOFISIOLOGISensor utama dari stimulus somatic berlokasi di usus dan CTZ (Chemo-Reseptor trigger Zone). serotonin (5-hydroksitryptamine-3 (5-HT-3) ) Merupakan zat yang akan dilepaskan jika terdapat toksin dalam saluran cerna, berikatan dengan reseptornya dan akan merangsang saraf vagus menyampaikan rangsangan ke CTZ dan pusat muntah dapat menginduksi terjadinya PONV, Dihasilkan dari tryptophan dan Disimpan di sel entrokromafin di usus & neuron SSP Setelah dirilis dimetabolisme oleh monoamine oxidase, serotonin ini bisa mencetuskan PONV baik secara central amupun perifer.

a. secara sentral, reseptor 5-hydroksitryptamine-3 (5-HT-3) terletak di area postrema (chemo reseptor trigger zone) dan di nucleus traktus solitarius, dekat pusat muntah, aktivasi dari reseptor ini menyebabkan mual dan muntah.

b. secara perifer pada mukosa gastrointestinal di sel enterokromafin disimpan lebih dari 90% serotonin tubuh. Pelepasan serotonin diaktivasi reseptor 5 HT-3 yang berlokasi di saraf affarent nervus vagus mukosa gastrointestinal, signal pencetus muntah dihantarkan oleh nervus vagus ke kemo reseptor trigger zone (CTZ) dan pusat muntah (White, 1999. Tong, 2003).Sedangkan yang perifer, stimulus reflek di usus mendeteksi dari dua type dari serabut afferent fagal.

a. Mechanoreseptors, berlokasi di dinding usus dan diaktivasi oleh kontraksi dan tahanan usus, pada kerusakan fisik dan manipulasi selama pembedahan. Tahanan dari bagian proksimal usus bisa menyebabkan muntah seperti usus yang digerakan berlebihan.b. Chemoreseptor, berlokasi di mukosa dari ileus, ileum dan yeyunum, sensitive terhadap stimulus zat racunCTZ (Chemoreseptor trigger Zone) adalah area bagian belakang dari ventrikel ke empat dari otak yang berfungsi sebagai pintu masuk untuk stimulus dan zat humeral. CTZ terletak diluar sawar darah otak dan berperan merespon berbagai stimulus dari cairan cerebrospinal atau pun dari darah.

Bagian terakhir dari respon jalur efferent yang bisa menyebabkan muntah adalah pusat muntah, yang mengatur otot untuk memuntah. Pusat muntah pada batang otak berdekatan dengan pusat pencernaan seperti halnya pusat pernafasan dengan pusat vasomotor yang tempatnya juga berdekatan. Ada empat tipe reseptor yang dipengaruhi oleh cholinergik, dopaminergik, histamine, dan serotonin. Beberapa jalur saraf neural bergabung menjadi satu pada pusat muntah di batang otak yang merupakan tempat reflek muntah di cetuskan. Pusat muntah bukan merupakan bagian anatomi tersendiri, tapi merupakan gabungan dari jaringan saraf yang berasal dari sensasi somatic dan autonomic. Seperti yang telah dijelaskan, input dari pusat muntah terdiri dari jalur sensoris vagal dari saluran pencernaan dan jalur neural dari labirin, pusat cortex yang lebih tinggi, reseptor tekakanan intracranial dan Chemoreseptor trigger Zone (CTZ). Dan ketika pusat muntah diaktifkan akan menyebabkan muntah melalui stimulus dari pusat saliva dan pernafasan dan paringeal, saluran pencernaan dan otot-otot perut.

Variasi lain dari tipe reseptor dan neurotransmitter ditemukan pada bagian dari otak yang bisa mengontrol muntah, masing-masing unsur mempunyai peran dalam penyebab mual muntah. Reseptor pada sekeliling saluran pencernaan juga terpengaruh. Neurotransmitter ini terdiri dari histamine, asetylkolin, dopamine, noradrenalin, adrenalin, 5-hyroksiptamin(5HT) dan substance P.

ETOLOGI MUAL MUNTAH dan PONV

Ada banyak sekali kondisi faktor fisiologi dan patologi yang dapat menyebabkan mual dan muntah. Kejadian yang paling sering terjadi ada dalam table berikut.

Pada beberapa penelitian dilaporkan rata-rata didapatkan 37% dari mual dan 20% dari muntah pada pasien yang telah dilakukan pembiusan umum. Akan tetapi banyak sekali faktor faktor yang bisa menyebabkan PONV, namun dapat diklasifikasikan menjadi :

1. Faktor pasien

2. Faktor PreOperatif

3. Faktor IntraOperatif :

a. Faktor Anaestesi

b. Tehnik Anaestesi

c. Faktor pembedahan

4. Faktor PostOpeatif

Faktor pasien

Beberapa kelompok pasien memiliki resiko untuk terjadi PONV dibandingkan yang lainya. Ini merupakan beberapa faktor resiko diantaranya :

a. Usia : 5% Insiden PONV terjadi pada bayi baru lahir, 25% pada BALITA, 42-51% pada anak usia 6-16 tahun dan 14-40% pada usia dewasa

b. Jenis Kelamin : Pada wanita dewasa kejadian PONV ditemukan lebih banyak 2-4 kali dibandingkan pada laki-laki, mungkin bisa dipengaaruhi faktor hormon pada wanita.c. Obesitas : pada pasien golongan ini dilaporkan memiliki faktor untuk terjadi PONV lebih, karena memiliki jaringan lemak yang banyak dalam tubuhnya, dimana lemak merupakan tempat yang baik untuk zat dari obat anaestesi atau karena produksi hormon estrogen yang berlebihan oleh jaringan adipose.d. Pengosongan lambung yang lambat : pasien denga kelainan intraabdominal, diabetes mellitus, hipotiroidisme, kehamilan dan dengan isi perut yang penuh akan meningkatkan resiko PONV

e. Perokok : pada pasien yang tidak merokok cenderung lebih beresiko PONV daripada yang merokok.

Faktor Pre-Operatifa. Makanan : puasa yang terlalu lama sebelum operasi atau makan makanan bisa meningkatkan insiden PONV

b. Kegelisahan : faktor pisikologi, stress dan gelisah bisa merangsang mual dan muntah

c. Alasan untuk operasi : pembedahan berhubungan dengan peningkatan tekanan intra karanial, obstruksi gastrointestinal, atau kemoterapi pada pasien kanker.d. Obat premedikasi : atropine dapat memperlambat pengosongan lambung dan mengurangi tonus esophagus, opioid seperti morpin dan pethidin dapat meningkatkan sekresi lambung, menurangi motilitas saluran cerna sehingga memperlambat pengosongan lambung. Dan hal ini menstimulasi CTZ dan meningkatkan pelepasan 5-HT dari sel kromatin dan melepaskan ADH.Faktor Intraoperatif

a. Faktor Anaestesi

Intubasi : rangsangan mekanoreseptor afferent di faring akan menimbulkan mual dan muntah

Proses Anaestesi : kedalaman derajat anastesi atau pernafasan lambung selama menggunakan masker ventilator merupakan salah satu faktor penyebab

Cara anaestesi : mengerakan kepala pasien setelah sadar menyebabkan pergerakan organ vestibular secara tiba-tiba dan dapat meningkatkan kejadian PONV

Obat anaaestesi : Opioid adalah obat yang paling sering menyebabkan PONV. Etomidat dan Methohexital berpengaruh juga dalam meningkatkan angka rata-rata kejadian PONV dari pada tiopentone.

Zat inhalasi : eter dan Cyclopropan menyebabkan tingginya kejadian PONV dibandngakan katekolamin. Sevofluran, enfluran, desfluran dan halotan sedikit dilaporkan menyebabkan PONV. N2O memiliki peranan penting dalam terjadinya PONV. Mekanis me N2O dalam menyebabkan mual muntah berkerja pada pusat reseptor opioid, dan merubah tekanan telinga tengah, merangsang saraf simpatis dan peregangan lambung.

b. Tehnik Anaestesi : Insiden PONV sedikit terjadi pada anaestesi Spinal daripada dengan anaestesi general. Regional anaestesi memiliki kecenderungan dalam mengurangi faktor intra dan post operasi.

c. Faktor pembedahan : fakta bahwa beberapa teknik pembedahan juga mempengaruhi insiden PONV yang tinggi, contohnya operasi mata, operasi THT, operasi abdomen, dan operasi kandungan.Faktor Post-operasi

Nyeri setelah Operasi, pusing, proses pemindahan pasien, serta makan makanan segera setelah operasi.PENANGANAN PONV

Tidak ada sebuah obat atau kelas dari obat yang benar-benar efktif dalam mengkontrol PONV, karena tidak semua obat dapat berkerja menghambat jalur rangsangan ke pusat muntah. Akan tetapi karena banyak sekali sumber reseptor PONV, terapi kombinasi bisa lebih efektif.

Pencegahan : pada kasus yang memiliki resiko tinggi, Propofol adalah obat pilihan untuk induksi dan perawatan pada selama 2 jam operasi. Dosis induksi ini sebaiknya disesuaikan dengan kasus operasi dan respon terapi. Dosis awal pada psien usia dibawah 55 tahun adalah 40 mg bolus intravena, Dosis biasa yang disarankan adalah 2-2,5mg/kg, pada pasien usia lanjut, dosis 1-1,5 mg/kg sudah cukup. Dan dosis maintenance melalui infuse 4-12 mg/kg/jam atau pengulangan bolus injeksi 25 mg- 50 mg disesuaikan dengan respon pasien. Selanjutnya droperidol 0.625 mg (dewasa) or metoclopramide 10 mg dapat diberikan 15-30 min sebelum dan sesudah operasi atau ondansetron 4 mg (dewasa) or 0.1 mg/kg (maksimum 4 mg) dapat diberikan sebelum dan sesudah operasi.Pada operasi mayor, bisa mengikuti aturan baku sebagai berikut :

1. Pastikan pengosongan lambung dengan puasa sebelum operasi.

2. Pemberian ranitidin 2 mg/kg dan injeksi metoclorpramide 0,2 mg/kg kira-kira 45 menit sebelum operasi.3. Pre-oksigenasi kira-kira 3 menit

4. Penyuntikan propofol untuk induksi

5. Pemasangan intubasi endotrakeal.

Banyak macam obat yang bisa menggulangi mual dan muntah, yaitu anti-histamin, anti-cholinergics, antagonis reseptor dopamine, antagonis reseptor 5-HT3, cannabinoids, benzodiazepines, corticosteroids and zat gastroprokinetic. Masing-masing obat memiliki reseptor yang berbeda, dan memiliki beberapa aksi pada tempat yang berbeda pula. Hat tersebut juga turut menentukan perbedaan catatan klinis . contohnya antagonis 5-HT3 efektif mencegah mual dan muntah yang disebabkan karena radiasi dan kemoterapi tetapi tidak bisa mencegah mual muntah yang disebabkan oleh penggunaan opiate atau karena pergerakan. Di lain pihak, antihistamin efektif untuk mengendalikan PONV, mual muntah karena penggunaan opioid atau karena pergerakan namun kurang efektif mencegah mual muntah karena efek samping setelah kemoterapi kanker.

PENGENDALIAN PONV

Meliputi medikamentosa dan non medikamentosa,

1. medikamentosa.Anti mual muntah merupakan obat utama untuk PONV. Obat pilihan utama yang digunakan adalah anti cholinergig-muskarinik, antagonis dopamine, antihistamin, atau seratonergic (5HT3 antagonists). Disamping itu deksamethason juga efektif digunakan untuk anti emetic pada berbagai kasus seperti setelah operasi laparatomi.

Kombinasi obat anti emetic terkadang dibutuhkan untuk keberhasilan mengendalikan PONV. Pencegahan yang sesuai diterapkan pada pasien yang memiliki resiko PONV. Beberpa obat ini bisa digunakan untuk penanganan dan pengendalian PONV berdasarkan cara kerja dan tipe reseptornya (table-2).

2. Non medikamentosa.(akupuntur, akupresur)

Obat-obat yang sering digunakan dalam klinis.

Recofol 80 mg (Profofol)

Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Profofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik.

Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa secara suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun kecepatan pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada oranag dewasa di bawah umur 55 tahun. Pada pasien dengan ASA III-IV dosisnya lebih rendah dan kecepatan tetesan juga lebih lambat

Anti emetik terbagi dalam beberapa golongan sebagai berikut:

1. Golongan antagonis reseptor 5HT3 - obat emetik ini menghambat reseptor serotonin pada sistem saraf serebral dan saluran pencernaan. Sehingga, obat emetik golongan ini dapat digunakan untuk mengobati mual dan muntah setelah operasi dan penggunaan obat cytotoxic.

Adapun golongan obat emetik ini adalah :a. Granisetron

Granisetron tersedia dalam bentuk tablet dan cairan/sirup untuk diminum secara oral. Untuk pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi, Granisetron biasanya diminum satu jam sebelum kemoterapi dijalankan. Dosis kedua diberikan setelah 12 jam dari dosis pertama. Minum Granisetron sesuai dosis yang diresepkan, jangan minum lebih sering atau kurang dari yang diresepkan dokter.

b. Ondansetron

Ondansetron diperuntukkan untuk mencegah mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi kanker atau setelah operasi. Ondansetron bekerja dengan memblokade hormon Serotonin yang menyebabkan muntah. Selain itu Ondansentron digunakan untuk mengobati kecanduan alkohol.

Ondansetron termasuk kelompok obat Antagonis serotonin 5-HT3, yang bekerja dengan menghambat secara selektif serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) berikatan pada reseptornya yang ada di CTZ (chemoreseceptor trigger zone) dan di saluran cerna. Serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) merupakan zat yang akan dilepaskan jika terdapat toksin dalam saluran cerna, berikatan dengan reseptornya dan akan merangsang saraf vagus menyampaikan rangsangan ke CTZ dan pusat muntah dan kemudian terjadi mual dan muntah.Tropisetron

c. Tropisetron digunakan untuk mual karena kemoterapi dan muntah pada anak.Mencegah mual dan muntah setelah operasi.2. Golongan antagonis Dopamin bekerja di otak dan digunakan untuk mengobati rasa mual dan muntah karena penyakit kanker, sakit karena radiasi, obat golongan opiat, obat cytotoxic dan anestesi umum. Metoclopramide juga bekerja pada saluran pencernaan sebagai prokinetik, dan ini berguna pada penyakit saluran cerna, tetapi kurang berguna pada rasa ingin muntah karena obat cytoxic dan setelah operasi.3. Penghambat channel kalsium ; Flunarizine

Flunarizine adalah penghambat selektif masuknya kalsium dengan cara ikatan calmodulin dan aktivitas hambatan histamin H1. Obat ini efektif untuk mencegah migren, penyakit vaskular periferal terbuka, vertigo, dan sebagai terapi tambahan pada epilepsi.4. Golongan Antihistamines (anatgonis reseptor H1 histamine),efektif untuk beberapa kondisi, termasuk mabuk perjalanan dan rasa mual di pagi hari pada ibu hamil.Poin kunci dalam klinis.

1. Bedakan pasien yang memiliki potensi PONV atau berritahu pasien tentang nantinya akan timbul PONV.

2. Gunakan propofol intarvena untuk anaestesi karena memeiliki aktifitas antiemetic.3. Hindari pengunaan obat opiod berlebiahan bila memungkinkan, gunakan NSDI dan teknik anaestesi local

4. Hindari memindahkan atau merubah posisi pasien secara tiba-tiba saat waktu pemulihan.

5. Hindari makan dan minum yang terlalu awal setelah operasi

6. Jika satu obat anti mual muntah tidak berhasil, maka pemberian dua obat yang memiliki mekanisme berbeda dapat dicerikan sesuai dengan aturan7. Pantau kerus keadaan pasien setiap waktu.2