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Titulo: Análisis de la relación entre los conocimientos de las mujeres acerca del
papanicolaou y el cáncer de cuello de útero, y la realización de pap.
Institución: Centro de Estudios de Estado y Sociedad – CEDES –
Autoras: Lic. Melisa Paolino ([email protected]) – Dra. Silvina Arrossi (CEDES/CONICET)
Fuente de financiamiento: Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia Comisión Nacional Salud,
Ciencia y Tecnología. Ministerio de Salud de la Nación.
Resumen: El cáncer de cuello de útero es una de las principales causas de muerte por cáncer en mujeres de los
países en desarrollo, a pesar de ser una enfermedad prevenible con acciones eficaces y de bajo costo. Un
componente fundamental de un programa de tamizaje es la alta cobertura de realización de Papanicolaou (Pap),
la que está determinada por factores sociales, económicos y culturales. Entre estos factores de encuentra el
conocimiento que poseen las mujeres acerca de la enfermedad y sus formas de prevención. Objetivos
específicos: 1- Describir los conocimientos de las mujeres acerca del cáncer cérvico-uterino y formas de
prevención; 2- Analizar la relación entre nivel de conocimiento sobre la enfermedad y la realización del Pap y 3-
Describir los conocimientos de las mujeres acerca del HPV. Metodología: cuantitativa. Estudio caso-control de
base hospitalaria. Muestra: Casos: 100 mujeres con Pap en los últimos tres años. Controles: 100 mujeres sin
Pap en los últimos tres años o que nunca hayan realizado Pap. Técnica: encuesta a mujeres que se encontraban
en las salas de espera de la institución. Cuestionario estructurado compuesto por cinco módulos: características
sociodemográficas, uso del sistema de salud, conocimiento acerca del Papanicolaou, conocimiento acerca del
cáncer de cérvico-uterino y conocimiento sobre HPV. Resultados: Las mujeres con conocimiento adecuado
poseen más del doble la probabilidad de realizar Pap que aquellas con conocimiento inadecuado (OR: 2,6 95%
IC: 1,4 – 4,8). Se observa a su vez, una relación significativa entre cobertura de salud y realización de Pap
(cobertura de salud obra social OR: 2,6 95% IC: 1,1 – 6,4) y situación conyugal y realización de Pap (mujeres
con pareja OR: 1,8 95% IC: 1,1 – 3,4).
Palabras claves: Neoplasia de cuello uterino – Conocimiento- Prueba de Papanicolaou.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de la presente ponencia es presentar los resultados de una investigación
realizada entre mayo 2008 y mayo 2009 en el marco de la Beca Ramón Carrillo-Arturo
Oñativia a nivel de Programas Sanitarios con Apoyo Institucional, otorgada por el Ministerio
de Salud de la Nación a través de la Comisión Nacional Salud, Ciencia y Tecnología. El
objetivo principal de esta investigación fue describir los conocimientos de las mujeres acerca
del cáncer de cuello de útero, sus causas y métodos de prevención, y analizar cómo éstos
influencian la realización de Pap. Los objetivos específicos fueron: 1) Describir los
conocimientos de las mujeres acerca del cáncer cérvico-uterino (causas, métodos de
prevención) 2) Analizar la relación entre nivel de conocimiento sobre el cáncer de cuello de
útero y la realización del Pap y 3) Describir los conocimientos de las mujeres acerca del
HPV (síntomas, formas de prevención y vacuna contra el HPV).
1
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
El cáncer de cuello de útero es una de las principales causas de muerte por cáncer
en mujeres de los países en desarrollo. En la Argentina la tasa de mortalidad ajustada por
edad (TEE) para el trienio 2004-20061 fue de 7,2 por 100.000 mujeres, cifra que representa
alrededor de 1800 muertes anuales. Asimismo existen grandes desigualdades entre las
jurisdicciones: la tasa de mortalidad de la Provincia de Misiones supera más de 4 veces la
tasa registrada en la Ciudad de Buenos Aires (17/100.000 vs. 4/100.000). Estas cifras son
alarmantes sobre todo si consideramos que es uno de los pocos cánceres que pueden ser
prevenidos mediante una técnica relativamente sencilla y de bajo costo, como el test de
Papanicolaou -conocido como Pap.
La experiencia en países desarrollados ha demostrado que es posible reducir la
carga de la enfermedad mediante la implementación de un programa organizado, que
articule cuatro componentes fundamentales: alta cobertura de la población objetivo; alta
calidad en la toma y lectura de la citología; adecuado seguimiento y tratamiento de las
mujeres con lesiones precancerosas y un sistema de monitoreo y evaluación (IARC 2005).
Desafortunadamente, en América Latina la mayoría de los programas de tamizaje no han
sido efectivos en reducir la incidencia y mortalidad por esta causa, debido a problemas de
baja cobertura, y baja calidad de los servicios de toma y lectura de la citología (Hernández-
Ávila et al, 1998; Jiménez-Pérez y Thomas 1999; Lazcano Ponce et al, 2003).
La evidencia indica que la mortalidad por cáncer de cuello de útero en la Argentina
no ha tenido descensos significativos durante los últimos 40 años (Arrossi et al, 2003). Un
diagnóstico del Programa Nacional y los Programas Provinciales de Prevención de Cáncer
Cérvico-uterino realizado durante el 2007 relevó problemas ligados a la baja cobertura, la
falta de seguimiento y tratamiento de las mujeres con lesiones precancerosas, y la falta de
control de calidad de la citología (Arrossi y Paolino, 2008)2 .
Como se ha mencionado, un componente fundamental de los programas de tamizaje
es la cobertura de la población objetivo, la cual está determinada por diversos factores que
incluyen la accesibilidad geográfica y económica, la calidad de los servicios de salud y el
apoyo social y familiar (Lazcano Ponce et al, 1997; Maxwell et al, 2001; Sankaranarayanan
et al, 2003). Un factor fundamental a tener en cuenta en el análisis de la cobertura - y es
sobre este factor sobre el que se basa la presente investigación- es el conocimiento que las
mujeres tienen acerca del Pap y el cáncer de cuello de útero. En efecto, diversas
investigaciones han mostrado cómo aspectos ligados al conocimiento influyen en la
1 Datos proporcionados por el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino. Esta tasa considera el total de muertes por cáncer de cuello de útero durante el trienio 2004-2006 (código C53 CIE-10) e incluye una corrección de las muertes por cáncer de útero parte no especificada (Código C55 CIE-10). Disponible en: http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/).1 Se han producido cambios en la política sanitaria orientados a revertir esta situación dado que en el mes de Junio de 2008 el Ministerio de Salud de la Nación anunció el relanzamiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino.
2
participación de las mujeres en los programas de tamizaje (Bailie et al 1990; Bingham et al,
2003; Park et al, 2005; Walsh, 2006; Moreira et al, 2006; Amorim et al, 2006). Una encuesta
poblacional realizada a 4208 mujeres de dos ciudades de México, relevó que el 97% de las
mujeres que no conocían la utilidad del Pap, nunca lo habían realizado. Uno de los
principales resultados fue que el conocimiento acerca de la utilidad del Pap era un factor
predictivo del uso del programa de tamizaje (Lazcano Ponce et al, 1997). Resultados
similares se encontraron en otro estudio con una población de 2107 mujeres, el cual mostró
que el conocimiento acerca de la utilidad del Pap incrementa seis veces la probabilidad de
su realización (Aguilar-Pérez et al, 2003).
Desde otra perspectiva, estudios cualitativos realizados en Latinoamérica han
encontrado que el desconocimiento acerca de la utilidad del Pap, la vergüenza o
incomodidad al ser revisadas o el miedo a los resultados están asociados con la no
realización del Pap (Valenzuela y Miranda, 2001; Agurto et al, 2004).
En la Argentina existe poca evidencia sobre el tema. Un estudio de base poblacional
publicado en 1990, con mujeres que habían recibido el resultado de un Pap positivo, relevó
un 27% de mujeres con información irrelevante o de baja calidad acerca del Pap3 (Ramos y
Pantelides 1990). Un dato para destacar es que entre las mujeres que declaraban conocer
la utilidad del Pap la proporción de abandono del tratamiento era significativamente menor
que entre las que no lo conocían, mostrando una relación inversa entre calidad de la
información recibida y propensión a desertar (Ramos y Pantelides 1990).
La importancia de considerar el conocimiento de las mujeres no sólo radica en la
influencia que éste puede tener en la realización del Pap, sino en cómo opera durante todo
el proceso de atención. De nada sirve una alta cobertura de realización de Pap, si las
mujeres no retiran los resultados o abandonan el tratamiento. Algunos estudios han
mostrado que brindar información adecuada a través de múltiples estrategias de
comunicación y educación para la salud (consejería, videos, talleres, etc.) no sólo aumenta
la cobertura (Allen et al, 2001; Taylor et al, 2002), sino también favorece las instancias de
seguimiento y tratamiento (Ramos y Pantelides, 1990; Zeisler et al, 1997).
Por otra parte, la comprobación de la relación causal entre el Virus del Papiloma
Humano (HPV) y el cáncer de cuello de útero (Castellsagué et al, 2006; Bosch y de Sanjosé,
2007) y la aprobación en nuestro país de la vacuna contra el HPV4 plantean un nuevo
escenario en materia de prevención, ya que en el futuro podría considerarse a la vacuna
como un componente fundamental de los programas preventivos. Estudios llevados a cabo
1 Información irrelevante: total desconocimiento de la asociación del Pap, con el aparato reproductor y con la detección del cáncer o alguna lesión grave. Información de baja calidad: se considera aquella que menciona el aparato reproductor sin hacer referencia a una lesión maligna o por el contrario menciona la lesión maligna sin hacer referencia al aparato reproductor (Ramos et al, 1990).1 La vacuna contra el HPV fue aprobada en la Argentina según una disposición del ANMAT, en octubre de 2006. La vacuna autorizada está destinada a prevenir la infección por los tipos 6, 11, 16 y 18 del HPV. Dos de los tipos mencionados (16 y 18) son cancerígenos, responsables del 70% de los casos de cáncer de cuello de útero (Bosch y de Sanjosé 2007).
3
principalmente en países desarrollados han relevado un escaso conocimiento por parte de la
población acerca del HPV y de la existencia y características de uso de la vacuna contra el
HPV (Tiro et al, 2000; Pitts y Clarke, 2002; Olshsen, 2003; Zimet, 2005). Una de las
principales conclusiones de los autores es la importancia de brindar información adecuada
para evitar confusiones con respecto a los beneficios de la vacuna y para favorecer la toma
de decisiones de la población.
En nuestro país no se han llevado a cabo estudios que analicen el conocimiento que
tienen las mujeres acerca del HPV. Esta situación junto con la poca evidencia en la
Argentina acerca de los conocimientos en torno al Pap y el cáncer de cuello de útero
mencionada anteriormente, llevaron a plantear los siguientes interrogantes: ¿Cuál es el
conocimiento que tienen las mujeres acerca del cáncer de cuello de útero, sus causas y
métodos de prevención?, ¿Cuál es el conocimiento que tienen las mujeres acerca del Pap?,
¿Cuál es el conocimiento que tienen las mujeres acerca del HPV?, ¿Cuál es la relación
entre el tipo de conocimiento que tienen las mujeres acerca del cáncer de cuello de útero y
la realización del Pap? En otras palabras, ¿Cuantas más probabilidades tiene una mujer con
conocimiento adecuado de realizarse un Pap que una con conocimiento inadecuado?
METODOLOGÍA
La presente investigación se basó en una estrategia metodológica cuantitativa. Se
realizó un estudio de casos y controles con usuarias del Hospital General de Agudos Eva
Perón del Partido de San Martín, perteneciente a la Región Sanitaria V de la Provincia de
Buenos Aires.
Muestra: no probabilística, de base hospitalaria (200 mujeres). Selección de casos: 100
mujeres mayores de 18 años que habían realizado Pap en los últimos tres años. Selección
de controles: 100 mujeres mayores de 18 años que no habían realizado un Pap en los
últimos tres años o nunca en su vida. En cuanto a la edad se consideró una representación
equivalente para casos y controles en cada rango de edad: 18-34 años; 35-64 años y 65
años y más.
Criterios de inclusión: mujeres mayores de 18 años que se encontraban en las salas de
espera de los distintos servicios del Hospital.
Criterios de exclusión: mujeres que concurrían al servicio de Ginecología y de Patología
Cervical. Dado que el establecimiento donde se realizó este estudio es un hospital de 2º
nivel de complejidad, se considera que aquellas que asisten al servicio de ginecología,
pueden ser mujeres que posean algún tipo de patología cervical o concurran frecuentemente
a servicios de salud, por lo tanto fueron excluidas de este estudio para evitar el sesgo de
4
respuesta dado por información reciente que las mujeres puedan haber recibido en la
consulta.
Técnica de recolección de datos
Encuesta cara a cara en base a un cuestionario estructurado elaborado a partir de la
revisión de antecedentes (Ramos y Pantelides 1990; Pitts y Clarke 2002; Petracci 2002;
Moreira et al, 2006; Stark et al, 2008). El cuestionario estaba compuesto de 5 módulos
temáticos, que incluyen las siguientes variables:
1. Características sociodemográficas: edad; lugar de residencia, situación
ocupacional; nivel de ingresos del hogar; situación conyugal; cantidad de convivientes;
características de la vivienda (precaria- no precaria5) y hacinamiento.
2. Uso del sistema de Salud: cobertura de salud, motivo por el que concurre al
hospital; motivo de última consulta ginecológica, uso de métodos anticonceptivos, cantidad
de embarazos. Realización de Pap: realización de Pap en los últimos tres años (menos de
tres años -casos; más de tres años /nunca realizó Pap –controles-).
3. Conocimiento acerca del Papanicolaou: para construir la variable conocimiento
sobre el Pap se utilizaron preguntas abiertas sobre su utilidad y parte del cuerpo examinada
durante el Pap, que luego fueron recodificadas en base a la clasificación utilizada por
Ramos y Pantelides (1990):
Conocimiento irrelevante: se incluyeron dentro de esta categoría respuestas que
evidenciaban total desconocimiento de la asociación del Pap con el aparato reproductor y la
detección de lesiones precancerosas o prevención del cáncer cérvico-uterino.
Conocimiento de baja calidad: se incluyeron dentro de esta categoría respuestas parciales
que mencionaban al aparato reproductor pero no mencionaban cáncer o lesiones
precancerosas o por el contrario mencionaban lesiones malignas o cáncer sin hacer
referencia al aparato reproductor.
Conocimiento de mediana calidad: se incluyeron dentro de esta categoría respuestas en las
que se mencionaba el aparato reproductor (específicamente el útero o el cuello del útero) y
lesiones malignas o cáncer, pero que no eran lo suficientemente precisas para ser incluidas
en la categoría de alta calidad.
Conocimiento de alta calidad: se incluyeron dentro de esta categoría las respuestas que
más ajustadamente recuperaban la versión científica de la utilidad del Pap.
Se consideró asimismo la categoría no sabe en los casos en que las mujeres daban esa
respuesta frente a las dos preguntas.
1 Se utilizó la definición del INDEC en cuanto a tipo de vivienda A y B. Se considera tipo de vivienda B (“precaria”): todas las casas que cumplen por lo menos con una de las siguientes condiciones: tienen piso de tierra o ladrillo suelto u otro material (no tienen piso de cerámica, baldosa, mosaico, mármol, madera o alfombrado) o no tienen provisión de agua por cañería dentro de la vivienda o no disponen de inodoro con descarga de agua.
5
Posteriormente las respuestas fueron recategorizadas para construir una variable dicotómica
cuyas categorías fueron: “conocimiento adecuado” que incluye las categorías de
conocimiento de alta y mediana calidad; y “conocimiento inadecuado” que incluye a las
categorías no sabe, conocimiento irrelevante y baja calidad.
4. Conocimiento sobre el cáncer de cuello de útero: conocimiento de los factores
causales del cáncer de cuello de útero, edad de mayor riesgo de contraer cáncer de cuello
de útero, cáncer de cuello como enfermedad prevenible, cáncer de cuello como una
enfermedad curable (si se detecta tempranamente).
5. Conocimientos acerca del HPV: conocimiento acerca del HPV. A las mujeres
que contestaban afirmativamente se les hacia una serie de preguntas para determinar que
tipo de conocimiento poseen sobre el virus: formas de transmisión, a quienes afecta,
síntomas, efectos a largo plazo. Estas preguntas fueron adaptadas de estudios anteriores
realizados en otros países (Pitts y Clarke 2002; Tiro et al. 2007; Moreira et al.2006).
Aspectos éticos de la investigación
El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética y del Comité de
Docencia e Investigación del Hospital General de Agudos Eva Perón del Partido de San
Martín. Se procedió a la lectura de un consentimiento informado de cada una de las posibles
entrevistadas. Este proceso quedó debidamente documentado con la firma y fechado del
formulario de consentimiento informado. Posteriormente a la realización de la entrevista se
brindaba información a las mujeres acerca de la prevención del cáncer de cuello de útero y
sus formas de prevención, y se recalcaba la importancia de realización de Pap,
fundamentalmente entre las mujeres mayores de 35 años que no habían realizado Pap en
los últimos tres años o nunca en su vida.
Plan de análisis
Para el procesamiento y análisis de la información se utilizó el programa Stata 8.0.
Se realizó un análisis descriptivo elaborando cuadros de frecuencias para cada una de las
variables del estudio, comparando casos y controles. En una segunda instancia, se utilizó la
regresión logística univariada para evaluar el efecto individual de cada una de las variables
independientes con respecto a la realización de Pap. Finalmente se realizó un análisis de
regresión logística multivariado controlando el efecto de confusión potencial de las variables
sociodemográficas. Sólo las variables sociodemográficas significativas en el análisis
univariado fueron incorporadas al modelo multivariado (cobertura de salud, situación
conyugal). Se calcularon Odds Ratio (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
6
RESULTADOS
Características socio-demográficas de las mujeres entrevistadas.
Como se observa en el cuadro 1, no se han encontrado diferencias significativas en
la mayoría de las características sociodemográficas de casos y controles.
El rango de edad de las entrevistadas fue entre 18 y 78 años para los casos y 19 y 84 años
para los controles y la media de edad fue similar para casos y controles (45 y 47 años
respectivamente).
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al nivel
educativo de casos y controles. El 58% de los casos posee como máximo nivel educativo el
primario o sin instrucción, mientras que en los controles este porcentaje es del 60%
(P=0,250). Se observan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la situación
conyugal: el 72% de los casos están actualmente en pareja mientras que este porcentaje es
del 56% para los controles (P=0,010).
El 35% de los casos y el 37% de los controles vive en hogares de 5 y más
habitantes. La condición de hacinamiento es igual para ambos grupos: el 12% tanto de
casos como de controles. En cuanto a las características de las viviendas observamos que
el 27% de los casos vive en viviendas precarias, versus el 37% de los controles.
7
Cuadro 1. Características sociodemográficas de casos y controles
8
Cobertura de salud, uso del sistema de salud
En el cuadro 2, se observan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
cobertura de salud de casos y controles (P=0,006). El 22% de los casos posee obra social,
mientras que sólo el 8% de los controles posee este tipo de cobertura de salud. No se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al uso de métodos
anticonceptivos (27% de los casos versus 22% en los controles), ni en cuanto a la paridad
(83% casos y 82% controles).
Cuadro 2. Indicadores de uso del sistema de salud. Distribución de casos y controles.
Conocimiento acerca del Papanicolaou
Utilidad del Pap
Los resultados presentados en el cuadro 3, muestran diferencias estadísticamente
significativas entre el tipo de conocimiento que poseen las mujeres que han realizado Pap
los últimos tres años y aquellas que no. Si consideramos la primera categorización
realizada, que nos permite tener una visión más detallada del tipo de conocimiento que
poseen las mujeres, encontramos que el 13% de los casos menciona no conocer la utilidad
del Pap, mientras que este porcentaje asciende al 31% en el grupo control. Sólo el 4% de
los casos posee conocimiento irrelevante, comparado con el 12% de los controles. En el otro
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extremo de la categorización encontramos una situación inversa: un 11% de los casos
posee conocimiento de alta calidad comparado con el 4% de los controles.
Al reagrupar las categorías en conocimiento adecuado e inadecuado (cuadro 3) se
observa una diferencia estadísticamente significativa entre casos y controles. El 49% de los
casos posee conocimiento inadecuado, mientras que este porcentaje asciende al 73% para
los controles (P<0,001).
Cuadro 3. Conocimiento de las mujeres acerca de la utilidad del Pap. Casos y controles.
Recomendaciones acerca del PAP
Frente a la pregunta ¿A partir de que momento las mujeres necesitan hacerse un
Pap? el 22% de los casos y el 36% de los controles mencionan que “no sabe” (cuadro 4). El
26% de los casos menciona que las mujeres deben realizar Pap a partir de la primera
relación sexual, comparado con el 31% de los controles (P=0,042).
En cuanto a la frecuencia recomendada para la realización de Pap, la mayoría de
las mujeres mencionan que la frecuencia es una vez por año (63% tanto en casos como en
los controles). El 28% de los casos mencionan una vez cada 6 meses, comparado con un
10% de controles. Por otro lado, el 25% de los controles dice no saber cual es la frecuencia
recomendada versus el 8% de los casos que dan esta misma respuesta (P=0,001).
Tanto los casos como los controles mencionan como principal fuente de información
los profesionales de la salud en su mayoría médicos (61% de los casos y 38% de los
controles). En segundo lugar mencionan familiares o amigas (23% casos y 18% de
controles) y en tercer lugar los medios de comunicación (9% casos y 14% controles). Si bien
el orden de importancia se mantiene, la distribución es diferente para casos y controles,
mostrando una mayor proporción de casos cuya fuente son los profesionales de la salud
(P=0,014, cuadro no presentado).
10
El 37% de los casos y 56% de los controles menciona que “no sabe” cual es el
significado de un Pap anormal. En segundo lugar encontramos respuestas poco precisas
como por ejemplo: “que hay una enfermedad” “que algo esta mal” (35% casos y 28%
controles).
Cuadro 4. Conocimiento sobre las recomendaciones acerca del Pap. Casos y controles.
Conocimiento acerca del cáncer cérvico-uterino
Tal como se observa en el cuadro 5, el 37% de los casos menciona conocer alguna
mujer que ha padecido esta enfermedad, mientras que este porcentaje es del 15% para los
controles (P<0,001).
Una baja proporción de mujeres menciona conocer las causas del cáncer de cuello
de útero: el 33% de los casos y un 19% de los controles. Entre las mujeres que
mencionaban conocer las causas de la enfermedad (52 total) sólo tres mencionan como
causa la infección por HPV y cinco de ellas alguna ETS, lo cual se acerca a la correcta
etiología de la enfermedad. Otras de las causas mencionadas fueron “promiscuidad” o “tener
muchas parejas”. Se destaca la aparición de una categoría que no había sido incluida en el
cuestionario como causa del cáncer cérvico-uterino: los abortos (5 casos y 4 controles).
Se observa que la mayoría considera que el cáncer cérvico-uterino es una
enfermedad prevenible (87% de los casos y 77% de los controles). Un 19% de los controles
11
menciona como respuesta “no sabe”, comparado con un 9% de los casos. Finalmente
frente a la pregunta acerca de si se puede curar, el 38% de los casos y el 37% de los
controles mencionan que si, pero si es detectado a tiempo. En este caso también se destaca
la respuesta no sabe: 21% de casos y 22% de controles.
Cuadro 5. Conocimientos acerca del cáncer cérvico-uterino. Casos y controles.
12
Conocimiento acerca del HPV
El 47% de los casos y el 30% de los controles habían escuchado hablar del HPV. A
las mujeres que mencionaron hablar del HPV, se les realizó una serie de preguntas para
conocer que tipo de conocimiento poseían. El 68% de casos menciona que afecta tanto a
hombres como a mujeres, comparado con el 47% de los controles. Se observa un 19% de
casos que mencionan no saber a quienes afecta, comparado con el 33% de los controles.
En cuanto a la forma de transmisión la mayoría responde que es un virus de
transmisión sexual (79% casos y 63% controles) Sin embargo hay una proporción
importante de mujeres que a pesar de haber escuchado sobre el HPV, no conocen las vías
de transmisión (21% casos y 33% controles). Frente a la pregunta acerca de si el HPV
produce algún tipo de síntomas, en primer lugar se observa la respuesta “no sabe” (49%
de casos y 57% de controles). El 26% de los casos menciona que el HPV no produce
síntomas, el porcentaje es menor entre los controles (13%).
Para describir el conocimiento acerca de la relación entre el HPV y el cáncer de
cuello de útero se indagó acerca de las consecuencias de la infección a largo plazo. EL 38%
de los casos y el 63% de los controles mencionan no saber cuales son las posibles
consecuencias de la infección. El 23% (11) de los casos que menciona conocer el HPV,
conoce a su vez la relación entre el virus y el cáncer cérvico-uterino. Entre las mujeres del
grupo control ninguna menciona directamente la relación del HPV con el cáncer cérvico-
uterino. En cuanto a la posibilidad de prevenir la infección por HPV el 68% de los casos y el
63% de los controles mencionan que es posible prevenir la infección por HPV,
principalmente con preservativo (cuadro no presentado).
Análisis de la relación entre conocimiento acerca de la utilidad del Pap y realización
de Pap.
En el cuadro 6 e observa que las mujeres con conocimiento adecuado poseen casi
tres veces más probabilidades de realizar Pap que aquellas que poseen conocimiento
inadecuado (OR: 2,8 95% IC: 1,6 -5,8). Asimismo, las mujeres con cobertura de obra social
poseen 3 veces más probabilidades de realizar Pap que aquellas con cobertura pública (OR:
3,2 95% IC: 1,4 -7,7). Otra de las variables asociadas a la realización de Pap fue la situación
conyugal, dado que las mujeres que están en pareja tienen mayor probabilidad de realizar
Pap (OR: 2,0 95% IC: 1,1 – 3,6).
El cuadro 7 muestra los resultados del análisis multivariado. Las mujeres con
conocimiento adecuado poseen más del doble la probabilidad de realizar Pap que aquellas
con conocimiento inadecuado (OR: 2,6 95% IC: 1,4 – 4,8). Se mantiene a su vez la relación
significativa entre cobertura de salud y realización de Pap (cobertura de salud obra social
13
OR: 2,6 95% IC: 1,1 – 6,4) y situación conyugal y realización de Pap (con pareja OR: 1,8
95% IC: 1,1 – 3,4).
Cuadro 6. Análisis univariado: variables sociodemográficas, conocimiento y realización de Pap. Casos y controles.
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Cuadro 7 Análisis multivariado: variables sociodemográficas, conocimiento y realización de Pap. Casos y controles.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Nuestros resultados muestran que en un grupo de mujeres con similares
características sociodemográficas (edad, nivel educativo, situación ocupacional) la calidad
de conocimiento que posean acerca de la utilidad del Pap, aumenta la probabilidad de
realización de dicha prueba. En efecto, entre las mujeres entrevistadas con conocimiento
adecuado la probabilidad de realizar un Pap era casi 3 veces mayor que entre aquellas con
conocimiento inadecuado. Estos resultados concuerdan con la evidencia producida en otros
países en donde se mostró que el conocimiento acerca de la utilidad del Pap es un factor
predisponente para la realización del mismo (Lazcano-Ponce et al, 2002; Aguilar-Pérez et al,
2003; Hernández-Hernández et al, 2007).
Por otro lado, 49% de los casos tenía un conocimiento inadecuado acerca de la
utilidad del Pap versus el 73% entre los controles. Hasta donde sabemos, este es el primer
estudio en Argentina que midió el nivel de conocimiento sobre Pap en un grupo de mujeres
con déficit de realización de esta prueba. Las investigaciones realizadas en nuestro país
mencionan que en general la población de mujeres poseen buen nivel de conocimiento
acerca del Pap y el cáncer de cuello de útero y que poseen cierta familiaridad con dicha
práctica (Petracci et al, 2002; CEDES, 2005; Gamarra et al, 2005). Una investigación
realizada en tres servicios de ginecología de Buenos Aires concluye que no existe un grave
problema de desconocimiento entre las mujeres entrevistadas, las cuales habían realizado
Pap ese mismo día (Petracci et al, 2002). Los niveles de conocimiento reportados por
Petracci en los servicios de salud pública, coinciden con los encontrados en esta
investigación en el grupo de casos, no siendo comparables con los resultados encontrados
15
en el grupo control, dadas las diferencias en los criterios de inclusión. Asimismo una
encuesta poblacional realizada en el área Metropolitana de Buenos Aires en 2004 relevó alto
grado de conocimiento acerca del Pap. En este caso los resultados no describen el tipo de
conocimiento acerca de la utilidad del Pap ni tampoco diferencia este conocimiento entre las
mujeres que han realizado Pap y entre las que no lo han hecho (CEDES, 2005). Es
importante tener en cuenta que en esa encuesta el 73% de las mujeres se había hecho un
Pap hacía menos de tres años, por lo cuál es posible inferir un sesgo de selección de la
muestra hacia mujeres con realización de Pap y por consiguiente, con un mayor
conocimiento acerca de la prueba. Por otra parte, un encuesta poblacional realizada en la
Ciudad de Puerto Leoni, provincia de Misiones mostró que si bien el 92% de la mujeres
entrevistadas habían oído hablar del Pap, sólo el 49% poseían conocimiento adecuado
acerca de su utilidad, sin embargo, no establece en sus resultados la relación entre
conocimiento y realización de Pap, ni se diferencian los resultados para el caso de las
mujeres que no realizan Pap según recomendaciones (Gammara et al, 2005).
Nuestro estudio mostró asimismo que el 37% de los casos y el 56% de los controles
declara no conocer el significado de un Pap anormal. Este es un resultado importante que
debe ser considerado para el diseño de estrategias de comunicación y educación para la
salud, ya que la interpretación que realizan las mujeres acerca del significado de un Pap
anormal, puede influir no sólo en la realización de Pap sino también en la búsqueda del
resultado y en el seguimiento y tratamiento de las mujeres en caso de necesitarlo (Ramos y
Pantelides, 1990; Flyan, 1998; Aguilar Pérez et al, 2003; Sharpe et al, 2005).
La presente investigación mostró asimismo que existe en general un escaso
conocimiento acerca del cáncer de cuello de útero y sus causas, tanto en casos como en
controles, resultados que coinciden con los resultados relevados en diversos estudios. En
este sentido se destaca la baja proporción de mujeres que conocen la relación entre HPV y
cáncer de cuello de útero (Tiro et al, 2000; Pitts y Clarke, 2002; Klug et al, 2005; Moreira et
al, 2006).
Otro de los resultados sobre el cual es necesario reflexionar es acerca de las
recomendaciones sobre frecuencia e inicio de realización de Pap. Los resultados
muestran que la mayoría de las mujeres asegura que el Pap debe realizarse una vez por
año a partir de las relaciones sexuales, señalando en ocasiones, la importancia del Pap en
las mujeres jóvenes. Esta afirmación, concuerda con resultados de una investigación
realizada en Chile en donde las mujeres manifestaban que el Pap es sólo para las mujeres
jóvenes, lo cual actuaba como barrera para la realización del Pap entre las mujeres
mayores, casualmente las de mayor riesgo (Valenzuela y Miranda, 2001).
Asimismo, las respuestas dadas por las mujeres coinciden con las recomendaciones
de la mayoría de las sociedades científicas que agrupan a los profesionales de ginecología y
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obstetricia en Argentina6, pero difieren de las recomendaciones dadas por el Programa
Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino de un Pap cada tres años luego de dos
anuales consecutivos negativos” (MSAL, 2009). La literatura científica a nivel internacional,
no recomienda la realización de Pap a las mujeres menores de 25 años, dado que esta
comprobado que la mayoría de las lesiones precancerosas que se produzcan en mujeres
jóvenes no van a progresar en los años siguientes a la detección, y muchas van a
involucionar espontáneamente (IARC, 2005). En cuanto a la frecuencia recomendada, un
estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en ocho países mostró que poco se gana en
eficiencia con el tamizaje anual comparado con el tamizaje cada dos o tres años (IARC,
2005). Estas diferencias de criterios requieren de un proceso de unificación de los
lineamientos, dado que es posible que una gran cantidad de Paps se estén realizando en
mujeres jóvenes, con acceso a los servicios de salud reproductiva o bien se estén
realizando test con una frecuencia mayor a la necesaria, los cual tiene como consecuencia
un incremento importante de los costos con mínimos beneficios para la población (ACCP,
2004).
Cabe destacar, que este es uno de los primeros estudios que describe el
conocimiento de las mujeres sobre HPV en Argentina. A pesar de que el HPV es un virus
muy común, los resultados muestran que una pequeña proporción de las entrevistadas
había oído hablar del virus. Estos resultado coinciden con investigaciones realizadas con
población de mujeres en otros países en donde se relevaron porcentajes entre el 15% y
31% (Pitts y Clarke 2002; Anhangs et al, 2004; Mays et al, 2004). La importancia de brindar
información adecuada acerca del HPV, se relaciona con el futuro escenario de la prevención
del cáncer cérvico-uterino, dado por la introducción de la vacuna contra el HPV y las nuevas
técnicas de tamizaje (test de ADN-HPV). La vacuna contra el HPV actualmente disponible
no reemplaza al tamizaje. Dado que no protege contra todos los tipos de HPV cancerígenos,
las mujeres jóvenes vacunadas deben continuar con la realización del Pap. Si las mujeres
no reciben información adecuada sobre este tema, la vacunación contra el HPV podría influir
negativamente en la realización de Pap. Por su parte, la realización del test de HPV, es un
tema a considerar en el futuro, dadas las consecuencias sociales y psicológicas de la
realización de test de HPV en una población con alto grado de desconocimiento acerca del
virus. La información de los resultados positivos de dicha prueba requiere de la unificación
de estrategias de educación para la salud adecuadas, debido a la ansiedad que puede
producir un test de HPV positivo, que en la mayoría de los casos no va a tener ninguna
consecuencia para la salud de la mujer (Herrero et al, 2008).
1 La sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia recomienda un Pap anual a partir de las relaciones sexuales (disponible en: http://www.colpoweb.org/seccion_02.php).
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Por otro lado, coincidiendo con los resultados de otras investigaciones, las mujeres
entrevistadas mencionan como principal fuente de información a los profesionales de la
salud (Ramos y Pantelides 1990, Petracci et al, 2002, Walsh, 2005). La comunicación
interpersonal es probablemente uno de los factores fundamentales a tener en cuenta en el
análisis del proceso de atención, debido a que el conocimiento y la percepción de las
mujeres acerca de la salud-enfermedad, en este caso acerca del cáncer de cuello de útero y
su formas de prevención, no sólo tienen su origen en las creencias y condiciones objetivas
de vida, sino también en los aprendizajes dados a través del contacto con el sistema de
salud (Castro, 2000).
Si bien este aspecto no ha sido evaluado en esta oportunidad, la evidencia indica
que la relación que se establezca entre los profesionales y las mujeres incide en el proceso
de atención. La falta de interacción entre el profesional y las mujeres produce en algunos
casos que las mujeres no concurran a retirar los resultados del Pap (Greenwood et al,
2006); que no se interprete adecuadamente el significado de un Pap anormal (Kavanagh y
Broom 1997; Zapka et al, 2004) o que se generen situaciones de estrés y ansiedad que
actúan como barreras para la continuidad del tratamiento (Lauver et al, 1999).
Los resultados de este estudio revelan que existe un porcentaje de mujeres que
circula o es usuaria de los servicios de salud pública y no ha realizado Pap nunca en su vida
o bien lo ha hecho hace más de tres años. Asimismo esta población - que se encuentra en
una condición de vulnerabilidad frente a la enfermedad - posee en su mayoría conocimiento
inadecuado que podría estar actuando como barrera para la realización de de dicha
práctica. Este hecho, hace necesario unificar criterios y clarificar los mensajes que los
profesionales deben darle a las mujeres, para que ellas puedan tomar decisiones acerca del
cuidado de su salud y exigir su derecho a la atención en servicios de calidad.
Teniendo en cuenta los diversos factores que actúan como barreras para la atención
de la salud de las mujeres (acceso al sistema de salud, calidad de la atención, factores
socio-económicos), este trabajo intentó rescatar la importancia del conocimiento de las
mujeres como factor sobre el cual se puede intervenir en el corto plazo. Lejos de considerar
el conocimiento que posean las mujeres como principal causa de realización de Pap,
creemos es un factor que no debe ser descuidado. El hecho de que las mujeres posean
conocimiento adecuado acerca de una enfermedad prevenible, no sólo favorece al aumento
de la cobertura de realización de Pap, sino también asegura una mejor calidad en el proceso
de atención de la salud (seguimiento y tratamiento en los casos de mujeres con Pap
anormal), elementos fundamentales para la reducción de la incidencia y mortalidad por esta
causa.
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