Polytraumatisme - ecole-rockefeller.com · Un appareil de mesure du taux d'hémoglobine ... 1ère cause = Accident de la voie publique 80% des polytraumatisés ont une lésion orthopédique

POLYTRAUMATISMEPOLYTRAUMATISME

Dr Gilles GARBAYEDr Gilles GARBAYEService Accueil UrgencesService Accueil Urgences

H.I.A.DesgenettesH.I.A.Desgenettes


Recommandations concernant les modalités de la prise en chargemédicalisée pré-hospitalière des patients en état grave

SFAR - SAMU de FranceNovembre 2001

Recommandations fondées sur les bonnes pratiques médicales dans le respect de la réglementation concernant l'Aide Médicale Urgente

Les Services Mobiles d‘Urgence et de Réanimation (SMUR) :

Prise en charge médicale pré-hospitalière des patients atteints d'une ou plusieurs détresses vitales patentes ou potentielles

POLYTRAUMATISME POLYTRAUMATISME SAMUSAMU

Chaque département :Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU)Centre de réception et de régulation des appels (CRRA)

15 = interconnexion services de secours : 18, 17, 112

Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM)

Médecin régulateur : recueil d’informations envoi l'Unité Mobile Hospitalière (UMH)

L'alerte comporte : localisation, circonstances, motifs, message d'ambiance,environnement, nombre de personnes nécessitant des soins.


Bilan initial : médecin SMUR

recueille les informations utiles nombre de patients concernés, mécanismes, gravité, risque évolutif,

Évalue la nécessité de renforts, l'anticipation de l'accueil du patient

Soustrait la victime du milieu ambiant lorsque celui-ci est délétère

Veille à l’absence de danger pour l'équipe SMUR


Prise en charge : médecin SMUR

- évaluation de la gravité et l'identification des détresses vitales

- mise en œuvre des premiers gestes de réanimation

- établissement du bilan lésionnel et/ou du diagnostic initial

Thérapeutiques spécifiques+

Prise en compte de la douleur règles d'asepsie


Médecin Régulateur :

Bilan médical : l'état du patient à l'arrivée de l'équipel’état actuel : diagnostics envisagés

thérapeutique mise en œuvre

Orientation :Niveau de gravitéDisponibilité des plateaux techniquesChoix du patient (en état de l'exprimer)Schémas régionaux et les réseaux de soins.

Moyen de transport : décision conjointe : médecin SMUR / médecin régulateuradmission directe dans un service spécialisé adapté à l’état clinique


Le transport : en liaison avec le médecin régulateur

Après stabilisation de l’état du maladeSauf admission rapide en cas :

d'instabilité hémodynamique non contrôlée d'indication d'hémostase patente.

Surveillance régulièreContinuité des soinsTout changement de l'état du patient peut modifier l’orientation


Matériel de réanimation respiratoire :

Les fluides médicaux (bouteilles, manodétendeurs, masques, sondes,…) Le matériel d'intubation, un insufflateur manuel (enrichisseur d'oxygène)Un respirateur automatique de transport (alarmes sonores)Un dispositif de ventilation spontanée en pression expiratoire positive Des filtres antibactériens Du matériel adapté au cas d'intubation difficile Un aspirateur électrique de mucosités (manuel en secours et jeu de sondes) Un monitorage de la satO2 et du CO2 expiréUn appareil permettant la mesure du débit expiratoire de pointe. Un matériel de drainage thoracique.


Matériel de réanimation cardiovasculaire :

Un électrocardioscope avec enregistreur multipiste un défibrillateurune stimulation transthoracique

Un appareil de mesure de pression artérielle (brassards de taille divers)Au moins deux pousse-seringues électriques Des accès veineux périphériques, centraux ou intra-osseuxDes dispositifs permettant l'accélération de perfusion,

l'autotransfusion, la réalisation de garrot.

Un kit transfusionnel Un appareil de mesure du taux d'hémoglobine Un aimant pour contrôle des dispositifs implantés


Médicaments : (liste pré-établie)Solutés de perfusion et de remplissage, Analgésiques, Sédatifs, Catécholamines, Thrombolytiques, Antidotes, Antibiotiques.

Immobilisations :Brancard adapté au transport, à la contention, à la disposition du monitorage Matelas à dépression Immobilisation du rachis cervical et des membres Une chaise roulante pliable

Divers :Un détecteur de monoxyde de carbone, Appareil de mesure de la glycémie capillaire, Thermomètre adapté à l'hypothermie (Un dispositif de prévention de l'hypothermie, Lot de sondes gastriques, Matériel de drainage urinaire



Définition :blessé grave atteint de plusieurs lésions

« dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme »

La réanimationDébute sur les lieux de l'accident

Poursuivie pendant le transport (SMUR)

L’accueil des urgences2 objectifs contradictoires

- Faire un bilan lésionnel précis et complet- Eviter de retarder les interventions thérapeutiques

Le dogme de la PEC Le dogme de la PEC infirmierinfirmier� Pose de 2 VVP de bon calibre � Mise en place d’un soluté salé� Monitorage

– Scope– Saturation en O2– Fréquence respiratoire– TA – Réglage pour automatisme rapide du monitorage

� Hémocult et dextro� Bilan biologique avec groupage sanguin et RAI� Pose de masque ou de lunette O2� ECG


Epidémiologie : 1ère cause de décès des adultes avant 40 ans

1ère cause = Accident de la voie publique80 % des polytraumatisés ont une lésion orthopédique (1/4 vertébrale)2/3 ont un traumatisme crânienPeu d'association d'une urgence hémodynamique et neurochirurgicale

Lésions par choc directLésions par choc indirectBlast (effet de souffle) primaire, secondaire, tertiaireBrûlures


Épidémiologie : Causes de décès

Principale erreur : Hypovolémie et HémopéritoineSuivie de : méconnaissance d'une lésion thoracique : Pneumothorax

Traumatisme de colonne cervicale (20% à l’autopsie)Perforation d'un organe creux

Plus de la moitié des décès post-traumatiques évitables (1994) sont liés à :- des erreurs dans la stratégie de prise en charge- un défaut d'organisation- l'inexpérience de la structure d'accueil initiale

Éviter les décès précoces = Qualité de prise en charge initiale

Stoccheti N, Pagliarini G, Gennari M, Baldi G, Banchini E, Campari M et al. Trauma care in Italy: evidence of in-hospital preventable deaths. J Trauma 1994 ; 36 : 401-5


Physiopathologie :

dominée par l'hypoxémie :

- Insuffisance circulatoire aiguë- Insuffisance respiratoire aiguë

jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire


CAUSES de l’insuffisance circulatoire aiguë

- Hémorragie entraînant une hypovolémie (cause principale)- Vasoplégie (tonus sympathique médullaire > T6) - Pneumothorax compressif (baisse du retour veineux : P intrathoracique)- Tamponnade (plaie de cœur...)- Défaillance cardiaque (contusion myocardique, pathologie préexistante)- Brûlure (plasmorragie)

Hypotension artérielle baisse la pression de perfusion cérébrale (PPC)premier temps = baroréflexes = réaction sympathique = vasoconstriction (malgré ces phénomènes, il existe une diminution du débit cardiaque).second temps = Hypotension artérielle majeure

Bradycardie interprétation des chiffres de pression artérielle ? Lésions médullaires ?

Hypothermie ?


Insuffisance circulatoire aiguë


Le pronostic vital :

Effet de sommation : association lésionnelle ( x fractures et plaie de scalp...)

Région Pourcentage du volume sanguin

Litres chez l’adulte

Pelvis 20- 100 1-5

Fémur 20-50 1-2,5

Rachis 10-30 0,5-1,5

Tibia,Humérus 10-30 0,5-1,5

Cheville 5-10 0,2-0,5

Avant-bras 5-10 0,2-0,5

Cote 2-4 0,1-0,2

Pour des fractures multiples, ajouter 50 %


Hypoxémie (4 facteurs) : - douleur (limite l'ampliation thoracique) - troubles mécanique ventilatoire (volet thoracique)- épanchements (hémo pneumothorax) - contusion pulmonaire (œdème interstitiel retardé)

TC et PC induisant un coma (score de Glasgow < 8) : - hypotonie, une chute de la langue en arrière = obstruction des VAS - abolition des réflexes (déglutition, toux) = risque d'inhalation -- hypoxémie aggrave les lésions cérébrales

Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) :- Traumatismes maxillo-faciaux- des corps étrangers (dentaires, prothèse, débris, gravier...)

Lésion médullaire au-dessus de C4 : paralysie diaphragmatique avec apnée

CAUSES de l’insuffisance respiratoire aiguë


Insuffisance respiratoire aiguë


Le pronostic vital :

Effet de sommation : association lésionnelle ( x fractures et plaie de scalp...)

Effet de masquage ou d'occultation : « une lésion peut en cacher une autre »Le patient ayant des troubles de conscience, la rupture de viscère creux est plus difficile

Effet d'amplification : « cercle vicieux qu'il convient de rompre »un traumatisme thoracique peut entraîner une hypoxie qui a des effets délétères chez un traumatisé crânien. La gravité des lésions cérébrales engendre un coma avec troubles de la déglutition et risque d'inhalation de liquide gastrique qui aggrave l'hypoxémie


Le pronostic vital : STRATEGIE

Notion de « Golden HOUR » : Étude USA les victimes décédaient dans les premières heures. Notamment, en cas d'hémorragie interne, seule une opération chirurgicale peut sauver la victime. Il fallait donc que la victime puisse être sur la table d'opération en moins d'une heure.

Scoop and run : charger et courir

Stay and play : rester et jouerau sens agir sur place (field stabilization)


Le pronostic vital : STRATEGIESelon la situation :scoop and run : hémorragie massive,

plaie pénétrante thoracique...field stabilization : traumatismes crâniens graves,

obstruction des voies aériennes…

Selon le pays : (qualification des équipes préhospitalières)Aux USA (emergency medical technician - paramedic) application de protocoles stéréotypés par des non-médecins : scoop and runEn France, médecin au sein de l'équipe du SMUR (semble améliorer le pronostic) stratégie sur un réel diagnostic médical : stay and play

Échecs des intubations difficile : France (0,5 %)USA (7,5 %)


PRISE EN CHARGE Pré-hospitalière


équipe médicale entraînéegestes thérapeutiques pertinents sans perte de temps

objectifs : A) Identifier les détresses vitales et réaliser les gestes adaptésB) Effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds »

thérapeutiques complémentaires lutte contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie)

C) Décider de l'évacuation vers un plateau technique appropriéD) Surveiller et poursuivre les soins pendant le transport

A) Mécanisme lésionnel

Eléments évalués et fournis par l'équipe du SAMU. Orientation diagnostique

II.1) Choc direct :agent tranchant : lésion pénétrante (trajet +++)agent contondant : contusion (localisation)compression violente ou prolongée

II.2) Choc indirect :décélération brutale (contusion, dilacrations, rupture d’organes …) effet de souffle (blast)hyperflexion-extension de la tête entraîne lésions vertébro-médullaires

II.3) Interrogatoire et examen des lieux :vitessehauteurimpact sur sol durdéplacement des structures après explosionnotion de morts dans le véhicule (choc violent)

A) Gestes secouristes

La relève du blessé = équipe médicalisée ou de secouriste.

Risque de sur-accident = manœuvre de mobilisation précoce

les premiers gestes « secouristes »

- liberté des voies aériennes et oxygénothérapie

- arrêt d’une hémorragie externe

- pose d’un collier cervical

A) Advanced Trauma Life Support

�� ATLS check ATLS check listlist standardisstandardisééeeATLS

A- Airway with C-spine protection Libération et protection des voies aériennesavec respect de l’axe tête-cou-tronc

B - Breathing Fonction respiratoire

C- Circulation Fonction circulatoire

D- Disability Fonction neurologique

E- Exposure, Environment Déshabillage, examen complet,prévention de l’hypothermie

A) Mécanismes des détresses respiratoires.

Traumatisme thoracique- la contusion pulmonaire- la douleur (fractures de côtes : ampliation thoracique)- le volet thoracique (mécanique ventilatoire)- les épanchements pleuraux (hémo-pneumothorax)

Traumatisme crânien (Glasgow ≤ 8)- chute de la langue en arrière- perte des réflexes de protection (inhalation bronchique)

Traumatisme maxillo-facial- obstruction des voies aériennes supérieures

Traumatisme médullaire haut- paralysie diaphragmatique

A) Prise en charge initiale de la détresse respiratoire.

- Libérer les voies aériennes :Recherche de prothèse dentaire mobile

corps étranger

- Oxygénothérapie large en ventilation spontanée

- Exsufflation à l’aiguille d’un pneumothorax compressif

- Maintien de l’axe tête cou tronc.

A) Détresses respiratoires : indication large de l’intubation

- Les signes cliniques de détresse respiratoire aigüe :

• Fréquence respiratoire (élevée, basse)• Anomalie de l'ampliation thoracique (volume, asymétrie)• Tirage• Respiration paradoxale, pauses• Cyanose mais absente en cas d’anémie aiguë…• Sueurs• SpO2

- L’état de choc

- Score de Glasgow inférieur à 8

- Le traumatisme crânien (même de gravité modérée)

- Le polyfracturé (ou grands délabrements) : analgésie incompatible avec une ventilation efficace

A) L’intubation

- Intubation orotrachéale (IOT) :

� Rachis cervical : retrait du collier cervical et maintien de l’axe car toujours suspect

� Manoeuvre de Sellick : intubation estomac plein

� Induction à Séquence Rapide (ISR) :� - étomidate (hypnotique), kétamine…� - suxaméthonium (curare)�

� Intubation difficile : BURP, Fast trach, Combitube, pince, cricothyroidectomie …

- Entretien de l’anesthésie

A) L’intubation

- Positionnement de sonde : l’auscultation et capnométriefixationbroncho aspirationventilation manuelle (ballon à réserve d’O2)appréciation clinique de la compliance pulmonairemise sous respirateur (FiO2 = 1)

- Objectifs : SpO2 > 95 %PETCO2 = 35 mmHg

- Risques : pneumothorax suffocant- emphysème sous-cutané extensif- défaillance cardiaque droite- tympanisme à la percussion- baisse de la SpO2

Exsufflation en urgence : cathéter court de 14 G (2ème Espace IC)

A) Détresse circulatoire : Le contrôle hémodynamique précoce est essentiel

90 % = un choc hémorragique hypovolémique

Téguments pâles : conjonctive palpébrale « hématocrite clinique »

Mécanismes compensateurs : tachycardie (% l’hypovolémie)TA pincée (vasoconstriction)

Perte > 30% de la volémie : CHOC = « tachycardie et chute de TA »

stade ultime : bradycardie paradoxale et arrêt cardio-circulatoire

10% : 500 ml éventuellement hypotension orthostatique (cf donneur de sang)20% : 1000 ml tachycardie, hypotension orthostatique, pouls capillaire ralenti30% : 1500 ml tachycardie, hypotension légère à modérée40% : 2000 ml pouls filant, bas débit cardiaque, hypotension sévère, tachypnée50% : 2500 ml collapsus sévère, décès

A) Détresse circulatoire : Le contrôle hémodynamique précoce est essentiel

Hémodynamique :Baisse de la PAS < 100 mm Hg ou de 30mm HgAttention chez le patient hypertenduAccélération de la FC > 100/minAttention chez le patient sous betabloquantsPrésence inconstante de signesd’insuffisance circulatoire périphérique

A) Détresse circulatoire : prise en charge initiale

2 voies veineux périphériques (VVP) de bon calibre (16G ou 14G)ou voie veineuse centrale (VVC), fémorale ou sous-clavière

Bilan sanguin minimum : Groupage ABO, Rhésus

Expansion volémique : Hydroxy-éthylamidon (50 ml/kg max au 1er jour)Chloruré hypertonique 7,2% (4ml /kg en 5mn)

Monitorage : défaut au début car vasoconstriction (hypovolémie, hypothermie)- attendre une hémodynamique stabilisée- monitorage invasif = fiable

électrocardioscope, pression artérielle non invasive (PNI),CO2 expiré (PETCO2),oxymètre de pouls (SpO2)


Contrôle hémorragie : pansements compressifs (plaies)suture d’un scalpclampage d’une artérioletamponnement d’une épistaxis garrot de membre pour une plaie artérielle

Hémodynamique non contrôlée : - Vasopresseur (noradrénaline = Levophed®) : 1mg/heure à adapter- Pantalon antichoc : fractures du bassin et fracas des membres inférieurs

Contre-Indication : lésions sus-diaphragmatiques

Hémorragie non contrôlée :- Dilution des facteurs de coagulation Hémodilution par expansion volémique- CGR (concentré globulaire) et PFC (plasma frais congelé)- Hémostase chirurgicale urgente (scoop and run)


Penser aux autres causes de choc :

traumatismes thoraciques avec pneumothorax compressiftamponnadeatteinte myocardique

traumatismes médullaires hauts avec « choc spinal » vasoplégique

Si… pas de contrôle, évacuation vers l’hôpital le plus proche :

Régulation« golden hour »

réserve en produits sanguinséquipe chirurgicale capable d’un geste d’hémostase

A) Détresse neurologique : les traumatismes crâniens sont évolutifs

Les témoins évaluent l’état de conscience initial :intervalle libre ?convulsions ?

Le score de Glasgow (CGS) : reproductible et fiable (après correction de l’hypovolémie et de l’hypoxémie)

L’état réactif des pupilles : reflet de lésion cérébrale hémorragique

Maintien de l’autorégulation cérébrale :PAS de 110 à 120 mmHg (PAM> 90 mmHg) Pression de perfusion cérébrale = 70-80 mmHgOxygénation précoce : SpO2 > 95 %

PETCO2 = 35 mmHg

A) Détresse neurologique : score de Glasgow

�� ScoreScore

� Interprétation :15 : Tout va bien14 à 10 : Somnolence ou Coma léger9 à 7 : Coma lourd6 à 3 : Coma profond ou mort

B) Effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds »

�� DDééshabillage complet du patientshabillage complet du patient�� Examen complet Examen complet �� Prise en charge des facteurs aggravants : Prise en charge des facteurs aggravants :

–– La douleurLa douleur–– LL’’hypothermiehypothermie

B) Douleur

L’analgésie doit être prioritaire après les premiers gestes de déchoquageLa douleur = angoisse et agitation

Causes d’agitation hémorragie méningéehypoxémiehypovolémieimprégnation éthyliquehypoglycémie

Evaluation EVS (échelle verbale simple)l’expression verbale ou physique spontanée

B) Douleur

Analgésie intraveineuse: paracétamol, morphinique etc …

L’immobilisation des foyers de fractures soulage la douleur

Participe à la prévention de l’embolie graisseuseMoyens : attelles à dépression, matelas coquilleRéaxation de membre : associée à une anesthésie locorégionale

Modalités du traitement antalgique : patient monitoréselon l’intensité de la douleur :

- doses titrées de morphine : ventilation spontanée - anesthésie générale : intubation endotrachéale

B) Hypothermie

Mise en place de couvertures de survie

Soustraction au milieu

Chauffage du véhicule sanitaire

B) Les infections

Le risque septique est lié à l’effraction cutanée : fracture ouverteplaies

Prévention de l’infection par : désinfection des plaiespacking et protections de ces plaiesantibiothérapie probabiliste : notamment dans

le cadre des fractures ouverte ( ex : amoxicilline-acide clavulanique (2g/200 mg))

C) Décider de l'évacuation vers un plateau technique approprié

Bilan lésionnel

•Inspection = lésions dominantespoints d’impacts, ecchymoses, contusion, plaies, déformations, troubles de la mécanique ventilatoire.

•Palpation

•Auscultation = cartographie des lésions

Blessé inconscient = lésion rachidienne jusqu’à preuve du contraire7, 8 % des traumatisés crâniens (CGS< 8)

Transfert = monobloc « respect de l’axe tête-cou-tronc »

C) Décider de l'évacuation vers un plateau technique approprié : recherche de cause d’une spoliation sanguine

Extériorisées ou visibles? - plaie du scalp, - épistaxis postérieure, - sommation des hématomes (fractures)

Si non : 3 origines Hémopéritoine, Hémothorax,Hématome rétro-péritonéal (bassin?)

Hémorragie intra abdominale = « laparotomie d’hémostase » en urgenceHôpital de référence = Traumatismes thoraciques soufflants graves

Plaies vasculaires de membres Traumatismes thoraciques fermés (chirurgie) Hémorragies maxillo-faciales (ORL)Traumatismes pelviens (radiologie interventionnelle)

C) L'évacuation : une décision collégiale

Médecin régulateur :

Médecin SMUR : fiche d’interventionHoraires relevésAntécédentstraitements en cours (psychotropes, bêtabloquant, AVK…)

CHOIX conjoint Régulation/SMUR :- Instable = durée du transport incompatible = Hôpital le plus proche

« geste de sauvetage » et transfusion sanguine

- Paramètres hémodynamiques stabilisés = SAU de référence- neuro-traumatologie- chirurgie cardio-vasculaire- grands délabrements de membres

D) Surveiller et poursuivre les soins pendant le transport

Avant l'évacuationBilan clinique et thérapeutique Confirmer l’accueil adapté à la structure

Pendant l'évacuationBlessé « monitoré » : surveillance difficilePoursuite réanimation et la surveillance

Transport « atraumatique » :- sensibilité vasculaire aux accélérations/décélérations (malade anesthésié)- risque de vomissements (traumatisé crânien non intubé)- risque de mobilisation du rachis cervical

Seules la capnographie et la pression artérielle sanglante sont fiables

Selon l’évolution revoir la stratégie d’accueil hospitalier.


PRISE EN CHARGE Hospitalière

Continuité du SMUR

Anticipée (« golden hour »)

Multidisciplinaire et coordonnée par le médecin le plus expérimenté :- urgentiste- réanimateur- IADE, IDE, aides-soignants préparent la salle de déchoquage,- Chirurgien de garde - Manipulateur radio : 3 clichés incontournables

thorax bassinrachis cervical

- Échographie abdomino-pelvienne “à la sortie de l’hélicoptère”(radiologue, réanimateur ou urgentiste)

- Banque du sang : O Rhésus négatif

Disponibilité :- Bloc opératoire,- Service d’imagerie (TDM, artériographie)

Salle de déchoquage

Contrôle sur fiche protocolisée une fois par jour = opérationnel 24/24Préparation des formulaires administratifs :

Fiches de soins, dossier transfusionnel, demandes d’examens radiologique, biologique (Groupe Rh, RAI, hémostase, toxiques : OH – CO ...) pré-remplies -tubes prêts – signées

Préparation des drogues, culots globulaires (O Rh-), solutés

Préparation du matériel• accélérateur réchauffeur de perfusion• kits de voie veineuse centrale et de cathéter artériel• plateau d’intubation, de drainage thoracique • respirateur sur ballon testeur (O2 pour les transferts)• sondes gastrique et urinaire • monitorage : ECG, PNI, SpO2, PetCO2, T°, TA invasive• hémoglobine en micro-méthode

Accueil , installation

Continuité des soins SMUR/déchoquage

Surveillance médicale continue :- monobloc strict avec minerve cervicale- monitorage : scope, PNI, SpO2, PetCO2 si intubé/ventilé- vérification de l’intubation (fixation de la sonde, auscultation) et FiO2 = 1,- vérification et fixation des voies veineuses en place- pose de voies veineuses complémentaires de gros calibre- prélèvement du bilan biologique et hémoglobine par micro-méthode- groupage = 2ème détermination (1ère = SMUR avant remplissage)- vérification de l’identité : autorisation de soins pour les mineurs- personnes à prévenir

Evaluation clinique : gravité et instabilitéGestes sans délai :

-intubation d’une détresse respiratoire (patient aggravé)

-drainage d’un pneumothorax compressif

-voie veineuse centrale si abord veineux insuffisant

-cathéter artériel fémoral si l’hémodynamique est instable

-catécholamines l’hypovolémie malgré expansion volémique

- transfusions des culots globulaires O Rh-de plasma frais congelé (PFC)de fibrinogène, de calcium, de plaquettes

- antibiotiques à large spectre

- poursuite de l’analgésie-sédation (Hypnovel®-Sufenta®)

Objectifs

Les objectifs tensionnels- hémorragie non contrôlée : PAM 60 à 70 mmHg,- hémorragie contrôlée : PAM à 80-90 mmHg,- traumatisé crânien ou médullaire grave jeune : PAM> 90 mmHg

Diurèse > 1ml/kg/h,

Normalisation SpO2 et PetCO2.

Les objectifs biologiques- hémoglobine : 7- 8 g - hématocrite : 25 – 30 %- plaquettes sanguines > 50 000/mm3- fibrinogène > 0,8 g/l,- température centrale entre 36 et 37°C.

Ne pas retarder le départ au bloc opératoire


PRISE EN CHARGE Hospitalière :patient instable

Exemple – plaie de l’artère fémorale : Chaque minute comptechoc hémorragique évident, isolé = bloc opératoire1 seul examen = groupage

Exemple – pas de point d’appel hémorragique :- groupe, NF (Hite), bilan d’hémostase- radiographie thoracique pneumothorax ?

hémothorax ?- échographie abdominale au SAU hémomédiastin ?

Patient instable et découverte d’une hémorragie active = Bloc opératoire

tomodensitométrie = retard au geste chirurgical


PRISE EN CHARGE Hospitalière :patient instable

Exemple - traumatisme du bassin :- groupe, NF (Hite), biland’hémostase- radiographie thoracique pneumothorax (-)

hémothorax (-)- échographie abdominale au SAU hémomédiastin (-)- radiographie bassin

si fracture (disjonction) et pas d’hémothorax ni hémopéritoine =

angiographie + embolisation

La réanimation volémique doit être “agressive” jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie


PRISE EN CHARGE Hospitalière :patient stable : pas de lésion chirurgicale urgente

une fois le malade « stabilisé »le bilan lésionnel est impérativement complété : clinique et paraclinique

« de la tête au pieds »

La poursuite du bilan lésionnel :- au SAU : échographie trans-oesophagienne

fibroscopie bronchique - au service d’imagerie : radio cervicales et standard, scanner

« corps entier » et angioIRM- bloc opératoire : hémostase cérébrale, thoracique

pulmonaire, cardio vasculaire, abdo…


PRISE EN CHARGE Hospitalière :patient stable : pas de lésion chirurgicale urgente

Chaque transfert est anticipé, monitoré, accompagné :

surveillance rigoureuse = présence médicalemobilisations douces (volémie)monobloc strict (lésion cervicale a priori)vérification systématique tubulures,

drains thoraciques, abords veineux,sondes gastrique

urinaireprotection contre le froidtête proclive à 30° si TC (œdème cérébral)

POLYTRAUMATISMEPOLYTRAUMATISMEPrise en charge du patient polytraumatisé stabilisé

Signes de focalisation

Radiographiesdiverses :

Cervicales +++ squelette divers

TDMcérébrale

Épanchement

Artériographie+ embolisation

Traumatismedu bassin

Traumatismeabdominal

Traumatismethoracique

Traumatismecrânien

nonoui

TDMcérébraldifféré

Rx pulmonaire

PneumothoraxRupture diaphragmeContusion pulmonaire

Ruptured’un

gros vaisseau

TDM TDM(angio) ou ETO

nonoui

Angiographie

Échographie abdominale

TDM abdominal

Radiographies

Spoliation sanguineinexpliquée

Suspicion

Échographie


CONCLUSION

Morbidité et Mortalité = Choc post traumatique précoce

Pas d’improvisation : GOLDEN HOUR = Expérience et Formation

Coordination des équipes médicales :

médecin régulateur en optimisation du temps médecin urgentiste en gestion du choc en préhospitaliermédecin anesthésiste-réanimateur en organisation de l’accueil

Documents

Polytraumatisme - ecole-rockefeller.com · Un appareil de mesure du taux d'hémoglobine ... 1ère cause = Accident de la voie publique 80% des polytraumatisés ont une lésion orthopédique