Dr. Hans Jürgen Heppner, Medizinische Klinik 1, Bereichsleitung Intensivmedizin

Polypharmazie Polypharmazie Problematik beimProblematik beim geriatrischen Patienten

49. Bayerischer InternistenkongressLMU München, 6. November 2010

Institut für Biomedizin des Alterns der FAU Erlangen-Nürnberg

Polymedikation im Alter

Übersicht

• betagte Patienten und Arzneimittelversorgung• Problematik Polypharmazie

• inadäquate Medikation• Nebenwirkungen und Interaktionen

• Risikokonstellation• Compliance

Polymedikation im Alter

Krankenhausfälle in den Altersgruppen

Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008

je 1000 Einwohner der Altergruppen

Polymedikation im Alter

Kennzeichen älterer Patienten

• Multimorbidität • Malnutrition

• Organveränderungen• funktionell• strukturell

• unspezifischer Beginn• rapider Verfall• Sekundärkomplikationen

• Rehabilitation

AGE DISEASES

< 65 Jahre 2,4

65- 84 Jahre 8,7

> 85 Jahre 9,9

Esslinger AS, Heppner HJ, Meier F: Stationäre Krankenhausaufenthalte im Alter: Diagnosehäufigkeiten und Implikationen hinsichtlich der Versorgung. 2006

Polymedikation im Alter

x ta

usen

d

6121824

3630

4248546070

0

4.018

50 – 54

6.729

55 – 59

15.838

60 – 64

24.882

65 – 69

37.716

70 – 74

49.387

75 – 79

51.372

80 – 84

67.444

85+ Jahre

61

75

Epidemiologie Herzinsuffizienz

Rickenbacher P., Daten der Hillingdon-Studie (England) 2001

Männer Frauen

Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung: 76 Jahre

2468

1210

141618

055 – 64

1,70 0,67

65 – 74

3,882,31

75 – 84

9,82

5,92

85+ Jahre

16,76

9,62In

zide

nz (F

all /

100

0 Pe

rs. /

Jah

r)

Statistisches Bundesamt, 2002

Polymedikation im Alter

Patientenalter in bisherigen Studien

Al te

r

Durchschnittsalter 61 Jahre

CIBIS US

Carvedilol

CIBIS II MERIT-HF COPER-NICUS

20

40

60

0

Spinewine A et al:Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007;14:173-84

„ … in summary […] evidence is mixed […].

No clear conclusion …“

Polymedikation im Alter

SENIORS Altersverteilung der Patienten

25

50

75

100

150

125

175

200

225

070 75 80 85 90 95 Jahre

Flather et al.,European Heart Journal, 26(3,) 2005,215–225

Anz

ahl d

er P

atie

nten

Polymedikation im Alter

Pharmakokinetik im Alter

eingeschränkte Nierenfunktion:

• im Alter nimmt die Creatinin-Clearance ab; • die Nierendurchblutung ist vermindert

• je älter der Patient, umso geringer ist die diagnostische Aussagekraft des Serum-Creatinins als Parameter der Nierenfunktion

Polymedikation im Alter

Polymedikation im Alter

Auswirkungen

Haefeli WE, Heidelberg

Polymedikation im Alter

. . . und häufig wird nicht an(auf) gepasst

Intervention KontrollePatienten (n=) 806 842Creatinin-Clearance < 50 ml/min 143 (18%) 140 (17%)

Alter (Jahre im Mittel) 68,8 75,7Creatinin-Clearance mL/min[Cockroft-Gault]

23,9 26,0

Anzahl Medikamente 8,9 7,0renale Elimination (% aller AM) 15% 14%adjustierte Dosis 81% 33%

Falconnier AD et al:Drug dosage in patients with renal failure optimized by immediate concurrent feedback. J Gen Intern Med. 2001;16:369-75

Polymedikation im Alter

Veränderte Pharmakodynamik im Alter

• veränderte …• Rezeptordichte• Rezeptorempfindlichkeit• Neurotransmitterkonzentration

• individuelle Unterschiede in der Enzymaktivität

• Organfunktion• Gender

• paradoxe ReaktionenAnderson GD Sex and racial differences in pharmacological response.J Womens Health 2005;14:19-29

Polymedikation im Alter

Zusatzmedikation - MoVIES - Projekt

• 87% mindestens eine OTC-Medikation• 5,7% fünf und mehr• Frauen signifikant mehr OTC-Präparate• höherer Bildungsstand mehr OTC-Präparate

• 66,3% Analgetika• 38,1% Vitamine und Spurenelemente• 27,9% Antazida• 9,7% Laxantien

Stoehr GP, Ganguli M, Seaberg EC, Echement DA, Belle S.: Over-the-counter medication use in an older rural community: the MoVIES Project. J Am Geriatr Soc. 1997 Feb;45(2):158-65

Polymedikation im Alter

. . . und jetzt wenn Sie sich überlegen

• Hemmen die Nierendurchblutung- Reduktion der ACEI-Wirkung- Reduktion der Diuretikawirkung

drug-drug-interaction

- verschlechtert die reduzierte Nierenfunktiondrug-disease-interaction

• Nebenwirkungen• Ödeme, Schwindel, Verwirrtheit, GI-Blutungen, …

NSARNSAR

Polymedikation im Alter

Die Definition

• Po|ly|prag|ma|sie die;-, …ien<zu poly…, gr.prägma “Tat, Handlung” ( dies zu prássein“betreiben”) u. ² …ie>: Behandlung einerKrankheit mit zahlreichen unterschiedlichenMitteln u. Methoden (Med.).

Das große Fremdwörterbuch, Dudenverlag 2000

Polymedikation im Alter

Arzneimittel - Altersverteilung

• über 60-jährige: 22% der Bevölkerung• aber 40-54% des Gesamtarzneimittelverbrauch

• über 75-jährige:- 75% nehmen täglich ein Medikament ein- 66 % 2-3 Präparate- 50% 4-6 Präparate

Wehling M Klinisch pharmakologisch wichtige altersabhängige Veränderungen. ArzneiForsch./Drug Res. 2003; 12: 894-5

Polymedikation im Alter

Quelle: Arzneiverordnungsreport 2009

Arzneiverbrauch je Versicherter in der GKV 2008

DD

D je

Ver

sich

erte

r

227106 81

14859 77 101 145 197

288434

620

809

998

1.154 1.204

1.3951.382 1.394

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

0 bis 4

5 bis 9

10 bis

1415

bis 19

20 bis

2425

bis 29

30 bis

3435

bis 39

40 bis

4445

bis 49

50 bis

5455

bis 59

60 bis

6465

bis 69

70 bis

7475

bis 79

80 bis

8485

bis 89

älter

als 9

0

Verordnungen nach Altersgruppen

Polymedikation im Alter

Wechsel von sektoraler zu populationsbezogener Versorgung

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

Polymedikation im Alter

Verordnung

• „Die Verschreibungskaskade“

• UAW durch das Medikament

• wird behandelt als neue Erkrankung mit einem neuen Medikament

• Multimedikation• Risiko für weitere Interaktionen

Gill S et al: A Prescribing Cascade Involving Cholinesterase Inhibitors and Anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165:808-13

Polymedikation im Alter

Verschreibungskaskade

• Nebenwirkung wird nicht als NW erkannt• Behandlung eines „neuen“ Symptoms

• Cholinesterasehemmer Inkontinenz Anticholinergikum• Neuroleptikum Parkinsonoid Antiparkinsontherapie• NSAR Blutdruckanstieg Antihypertensivum• Sedativum Verrwirrtheit Neuroleptikum

Polymedikation im Alter

Interaktionen

Polymedikation im Alter

Interaktionen

Polymedikation im Alter

Interaktionsrisiko

Bergk V et al: Drug interactions in primary care: impact of a new algorithm on risk determination. Clin Pharmacol Ther. 2004;75:85-96

Polymedikation im Alter

Bedeutung der Altersstruktur

• 3-8% der Krankenhausaufnahmen wegen Nebenwirkungen (Hallas 1993, Moore 1998, Pirmohamed 2004)

• Multimedikation (> 5 Arzneimittel) ist unabhängiger Risikofaktor (Hajjar ER et al: Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother.2007;5:345-51)

• Medikation bei Aufnahme• 36% unnötige Medikamente• 31% inappropriate medication (Beers)• 8% Duplikation• 23% falsche Dosierung

Schuler J et al: Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patients. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:733-41

Polymedikation im Alter

Medication Appropriateness Index

Hanlon JT et al: A method for assessing drug therapy appropriateness; J Clin Epidemiol. 1992;451045-51

Polymedikation im Alter

“Inappropriate Medication Use”

• “Beers list”• Beers MH: Explicit criteria for determining potentially

inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: 1531–6

• Fick DM et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-2724

• ACOVE criteria• Knight EL et al. Ann Intern Med 2001;135:703-710

• PRISCUS• Holt S et al: Potenziell inadäquate Medikation für ältere

Menschen: Die PRISCUS-ListeDtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-51

Polymedikation im Alter

PRISCUS – Systematikpotentiell inadäquate Medikation für ältere Patienten

• 131 häufig verwendete Wirkstoffe

• Literaturrecherche• Expertenbefragung

• Abstimmung • Empfehlung

1 = sicher potentiell inadäquat

2 = potentiell inadäquat

3 = unentschieden

4 = nicht potentiell inadäquat

5 = sicher nichtpotentiell inadäquat

Likert-Skala

Polymedikation im Alter

Medikamentöse Unterversorgung

Verordnung Nicht-Verordnung HäufigkeitMorphin Laxans 61%Myokardinfarkt Betarezeptorenblocker 60%Herzinsuffizienz ACE – Hemmer 47%Vorhofflimmern OAK 42%Osteoporose Bisphosphonat 29%Hypertonie Antihypertensivum 23%NSAID Magenschutz 21%angina pectoris, Insult Thromozyten-

aggregationshemmer21%

Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007, 65/:130-133

Polymedikation im Alter

Eine bereits bestehende Anzahl von Medikamenten kann die eine sinnvolle

Neuverordnung verhindern!

Kuijpers M et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol 2007;65:310-3

Polymedikation im Alter

Unterschätzung des Risikos

fehlende Kenntnisse der Normalwerte

subjektives Wohlbefinden

Beeinträchtigung des Alltags/der Lebensqualität

Nebenwirkungen

zu häufiger und zu früher Wechsel von Medikamenten

Angst vor Mehrfach-Kombinationen

Gründe für mangelnde Compliance

Polymedikation im Alter

Compliance und Medikamentenzahl

Greenberg et al: Overview of patient compliance with medication dosing:.Clinical therapeutics 1984;6:592-9

Polymedikation im Alter

THM - bitte weitersagen . . .

• sorgfältiges geriatrisches Assessment• Zahl der Pharmaka beschränken• kritische Nutzen-Risiko-Bewertung

• Sättigungs- / Erhaltungsdosis• start slow – go slow; but go !

• einfache Behandlungsschemata• Verordnung / Verbrauch prüfen

Polymedikation im Alter

Wege entstehenwenn man sie geht !

Franz Kafka

OA Dr. Hans Jürgen Heppner, MHBA

Institut für Biomedizin des AlternsKlinikum Nürnberg Medizinische Klinik I

Prof.-Ernst-Nathan-Str. 190419 Nürnberg

Telefon: 0049-(0)911-398-2369E-Mail: heppner@klinikum-nuernberg.de

www.geriatrie-nuernberg.de

Das Forschungskolleg Geriatrie