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POLYARTHRITE
RHUMATOÏDE A.Abdessemed
Service de rhumatologie
EHS de BEN AKNOUN
Université Alger 1. Faculté de Médecine. Département de Médecine.
Module appareil locomoteur
DEFINITION
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire
du tissu conjonctif à prédominance synoviale qui fait partie du
groupe des maladies auto-immunes. Il s'agit d'une part d'un
rhumatisme inflammatoire chronique évoluant par poussées
susceptibles d'entraîner des lésions articulaires parfois graves,
d'autre part d'une maladie systémique, véritable connectivite
entraînant des manifestations extra-articulaires susceptibles de
compromettre le pronostic vital
PATHOGENIE-PHYSIOPATHOLOGIE
Psychologiques Endocriniens Environnementaux
Tabac
Porphyromonas gingivalis
Immunologiques Génétiques
PR
Affection polyfactorielle
Représentation schématique des différentes phases de la pathogénie et de
l'immunopathologie des lésions articulaires de la polyarthrite rhumatoïde (M :
macrophage ; T : lymphocytes T).
EMC appareil locomoteur
EPIDEMIOLOGIE
La PR est présente dans le monde entier.
C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent
La PR peut survenir à tout âge, mais on l’observe surtout
entre 40 et 60 ans
Elle est quatre fois plus fréquente chez la femme que chez
l’homme.
PR AU DEBUT Mode de début : après un traumatisme
affectif ou dans les suites d’un
accouchement
Oligoarthrite distale 70%
• MCP +++2 et 3ème , poignets, IPP,
parfois l’avant pied
• Douleurs inflammatoires
• Un enraidissement articulaire qui
cède dans la matinée.
• L’atteinte articulaire est fixe,
additive et relativement symétrique
Il existe très rarement une atteinte des
interphalangiennes distales
Discrète altération de l’état général,
fébricule à 38 °C, amaigrissement et
surtout asthénie, sont fréquents
Aspect de doigts en fuseau
PR AU DEBUT Polyarthrite aiguë
Dans 20 % des cas environ
Autres modes de début possibles
Ils sont plus rares :
-Atteinte rhizomélique touchant les hanches et les épaules
-Une monoarthrite (poignets ou genoux surtout)
-Des manifestations articulaires inflammatoires intermittentes
mono- ou oligoarticulaires (le rhumatisme palindromique)
-Des polyarthralgies
-Exceptionnellement commencer par des manifestations
extra-articulaires isolées : vascularite, atteinte pleuropulmonaire,
nodules rhumatoïdes
Manifestations tendineuses
Ténosynovites, fréquentes au début
TS FLECH =syndrome du canal carpien
Ténosynovite des extenseurs des doigts
PR AU DEBUT
Examens biologiques sanguins • Syndrome biologique inflammatoire
augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire (VS), parfois de la protéine
C réactive (CRP). L’électrophorèse sérique objective une augmentation
des alpha-2- et, parfois, des gammaglobulines
• Facteur rhumatoïde (FR)
Le FR est un anticorps antigammaglobulinique qui appartient le plus souvent à la
classe des immunoglobulines (Ig) M.
Il est dirigés contre les IgG humaines ou animales
Il est mis en évidence par :
La réaction de Waaler-Rose
Le test au latex
Néphélométrie laser
ELISA
Intérêt diagnostique du facteur rhumatoïde
Souvent négatif au début
À la phase d’état, le FR est présent dans 70 à 85 % des cas
La présence de FR n’est ni indispensable ni suffisante pour affirmer le diagnostic
Non spécifique
• Anticorps antipeptides citrullinés (ACPA)
Ces anticorps ont été d’abord connus sous le terme d’anticorps antikératine et
d’anticorps antipérinucléaires
Ils ont une spécificité élevée
Peuvent être présents dès le début de la maladie, parfois même avant l’installation
des troubles
Valeur pronostique (érosions)
• Anticorps antinucléaires dans 15 à 30 % des cas,
Les anticorps antiacide désoxyribonucléique (ADN) natif, Les anticorps anti-
antigènes nucléaires solubles (anti-RNP, anti-SSA ou anti-SSB) sont
exceptionnels dans la PR, sauf en cas de syndrome de chevauchement.
HLA La PR est associée à certains allèles HLA DRB1*04 et DRB1*01.
Les allèles DR4 sont présents chez environ 60 % des patients
Liquide synovial Le liquide synovial est de type inflammatoire
On peut retrouver du FR dans le liquide synovial
Radiographies Cliché du thorax, des mains et des poignets de face et des pieds de face
Normale
Parfois :
une tuméfaction des parties molles ou
une simple déminéralisation épiphysaire en « bande » métacarpophalangienne
ou plus rarement : érosion de l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien,
très évocatrice
L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) articulaires Plus sensibles que l’examen clinique pour détecter précocement la synovite
articulaire et plus sensibles que la radiographie standard (érosions)
Histologie synoviale (monoarthrite) La synovite est caractérisée par
une hypertrophie des villosités synoviales
une multiplication des franges.
Il existe une hyperplasie des cellules synoviales qui se répartissent en
plusieurs couches successives.
Infiltrat lymphocytaire périvasculaire
Néovascularisation et congestion capillaire
DIAGNOSTIC le consensus international actuel propose d’effectuer la démarche diagnostique
en trois étapes :
• première étape : reconnaître un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant
correspondre à une PR (PR « possible ») ;
ceci repose sur des arguments cliniques dont le meilleur est l’existence de deux
articulations gonflées,
mais également un dérouillage matinal de plus de 30 minutes sur les articulations
périphériques,
et une douleur à la pression transverse des avant-pieds et des métacarpo
phalangiennes (squeez test)
• deuxième étape : éliminer un autre rhumatisme inflammatoire défini
• troisième étape : rechercher devant cette PR « probable » des éléments permettant
de prédire l’évolution vers une polyarthrite chronique et destructrice
Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde (PR) proposés
par l’American College of Rheumatology en 1987 Critère 1 Raideur articulaire matinale de durée supérieure à 1 heure durant un minimum de 6
semaines
Critère 2 Gonflement des parties molles, touchant au moins trois articulations simultanément
Critère 3 Gonflement d’au moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP) durant un
minimum de 6 semaines, observé par un médecin
Critère 4 Atteinte articulaire simultanée symétrique (une atteinte bilatérale sans symétrie
absolue des MCP, IPP ou MTP est acceptée)
Critère 5 Atteinte radiologique typique de PR des mains (IPP, MCP) et poignets avec présence
nécessaire d’érosions ounde déminéralisation touchant les articulations atteintes de façon
exclusive et prédominante
Critère 6 Nodules sous-cutanés rhumatoïdes observés par un médecin (saillies osseuses sur
les faces d’extension, régions juxta-articulaires)
Critère 7 Sérologie rhumatoïde positive (taux anormal par toute méthode pour laquelle la
positivité n’existe que chez moins de 5 % d’une population témoin normale)
Quatre critères sur sept présents permettent undiagnostic de PR. Pour les critères1 à 4, une
durée minimale de 6 semaines est exigée.
MCP : articulations métacarpophalangiennes ; IPP : articulations interphalangiennes
proximales ;MTP : articulations métatarsophalangiennes
Diagnostic différentiel Devant une monoarthrite
arthrite infectieuse
Devant une oligo- ou une polyarthrite
•Polyarthrites infectieuses d’origine bactérienne
•Polyarthrites d’origine virale
•Rhumatismes poststreptococciques
•Spondylarthropathies
•Autres rhumatismes inflammatoires :
Pseudopolyarthrite rhizomélique
Polyarthrite oedémateuse du sujet âgé
•Connectivites
•Arthropathies métaboliques
•Arthrose érosive des doigts
PR A LA PHASE D’ETAT
Atteinte articulaire L’Inflammation est permanente
Les lésions ligamentaires et ostéocartilagineuses apparaissent→→ limitation
articulaire et déformations irréversibles
►►handicap fonctionnel
Limitation de la mobilité aux genoux, hanches(coxite), coudes et épaules
Le rachis dorsal et lombaire n’est pas touché
Rachis cervical : arthrite occipitoatloïdienne et surtout atloïdoaxoïdienne qui peut se
traduire par des douleurs cervicales hautes ou par une luxation atloïdoaxoïdienne
Autres atteintes : manubriosternale, sternoclaviculaires
Une atteinte sacroiliaque unilatérale est possible
Ruptures tendineuses
Déviation en coup de vent cubital
Pouce en Z
Poignets :
Atteinte précoce de
l’articulation radio-ulnaire
inférieure = luxation de la
styloïde cubitale : signe de
la touche de piano
Mains :
déviation cubitale des doigts en « coup de
vent »
déformation en « col de cygne »
déformation en boutonnière
déformation du doigt en « maillet » ou en
marteau
pouce en « Z » , pouce adductus
Pieds :
Arthrite + luxation des MTP = avant-pieds
ronds
Hallux valgus + quintus varus + orteils en
griffe = avant-pieds triangulaires
Affaissement de la voûte plantaire = pieds
plats
carpite
-Epaississement des
parties molles
-Augmentation de la
transparence radiologique
épiphysaire,
« ostéoporose en bande »
-Erosions périarticulaires
-Géodes intraosseuses
-Pincement de l’interligne
articulaire
Vascularite rhumatoïde
micro-infarctus digitaux périunguéaux
ulcères profonds
livedo réticulaire
purpura vasculaire
nécroses digitales ou des orteils
neuropathies périphériques
Atteintes neuromusculaires
Syndrome du canal carpien, atteinte cubitale
Neuropathie périphérique
Compression médullaire
myalgies
Manifestations hématologiques
Anémie
Adénopathies
Syndrome de Felty : PR+SPM+leucopénie
Manifestations pleuropulmonaires
Infections +++
Pleurésie
Fibrose pulmonaire
Nodules rhumatoïdes
Manifestations cardiaques
Les trois tuniques peuvent être atteintes
La PR constitue un facteur de risque cardiovasculaire
Atteinte oculaire et oto-rhino-laryngologique
Sclérite, nodules des cordes vocales
Atteinte rénale
Iatrogène ou par amylose( protéinurie, syndrome néphrotique, IR)
Amylose : AA secondaire
Manifestations dermatologiques
Phénomène de Raynaud
Ostéoporose
Evolution
Vers l’aggravation et l’extension des atteintes articulaires
Poussées successives entrecoupée de rémissions
Le handicap fonctionnel engendré par la PR est variable
Des manifestations extraarticulaires peuvent survenir au
cours de l’évolution et parfois mettre en jeu le pronostic vital
Evaluation
• Score d’activité disease activity score (DAS) ou
DAS28
Nombre d’articulations douloureuses
Nombre d’articulations gonflées
VS, CRP
EVA patient
• Le retentissement fonctionnel
le score health assessment questionnaire (HAQ)
• Nombre d’articulations douloureuses
• Nombre d’articulations gonflées
• VS/CRP
• EVA patient
REMISSION ACTIVITE ACTIVITE ACTIVITE ELEVEE
LEGERE MODEREE
0 2.6 3.2 5.1
DAS 28
Critères de réponse thérapeutique
Réponse EULAR
Amélioration du DAS 28 par rapport à J0
> 1.2 >0.6 et <1.2 ≤0.6
Bon répondeur Répondeur
modéré
Non répondeur
Critères de réponse ACR 20
Amélioration d’au moins 20%
sur : Articulations gonflées ET
Articulations douloureuses ET
Au moins trois des cinq critères
Douleur
Evaluation globale patient
Evaluation globale médecin
Handicap fonctionnel
Inflammation biologique
Classification fonctionnelle de
Steinbrocker
Classes Capacités fonctionnelles
I Capacité fonctionnelle complète avec possibilité d’exercer
normalement la profession naturelle
II Capacité fonctionnelle normale malgré le handicap de la
douleur et de la raideur d’une ou plusieurs articulations
III Capacité fonctionnelle autorisant le sujet à effectuer
seulement une petite partie de ses occupations usuelles et
de ses propres soins
VI Infirmité importante : malade confiné au lit ou au fauteuil et
ne pouvant s’occuper de lui-même ou ne le faisant qu’avec
peine
Traitement
Traitements
médicamenteux
Symptomatique
De fond :
Conventionnels
Biologiques
Traitements locaux
Rééducation
fonctionnelle
Ergothérapie
Chirurgie
Information et éducation du patient
Traitements symptomatiques Antalgiques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AINS classiques
Les coxibs sont des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase (COX) de type 2
Pas d’effet inhibiteur sur la COX- 1 qui est responsable de l’effet antiagrégant
plaquettaire et de l’effet délétère sur la muqueuse digestive
Glucocorticoïdes
Corticoïdes à durée de vie courte
Prednisone, prednisolone, methylprednisolone
10 à 15 mg/j→→0,1mg/kg/j
Régime hyposodé, calcium, vitamine D
Traitements de fond « classiques » DMARD « disease modifying anti rheumatic drug »
Médicament ayant un effet symptomatique retardé et théoriquement
un effet sur l’évolution de la maladie, notamment sur la progression
radiographique articulaire.
l’évaluation clinique des traitements de fond de la PR est parfaitement
codifiée et repose
soit sur les critères de l’American College of Rheumatology (ACR)
soit sur les critères européens de l’European League Against
Rheumatism (EULAR) fondés sur le score d’activité DAS (Disease
Activity Score)
Doivent être maintenus tant qu’ils sont efficaces et bien tolérés
Méthotrexate
Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique
traitement de référence de la PR
Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur
Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe
la synthèse des purines
++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire
↓ synthèse de IL1 et IL6
7,5 à 25 mg par semaine
L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,
►►Ralentissement de la progression radiographique
Associer l’acide folique
Contraception efficace+++
Pas de risque de stérilité chez la femme
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
Méthotréxate Digestifs : nausées,
vomissements, diarrhée,
stomatite
Cytolyse hépatique
Hématologiques : leucopénie,
thrombopénie, pancytopénie
Respiratoires :+++++
pneumopathie
immunoallergique
Infections
Tératogénicité +++
Oncogénicité=lymphomes
NFS,
TGO,TGP,PAL
Urée, créatinine
Albuminémie
Rx thorax
Sérologies
hépatite B C
vaccinations
8 jours
→1mois
Léflunomide (Arava®)
Immunomodulatrice
Mécanisme d’action :immunomodulateur
inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase,
Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des
bases pyrimidiques.
ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans
la réaction autoimmune de la PR
persiste pendant environ 2 ans
10 à 20mg/j
Contraception efficace
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA
Infections, cytolyse hépatique,
pancytopénie, tératogénicité
NFS,
TGO,TGP,PAL
Sérologies
hépatite B C
vaccinations
15 jours(6mois)
→ 2 mois
Sulfasalazine
Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la
conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’un
sulfamide la sulfapyridine
Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube digestif
inhibe les cellules NK
↓chimiotactisme des PN
Effet en 3 à 4 mois
2 à 3g/j
Maintient possible pendant la grossesse
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements,
douleurs abdominales,
Céphalées, vertiges, prurit,
éruption cutanée
Leucopénie, thrombopénie
Hémolyse si déficit en G6PD
cytolyse hépatique ou
cholestase
Oligospermie
hypersensibilité
NFS,
TGO,TGP,PAL
Urée, créatinine
15 jours(3mois)
→
1 mois(3mois)
Antipaludéens de synthèse
sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®)
comprimés à 200 mg.
La posologie d’attaque conseillée est de 400 mg/ j
le sulfate de chloroquine (Nivaquine®) comprimés à 100 mg : 200mg/j
Mécanisme d’action :
inhibent les enzymes lysosomiales et captent des radicaux libres.
Inhibent le chimiotactisme et la phagocytose des polynucléaires et des
monocytes
ont aussi un effet immunosupresseur.
Effet modeste, médicaments réservés aux formes les plus bénignes des PR ou
aux rhumatismes inflammatoires indifférenciés.
Réponse thérapeutique tardive, 4 à 6 mois de traitement.
Pas d’effet sur la progression radiographique
L’associer à un autre traitement de fond dans les PR érosives
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
Antipaludéens
de synthèse
Rétinopathie +++++
anorexie, nausées
vomissements, diarrhée,
douleurs abdominales,
troubles cutanés (rash divers),
nerveux (insomnies,
céphalées, vertiges,
bourdonnement d’oreilles).
Coloration brunâtre des faces
d’extension des bras et des
jambes, du cou,du visage et
du lit des ongles.
Une alopécie discrète
Neuromyopathies
Leucopénie, anémie
NFS,
ophtalmologique
6mois à 18mois
Ciclosporine
PR sévère rebelle aux autres traitements
Risque d’HTA et d’insuffisance rénale
Autres médicaments immunosuppresseurs
L’azathioprine (Imurel®) est prescrite à la posologie de 2 à 3 mg/ kg/ j
le cyclophosphamide (Endoxan®) : 750 mg/m2 en perfusion i.v
le chloraminophène (Chlorambucil®)
réservés aux manifestations extra-articulaires de la PR réfractaire
Effets secondaires : hématologiques, infectieux et oncogène
Associations de traitements de fond
Methotrexate + salazopyrine + plaquenil
Methotrexate + leflunomide
Traitements biologiques : biothérapies Anti-TNF alpha
•Anticorps monoclonaux anti-TNFalpha
-Infliximab (Remicade®)
-Adalimumab (Humira)
-Golimumab
•récepteurs solubles du TNFalpha
Etanercept (Enbrel®)
Associé au methotrexate
Risque infectieux et néoplasique
Anakinra (Kineret®) est un antagoniste du récepteur de l’IL1
Abatacept (Orancia®)
un inhibiteur des voies de costimulation (CD80/CD86-CD28) entre les cellules
présentatrices de l’antigène et les lymphocytes T.
Rituximab (Mabthera®)
est un anticorps monoclonal inhibant spécifiquement le récepteur CD20 des
lymphocytes B
Tocilizumab (Roactemra®)
anticorps monoclonal inhibant le récepteur de l’IL6.
Traitements locaux -Ponction évacuatrice
-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++
3 infiltrations/articulation/année
-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra articulaire
d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169), ou d’un produit chimique
(l’acide osmique)
À un stade précoce
Réeducation fonctionnelle ++++ Kinésithérapie, ergothérapie
Appareillage Orthèse de repos et de fonction
Aides techniques
Chirurgie Ténosynovectomie, arthrodèse
PTH, PTG
Arthrodèse occipito-C2 (luxation C1-C2)
Psychothérapie