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Polmoniti
Polmonite
Processo infettivo acuto del parenchima polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale ed interstiziale, di origine batterica o virale, con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo
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Classificazione
>60 anniElmintiche
Diabete15–60 anniNecrotizzanteProtozoarie
TD5–15 anniAlveolo-interstiziale
Micotiche
NeoplasieNosocomiale1–5 anniAlveolareBatteriche
HIV+In comunità<1 annoInterstizialeVirali
Stato immunitarioAcquisizioneEtà
Criteri epidemiologiciCriterio
istopatologicoCriterio eziologico
Classificazione
P. cariniiCMV
AspergillusCandida
M.tuberculosis
Pseudomonas Bacilli Gram-Legionella
Stafilococco
MicoplasmiClamidie
PneumococcoH. influenzae
Manovre e strumentazione
chirurgica; personale sanitario;
contaminazione ambientale
AtipicaTipica
Immunocom-promessoNosocomialeAcquisita in comunità
3
Polmoniti
Patogenesi
Meccanismi di difesa
Funzione filtrante del nasoBarriere anatomiche: epiglottide e giunzioni strette tra le cellule epitelialiAzione muco-ciliare dell’albero bronchialeCostrizione bronchiolo-alveolareRiflesso della tosse
4
Meccanismi di difesa
Fagocitosi dei patogeni da parte dei macrofagi alveolari
Surfattante
Immunoglobuline, in particolare le IgA
Aerea Ematica
Goccioline di Flugge, tosse
Prime vie respiratorie e/ocongiuntiva
Focolaio infettivo
Passaggio in circolo di patogeni e localizza-
zione polmonare
Vie di penetrazione
5
•
Patogenesi e fattori favorenti
Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l’epitelio delle prime vie aereeAlterazione del riflesso di deglutizioneAlterazione della funzione ciliare tracheo-bronchialeIn condizioni critiche:» immobilizzazione» aspirazione del contenuto gastrico
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Polmonite comunitaria (CAP)
Definizione
Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico e/o da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato o residente in strutture di lungodegenza nelle due settimane precedenti l’inizio dei sintomi
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Polmonite comunitaria
Epidemiologia
Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in assolutoNegli USA si verificano ogni anno 4.000.000 dicasi, il 20% dei quali richiede l’ospedalizzazioneIl tasso di incidenza è del 170/10.000; nellapopolazione sopra i 65 anni di età sale a 280/10.000I dati epidemiologici italiani sono simili, con 13 morti per 100.000 abitanti
Epidemiologia
8
Epidemiologia
La mortalità nei pazienti che non richiedono ospedalizzazione è dell’1-5%, in quelli ospedalizzati è del 25%, anchesuperiore se ricoverati in ICUIn oltre il 60% dei casi non è possibile individuare l’agente eziologicoNel 2-5% vengono individuate due o piùeziologieEmergenza di nuovi patogeniAntibiotico-resistenza
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Incidenza della polmonite
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 60 65 70 75
Età (anni)
( x 1000/anno )
•
Fattori di rischio
Età (>65 anni)Fumo di sigarettaPatologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti: alcolismo, patologie neurologiche, neoplasie, tossicodipendenza, alterazione dello stato di coscienzaImmunocompromissione: diabete mellito, terapia steroideaPolmoniti ricorrentiFattori professionali
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Polmonite comunitaria
Eziologia
5%4% 2%
3%
61%11%
7%
7%
Pneumococco
Mycoplasma
Clamydia p.
Legionella p.
Haemophilus
Stafilococco a.
Altri Gram -
Altri
Eziologia
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Polmonite comunitaria
Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus pneumoniaeAltri microrganismi in causa in situazioniparticolari:» Stafilococco: negli anziani e nellepolmoniti post-influenzali
» Ps. aeruginosa: in pazienti con neutropenia, fibrosi cistica, HIV, bronchiectasie
» Anaerobi: polmoniti da aspirazione edascessi polmonari
Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic
RSV
Virus parainfluenzale 3
Stafilococchi
Pneumococchi
Mycoplasma
Moraxella
Legionella
Influenza B
Influenza A
Haemophilus
Febbre Q
Enterovirus
Picchi stagionali della CAP per patogeno
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CAP in pz <60 anni senza fattoridi rischio
S. pneumoniaeM. pneumoniaeVirus respiratoriC. pneumoniaeH. influenzae
LegionellaS. aureus M. tuberculosis FunghiBacilli anaerobiGram-
CAP in pz >60 anni e/o con fattori di rischio
S. pneumoniaeVirus respiratoriH. influenzaeBacilli anaerobiGram-S. aureus
M. catarrhalisLegionellaM. tuberculosisFunghi
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Polmonite comunitaria
Quadro clinico
Sintomi e segni
10Vomito
20Dolore addominale30Dolore toracico
20Diarrea60Assenza del MV
20Affaticamento70Rantoli crepitanti
20Mialgia40Espettorato
30Cefalea50Dispnea
>70Febbre>80Tosse
%Generali%Respiratori
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Giovane Anziano
Esordio improvviso + -
Febbre e brivido scuotente + +
Interessamento pleurico + +
Tosse + +
Espettorato purulento + +
> Frequenza respiratoria + +
Sintomi e segni
AlgoritmoCAP
Paziente > 50 anni
Storia di:NeoplasiaScompenso cardiacoMalattia cerebrovascolareNefropatiaEpatopatia
NoNo
Segni di:Disturbi mentaliFC ≥ 125/minFR ≥ 30/minPressione sistolica <90 mmHgTC <35°C o ≥40°C
NoNo
Classe di rischio INoNo
Classe dirischio II-V in
base alloscoring system
SiSi
SiSi
SiSi
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Fattori demografici» età
– maschi anni– femmine anni - 10
» residenza casa riposo +10Comorbidità
» neoplasie +30» malattie epatiche +20» scompenso di cuore +10» malattie cerebrovascolari +10» malattie renali +10
Caratteristiche all’esame fisico» alterazioni stato mentale +20» freq. respiratoria >30/min +20» PA sistolica < 90 mmHg +20» temp. <35°C o >40°C +15» freq. card. >125/min +10
Caratteristiche ematochimiche» pH < 7.35 +30» BUN > 0.30 g/L +20» Na < 130 mEq/L +20» glucosio > 2.50 g/L +10» ematocrito < 30% +10» pO2 <60 mmHg (SaO2<90) +10» versamento pleurico +10
_____________________________
» Totale =
Scoring system
Uomo di 65 anni con versamento pleurico, epatopatia cronica, tachicardico (FC 130/min) = 105
Scoring system
IAssenza di fattori di rischio
AltoV>130
ModeratoIV91-130
III71-90
BassoII<70
RischioClasse di rischioScore
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Tassi di mortalità per classi di rischio
ricovero (ICU)29,2V
ricovero8,2IV
breve ricovero2,8III
domicilio0,6II
domicilio0,1I
Luogo di curaMortalità (%)Classe
Indicazioni all’ospedalizzazioneINDICAZIONI ASSOLUTE
Shock LeucopeniaPaO2 <55 mmHgAcidosi respiratoriaMalattia concomitanteDubbio diagnostico (èveramente polmonite?)Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc)
INDICAZIONI RELATIVE
Età avanzataDisidratazione, squilibri elettroliticiMalattia multilobareTachipnea (>30 atti/min)TachicardiaIpotensioneIpoalbuminemia
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Scelta del trattamento della CAP: flow chart
Terapia antibiotica
Espettorato da esaminare(facoltativo)
Paziente ambulatoriale
Terapia antibiotica mirata
Colorazione di Gramo altro test rapido positivo
Ricerche ulteriori (colture)(sangue, escreato, etc.)
Terapia antibiotica empirica
Nessun test rapidopositivo
Espettorato efficace
Terapia antibiotica empirica
Nessun espettorato
Paziente ospedalizzato
Ospedalizzare ?(classe di rischio)
Radiografia del torace
Paziente con sospetta polmonite acquisita in comunità
Polmonite comunitaria
Complicazioni
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Complicazioni
Versamento pleurico parapneumonicoEmpiemaPolmonite necrotizzanteAscesso polmonare (può richiedere ildrenaggio chirurgico)Batteriemia con localizzazionimetastatiche (25% dei casi)
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Polmonite comunitaria
Diagnosi
Esami da effettuare nei pz con CAP ospedalizzati
Rx toraceEmogasanalisi EmocromoBiochimica, inclusi funzionalità renale edepatica ed elettrolitiAlmeno 2 emocoltureEs. diretto e colturale dell’espettorato per germi comuni e bKAntigenuria per LegionellaSierologia per micoplasmi e clamidieTest HIV
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Rx torace
Possono essere presenti:» addensamento lobare» infiltrati interstiziali» cavitàTC ad alta risoluzione (HRCT) è più sensibile in caso di:» Pneumopatie interstiziali» Lesioni bilaterali» Cavità» Empiema» Adenopatia ilare
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RX torace:addensamento parenchimale nel lobo medio
Follow up a 10 giorni: risoluzione incompleta
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Follow up a 30 giorni: completa risoluzione
Coltura dell’espettorato
Negativa in oltre il 50% dei casi, anchein presenza di batteriemiaUtile in caso di:» riscontro di microrganismi che non fanno parte della normale flora respiratoria
» dimostrazione di un microrganismofarmacoresistente in corso di terapiaantibiotica
Possono rivelarsi utili le colture per micobatteri, Legionella e miceti
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Espettorato: raccolta del campione
Prelevare il campione prima dell’inizio del trattamento antibioticoFar sciacquare la bocca prima del prelievoPrelevare il campione almeno un’ora dopoil pastoTrasportarlo subito al laboratorio e piastrarlo immediatamente
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Valutazione del decorso
Criteri di miglioramento clinico a 72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica:» riduzione della febbre
e/o
» riduzione della leucocitosi» riduzione dei valori di VES e PCRCriteri di risoluzione clinica:» Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR
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Terapia antibiotica empirica: paziente non ospedalizzato
Prima scelta:– macrolide o fluorochinolone o doxiciclina
Sospetto S. pneumoniae penicillino-resistente:
– fluorochinolone
Terapia antibiotica empirica: paziente ospedalizzato
Misure generali e di supportoAntibioticoterapia:» Cefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone) + macrolide
» FluorochinoloneEventuale terapia steroidea
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Terapia antibiotica empirica: fattori che modificano le scelteMalattie strutturali del polmone:» penicillina anti-Pseudomonas (es.
ceftazidime)» carbapenemico» fluorochinolone + aminoglicosideAllergia alla penicillina:» fluorochinolone con o senza macrolideSospetta aspirazione:» fluorochinolone + metronidazolo» piperacillina/tazobactam» carbapenemico
Terapia antibiotica empirica: durata del trattamento
La durata è condizionata:» dal patogeno in causa» dalla rapidità di risposta al trattamento
iniziale» dalla presenza di comorbidità o
complicazioniIndicazioni generali:» S. pneumoniae: minimo 72 ore dopo lo
sfebbramento, in genere 7-10 giorni» Legionella: 3 settimane» C. pneumoniae: 3 settimane» M. pneumoniae: 2 settimane
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Fallimento della terapia empirica: flow chart
Valutare possibilità diembolia, neoplasia,sarcoidosi, reazione a farmaci,emorragia
Diagnosi sbagliata
- fattori locali (ostruzione, c. estranei)
- risposta inadeguata dell'ospite
- superinfezione- empiema/ascesso
Motivi legati all'ospite
-errore di scelta, dose, via di somministrazione-difetto di compliance-reazione avversa-interazione fra farmaci
Motivi legati ai farmaci
- batteri, micobatteri, nocardia- non batteri, funghi, virus
Motivi legati al patogeno
Diagnosi corretta
Paziente che non rispondeo che peggiora dopo l'iniziale terapia
Polmonite nosocomiale
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DEFINIZIONE
E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7 giorni dalla dimissione dopo un ricovero durato almeno 3 giorni
Eziologia
13%
28%
4%5%
6%8% 10%
13%
13%
K. pneumoniae
Ps. aeruginosa
Staph. aureus
Enterobacter
E. coli
Proteus
Serratia
Candida
Altri
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Eziologia
Altri gram-
E. coli
FunghiS. marcenscensAerobi gram-
RSVK. pneumoniaeS. aureus
Influenza A e BAcinetobacter spMoraxella catarrhalis
Legionellapneumophila
Enterobacter spH. influenzae
AnaerobiPs. aeruginosaS. pneumoniae
Altre eziologieEsordio tardivoEsordio precoce
Fattori di rischioFattori endogeni
Età >60 anniTraumiDebilitazione fisicaIpoalbuminemiaMalattie neuromuscolariImmunosoppressioneRiduzione dello stato di coscienzaDiabeteAlcolismo
Fattori esogeniInterventi chirurgiciTerapie farmacologiche» antibiotici» antiacidi» cortisonici
Dispositivi chirurgici» tubi endotracheali» sondini nasogastrici» nebulizzatori
Circuiti di ventilazionePolveri ambientali
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Patogenesi e anatomia patologica
Causata in genere dall’aspirazione di patogeni attraverso le prime vie aereeIl quadro istopatologico è di polmonite necrotizzante oppure alveolare a focolai multipliLa letalità è molto elevata e si aggira intorno al 30-50% dei casi
•
Sintomi e segni
Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobareo escavazione di infiltrato polmonareInsufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una saturazione >90%Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo:» Shock (pressione sistolica <90 mmHg o pressione
diastolica <60 mmHg)» Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore» Diuresi <20 ml/h o <80 ml in 4 ore» Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi
31
•
Diagnosi
Rx toraceEs. di laboratorioEmocoltura (positiva 10-20%)Esami microbiologici su:» Espettorato» Broncoaspirato» Lavaggio broncoalveolareRicerca antigeni e/o anticorpiToracentesi con:» esame chimico-fisico e microbiologico sul
versamento pleurico
Sono presenti:NeutropeniaHIVIncoscienzaDiabete mellitoLeucemie/linfomiImmunosoppressori
SI
NO
MONOTERAPIA* Cefotaxime* Ceftriaxone* Ceftazidime
RISPOSTA
NO
SI
Continuare peralmeno 14 giorni
Terapia: polmonite media gravità
TERAPIA COMBINATA
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Terapia combinataNessun sospetto» Cefalosporina III + aminoglicoside» Carbapenemico + aminoglicoside» Ureidopenicillina + aminoglicoside
Sospetto di» Legionella spp. Fluorochinolone + macrolide» Enterobacter spp. Cefal.III + gentamicina
Ceftazidime + aminoglicoside» Acinetobacter spp. Cefotaxime + levofloxacina
Ceftriaxone + aminoglicosideCarbapenemico + netilmicinaTigeciclina e/o colistina
» Klebsiella spp. Cefal.III/carbapenemico+aminoglicoside
» Staph.aureus Rifampicina + glicopeptideClindamicina + aminoglicoside
SI
RISPOSTA
Continuare per14 - 21 giorni
Aggiungere se indicati:AntimicoticiAntiviraliAntitubercolari
Sospettare micosi,TBC, CitomegalovirusNO
TERAPIA COMBINATA
Terapia: polmonite grave
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Polmonite nel paziente immunocompromesso
Definizione
DiabeteEtilismoDenutrizione
Neoplasie- solide- ematologiche
Trapianti- organo- midollo
AIDS
paziente immunocompromesso
Diminuzione di • neutrofili (< 500/mm3)• linfociti T (CD4+)• linfociti B• macrofagi alveolari• fagociti• piastrine
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BATTERI "USUALI"» S. pneumoniae» Haemophilus» S. aureus» Pseudomonas spp.» Enterobatteri» Legionella» Micobatteri
"OPPORTUNISTI"» Aspergillus spp.» Criptococco» Candida» Pneumocystis» Cytomegalovirus» Legionella» Micobatteri
Eziologia nel paziente neutropenico
Eziologia in AIDS
Pneumocystiscarinii (44,5%)
Batteri (25%)
TBC (12,3%)
Aspecificheinterstiziali (6,1%)
P. carinii +TBC (4,6%)
Citomegalovirus(3%)
P. carinii + criptococco (1,5%) Candida (1,5%)
Sarcoma di Kaposi (1,5%)
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Eziologia batterica in AIDS
Str. pneumoniae (30%)
H. influenzae (15%)
Altri (15%)
Staphylococcusaureus (15%)
Pseudomonas aeruginosa (15%)
Enterococchi (10%)
Legionella
Causa sia polmoniti comunitarie chenosocomialiBacilli gram-negativi aerobi che non crescono sui comuni terreni di colturaVari sierogruppi; 1, 4 e 6 più frequentinelle infezioni umaneFattori di rischio: fumo di sigarette, patologie polmonari croniche, immunosoppressione, corticosteroidi
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Modalità di trasmissioneInalazione di aerosol contenenti la Legionella e derivatida impianti di raffreddamento, attrezzature per terapiarespiratoria, sauneAspirazione di acqua contaminata con il microrganismoInstillazione diretta nel polmone durante manovre sultratto respiratorioMai descritta la trasmissione diretta da uomo a uomo
Sintomi e segni
Periodo di incubazione: 2 - 10 ggTosse scarsamente produttivaPossibile emissione di espettorato striato disanguePossono essere presenti: dolore toracico, diarrea, nausea, vomito e dolore addominaleSpesso cefalea e confusione o addiritturaobnubilamento del sensorioBradicardia, trombocitopenia, leucocitosi, ipofosfatemia, iponatremiaCID, glomerulonefrite, rabdomiolisi, epatopatia
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Diagnosi
Rx torace» Infiltrato unilobulare» Infiltrati interstiziali» Versamento pleurico, cavitazioni» La completa risoluzione radiologicarichiede in genere uno o più mesi
Ricerca dell’antigene urinario» test diagnostico rapido, dotato disensibilità del 70% e specificità del 100%
Terapia
Beta-lattamici ed aminoglicosidiinefficaciFarmaci di prima scelta:» macrolidi (claritromicina) » chinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina)
Altri farmaci attivi:» tetracicline» trimetoprim-sulfametossazolo» rifampicina
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Iconografia
40
41
42
43
44
Caso clinico
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ANAMNESI REMOTA
Uomo di 47 aa sieropositivo per HIV dal 1988 (CDC B3)
Sottoposto a numerosi trattamenti ARV con fallimento viro-immunologico
In terapia con lamivudina, tipranavir/ ritonavir e T-20
CD4+: 3/mmc; HIV-RNA: >500.000 copie/ml
ANAMNESI PROSSIMA
A gennaio 2006, ricovero per polmonite basale sinistra trattata con ceftriaxone e claritromicina con risoluzione del quadro febbrile ma non radiologicoGiunge alla nostra osservazione nel febbraio 2006 per ricomparsa di febbre elevata, tosse produttiva, astenia, calo ponderale
13/01/06
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Angio TC torace
Voluminoso addensamento parenchimalestrutturato a margini sfumati ed irregolari in corrispondenza del lobo inferiore del polmone sinistro ed adenopatie della finestra aortopolmonare, paratracheale sinistra ed ilare sinistra, sottocarenale
Sospetti diagnostici:neoplasia, micosi, nocardia……
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Broncoscopia con BAL
Neoformazione giallastra occludente completamente il lume a carico del segmento anteriore del bronco lobare inferioreBiopsie multiple
Viene iniziato un trattamento empirico con amfotericina B liposomiale ed imipenem senza nessun giovamento sul quadro febbrile
Risultati BAL
Nessuna crescita microbica
All’esame istologico presenza di numerosi corpuscoli PAS positivi di dimensioni variabili e di dubbia identificazione
Circa 10 anni prima il paziente aveva effettuato un viaggio sulla costa Pacifica dell’America centrale: coccidioidomicosi?
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TERAPIA
In 5° giornata viene aggiunto voriconazolo ev, (dose da carico 6 mg/Kg x 2 il 1° giorno e poi 4 mg/Kg x 2) sospendendo la terapia ARV per le numerose interazioni descritte in letteraturaRisoluzione del quadro febbrileViene sospesa terapia con amfotericina ed imipenem e proseguito voriconazolocon giovamento
Follow up
Nuova broncoscopia con BAL (dopo 10 giorni di terapia efficace): risoluzione dell’ostruzione a livello bronchialeControllo TC ad un mese di terapia: dimensioni quasi invariate di addensamento e adenopatie
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MICROBIOLOGIA
L’esame colturale del liquido di broncolavaggio ha evidenziato la crescita di numerosi miceti: » Stephanoascus ciferrii» Candida albicans» Candida glabrata» Candida dibliniensis
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MA LA TERAPIA ARV?
Il pz viene inizialmente rinviato a domicilio con terapia per os con voriconazolo 200 mg x 2 e senza terapia ARVE’ sempre gravemente immunodepressoDopo 40 giorni di terapia efficace viene iniziata nuovamente terapia ARV con TMC- 114, ritonavir, TDF/FTC, AZT
Follow - up
Dopo 8 mesi il paziente presentava buona cenestesi con recupero del peso corporeo e ripresa dei valori di CD4+ (57/mmc)Proseguiva terapia con voriconazolo 200 mg x 2All’ultimo controllo TC notevole riduzione del vasto addensamento parenchimale e delle linfoadenopatie precedentemente rilevate
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14/02/06 18/03/06
10/04/0618/03/06