UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

ESCUELA DE MEDICINA CAMPUS IV

MODULO VIIINUTRICION Y GASTROENTEROLOGIA

Grupo B

Dra. ngela Rodrguez Gonzlez

Gastroenterologa.

POLIPOSIS FAMILIAR MULTIPLE Y CNCER COLORRECTAL.

Lpez Castillejos Citlali Gabriela.

Tapachula, Chiapas. A 09 de abril de 2015.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR.

Introduccin.

La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad gentica poco frecuente caracterizada por la presencia de ms de 100 plipos en el colon y el recto, y que comnmente se asocia a toda una serie de manifestaciones clnicas extracolonicas. Esta enfermedad hereditaria, habitualmente con patrn autosmico dominante, evoluciona sin tratamiento a cncer colorrectal. El manejo de esta enfermedad debe iniciarse con un consejo gentico para informar del tipo de patologa, de la mejor teraputica y del seguimiento necesario e ella. Actualmente, la ciruga profilctica es necesaria. Sin embargo, el tipo de tcnica quirrgica depender principalmente de la gravedad de la manifestacin clnica de la enfermedad, de la edad del paciente al diagnstico y, finalmente, de algunas circunstancias clnicas especiales. Esta enfermedad requerir adems que cada uno de los pacientes tenga un seguimiento de por vida adecuado.

Los sndromes de poliposis gastrointestinales se caracterizan por la presencia de mltiples plipos en el tubo digestivo, con una afeccin preferente del colon y el recto. Son un grupo de enfermedades de escasa incidencia, pero con muy variadas caractersticas, que precisan una correcta individualizacin con el fin de que pueda proporcionarse el tratamiento ms adecuado. La clasificacin ms til es la que combina la naturaleza hereditaria o no del proceso, con su histoenfermedad (adenoma, hamartoma, hiperplasia o proliferacin linfoide). Otra forma prctica de clasificar los sndromes de poliposis gastrointestinal es segn su riego de desarrollar cncer colorrectal.

Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas con potencial maligno. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 40% en series endoscpicas y del 25% en series autpsicas. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se acepta que ms del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son escasos. Es una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales. La OMS clasifica los adenomas en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos. Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el 5% vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia que puede ser de bajo o alto grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para diseminarse, mientras que los plipos malignos representan un adenoma con reas de transformacin carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y tienen capacidad de diseminacin.

DEFINICIN.

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es la forma de una poliposis ms conocida y ms frecuente. Se trata de una enfermedad hereditaria autosmica dominante con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 10 000-20 000 individuos. La caracterstica fundamental de la PAF es la aparicin de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y el recto (pueden llegar a ser miles), inicindose a una edad muy joven y con un riesgo de cncer colorrectal cercano al 100% si el paciente no recibe tratamiento de forma precoz. De todos los diagnsticos de cncer colorrectal, los pacientes con PAF suponen nicamente menos de un 0,5%, pero la posibilidad de diagnstico precoz y posterior tratamiento ha situado esta enfermedad en un punto de mximo inters cientfico. Adems, al tratarse de un trastorno o enfermedad hereditaria compleja, junto a la enfermedad colorrectal, pueden asociarse una gran cantidad de alteraciones en otros rganos que es preciso investigar antes del tratamiento y durante el seguimiento, o incluso pueden servir para el diagnstico de PAF.

ETIOLOGAEn la poliposis adenomatosa familiar clsica, se ha descrito con claridad el componente gentico que la produce: las mutaciones del gen APC, ubicado en el brazo largo del cromosoma 5, han sido tipificadas como las responsables de esta patologa. La protena APC tiene funciones estructurales y de sealizacin, a nivel estructural tiene importancia unindose a protenas del citoesqueleto, dando estabilidad a la clula, participa tambin en la divisin celular unindose a los husos cromticos durante la mitosis, funcionando en este lugar como un mecanismo de control. Como protena de sealizacin se ha demostrado su participacin en la unin a otras protenas, impidiendo su interaccin con otros pptidos, especficamente en la poliposis adenomatosa familiar clsica.

MANIFESTACIONES CLNICASHistoria natural de la enfermedad

La manifestacin ms prominente de la PAF es la aparicin de mltiples plipos adenomatosos en el colon y el recto, de manera que ante la sospecha clnica de esta enfermedad hay que efectuar una endoscopia digestiva baja. Hay que recordar que en un individuo afectado de PAF y sin tratamiento, las lesiones suelen desarrollarse en la segunda y la tercera dcadas de la vida: el 15% a los 10 aos de edad, el 50% de los pacientes sobre los 15 aos y un 95% a los 35 aos. Por todo ello, se considera que, en el contexto de una familia diagnosticada de PAF, si un individuo no ha desarrollado plipos antes de los 40 aos, es muy improbable que presente manifestaciones clnicas de esta enfermedad.

Clnica

Durante aos la clnica puede ser silente, y suele consistir en deposiciones ms blandas, a veces diarreicas y, ocasionalmente, dolor abdominal tipo clico, sin que se afecte el estado general del paciente. La aparicin de rectorragia suele ser un signo de alarma para los pacientes, y un porcentaje superior al 30% de los que consultan puede presentar ya malignizacin de uno o varios plipos. Sin tratamiento, la edad media de deteccin del cncer es de 35 aos. En los casos no tratados la muerte suele acontecer a los 40-45 aos, es decir, 20 aos antes de la edad de fallecimiento por cncer colorrectal espordico.Un dato que vale la pena destacar es que aproximadamente un 20-30% de los pacientes con PAF no presenta historia familiar de la enfermedad, lo que significa que son casos de novo. En estos casos, los padres y hermanos del paciente no presentarn la enfermedad, pero cada uno de los hijos tendr un 50% de posibilidades de heredar la enfermedad (si la herencia es autosmica dominante), por lo que es completamente necesario realizar el consejo gentico.

MANIFESTACIONES EXTRACOLNICAS

Las manifestaciones extracolnicas de la PAF (que pueden presentarse hasta en un 40% de los casos) configuran no slo algunos sndromes individualizados, como el sndrome de Gardner (afeccin gastroduodenal, tumores desmoides y osteomas entre otras) o el sndrome de Turcot- Despres (tumores del sistema nervioso central), sino otras enfermedades referidas con elevada frecuencia en la PAF. Se considera que estas manifestaciones extracolnicas son secundarias a una expresin variable de un nico defecto gentico ms que el resultado de mltiples defectos genticos diferentes.

Lesiones en el tracto digestivo superior

Los plipos de las glndulas fndicas son los plipos gstricos ms frecuentes en la PAF. Suelen estar presentes en el 50% de los pacientes, y normalmente se localizan en el fundus y en el cuerpo gstrico, extendindose en su distribucin hacia el antro. Histopatolgicamente, se caracterizan por una dilatacin y un cambio qustico de las glndulas fndicas. Estos plipos pueden aumentar en nmero, pero la probabilidad de transformacin maligna es casi nula, aunque se ha descrito algunos casos de displasia.Los plipos hiperplsicos son tambin frecuentes (el 8-44% de los pacientes) y tampoco se ha descrito malignizacin de stos.Curiosamente, los adenomas gstricos son los plipos menos frecuentes en los pacientes con PAF (con una incidencia aproximada del 6%) y pueden presentarse de forma difusa por todas las reas del estmago. Aunque stos no suelen aumentar de tamao ni variar su grado de atipia, de forma ocasional puede transformarse en malignos. Si bien se ha descrito un aumento del riesgo de cncer gstrico en series japonesas, en los pases occidentales el riesgo de presentar cncer gstrico en los pacientes afectados de PAF se considera que no es significativamente superior al riesgo de la poblacin general.En el intestino delgado, los adenomas asientan principalmente en el duodeno, cercanos a la papila duodenal (ampolla de Vter). Se encuentran en ms del 80% de los pacientes con PAF, con un riesgo acumulado cercano al 100%. Los plipos duodenales normalmente son mltiples y ssiles, y se localizan predominantemente en los pliegues mucosos de la segunda porcin duodenal, sobre todo en la regin periampular. En ocasiones, la mucosa que aparece microscpicamente normal puede presentar cambios adenomatosos en el estudio histolgico, aspecto que ser importante en el seguimiento de estas lesiones. El potencial maligno de los adenomas ssiles duodenales es bajo. Sin embargo, la presencia de displasia en la regin periampular es elevada y oscila entre el 60 y el 70%. Para el manejo de los plipos duodenales, stos pueden clasificarse en 5 estadios (0-IV), segn la clasificacin propuesta por Spigelman y modificada posteriormente en la reunin de consenso de Viena segn el grado de displasia. Esta clasificacin tiene en cuenta 4 variables: tamao del plipo, nmero de plipos, grado de displasia y arquitectura del plipo. El grado de displasia aumenta cuanto mayor es el estadio de Spigelman. Los pacientes con un estadio IV de Spigelman son los que presentan un mayor riesgo de carcinoma periampular, que se presenta en el 4% de los pacientes afectados de PAF, y es la causa de muerte ms frecuente en los pacientes colectomizados.

Tumores desmoides

Los tumores desmoides son histolgicamente benignos, ya que en realidad se trata de un sobrecrecimiento de tejido fibroaponeurotico. Estas lesiones ocurren raramente en la poblacin general, pero su incidencia en pacientes con PAF puede alcanzar el 15%. Los tumores desmoides que afectan a estos pacientes son generalmente intraadominales. Menos frecuentes en la pared abdominal o las extremidades, y aparecen en la mayora de casos durante el seguimiento en los primeros 3 aos de cualquier intervencin quirrgica que se realice a estos pacientes. Tener una historia familiar de tumores desmoides es un factor de riesgo para el su desarrollo, y se asocian tambin con determinadas mutaciones especficas en el gen APC (adenomatous polyposis coli gene). Las mutaciones situadas entre los codones 1310 y 2011, por ejemplo, se asocian con un riesgo 6 veces mayor de desarrollar tumores desmoides, comparado con el riesgo descrito en las mutaciones situadas entre otras localizaciones. Por otro lado, hay familias con mutaciones en las que la manifestacin de la PAF consiste en tumores desmoides con ausencia o presencia de muy pocos plipos en el rea colorrectal. Los tumores desmoides intraabdominales tienen tendencia a englobar el mesenterio del intestino delgado, con o sin afeccin de sus vasos principales. La evolucin de este tipo de tumores en esta localizacin vara amplia- mente. Hay casos de enfermedad estable en pacientes asintomticos y, contrariamente, casos de crecimiento agresivo de stos. Un aspecto determinante en la falta de consenso en el tratamiento de los mismos es la ausencia de factores predictivos de respuesta o recidiva a cualquiera de los tratamientos descritos. De hecho, junto al tratamiento quirrgico se han descrito mltiples tratamientos mdicos que abarcan el uso de antiinflamatorios, antiestrgenos, quimioterapia e incluso radioterapia en casos excepcionales. Su reseccin quirrgica, por la localizacin mesentrica, muchas veces es incompleta y est asociada con una alta morbilidad y tendencia a la recidiva. Por ello, se recomienda tratar este tipo de tumores en funcin de su presentacin y tendencia al crecimiento. Slo en casos excepcionales, en que haya complicaciones por la presencia del tumor desmoide y la reseccin no conlleve una elevada morbilidad, cabe considerar la intervencin quirrgica. Por el contrario, la reseccin de los tumores localizados en la pared abdominal es ms fcil y se asocia con tasas bajas de recidiva local si el margen de reseccin es mayor de 1 cm.

Osteomas

Los osteomas fueron descritos por primera vez por Gardner y Richards en 1953, su incidencia estimada vara entre el 14 y el 93%. Estas lesiones pueden presentarse en cualquier hueso, aunque son mucho ms frecuentes en el esqueleto facial, principalmente en el ngulo de la mand- bula, y en los huesos largos. Estos tumores son benignos, pero pueden ocasionar sntomas debido a su crecimiento local. Los osteomas mandibulares pueden ser un buen marcador de manifestaciones extracolnicas de la PAF, en ausencia de un estudio gentico o cuando ste no pone de manifiesto la presencia de esta enfermedad31. De esta manera, en una familia con la enfermedad, la aparicin de un osteoma en un descendiente indica la transmisin hereditaria de sta.

Quistes epidermoides

Los quistes epidermoides son lesiones benignas del tejido celular subcutneo que suelen desarrollarse durante la pubertad. En los pacientes con PAF pueden localizarse en las extremidades, la cara o el cuero cabelludo, mientras que en la poblacin general suelen presentarse en la espalda. Lo ms interesante de estas lesiones es que durante la infancia de los individuos de la poblacin general son extraordinariamente infrecuentes, pero en la PAF pueden aparecer antes que los plipos colorrectales.

Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina

Se trata de lesiones pigmentarias oscuras, redondas u ovales, pequeas, con frecuencia perifricas que se detectan mediante retinoscopia. Estas lesiones son completamente asintomticas. El estudio histolgico de estas lesiones ha demostrado que en realidad se trata de hamartomas del epitelio pigmentario; sin embargo, el trmino ms acepta- do es el de hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina (HCEPR). La prevalencia de la HCEPR en la PAF es muy variable (del 0 al 42%). Una de las explicaciones de dicha variabilidad es la distinta interpretacin de las lesiones por parte de diferentes especialistas. Del mismo modo, es importante recordar que la HCEPR puede encontrarse hasta en el 2% de la poblacin general34. A pesar de esta variabilidad y de la subjetividad en la interpretacin, se ha pro puesto utilizar la HCEPR como un marcador biolgico de la enfermedad para identificar a los portadores asintomticos de la PAF.

Lesiones malignas extracolnicas

Se han descrito otros tumores asociados con mayor frecuencia a la PAF respecto a la poblacin general, como hepatoblastoma, o tumores tiroideos, adrenales, del rbol biliar, el pncreas y el sistema nervioso central.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA.

la presencia de lesiones planas elevadas de la mucosa con predileccin por el colon derecho, caracterizadas por lesiones no mayores al doble del dimetro de la mucosa normal, con superficie rojiza y centro umbilicado, estas lesiones generalmente son menores de 1 cm, el estudio histolgico muestra adenomas tubulares de diseminacin lateral con alta incidencia de displasia. La PAFA es una variante fenotpicamente distinta de la poliposis adenomatosa familiar clsica.

ETIOLOGIA.Se han descrito 34 mutaciones distintas del gen APC en la PAFA, los exones 3, 4 y 6 son los ms comnmente afectados, la mayora se encuentra ubicada en el extremo 5 del gen. La ubicacin de la mutacin del gen es la responsable de la diversa expresin fenotpica de este sndrome, es decir dependiendo del lugar del gen donde ocurran las mutaciones, las manifestaciones clnicas, particularmente el nmero de plipos va a ser diferente, cuando las mutaciones ocurren en los extremos del gen hay menor nmero de plipos y se produce la poliposis atenuada, mientras que cuando la mutacin se ubica en el centro del gen hay mayor nmero de plipos y se produce la variante clsica de la poliposis adenomatosa familiar. Dada la diversidad en la expresin fenotpica del sndrome, surgen nuevas hiptesis en relacin a su etiologa y la posible importancia de factores ambientales en la aparicin de una nueva mutacin germinal.

Presentacin clnica

Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar Atenuada se presentan con menos de 100 plipos, generalmente entre 3 y 50, en fases iniciales son adenomas planos proximales al ngulo esplnico del colon, hasta el momento se desconoce su asociacin con el adenoma aserrado. En promedio, los adenomas y el cncer se encuentran a la edad entre 44 y 56 aos respectivamente, este diagnstico se produce 10 a 15 aos despus que en la variante clsica de la poliposis adenomatosa familiar. En la PAFA se encuentran manifestaciones extracolnicas de la enfermedad, estas incluyen adenomas gstricos o duodenales, tumores periampulares, y caractersticamente plipos del fondo gstrico, estos ltimos pueden preceder el desarrollo de adenomas colorectales. Ante el hallazgo incidental de plipos en el fondo gstrico durante una endoscopia digestiva alta, est indicada la realizacin de la colonoscopia. Otras lesiones asociadas son adenocarcinoma gstrico, cncer de seno y hepatoblastoma. Aunque otras lesiones como la hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina, osteomas y tumores desmoides son vistos con frecuencia en la variante clsica

Diagnstico

El diagnstico de PAFA se basa en los hallazgos clnicos y endoscpicos del paciente, establecer con certeza el diagnstico es ms difcil que en la variante clsica, y esto se debe fundamentalmente a la variabilidad fenotpica de la PAFA, principalmente en lo referente al nmero de plipos. Los hallazgos colonoscpicos son los que nos orientan al diagnstico, sumados a la edad, antecedentes personales y familiares del paciente. Es importante recordar que en ocasiones el paciente que nos consulta puede ser el portador de la mutacin germinal inicial, y por lo tanto no tener antecedentes familiares. En la historia clnica siempre se debe buscar la presencia de sintomatologa asociada a manifestaciones extracolnicas, y los estudios de extensin como endoscopia digestiva alta, y/o trnsito intestinal son parte fundamental de la aproximacin diagnstica. En la PAFA no se dispone an de una prueba gentica con esta sensibilidad debido a que la ubicacin de la mutacin en los extremos del gen produce que el tamao de las protenas mutadas sea similar al de la protena normal y la prueba inicial no detecta el acortamiento de la protena. En individuos con alta sospecha de PAFA, lo ideal es realizar una secuenciacin directa del DNA en los exones ms frecuentemente comprometidos para detectar la mutacin germinal. Es importante mencionar esto ya que una prueba (PTT) negativa en un paciente con PAFA no significa que el paciente no posea la mutacin, lo que indica es que sta se encuentra en otro lugar al detectado por la prueba. digo carmn son de gran ayuda. En el diagnstico diferencial de la PAFA se debe mencionar el cncer heredo-familiar no polipsico, (Sndrome de Lynch), ya que algunos casos de PAFA pueden presentar un nmero escaso de plipos y hacer difcil el diagnstico

Tratamiento

Aunque algunos autores proponen la realizacin de la prueba gentica como inicio del tratamiento, en nuestro medio es la colonoscopia la que nos dar las pautas de manejo para cada caso. En los casos en que se encuentren los plipos de forma temprana, sin malignidad y el nmero de plipos sea susceptible de manejo endoscpico se considera que la polipectoma endoscpica, con seguimiento colonoscpico anual estricto es una buena opcin teraputica. Esto es apoyado por la observacin clnica de pacientes con PAFA que han mostrado que la secuencia de plipo a cncer puede durar 10 aos, este tiempo nos brinda una ventana grande sin cncer para intentar el manejo no quirrgico. El nmero de plipos para decidir manejo endoscpico es algo subjetivo, depende del lugar donde estemos y de la habilidad del endoscopista para la polipectoma; particularmente en nuestro servicio creemos que se puede intentar un manejo endoscpico del paciente en un gran nmero de casos, programando varias sesiones si es necesario, sin embargo algunos autores consideran que cuando hay gran compromiso del ciego la dificultad tcnica hace preferible la ciruga. Este manejo puede ser controvertido al tener que realizar una colonoscopia anual por el resto de la vida a los pacientes jvenes de bajo riesgo quirrgico-anestsico que adopten esta opcin teraputica, comparado con una ciruga definitiva, visto en trminos econmicos al cabo de 10 aos de colonoscopias, sera menor el valor de la ciruga, sin embargo la morbi-mortalidad y la calidad de vida de los pacientes es mejor con la polipectoma. En nuestro medio tambin se debe tener en cuenta el nivel cognitivo del paciente ya que este es un indicador indirecto de adherencia al tratamiento lo cual garantiza un adecuado seguimiento.La proctocolectomia total no se indica en PAFA, debido a que por lo general, el compromiso del recto es poco frecuente, y en casos de plipos a este nivel se puede ofrecer un seguimiento y manejo endoscpico con facilidad.

TRATAMIENTOTratamiento quirrgico

El objetivo del tratamiento de los pacientes con PAF es evitar las consecuencias de la transformacin maligna de los mltiples plipos existentes en el colon y el recto, una vez conocida desde hace aos la indefectible secuencia adenoma-carcinoma. En el tratamiento de la PAF se debe tener en cuenta, por un lado, el potencial de malignizacin de los plipos distribuidos por el rea afectada y, por otro, la morbilidad asociada con las diferentes tcnicas quirrgicas.

TCNICAS QUIRRGICAS

Proctocolectoma total con ileostoma terminalLa proctocolectoma total con construccin de ileostoma terminal definitiva es la tcnica que menos se utiliza actualmente.

Colectoma total con anastomosis ileorrectalComo esta tcnica preserva el recto, su ventaja principal es la baja morbilidad postoperatoria que conlleva (p. ej., en porcentaje de disfuncin sexual postoperatoria y el tipo de hbito deposicional posquirrgico) respecto a las otras tcnicas descritas.

Proctocolectoma restauradora con reservorio ileal y anastomosis ileoanalEn esta tcnica se realiza la reseccin del colon y de todo el recto, manteniendo nicamente unos 2 cm de epitelio anal transicional y mucosa distal (canal anal). De esta manera, se elimina en buena parte el riesgo de aparicin de nuevos plipos y, por tanto, el riesgo de cncer colorrectal.

CANCER COLORRECTAL.

Introduccin.

El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias ms frecuentes en los pases occidentales. Es la tercera causa de cncer en varones, por detrs del de prstata y pulmn, y la segunda en mujeres tras el cncer de mama. Se estima que aproximadamente cada ao en nuestro pas se diagnostican alrededor de 22.000 nuevos casos de CCR y casi el 50% de ellos fallece debido a esta enfermedadEl cncer colorrectal (CCR) es un problema mundial, con una incidencia anual de aproximadamente 1 milln de casos y una mortalidad anual de ms de 500.000. El nmero absoluto de casos aumentar en las prximas dos dcadas como resultado del envejecimiento y la expansin de las poblaciones, tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. El CCR es la segunda causa en frecuencia de mortalidad por cncer entre hombres y mujeres. La mayora de los CCR aparecen a partir de adenomas espordicos, y unos pocos a partir de sndromes genticos de poliposis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El trmino plipo se refiere a una masa discreta que protruye en la luz intestinal. Segn los datos de tamizaje utilizando colonoscopa, la prevalencia descrita de los plipos adenomatosos est en el rango de 18 a 36%. El riesgo de CCR vara de un pas a otro e inclusive dentro de un mismo pas. El riesgo tambin vara entre los individuos segn su dieta, estilo de vida y factores hereditarios

DEFINICION.Elcncer colorrectales una enfermedad en la que las clulas anormales en elcolono en el rectose dividen sin control y terminan por formar untumormaligno. (El colon y el recto son partes delaparato digestivo, el cual absorbe losnutrientesde los alimentos y el agua y almacena el deshecho slido hasta que sale del cuerpo).

EPIDEMIOLOGIA.

El CCR ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad por cncer en la mayora de los pases desarrollados, tanto en varones como en mujeres, y cuando se consideran ambos sexos conjuntamente, esta neoplasia ocupa el primer lugar. El CCR ha pasado a ser el tercer cncer ms frecuente en varones, por detrs del de prstata y pulmn. En mujeres contina siendo el segundo cncer ms frecuente despus del de mama. En comparacin con otros pases europeos, Espaa ocupa una posicin intermedia en cuanto a incidencia y mortalidad por CCR.La incidencia del CCR vara en funcin de la edad, incrementndose de forma notoria a partir de los 50 aos. La distribucin anatmica del CCR vara en las series estudiadas. En un estudio realizado se muestra que la mayora de los tumores se localiza en el recto (37%) y el sigma (31%), y con menos frecuencia en el colon ascendente (9%), el ciego (8%), el colon descendente (5%), el colon transverso (4%), el ngulo heptico (4%) y el ngulo esplnico (2%).

FACTORES DE RIESGO.

Los factores de riesgo ambientales incluyen el tipo, calidad y cantidad de la dieta, estilo de vida y uso de terapia de restitucin hormonal. Los factores genticos incluyen predisposicin hereditaria, sndromes de poliposis familiar, sndromes no polipsicos familiares, otras causas familiares y causas no familiares.

Factores de riesgo ambientalesDieta (tipo, calidad y cantidad) Grasas La ingesta de dietas ricas en lpidos saturados de origen animal aumenta el riesgo de CCR. Se ha sealado que no importa tanto el tipo de grasas una vez que se ha ajustado el consumo total de caloras para el peso y la edad. En cambio, se ha demostrado que la ingesta de lpidos poliinsaturados del tipo omega tiene un efecto protector ya que inhibe la seal beta II de la protein cinasa C y restituye la respuesta del receptor II del factor de crecimiento transformante beta (TGFbeta).

Protenas No existe evidencia contundente de que una dieta rica en protenas aumente el riesgo de CCR. Carnes rojas Su ingesta aumenta el riesgo de CCR. Influyen la temperatura de preparacin de la carne ya que a mayor temperatura mayor cantidad de aminas heterocclicas; de igual forma, influye si la carne se fre o no y si usa Barbecue; de hecho, en estos casos la ingesta de carne con estas caractersticas incrementa dos veces la prevalencia de adenomas.

FibraSe ha asociado la ingesta abundante de fibra a una baja incidencia de CCR. Entre los mecanismos propuestos se encuentran que la fibra favorece la disminucin del pH intraluminal lo que disminuye la mutagenicidad de los cidos biliares secundarios, la dilucin de los carcingenos, da lugar a la formacin de cidos grasos de cadena corta a travs de la fermentacin bacteriana, e induce la fijacin de cidos biliares aumentando su excrecin.

Consumo de frutas, vegetales, vitaminas De forma tradicional se ha asociado la ingesta de frutas y vegetales con un efecto protector, sobre todo los vegetales verdes y si se consumen crudos. Este efecto se ha asociado al contenido de vitaminas antioxidantes (A, E y C), la presencia de carotenoides (beta caroteno, licopeno, alfa caroteno, lutena, beta criptoxantina); sin embargo, se ha encontrado una relacin inversa entre la ingesta de lutena y CCR, este efecto es mximo en menores de 67 aos y en tumores de colon derecho. De igual forma, el uso prolongado de suplementos vitamnicos durante periodos prolongados disminuye el riesgo de CCR en un 75%.12 Este efecto se debe principalmente al cido flico, el cual es esencial para la regeneracin de la metionina, principal donador de grupos metilo durante la sntesis de purinas y pirimidinas, y la reparacin del ADN.

Estilo de vida Consumo de alcohol y tabacoSe he sugerido que la ingesta de ms de dos bebidas alcohlicas por da aumenta dos veces el riesgo de CCR. El tabaquismo prolongado se asocia a mayor riesgo de CCR, de forma tal que si se consumen ms de 20 paquetes-ao de cigarrillos se aumenta el riesgo de adenomas, as, si se consumen ms de 35 paquetes-ao aumenta el riesgo de CCR.

Consumo de caf La ingesta de caf podra disminuir el riesgo de CCR debido a su contenido de sustancias antimutagnicas y compuestos fenlicos, adems aumenta la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la mucosa con los agentes mutagnicos. La cafena, por su parte, disminuye la excrecin de cidos biliares y esteroles. Actividad fsica y masa corporal Se ha relacionado el grado de actividad fsica y el ndice de Masa Corporal (IMC) de forma inversa con el riesgo de cncer de colon pero no de recto, este efecto es mayor en los hombres.

Uso de analgsicos no esteroideos Los analgsicos no esteroideos (AINE) pueden actuar de forma selectiva inhibiendo la enzima COX-2 o no selectiva inhibiendo ambas enzimas (COX-1 y COX-2). La prostaglandina E2, es un potente agente mitognico en los cultivos de clulas de cncer de colon, el uso de AINE se asocia con una disminucin del riesgo de CCR, los estudios epidemiolgicos reportan disminucin en la incidencia de adenomas, CCR y muerte por CCR. De igual manera, se ha reportado que el uso de AINE, especficamente sulindac y celecoxib favorecen la disminucin del nmero y tamao de los adenomas en la poliposis adenomatosa familiar (PAF) e incluso pueden provocar la regresin de las lesiones.

Terapia de restitucin hormonal en posmenopusicas Se sugiere una disminucin del riesgo de CCR en mujeres posmenopusicas que estn bajo tratamiento de restitucin hormonal y este efecto se mantiene hasta 10 aos despus de suspender el tratamiento. Se ha visto que el uso de anticonceptivos orales tambin disminuye el riesgo si se asocia a menarca tarda; en cambio, si el primer embarazo se presenta de forma tarda se incrementa el riesgo.26 Por lo que se concluye que la terapia hormonal s disminuye el riesgo de CCR pero que los casos que a pesar de la terapia hormonal desarrollan CCR se presentan en estadios ms avanzados.

Factores genticos Predisposicin hereditaria Los antecedentes familiares de CCR confieren un riesgo aumentado a lo largo de la vida para CCR. La afeccin de un familiar de primer grado duplica el riesgo de CCR y aumenta de forma importante si el familiar es menor de 60 aos. Asimismo, los antecedentes de CCR incrementan el riesgo de plipos adenomatosos en familiares directos.

Sndromes polipsicos familiaresPoliposis adenomatosa familiar (PAF)Representa el 1% de los CCR. Heredado de forma autosmica dominante con penetrancia de 100%, se caracteriza por cientos a miles de plipos adenomatosos que se diagnostican desde los 15 aos y que, sin tratamiento quirrgico, desarrollarn CCR para los 39 aos y la muerte por CCR a los 42 aos en el 100% de los casos. Se ha reportado una forma atenuada de PAF caracterizada por tener menos adenomas y diagnstico de CCR a los 50 aos. Presenta manifestaciones extracolnicas tanto benignas (osteomas, adenomas de suprarrenal, etc.) como malignas (cncer de tiroides, gstrico, SNC). Se recomienda a los familiares de primer grado iniciar la deteccin a los 12 a 15 aos con sigmoidoscopias anuales, si los resultados son normales continuar anualmente hasta los 18 aos, edad en que se contina con la deteccin con colonoscopias anuales hasta la edad de 30 aos, despus de esa edad, si los resultados son negativos se pueden realizar cada 2 a 3 aos. En caso de cualquier anormalidad, se realizar colonoscopia y se dar tratamiento con base en diagnstico.

Cncer colorrectal no polipsico hereditarioEl sndrome autosmico dominante es la forma ms comn de CCR hereditario. Cerca de 75% de los pacientes afectados desarrollarn CCR, aproximadamente a los 65 aos de edad. Este sndrome se caracteriza por el inicio temprano de CCR de predominio derecho asociado a hasta 100 plipos que se distinguen por una rpida progresin a CCR. Existen dos tipos: Lynch I slo presenta CCR; y Lynch II, que asocia a otros tipos de cncer (endometrio, intestino delgado y urolgico). La edad promedio de diagnstico de CCR es de 45 aos; en el 35% de las pacientes, el primer diagnstico es de cncer endometrial. La AAC recomienda iniciar la deteccin a los 20 aos en familiares y repetir cada 1 a 3 aos.

SIGNOS Y SINTOMAS DE SOSPECHA DE CANCER COLORRECTAL.Manifestaciones clnicas.La rectorragia es una manifestacin clnica asociada al CCR. El valor predictivo positivo (VPP) de la rectorragia para los adenomas colorrectales se estima que oscila entre el 3 y el 8% en la poblacin general, el 7-12% en las consultas de AP y el 8-32% en las consultas de AE. El VPP de la rectorragia para CCR es inferior al 1% en la poblacin general, oscila entre el 2 y el 15% en las consultas de AP, y alcanza el 40% en las consultas de AE. Datos obtenidos en nuestro entorno muestran resultados similares. La presencia de signos y sntomas asociados modifican el VPP de la rectorragia. La sospecha diagnstica para CCR aumenta con la edad, el sexo masculino, el cambio del ritmo de las deposiciones (heces blandas y mayor nmero de deposiciones) y la presencia de sangre mezclada con las heces (en contraposicin con la sangre que cubre las heces). El color oscuro de la sangre y la presencia de moco mezclado con sangre en las heces tambin se asocia con una mayor probabilidad de CCR. Por el contrario, en otros estudios se ha observado que los pacientes con rectorragia asociada con sntomas perianales presentan una probabilidad muy baja de CCR, en especial cuando no se asocia con cambios en el ritmo deposicional y, menor aun si adems se ha excluido la presencia de una masa rectal. La anemia ferropnica tambin puede ser una forma de presentacin del CCR. Asimismo, la presencia de una masa abdominal, dolor clico de caractersticas oclusivas, prdida de peso, sndrome constitucional y/o palpacin de una tumoracin rectal pueden ser indicativas de un proceso neoplsico avanzado. La edad es un factor que modifica de manera significativa el VPP de todos los sntomas y signos de sospecha de CCR mencionados anteriormente. Mientras que el VPP de la rectorragia se estima en un 2% para el grupo de edad entre 40-59 aos, en el grupo de 70-79 aos se sita en el 21%.

METODOS DE DIAGNOSTICO.Los grupos de expertos mdicos, entre ellos, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF), recomiendan firmemente hacerseexmenes selectivos de deteccinpara elcncer colorrectal. Aunque los detalles menores de las recomendaciones pueden variar, estos grupos recomiendan, en general, que las personas con un riesgo promedio de cncer colorrectal se examinen para detectar el cncer a intervalos regulares conpruebas de sangre oculta en materia fecalde alta sensibilidad, consigmoidoscopiao concolonoscopiaempezando a los 50 aos. A las personas que tienen un riesgo mayor debido aantecedentes familiaresde cncer colorrectal o de plipos o porque tienenenfermedad intestinal inflamatoriao algunas enfermedades heredadas, se puede aconsejar que empiecen a examinarse antes de los 50 aos de edad o que se hagan exmenes ms frecuentes. Pruebas de sangre oculta en materia fecal de alta sensibilidad (FOBT):Tanto los plipos como los cnceres colorrectales pueden sangrar, y la prueba de sangre oculta en materia fecal busca pequeas cantidades de sangre que no se puede ver en lamateria fecal. (La sangre en la materia fecal puede indicar tambin la presencia de padecimientos que no son cncer, como lashemorroides). En la actualidad, dos tipos de pruebas de sangre oculta en materia fecal han sido aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) como pruebas para detectar el cncer colorrectal: la prueba de sangre oculta en materia fecal conguayacol(gFOBT) y la prueba inmunoqumica fecal (oinmunohistoqumica, tambin llamada FIT oiFOBT, en ingls). Con ambos tipos de prueba de sangre oculta en materia fecal, las muestras de materia fecal son recolectadas por el paciente mediante el uso de un sobre para muestras que se enva al mdico.1. La prueba con guayacol para buscar sangre oculta en materia fecal usa un compuesto qumico para detectar el hemo, un componente de la protena de la sangre llamadahemoglobina. Ya que la prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol puede detectar tambin el hemo en algunos alimentos (por ejemplo, las carnes rojas), las personas tienen que evitar ciertos alimentos antes de hacerse esta prueba.2. La prueba inmunoqumica de sangre oculta en materia fecal usaanticuerpospara detectar especficamente la hemoglobina humana. De ordinario no se requieren restricciones en la dieta para la prueba inmunoqumica.

Los estudios han mostrado que la prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol, cuando se hace cada uno o dos aos en personas de 50 a 80 aos de edad, puede ayudar a reducir el nmero de muertes por cncer colorrectal de 15 a 33%. Si la prueba de sangre oculta en materia fecal es el nico tipo de examen selectivo de deteccin que se hace para el cncer colorrectal, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda que esta prueba se haga anualmente.

Sigmoidoscopia:En esta prueba, se examinan elrectoy elcolon sigmoidemediante el uso de un tubo iluminado y flexible llamadosigmoidoscopio, el cual tiene un lente para observar y una herramienta para extraer tejido. Este instrumento se inserta por elano dentro del recto y del colon sigmoide al mismo tiempo que se bombea aire (odixido de carbono) en elcolonpara expandirlo, de forma que el mdico pueda ver el revestimiento del colon con mayor claridad. Durante una sigmoidoscopia, los abultamientos anormales del recto y del colon sigmoideo pueden extirparse para analizarlos (biopsia). El colon inferior debe estar limpio de materia fecal antes de la sigmoidoscopia, pero la preparacin es menos complicada que la que se requiere para una colonoscopia. Para esta prueba, en general, la persona no recibe sedantes.

Se ha mostrado que las personas que tienen exmenes regulares de deteccin con sigmoidoscopia despus de los 50 aos de edad tienen un riesgo 60 a 70% ms bajo de morir por cncer del recto y del colon inferior que las personas que no se hacen los exmenes. Solo un examen de sigmoidoscopia entre los 55 y los 64 aos de edad puede reducir sustancialmente laincidenciaymortalidaddel cncer colorrectal. La Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda la sigmoidoscopia cada 5 aos junto con la prueba de sangre oculta en materia fecal cada 3 aos para personas con un riesgo promedio que han tenidoresultados negativos en las pruebas.

Colonoscopia regular (u ptica):En esta prueba, se examinan el recto y todo el colon mediante el uso de un tubo iluminado y flexible llamadocolonoscopio, el cual tiene un lente para observar y una herramienta para extraer tejido. Tal como ocurre con el sigmoidoscopio que es un instrumento ms corto, el colonoscopio se inserta por el ano dentro del recto y del colon sigmoide al mismo tiempo que se bombea aire (o dixido de carbono) en el colon para expandirlo, de forma que el mdico pueda ver el revestimiento del colon con mayor claridad. Durante la colonoscopia, cualquier abultamiento anormal en el colon y el recto puede extirparse, incluso tumores en las partes superiores del colon que no pueden alcanzarse con la sigmoidoscopia. Es necesaria una limpieza completa de todo el colon antes de esta prueba. La mayora de las personas reciben algn tipo de sedantedurante esta prueba.Los estudios indican que la colonoscopia reduce la mortalidad por cncer colorrectal cerca de 60 a 70%. Estn en curso estudios clnicos adicionales para evaluar mejor qu tan eficaces son los mtodos de deteccin que usan la colonoscopia.

Enema de bario con doble contraste. Si bien el enema baritado con doble contraste (DCBE) permite la evaluacin de todo el colon, su sensibilidad y especificidad son inferiores a las de la colonoscopa y la colonografa por tomografa computada. Inclusive para los plipos de gran tamao y los cnceres, la DCBE ofrece una sensibilidad sustancialmente menor (48%) que la colonoscopa, y DCBE tiene ms probabilidades de dar falsos positivos que la colonoscopa (artefactos diagnosticados como plipos). Los pacientes con un enema baritado anormal deben hacerse una colonoscopa ulteriormente. Sin embargo, la DCBE est ampliamente disponible, y el hecho que puede detectar hasta 50% de los plipos de gran tamao avalara el uso de este procedimiento en pacientes en ausencia de otros recursos. Colonografa por tomografa computada (CTC). El barrido de tomografa computada helicoidal de seccin fina del abdomen y pelvis, seguido de un procesamiento digital y de la interpretacin de imgenes, puede mostrar reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon (colonoscopa virtual). El procedimiento requiere insuflacin con aire para distender el colon al mximo de su tolerancia (aproximadamente 2 L de aire ambiente o dixido de carbono) y preparacin catrtica del intestino. Mediante la ingesta de contraste oral se puede marcar el material fecal y el lquido, y luego puede restarse digitalmente de la imagen en la computadora.

CLASIFICACION.Reglas para la clasificacin GeneralesLa clasificacin TNM es de difcil aplicacin en la estatificacin preoperatoria de los tumores colorrectales, por la dificultad para evaluar tanto el compromiso ganglionar como la presencia de metstasis, que pueden existir sin ser evidentes en el examen clnico o por los medios auxiliares de diagnstico.La clasificacin se aplica solamente al carcinoma. Debe existir confirmacin histolgica de la enfermedad. Los siguientes son los procedimientos para evaluar las categoras T, N y M: Categoras T: examen fsico, imgenes, endoscopia y/o exploracin quirrgica. Categoras N: examen fsico, imgenes y/o exploracin quirrgica. Categoras M: examen fsico, imgenes y/o exploracin quirrgica.

Estatificacin clnica.Se basa en la historia clnica el examen fsico, la sigmoideoscopa y la colonoscopa con biopsia. Examinaciones especiales se utilizan para demostrar la presencia de metstasis extracolnicas como la radiografa de trax, TAC, PET.

Estatificacin patolgica El cncer de colon es usualmente estadificado despus de la exploracin quirrgica del abdomen y de la anatoma patolgica de la pieza resecada. La definicin de carcinoma in situ (pTIS) incluye al cncer de clulas confinadas, sin compromiso de la membrana basal (intraepitelial) o lmina propia (intramucoso), sin extensin a travs de la muscular de la mucosa de la submucosa. Ningn carcinoma intraepitelial o intramucoso del intestino grueso, tiene potencial de metstasis significativo. El tumor que invade el pednculo de un plipo es estadificado de acuerdo al pT adoptado para los cnceres colorrectales. Por ejemplo, el tumor que no afecta lmina propia es clasificado como pTis, y el tumor con afectacin de la muscular de la mucosa e invasin de la submucosa del pedculo es clasificado pT1. Los ganglios linfticos son clasificados N1 o N2 de acuerdo al nmero de ellos con metstasis del tumor. Entre 1 y 3 ganglios afectados se clasifica como pN1; la presencia de 4 ms de los mismos es considerado pN2

Clasificacin clnica pre tratamiento (UICC 1997)T tumor primario TX tumor primario no puede ser evaluado TO sin evidencia de tumor primario Tis carcinoma in situ Ti tumor invade submucosa T2 tumor invade capa muscular T3 tumor invade a travs de la capa muscular la subserosa o tejidos pericolnicos o perirrectales en las zonas sin peritoneo T4 el tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros rganos o estructuras

N ganglios linfticos regionales Nx ganglios regionales no pueden ser evaluadosNO no hay metstasis en ganglios linfticos regionales N1 metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales N2 metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales

M Metstasis a distancia MX no se puede evaluar la existencia de metstasis MO no hay metstasis a distancia M1 existen metstasis a distancia.

TRATAMIENTOLa principal modalidad teraputica para el cncer de colon es la ciruga, la cual consiste en la reseccin en bloque del tumor y su drenaje linftico, con mrgenes adecuados tanto longitudinales como circunferencial, con esto se pretende lograr la curacin de los casos iniciales en etapas I y II hasta en el 70% de los casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en etapas mayores, la ciruga adecuada, aunque oncolgicamente correcta, no garantiza ni previene una recada local o a distancia. No obstante, debe realizarse el mayor esfuerzo quirrgico posible y, en algunos casos, resecciones multiviscerales, siempre y cuando se logre tener reseccin completa de la lesin.

Opciones de ciruga Los estudios preoperatorios requeridos previos al manejo quirrgico son: colonoscopia con biopsia y revisin de patologa, laboratorio con biometra hemtica y qumica sangunea completas, incluyendo antgeno carcinoembrionario (ACE), radiografas de trax AP y lateral, TAC abdominoplvica, PET-scan slo en caso de considerar metstasis hepticas resecables durante el procedimiento quirrgico inicial. Los tipos de manejo quirrgico van a depender de la ubicacin del tumor primario.1. Hernicolectoma derecha2. Hemicolectoma derecha extendida3. Colectoma transversa4. Hemicolectoma izquierda5. Sigmoidectoma.6. lectoma subtotal.7. Resecciones laparoscpicas8. Obstruccin de colon9. Metstasis hepticas.