PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE A VÝVOJ

SEBEPOJETÍ I SOCIÁLNÍCH VZTAHŮ U

OSOB SE ZÍSKANOU PORUCHOU

ŘEČOVÉ KOMUNIKACE.

Karel Neubauer

Klinická logopedie Česká Lípa

Odborná komise

Asociace klinických logopedů ČR

Neurogenní poruchy řečové komunikace (ŘK) a sluchu- Dysartrie,

- Afázie,

- Poruchy paměti a komunikace u syndromu demence

- Psesbyacusiss

u dospělých a stárnoucích osob.

Dominantní oblastí pro terapeutickou pomoc takto

postiženým osobám je individuální a skupinová logopedická

intervence, prováděná klinickým logopedem,

v oblasti hlasových a sluchových poruch je to i realizace péče

foniatrem či ORL lékařem.

Diferenciální syndromy neurogenních poruch ŘK u dospělých a stárnoucích osob

Řečové motorické funkce

Dysartrie – řečová dyspraxie

Schopnost využití individuálního jazykového systému

afázie

Kognitivní poznávací a paměťové funkce – parciální

amnestické syndromy, syndrom demence.

Osoby s poruchami sluchu - presbyacusiss, tinnitus

Komplexní diagnostický soubor x + a - přínosuZacílené screeningové soubory

,Diagnostika jazykových modalit a typů afázie

x

- vnímání kvality vlastního života, sociálních vztahů

, - schopnosti řešit životní situace ,

Revised TOKEN TEST classical version - DeRenzi & Vignolo, 1962revised short version - McNeil and Prescott 1978(Preiss, 1996, Neubauer, 2007, 2014)

20 žetonů – tokenů

5 základních barev

2 tvary obrazců

2 velikosti

Žlutý čtverec (kruh) – malý žlutý čtverec – žluté obrazce

Revised TOKEN TEST diagnostické a screeningové parametry

Reakce na verbální pokyny se zvyšující se náročností

Rozumění gramatickým strukturám vět

Rozsah a výkonnost krátkodobé verbální paměti a

pozornosti

- Rozlišení normy od snížené výkonnosti

- Rozlišení dysartrie a afázie

- Diferenciace motorické a percepční afázie

- Agnózie barev či tvarů / jednotlivé tvary a barvy rozlišuji dobře

Neverbální test – řešení praktických životních situací – úsudek

• Zobrazení praktických životních situací a jejichřešení s užitím úsudku a zkušeností - není vázánona verbální jazykový vstup a respektuje situaciosob se získanými poruchami komunikace.

• Forma testu s dvěma sadami fotografií umožňujerychlé (15 min.) a efektivní provedení vyšetřenís minimálním verbálním vstupem a vysokouvaliditou pro multikulturální a vícejazyčnéprovedení.

Screening testIdentifikace a přiložení stejných obr.

.

..

.

4 - Intact

BATT - 10 MMSE -over 27 TT - over 56

3 - Mild deficit

BATT - 9-8 MMSE -26--22 TT - 42-55

2 - Midle deficit

BATT - 4-7 MMSE -21 - 12 TT - 26-41

1 - Deep deficit

BAT - pod 3 MMSE -below 12 TT – below 25

0 – Incomplete0 1 2 3 4 5

20. WOMAN - 83 age

Vascular D

19. WOMAN - 70 age

Vascular D

18. WOMAN - 77 age

Alzheimer D

17. WOMAN - 93 age

Alzheimer D

16. WOMAN - 83 age

Parkinson D

15. WOMAN - 82 age

Alzheimer D

14. WOMAN - 84 age

Alzheimer D

13. WOMAN - 93 age

Alzheimer D

12. WOMAN - 76 age

Alzheimer D

11. WOMAN - 89 age

Vascular D

10. WOMAN - 86 age

Vascular D

9. WOMAN - 91 age

Parkinson D

8. WOMAN - 84 age

Alzheimer D

7. WOMAN - 89 age

Alzheimer D

6. WOMAN - 78 age

Alzheimer D

5. WOMAN - 83 age

Vascular D

4. WOMAN - 74 age

Alzheimer D

3. WOMAN - 91 age

Alzheimer D

2. WOMAN - 90 age

Alzheimer D

1. WOMAN - 86 age

Vascular D

Group of elderly people withdegenerative neurogenic disease

MMSE

BUTT test

0 2 4 6

20. WOMAN - 86 age

19. MAN - 69 age

18. WOMAN - 87 age

17. WOMAN - 97 age

16. WOMAN - 70 age

15. MAN - 78 age

14. WOMAN - 77 age

13. WOMAN - 86 age

12. WOMAN - 96 age

11. WOMAN - 79 age

10. WOMAN - 64 age

9. WOMAN - 65 age

8. WOMAN - 65 age

7. WOMAN - 64 age

6. WOMAN - 64 age

5. WOMAN - 62 age

4. WOMAN - 45 age

3. MAN - 64 age

2. MAN - 65 age

1. WOMAN - 62 age

TIME (year)

Control groupof healthy

elderly people

Opakované studie souborů

o statisticky významnějším

rozsahu (40+40 / 20+20 KS

Neubauer s kol,

2013, 2014, 2015

Akceptovatelné závěry:

BUTT test nevyžaduje adaptaci pro jiné jazykovéprostředí, v našich podmínkách lze test užívat bezdalších úprav

Zapojení tohoto typu zadání do diagnostiky osob sneurogenními poruchami ŘK je přínosné - rehabilitace

Visual Analogue Self-Esteem Scale

. Iniciály Rok narození pacienta Diagnóza

Ž DK 1948 Brocova afázie

Ž MV 1945 Brocova afázie

P PV 1953 Wernickeho afázie

P JJ 1964 Dysnomická afázie

P PC 1950 Brocova afázie

P MM 1951 Globální afázie

P RM 1946 Wernickeho afázie

P FT 1950 Wernickeho afázie

Ž HC 1957 Brocova afázie

P VV 1944 Wernickeho afázie

P LT 1958 Wernickeho afázie

Ž MŠ 1958 Brocova afázie

P RŽ 1949 Globální afázie

Ž NA 1942 Brocova afázie

Ž MH 1958 KKP při afázii

. Pacient Diagnóza Token test BNVR VASES

Ž DK Brocova af. 29,5 b. 10/10 44/50

Ž MV Brocova af. 20,5 b. 10/10 41/50

P PV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 43/50

P JJ Dysnomická a. 13,5 b. –

nedokončen

9/10 50/50

P PC Brocova af. 12 b. -

nedokončen

10/10 40/50

P MM Globální af. nelze hodnotit 5/10 29/50

P RM Wernickeho af. 5 b. -

nedokončen

9/10 40/50

P FT Wernickeho af. nelze hodnotit 9/10 50/50

Ž HC Brocova af. 29,5 b. 10/10 45/50

P VV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 48/50

P LT Wernickeho af. nelze hodnotit 7/10 47/50

Ž MŠ Brocova af. 25 b. 10/10 45/50

P RŽ Globální af. nelze hodnotit 9/10 32/50

Ž NA Brocova af. odmítnut 9/10 39/50

Ž MH KKP u af. nelze hodnotit 7/10 49/50

Rozumění verbální instrukci –provedení - revid. Token Test:

- TT dokončen pouze se 4 pacienty z 15 osob s afázií

- 3 osoby – pro neúspěšnost přerušen v průběhu

s cílem snížení rizika frustrace z neúspěchu

- 7 osob nelze hodnotit – přerušení již během 1 sady

- 1 osoba test odmítla od počátku

- TT test dokončen pouze u osob s Brocovou afázií

Výkon osob s fatickou poruchou v TT,

reakce na verbální instrukci specifické obtížnosti,

vysoce selektivní pro afázii – senzorickou výkonnost

. Pacient Diagnóza Token test BNVR VASES

Ž DK Brocova af. 29,5 b. 10/10 44/50

Ž MV Brocova af. 20,5 b. 10/10 41/50

P PV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 43/50

P JJ Dysnomická a. 13,5 b. –

nedokončen

9/10 50/50

P PC Brocova af. 12 b. -

nedokončen

10/10 40/50

P MM Globální af. nelze hodnotit 5/10 29/50

P RM Wernickeho af. 5 b. -

nedokončen

9/10 40/50

P FT Wernickeho af. nelze hodnotit 9/10 50/50

Ž HC Brocova af. 29,5 b. 10/10 45/50

P VV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 48/50

P LT Wernickeho af. nelze hodnotit 7/10 47/50

Ž MŠ Brocova af. 25 b. 10/10 45/50

P RŽ Globální af. nelze hodnotit 9/10 32/50

Ž NA Brocova af. odmítnut 9/10 39/50

Ž MH KKP u af. nelze hodnotit 7/10 49/50

BNVR neverbální test s minimální instrukcí: řešení životních situací Dokončen všemi osobami, vždy na stabilní kvalitativní i

kvantitativní úrovni řešení, bez patrné frustrace, kladně přijímán

Z 9 testovaných mužů takto odpovědělo 6 se záměnou lopatky za hadřík - examinátorka přičítá genderovému hledisku

Plného počtu bodů (10/10) dosáhly osoby s diagnostikovanou Brocovou afázií

Nejnižší výsledek 5/10 bodů – muž MM s globální afázií

Osoby s poruchami fatických funkcí, u kterých není přidružený kognitivní deficit, nemají problém s řešením modelových situací z každodenního života.

. Pacient Diagnóza Token test BNVR VASES

Ž DK Brocova af. 29,5 b. 10/10 44/50

Ž MV Brocova af. 20,5 b. 10/10 41/50

P PV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 43/50

P JJ Dysnomická a. 13,5 b. –

nedokončen

9/10 50/50

P PC Brocova af. 12 b. -

nedokončen

10/10 40/50

P MM Globální af. nelze hodnotit 5/10 29/50

P RM Wernickeho af. 5 b. -

nedokončen

9/10 40/50

P FT Wernickeho af. nelze hodnotit 9/10 50/50

Ž HC Brocova af. 29,5 b. 10/10 45/50

P VV Wernickeho af. nelze hodnotit 8/10 48/50

P LT Wernickeho af. nelze hodnotit 7/10 47/50

Ž MŠ Brocova af. 25 b. 10/10 45/50

P RŽ Globální af. nelze hodnotit 9/10 32/50

Ž NA Brocova af. odmítnut 9/10 39/50

Ž MH KKP u af. nelze hodnotit 7/10 49/50

VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí Dokončen všemi osobami, přijímán, náročné provedení pro

examinátora, nutno počítat s prodloužením času nad 10 min

Smysl obrázků a způsob ukázání na škále je nutno přiléhavě a krátce ukázat a počítat s váháním při rozhodování o odpovědi

Celkové skoré lze vztáhnout k častým kontrastním typům afázie:

- vysoká míra obtíží v sebehodnocení a nízké skoré u osob s

GLOBÁLNÍ afázií

- frekventovaně nízká míra obtíží v sebehodnocení a kladné

prožívání životní situace u osob s WERNIKOVOU afázií

- vysoce variabilní výsledky u BROCOVY afázie, související s tíží

poruchy a mírou obtíží v komunikaci s lidmi

.Pacient Diagnóza VASES

Ž DK Brocova af. nejistota, nevychází s ostatními

Ž MV Brocova af. nejistota, zmatek v hlavě

P PV Wernickeho af. frustrace

P JJ Dysnomická a. bez obtíží

P PC Brocova af. cítí se být nepochopen, nejistota, zmatek

v hlavě

P MM Globální af. cítí se být nepochopen a uvězněn sám v sobě,

nejistota

P RM Wernickeho af. nejistota

P FT Wernickeho af. bez obtíží

Ž HC Brocova af. zmatek v hlavě

P VV Wernickeho af. nevychází s ostatními

P LT Wernickeho af. frustrace

Ž MŠ Brocova af. nevychází s ostatními

P RŽ Globální af. cítí se být nepochopen a uvězněn sám v sobě,

nevychází s ostatními

Ž NA Brocova af. nepochopená, nevychází s ostatními,

nejistota

Ž MH KKP u af. bez významných obtíží

VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí 6 osob s BROCOVOU afázií - dominantně oslabena

plynulost řeči a pojmenování, výrazně méně porozumění jazykovému kódu

3 osoby se cítí především NEJISTĚ

3 osoby uvádí především ZMATEK v hlavě a že NEVYCHÁZÍ s ostatními

Sebehodnocení vychází se situace realistického vnímání vlastní komunikační a životní situace a může být provázeno vysokou hladinou duševního strádání

VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí 6 osob s WERNICKEHO afázií, spontánní řečový projev

plynulý, závažné poruchy rozumění jazykovému kódu

Pouze 2 osoby se cítí především FRUSTROVÁNI, ROZČILENÍ a NEVYCHÁZÍ s ostatními

Ostatní 4 osoby označily nejvyšší položky, vysokou úroveň psychické pohody či stability

Sebehodnocení vychází se situace nerealistického a sníženého vnímání vlastní komunikační a životní situace a poruch řečové komunikace. Může být provázeno vysokou hladinou napětí, rozčilení až agrese k okolí

VASES - subjektivně vnímané sebehodnocení a sebevědomí 2 osoby s GLOBÁLNÍ afázií - nejtěžším stupněm poruchy,

užití perseverace torza pojmu, těžké poruchy rozumění

jazykovému kódu, ztráta verbální komunikace s okolím

Obě osoby se cítí být NEPOCHOPENY, NEVYCHÁZÍ

s ostatními a jsou v sobě doslova UZAMČENÍ.

Sebehodnocení vychází se situace ZTRÁTY verbálního kontaktu s okolím bývá provázeno vysokou hladinou duševního strádání, DEPRESIVITY až rezignace

Kazuistický příklad přínosu BNVR a VASES k diagnostice a porozumění pan RŽ, narozen 1949, stavební inženýr, vdovec

Globální afázie, ztráta verbální komunikace, neverbálně – intonací, gesty – s

vysokou mírou snahy o vyjádření

Token test – nelze provést zadání těžké poruchy již od počátku provedení,

barvy a tvary jednotlivě poznává dobře, test nezvládá psychicky a pláče

BNVR test: 9/10, bez potíží, zvládá s výborným porozuměním zadání

VASES test: 32/50, rozmýšlí odpovědi, plně soustředěný dává často

realisticky nízké hodnocení na 2 bodech,, ale 5 bodů u rozumění úkolům,

není rozčílený, prostřednictvím testu popisuje sám sebe jako optimistu

a necítí se frustrovaný.

Kazuistický příklad přínosu BNVR a VASES k diagnostice a porozumění pan RŽ, narozen 1949, stavební inženýr, vdovec

Globální afázie, ztráta verbální komunikace, neverbálně – intonací, gesty – s

vysokou mírou snahy o vyjádření

Token test – provedení komplexního afaziologického vyšetření redukovat,

nevystavovat pana RŽ vysoké míře konfrontace se ztrátou např. čtení a psaní

BNVR test: vysoká úroveň porozumění obsahu neverbálního zadání –

respektovat při fyzioterapeutickém, ergoterapeutickém a logopedickém

programu – pro motivaci / Sociální podpora – vysoký stupeň kooperace

VASES test: citlivý a přemýšlivý člověk, zachovány intelektuální zájmy a

vyrovnaný přístup k nim. Zjištěna záliba v sudoku a hraje dobře šachy …

Logopedická terapie - obnovování porušených funkcíxpochopení životní situace, zahrnutí zájmů a motivacex - podpůrná psychoterapie

STRATEGIE REHABILITACE NEUROGENNÍCH LÉZÍ CNS

Vycházíme z pojetí funkčních systémů mozku, pracujících formou rozsáhlých neurokognitivních sítí s možnou plasticitou v zapojení oblastí CNS

Při včasné rehabilitaci není funkční výpadek tak veliký:

– funkce sousedících oblastí CNS nezanikne formou

transneuronální degenerace

- je možné převzetí funkce aktivovanými sousedícími

strukturami

Rehabilitace se podílí na funkční reorganizaci CNS (neuronalnetworks)

TERAPIE MOTORICKÝCH FUNKCÍ Diferenciace závěrových hlásek při oslabeném ústním uzávěru -získaná dysartrie

TERAPIE MOTORICKÝCH i JAZYKOVÝCH FUNKCÍ Rytmizace s grafickou podporou, s pohybem ruky při čtení vět a textu

TERAPIE JAZYKOVÝCH A KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Fonemicko – vizuální stimulační metoda

SPECIALIZOVANÉ PC PROGRAMYMENTIO – ozvučené čtení – osoba s afázií

SKUPINOVÁ TERAPIE OSOB S NEUROGENNÍMI PORUCHAMI KOMUNIKACEkomunikační aktivizace -

- psychoterapeutické působení

Na pomezí logopedického apsychoterapeutickéhopůsobení

CÍLE SKUPINOVÝCH AKTIVIT I.Edukativně – terapeutické aktivity

• Vytvořit interaktivní skupinové prostředí provyužívání navozených komunikačních strategií,

• Jde o postupy, které byly na určité úrovnizvládnuty v předchozí individuální terapii akteré lze s případnou pomocí terapeuta užívat vrámci skupiny.

Např.:

- užití komunikační tabulky s piktogramy běhemčinnosti ve skupině.

- užití rytmizačně pohybové podpory řečovéhoprojevu

DĚJOVÝ SLED PRO ČLENY SKUPINY PRO POSTUPNÝ POPIS DĚJE

CÍLE SKUPINOVÝCH AKTIVIT II.Stimulace obsažné interpersonální komunikace

• Zahájení specifických skupinových stimulačních

činností, např. využití PACE přístupu:

Promoting aphasics‘ communicative effectiveness

Skutečná výměna informace ve vzájemném

kontaktu.

• SPPARC - Supporting Partners of People with

Aphasia in Realationships & Conversation“

Konverzační analýza s konverzačním partnerem/ry

OBRAZOVÉ KARTY SE STOJÁNKEM pro PACE umožňují manipulaci jednou rukou

CÍLE SKUPINOVÝCH AKTIVIT III.Psychoterapeutický přístup a působení

• Využití a vhodné usměrnění prostoru

pro psychoterapeutické působení na

členy skupiny.

• Zaměření se na psychoterapeutický

přístup a zakrývající podpůrnou

psychoterapii.

PODPŮRNÁ ZAKRÝVAJÍCÍ PSYCHOTERAPIE (BERAN, 1992)

• Cílem je redukce úzkosti a obav, snaha překlenout obtíže a navodit kladný výhled.

• Terapeut je autentická osoba, transparentně dává najevo svou snahu o pomoc.

• Reálné události a vztahy „tady a nyní“ jsou základem terapeutické činnosti.

• Přenosové vztahy k terapeutovi či jiným osobám se neinterpretují z hlediska klientovi minulosti a změně vztahu k vlastní minulosti a minulým prožitkům.

KONCEPT PODPŮRNÉ ZAKRÝVAJÍCÍ PSYCHOTERAPIE

• Psychoterapeutické působení

v klinické praxi

doc. MUDr. Jiří Beran, Ph.D

A/ KOMUNIKAČNÍ SKUPINAStruktura programu sezení

• Vzájemné seznámení členů skupiny

• Prezentace aktuálního zážitku

• Techniky, využívající nabyté komunikační strategie v předchozí logopedické péči, individuální klinické terapii

• Relaxační využití pasivní muzikoterapie a imaginace

• Závěrečné slovo pro terapeuty i členy skupiny

B/ TERAPEUTICKÁ RELAXAČNÍ A KONVERZAČNÍ

SKUPINA• Osoby s mírnějšími deficity řečové komunikace

• Reziduálními obtížemi ve výkonnosti

• Psychoterapeuticky a konverzačně zaměřená činnost skupiny:

oObtíže s přetrvávajícím nízkým sebehodnocením svojí komunikace a schopností znovu – zapojení se do sociálních vztahů

oKognitivně – behaviorální přístup

KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUP

• Oblast kognitivně-behaviorálního terapeutického postupu lze vyzdvihnout jako klíčovou k pojetí takto zaměřeného programu.

• Vychází z poznání, obsaženém v oblasti tzv. kognitivně-behaviorální psychoterapie (Praško, Možný, Šlepecký 2007) o tzv. „bludném kruhu úzkosti“ (Kuneš 2009, s. 50), který vyvolává a následně udržuje kognitivně nesprávné vnímání vlastních potíží.

KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ PŘÍSTUP

• Oblast kognitivně-behaviorálního terapeutického postupu lze vyzdvihnout jako klíčovou k pojetí takto zaměřeného programu.

• Vychází z poznání, obsaženém v oblasti tzv. kognitivně-behaviorální psychoterapie (Praško, Možný, Šlepecký 2007) o tzv. „bludném kruhu úzkosti“ (Kuneš 2009, s. 50), který vyvolává a následně udržuje kognitivně nesprávné vnímání vlastních potíží.

TERAPEUTICKÁ RELAXAČNÍ A KONVERZAČNÍ SKUPINA –STRUKTURA SEZENÍ

• Vzájemné seznámení členů skupiny

• Prezentace aktuálního zážitku – relace k

minulosti

• Relaxační a imaginativní techniky

• Techniky pasivní muzikoterapie

• Závěrečné slovo pro terapeuty i členy skupiny

PSYCHOTERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP,JEHO VÝZNAM A ZAMĚŘENÍ

Není možné, aby ve vytvořené terapeutické

skupině neprobíhaly vzájemné interakční vztahy

a určitá vyvíjející se skupinová dynamika.

Pouze je možné, aby terapeut tyto vztahy

neregistroval, nerozuměl jim a neusměrňoval je.

Nebo naopak, aby podpůrné psychoterapeutické

působení využíval ve prospěch pomoci členům

skupiny.

PSYCHOTERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP,JEHO VÝZNAM A ZAMĚŘENÍ

Význam psychoterapeutického vzdělání nespočívá v

prvé řadě na úrovni osvojení si technik a repertoáru

exkluzivních metodik psychoterapeutické činnosti.

Absolvování dlouhodobého výcvikového a výukového

programu je především pro každého člověka zásadní

zkušeností v poznání sebe … Jednoduše řečeno,

pokud více znám sebe a své limity, mohu více

rozumět ostatním…

PSYCHOLOGICKÝ PŘÍSTUPUplatnění psychicky příznivých vlivů nespecif. povahy v chování, přístupu, prostředí …

PSYCHOTERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP

• Integrace psychoterapie do ostatních oborů pomáhajících profesí,

• schopnosti komunikace,

• terapeutický vztah – podpůrná zakrývající psychoterapie

PSYCHOTERAPIE

• Cílená odkrývající psychoterapie určitého směru a pro určitý okruh osob s psychogenními poruchami

NEUBAUER, K., a kol. (2007) Praha: Portál

NEUBAUER, K., a kol. (2018) Praha: Portál

KOMPENDIUM KLINICKÉ LOGOPEDIE

NEUBAUER, K., DOBIAS, S. (2014) Hradec Králové: Gaudeamus

DĚKUJI ZA POZORNOST„Umění žít není umění

hrát s dobrou kartou,

ale sehrát se špatnou

kartou dobrou hru.“

“Life is not a matter of

holding good cards, but of

playing a poor hand well.”

Robert Louis Stevenson