Upload
hoangcong
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
3-5-2013
1
Pneumothorax
Kristof CuppensPascal Van BleyenberghDepartment of Pneumology, UZ KULeuven
4
UZ Leuven‘pneumothorax’
richtlijn
En zo behandel je duseen pneumothorax!
3-5-2013
2
I. PT en spoed
II. Traumatische PTIII. Spontane PT
A.B.
III. Spontane PT
II. Traumatische PT
3-5-2013
3
IV. Behandeling PT
V. Behandeling recidief PT
I. PT op spoed
• Chest pain = één van de belangrijkste redenen voor spoedbezoek (6*10^6/j in VSA)
• Brede differentieel diagnose en potentieel levensbedreigend !
• Snelle en geïntegreerde aanpak is vereist A-B-C Zuurstof en Monitoring Onverwijlde medische evaluatie
+/- ECG+/- RX Thorax
88
3-5-2013
4
I. PT op spoed
9
Thoracale/pleurale pijnDyspnoe
Acuut ontstaanUitlokkers
Risicofactoren...
9
I. PT op spoed
9
Thoracale/pleurale pijnDyspnoe
Acuut ontstaanUitlokkers
Risicofactoren...
9
3-5-2013
5
I. PT op spoed
9
Thoracale/pleurale pijnDyspnoe
Acuut ontstaanUitlokkers
Risicofactoren...
Spanningspneumothorax?Co-morbiditeit?
Don’t think, but act!
9
7
Spanningspneumothorax
Recognize and act !Recognize: •Dyspnoe / respiratoir falen•Obstructieve shock / PEA (remember 5T’s en 5 H’s)•Tracheashift, ↓thoraxexpansie, afwezig AG, jugulaire stuwing,...•Radiografische tekens: mediastinale shift, hyperinflatie,…•Index of suspicion: geventileerde patiënten, trauma, obstructief longlijden, Caisson, NIV , (pre-per-post-)reanimatie
Act:Urgente naaldthoracocenteseof thoraxdrainage
2e IC MC4e IC AA
3-5-2013
6
Quiz-vraagje:Welke zijn de 5 T’s en 5 H’s van PEA?
• 5 T’s:
– Tension pneumothorax
– Tamponade
– Thrombosis: coronary
– Thrombosis: pulmonary
– Tablets/toxins
• 5 H’s:
– Hypoxia
– Hypovolemia
– Hypothermia
– Hypo/Hyper-kalemia/calcemie
– Hypoglycemia 8
3-5-2013
7
10
II. Traumatische PT
Iatrogeen– Chirurgie– Iatrogeen:
• DVC• Pleurapunctie• Transbronchiale biopsies• ...
Traumatisch– Blunt chest trauma – Penetrating chest trauma– Flail chest– Polytrauma– ((Barotrauma))
10
Urgent thoracotomy, VATS or chest drainage
3-5-2013
8
Gevaar voor spanningspneumothorax
Zie:Spontane pneumothorax
3-5-2013
9
12
III. Spontane PT
SPONTAAN
Primairepneumothorax
(PSP)
Secundaire pneumothorax
(SSP)
3-5-2013
10
Definitie:Pneumothorax bij patiënt zonder manifest
onderliggend longlijden
18
Primaire spontane pneumothorax
13
Enkele cijfers– Incidentie:
• mannen: VS: 7,4/100.000 - VK: 37/100.000• vrouwen: VS: 1,2/100.000 – VK: 15,4/100.000
– Recidieven:• 25-50%, waarvan het merendeel <1j• RF: laag lichaamsgewicht, vrouwen, leptosomale mannen,
roken, >60j
– Welk relatief risico heeft een mannelijke roker op een PSP? X 7 (light smokers) tot X 102 (heavy smokers)
Primaire spontane pneumothorax
3-5-2013
11
Kliniek– Ipsilaterale thoracale pijn, vaak weinig pijn…– Meestal niet levensbedreigend, eerder “vervelend”– Spanningspneumothorax = zeldzaam– Spontaan beterend <24u– Typisch ontstaan in rust, soms barotrauma (muziek,
vliegreizen, duiken, ...).– KOZ: vaak normaal; zelden verminderd of afwezig AG of
hyper-resonante percussie
Diagnose– Conventionele RX thorax (AP)– CT thorax– Echo thorax
20
Primaire spontane pneumothorax
21
Primaire spontane pneumothorax
Bradley M et al. Arch Emerg Med 1991; 8: 115-116Jantz MA et al. Respiration 2008; 75: 121-133Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219
3-5-2013
12
23
Etiologie: controversieel
• Emphysema-like changes (ECL) • ‘Pleural porosity’ concept • Varia
Primaire spontane pneumothorax
spontaneous occurrence of a communication between the
alveolar spaces and the pleura
spontaneous occurrence of a communication between the
alveolar spaces and the pleura
23
Primaire spontane pneumothorax
3-5-2013
13
Etiologie: Emphysema like changes• Quid: ruptuur bleps/bullae/ELC?
• Pro: – CT-studies rapporteren > 81% aanwezigheid van ELC bij non-A1ATD en non-smokers (Bense et Al.
Chest 1993)
– Aanwezigheid van contralaterale ELC op CT bij patiënt met PSP: 40% kans op PT thv contralat. zijde (Sihou et Al. Chest 2000).
– 100% van de PSP-patiënten met contralaterale pneumothorax (14%), hadden ELC op CT (Huang et Al. Chest 2007) + ondergewicht was onafhankelijke risicofactor
– VATS-trials : > 50% stadium III of IV ELC - zie volgende slide (Vanderschueren et Al. Lung 1990)
– Groter risico (tot 40%?) op therapiefalen bij pleurodese zo stadium IV veranderingen (Tschopp et Al. Thorax 1997 en Noppen et Al. ERJ 1997).
• Con: – slechts zelden worden rupturen rechtstreeks gevisualiseerd
– geen significante verschillen in thoracoscopische ‘staging’ bij patiënten met éénmalige of recurrente spontane pneumothoraces (Janssen et Al. Chest 1995)
– 20% recurrence rate als enkel bullectomie ivm <4% zo gecombineerd met pleurodese (Loubani et Al. Medecine 2000)
15
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
25
Type 1: normal visceral pleura Type 2: some pleural adhesions
Type 3: blebs/ELC <2 cm Type 4: bullae >2 cm
3-5-2013
14
• Distale luchtweginflammatie - bronchiolitis oa. tgv roken en drugs (marihuana, cocaïne, ...) , maar ook bij patiënten zonder duidelijke expositie. Schramel Et Al. ERJ 1995
• Ectomorfe of leptosomale habitus: toegenomen negatieve intrapleurale druk(veranderingen) en apicale ischemie. Fujino et Al.
Chest 1999
• Afwijkingen van de bronchiaalboom: “disproportionate bronchial anatomy, an accessory bronchus, and/or a missing bronchus” (OR 231). Bense Et Al. AJRCCM 1992
15
Etiologie: ELC
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
Etiologie: Pleural porosity concept
27
Controle = VATS sympatholyse Aerosol 10% fluoresceïneWit licht + Violet-blue licht
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
3-5-2013
15
High grade lesions
58% bij PSP VS.
0% bij controles(p < 0.001)
High grade lesions
meestal op plaatsen waar
geen WLTafwijkingen zijn!
Etiologie: Pleural porosity concept
29
•Accumulatie van fluoresceïne subpleuraal : Tgv air-trapping of juist door betere ventilatie ?
•++++ FEAT anomaliën (lekkage van fluoresceïne) werden enkel gevonden bij patiënten met PSP en wijzen dus op poreuze viscerale pleura :
-Disrupted mesothelial cells at the visceral pleura, replaced by an inflammatory elastofibrotic layer
-Thinning and rupture of the basement membrane
-down-regulation of junctional proteins
Gevolg van inflammatoire, collageneuze en mechanische veranderingen
This suggests that patients with PSP may suffer froma more extensive disease process of parenchymal inflammation
and destruction than previously believed
A. Primaire spontane pneumothorax (PSP)
Pathophysiologic significance and pathologic correlateof the FEAT observed abnormalities are unknown
3-5-2013
16
• Leptosomale of ectomorfe habitus • Ondergewicht• Bindweefselziekten• Hereditair (AD; X-linked) • Syndromaal (Birt-Hogg-Dubé)• Homocysteïnemie??• Aluminium??
3030
Etiologie: Varia
Primaire spontane pneumothorax
Definitie:Pneumothorax bij patiënt
met onderliggend longlijden
18
Secundaire spontane pneumothorax
3-5-2013
17
32
Enkele cijfers
–Globale incidentie ≈ primaire spontane pneumothorax
–Meestal wel latere leeftijd (bv COPDpt: 60-65jaar)
–Soms zeldzame aandoeningen als typische oorzaakbv. Histiocytosis X 15-20% recurrente pneumothorax!
–Vaak zeer hoge recurrence rate(bv 80% bij cystic fibrosis)
Secundaire spontane pneumothorax
Histiocytosis X
Kliniek– Vaak veel impressionantere kliniek (discrepant soms met
grootte van pneumothorax)– Potentieel levensbedreigend! (longfunctie reeds minder)– Thoracale pijn vaak minder op voorgrond, maar meestal
vooral klachten van dyspnoe– Spanningspneumothorax = frequenter– KOZ: cyanose/tachypnoe/shockerig; verminderd of afwezig
AG of hyper-resonante percussie
Diagnose– Anamnese en klinisch onderzoek soms weinig contributief– Conventionele RX thorax (AP)– CT thorax (DD. giant bulla, kleine pneumothorax,…)
33
Secundaire spontane pneumothorax
3-5-2013
18
16
Secundaire spontane pneumothorax
Etiology
Noppen M. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219
*
*
*
*
*
36
IV. Behandeling PSP
3-5-2013
19
36
IV. Behandeling PSP
37
2. Collins methode 3. Volumetrische methode
1. British Thoracic Society: “Large (≥2cm) or small (<2cm)”
Grootte pneumothorax
3-5-2013
20
Exsufflatie
Zuurstof- Luchtademen : 1.25%/dag resorptie (passief proces)- 100% zuurstof (of zuurstof-helium-mix) gaat resorptie
versnellen door gradient voor stikstofabsorptie te verhogen
Succes rate van 50-80%- ambulante therapie- weinig complicaties
IV. Behandeling PSP
PT: afwachten/exsufflatie
3-5-2013
21
IV. Behandeling SSP
40
Thoraxdrainage
Instabiele patiënt Symptomatische patiënt Secundaire spontane pneumothorax Gefaalde exsufflatie Geventileerde patiënt Recidief spontane pneumothorax
IV. Behandeling SSP
October 11, 2007; 357(15): e15
3-5-2013
22
PT: thoraxdrainage
PT: thoraxdrainage
3-5-2013
23
45
PSP: Frequent recidiven (25-
50%)!
Preventie van recidive: Wie?• Primaire spontane pneumothorax
– Enkel na optreden van 1e recidive :bij optreden van 1e recidive >60% kans op 2e recidive
bij optreden van 2e recidive >85% kans op 3e recidive
– Ipsi (en contra-)lateraal overwegen reeds na 1e PSP bij bepaalde beroeps- categorieën (bv. piloten, duikers, ...).
– Wens van patiënt (angst)
– Aanwezigheid van afwijkingen op CT?
– Ernst van initiële presentatie
• Secundaire spontane pneumothorax
IV. Behandeling PT
3-5-2013
24
47
IV. Behandeling PT
Preventie van recidive: Hoe?
• Rookstop !!
• Effect van exsufflatie of drainage op preventie van recidive = nihil
• Injectie van scleroserend agens via drain– Talc slurry , tetra/mino/doxy-cycline , zilvernitraat
– Intermediaire succes-rate (16-25% therapiefalen)
– Enkel voor onfitte of weigerende patiënten
• Pleurodesis :– Chemisch (medische thoracoscopie)
– Abrasie +/- bullectomie +/- apexresectie (VATS of thoracotomie)
48
IV. Behandeling PT
3-5-2013
25
49
IV. Behandeling PT
Pleurodese : common pathway
initiation of the coagulation cascade of the pleura
fibroblast recruitment, activation and proliferation
fibrin and collagen deposition
Visceral and parietal symphysis
Inflammation‘Activated’ Mesothelium
Abrasia ‘Damaged’ Mesothelium
50
• Producten: talc, antibiotica, SN
• Talc pleurodesis via thoracoscopie:– Lokale anesthesie (3-4 dagen hospital stay)
– 1 poort
– Efficacy: 5-8% recurrence
– Veiligheid/Complicaties:
Medische (chemische) pleurodese
IV. Behandeling PT
• Veilig ondanks oude rapporten over ARDS en dood door talcage
• Echter 0% doden en 0% ARDS in multicentrische studie (n=418). Brideveaux et Al. ERJ 2011
• <5% complicaties als HAP, subcutaan emfyseem en persisterende pneumothorax
• Typische adverse effects: thoracale pijn en koorts
3-5-2013
26
51
Chirurgische pleurodese (1)
IV. Behandeling PT
• Weinig studies over abrasie zonder ELC behandeling (dierproeven)
• Klassieke thoracotomie: - Algemene anesthesie (7-8 dagen hospital stay)
- posterolaterale thoracotomie of kleinere incisies
- excisie/stapling/electrocoagulatie van ECL + mechanische abrasie (dry gauze)
- mortaliteit (vooral bij SSP) : 1%
- tot 25% complicaties als HAP, wond infectie, hemothorax, ...
- < 3% recurrence
52
Chirurgische pleurodese (2)
IV. Behandeling PT
- Preferred over (limited) thoracotomy
- Blebs/bullae: staple-resectie , ligatie/clipping, electrocoagulatie of laser- ablatie van andere ECL, apicale pleurectomie, apexresectie, parietale dry gauze abrasie,...
- Complicaties (vooral SSP) <10% en <1% mortaliteit
- Recurrence <5% in gecombineerde aanpak
• VATS- Algemene anesthesie (5-6 dagen hospital stay)
- Typisch 3 toegangspoorten
3-5-2013
27
53
Preventie van recidive: pneumoloog VS thoracaal chirurg
IV. Behandeling PT
54
Talc poudrage shows shorter surgical times (A: 46 ± 12.3; B: 37 ± 11.8 min; P < 0.001)shorter length of stay (A: 4.7 ± 2.5; B: 4.3 ± 1.8days; P = 0.01)
Lower re-intervention rates (A:17 - B:7; P 0.06) Morbidity is lower in patients with talc poudrage.
Statistically significant differences were not observed in recurrence, persistent air leaks, atelectasis and haemothorax.
retrospective comparative study787 patients with PSP
Group A ( pleural abrasion) n = 399. Group B (talc pleurodesis) n = 388.
IV. Behandeling PT
3-5-2013
28
35
• Behandelingsalgoritmen: PSP, SSP, recidive
• Behandelingsmodaliteiten: - Conservatief/Zuurstof- Exsufflatie- Drainage- Thoracoscopie/Pleurodese
IV. Behandeling PT