BAB I

PENDAHULUAN

Perkembangan teknologi membantu dalam pencitraan radiologi. Prinsip dasar

pencitraan adalah memberikan gambaran anatomi bagian tubuh tertentu dan kelainan.

Masuknya udara bebas pada rongga peritoneum atau pneumoperitoneum semakin mudah

terdeteksi dengan adanya alat penunjang radiologi ini.

Pneumoperitoneum dapat disebabkan oleh perforasi organ abdomen. Pencitraan

radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen,

USG, dan MRI. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama, posisi terbaik berupa lateral

dekubitus kiri. Pemeriksaan CT scan merupakan kriteria standar pencitraan

pneumoperitoneum. Pada pemeriksaan MRI, pneumoperitoneum terlihat sebagai area

hipointens. Pada pemeriksaan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah peningkatan

ekogenisitas dengan artefak reverbrasi atau distal ring down.

Tujuan pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui tanda-tanda yang dapat dilihat

pada pemeriksaan imaging pnueumoperitoneum. Pemeriksaan ini berguna untuk membantu

penegakan diagnosis.

1

BAB II

ISI

2.1 Anatomi

Peritoneum adalah membran serosa transparan yang terdiri dari dua lapisan yakni

peritoneum parietal dan viseral. Peritoneum parietal melapisi permukaan dinding abdomen

dan dinding pelvic. Sedangkan peritoneum viseral melapisi organ-organ di dalam rongga

intraperitoneum, seperti liver, gaster, dan limpa. Sementara itu, organ-organ yang berada di

luar rongga intraperitoneum seperti ginjal hanya sebagian saja yang dilapisi oleh peritoneum

parietal. Rongga peritoneal terletak di dalam rongga abdomen dan berlanjut sampai ke rongga

pelvic. Di dalam rongga peritoneal terdapat lapisan tipis yang mengandung cairan peritoneal,

di mana tersebut berfungsi untuk menjaga kelembaban peritoneum, mencegah terjadinya

gesekan antar organ ketika bergerak, memungkinkan untuk pergerakan dari traktus digestivus,

dan melindungi dari infeksi karena cairan peritoneal terdiri dari leukosit dan

antibodi.Gambaran anatomi dinding abdomen dapat dilihat pada gambar 1.1

Gambar 1. Anatomi Dinding Abdomen2

2

Perdarahan dan persarafan

Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal diperoleh

perdarahan dari cabang aa. Intercostalis VI – XII dan a. epigastrika superior. Dari kaudal

terdapat a. iliaca a. sircumfleksa superfisialis, a. pudenda eksterna dan a. epigastrika inferior.

Sedangkan dinding perut dipersyarafi secara segmental oleh n.thorakalis VI – XII dan n.

lumbalis. Rasa nyeri pada peritoneum parietal dapat dilokalisasi sedangkan pada peritoneum

visceral sulit dilokalisir. 1

Formasi peritoneal

Mesenterium adalah lapisan ganda dari peritoneum yang muncul sebagai hasil dari

invaginasi peritoneum oleh organ dan kelanjutan dari peritoneum visceral dan parietal.

Ligamen peritoneal terdiri dari lapisan ganda dari peritoneum yang menghubungkan

organ dengan organ lain atau organ dengan dinding abdomen. Sebagai contoh, hati yang

terhubung dengan dinding anterior dari abdomen yang dihubungkan dengan ligament

falciform.

Omentum adalah lapisan ganda yang merupakan perpanjangan dari peritoneum yang

melintas dari lambung dan bagian proximal duodenum menuju organ yang berdekatan.

Omentum mayor terletak di bagian superior, sedikit ke kiri, dibawah dari curvature mayor,

dan di atas dari duodenum. Omentum mayor terdiri dari 3 bagian, yakni :

1. Ligament gastrophrenic yang terletak diantara curvature mayor dan diafragma

2. Ligament gastrosplenic yang terletak diantara curvature mayor dengan limpa

3. Ligament gastrocolic yang terletak diantara curvature mayor dengan colon transversum.

Omentum minor menghubungkan curvature minor dan bagian proximal dari

duodenum dengan hati. Lambung dihubungkan dengan liver oleh ligament hepatogastric,

sedangkan duodenum dihubungkan dengan liver oleh ligament hepatoduodenal. Anatomi

abdomen dapat dilihat pada gambar 2 dan anatomi omentum dapat dilihat pada gambar 3. 1

3

Gambar 2. Anatomi Abdomen Potongan Melintang 2

4

Gambar 3. Anatomi Omentum 1

2.2 Definisi

Pneumoperitoneum adalah keadaan adanya udara bebas dalam rongga

peritoneum. Pada umumnya pneumoperitoneum disebabkan oleh perforasi viskus

abdomen, perforasi ulkus organ abdomen.3,4

5

2.3 Insiden

Menurut Ali Nawaz Khan, peritoneum sering ditemui pada laki-laki

dibandingkan perempuan. Hal ini didasarkan pada peritoneum laki-laki yang menutup

sempurna, sedangkan peritoneum pada perempuan berhubungan dengan traktus

genitalia. Tuba falopi berpotensi menjadi jalan masuk udara ke dalam peritoneum.5

2.4 Etiologi

Etiologi penumoperitoneum terdiri atas:

Perforasi dinding viskus

o Ulkus peptik

o Usus iskemik

o Obstruksi usus seperti neoplasma

o Necrotising enterocolitis

o Appendisitis

o Diverticulitis

o Malignancy

o Inflammatory bowel disease

o Perforasi mekanik

Trauma

Kolonoskopi

iatrogenik

Laparoskopi atau laparotomi (58%)

6

Kebocoran anastomosis bedah

o Gangguan saluran pencernaan

Perforasi gaster/ ulkus duodenum

Radang usus

Berkaitan dengan traktus genitalia perempuan

o Culdosintesis

o Postpartum3,4,6

Penyebab pneumoperitoneum pada neonatal berbeda dari dewasa, adapun penyebab

pneumoperitoneum pada anak adalah sebagai berikut:

- Perforasi dinding viskus

o Necrotising enterocolytis (NEC) sebagai kasus tersering

o Meconium ileus dalam cystic fibrosis

o Hirschsprung disease

o Intestinal atresia

o Ulkus peptik

- Iatrogenik

o Intubasi atau ventilasi mekanik

o Termometer rektal

o Enema6

7

2.5 Patofisiologi dan Tempat Predileksi

Adanya perforasi atau lubang organ abdomen mengeluarkan udara. Udara ini

mengisi cavum abdomen atau peritoneum. Pneumoperitoneum dapat terjadi pada regio

subhepatik, berbentuk segitiga di Morrison’s pouch, dan diantara dinding abdomen

dan hepar. Gambaran tempat predilikse dapat dilihat pada gambar 4.5

(a) (b) (c)

Gambar 4. Tempat Predileksi Pneumoperitoneum pada Posisi Supine (a) subhepatik;

(b) Morrison’s pouch; (c) antara dinding anterior abdomen dengan hepar.5

2.6 Gambaran radiologi

Gambaran radiologi pneumoperitoneum meliputi:

a) Foto polos thorax

X- foto thorax posisi erect adalah pemeriksaan yang paling sensitif dalam

mendeteksi udara bebas intraperitoneal. Tanda pneumoperitoneum pada x-foto

thorax adalah sebagai berikut:

o Subdiaphragmatica free gas.

Sedikit udara bebas (1 ml) dapat dideteksi, mungkin pasien perlu berada dalam

posisi tegak kurang lebih 10 menit sebelum pemeriksaan. Hal ini berguna

untuk memposisikan udara ada di bagian teratas. Gambaran subdiaphragmatic

free gas dapat dilihat pada gambar 5. 6

Gambar 5 . Subdiphragmatica Free Gas

8

o Cupola sign/saddlebag/ mustache (dalam posisi supine)

Cupola sign terlihat pada foto thorax posisi supine atau foto abdomen. Cupola

sign menunjukan gas bebas yang terperangkap di bawah tendon pada sentral

diafragma. Gambaran cupola sign dapat dilihat pada gambar 6

Gambar 6. Cupola Sign3,4

b) Foto Polos Abdomen

Teknik yang optimal penting pada kecurigaan perforasi abdomen. Paling

sedikit perlu diambil 2 gambaran foto yang meliputi foto abdomen posisi supine

dan foto thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun

dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada

pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil.

Pada foto polos abdomen atau foto thorax posisi tegak, terdapat gambaran

udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow)

diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa

tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral

dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan

permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak triangular

sign seperti segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena

pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi

ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi

abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi

falciform ligament sign dan Rigler`s sign.

Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana udara

bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum

dan dapat digunakan untuk setiap pasien yang dalam keadaan sakit.

9

Tanda-tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar yang

berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas.

Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:

Football sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di

dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus

seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga

memberi jejak seperti bola. Gambaran football sign dapat dilihat pada

gambar 7.5

Gambar 7. Football Sign6

Gas-relief sign, Rigler’s sign dan Double Wall sign memvisualisasikan

udara pada kedua sisi usus sebagai gas intraluminal dan udara bebas di

luar. Gambaran riegler’s sign dapat dilihat pada gambar 8. 6-9

Gambar 8. Riegler’s sign8

10

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak

terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama

dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi

pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak

seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalan dari

kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih

tebal daripada apeks. Gambaran urachus sign dapat dilihat pada gambar 9.5

Gambar 9. Urachus Sign5

Inverted tanda V. Kedua garis ligamen umbilical lateralis mengandung

pembuluh darah epigastric inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik

di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.

Gambaran lateral umbulicus sign dapat dilihat pada gambar 6.5

11

Gambar 10. Lateral Umbilicus Sign9

Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2

lingkaran usus dengan dinding abdomen.5,6

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih

disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto

polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi

viskus abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos, baik foto

torak posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus.

Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi

tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Sebagai tambahan

pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT

pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan.5

c) CT-Scan

CT scan merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum,

yang lebih sensitif dibanding foto polos abdomen. Namun CT tidak selalu

dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum, menimbang biaya yang dibebanan

kepada pasien yang lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT scan

kurang dipengaruhi oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan. Namun, CT

12

tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan oleh

kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera.

Pada posisi supine, udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan

udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat

diamati di dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis.

Pada CT dan radiologi konvensional, kontras oral digunakan untuk

mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran.

Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui dinding

usus yang mengalami perforasi. Gambaran kasus pneumoperitoneum dengan CT

scan dapat dilihat pada gambar 11.5

Gambar 11. Pneumoperitoneum ec Perforasi Ulkus Gaster (non enhanced

axial CT)5

d) MRI

Pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada semua

potongan gambar. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja dengan MRI. MRI

bukan modalitas pencitraan pertama.5

e) USG

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier

peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down.

Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi,

terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus.

Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam

13

mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.

Gambaran pneumoperitoneum pada USG dapat dilihat pada gambar 12.5

Gambar 12. Pneumoperitoneum pada USG5

USG tersedia hampir di semua center, lebih murah dibanding CT, dan

bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada wanita

hamil. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas

penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen

dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif

untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.

Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan

sebuah costa, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon

anterior yang interposisi terhadap liver. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru

dengan kolesistitis emfisematosa, kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea,

vesika fellea porselen, adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier,

atau udara di dalam vena porta.5

Penatalaksanaan

Gambaran pneumoperitoneum merupakan isyarat untuk melakukan tindakan

bedah laparotomi eksplorasi. Evaluasi penyakit dilakukan dengan membuat foto serial

dengan interval waktu 12-24 jam. Jika terdapat perbaikan dianjurkan membuat foto

setiap 7.5

14

BAB III

PENUTUP

Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum

peritoneum. Pneumoperitoneum dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan

radiologis foto polos abdomen, CT scan, MRI, dan ultrasonografi. Foto polos

abdomen merupakan pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi

viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan modalitas CT scan. Pada

foto polos abdomen, pneumoperitoneum dapat terlihat paling baik terlihat dengan

posisi lateral dekubitus kiri yang akan menunjukkan gambaran radiolusen antara batas

lateral kanan dari hati dengan permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria

standar yang dipilih untuk mendeteksi pneumoperitoneum. Dengan MRI,

pneumoperitoneum akan terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambaran

semua potongan. Dengan menggunakan modalitas USG, pneumoperitoneum akan

tampak sebagai daerah linier dengan peningkatan ekogenisitas dengan artifak

reverberasi atau distal ring down.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Moore KL. Essential clinical anatomy. Dalam peritoneum and peritoneal cavity.

Fourth edition. Lippincott. 2011: p135-42.

2. Netter FH. Abdomen. Atlas of human anatomy. Fourth edition. Saunders Elsevier.

2006: p269-73.

3. Anonymous. Pneumoperitoneum free intraperitoneal air dari

http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20264-Pneumoperitoneum/

freeaircorrect.html pada 28 September 2014

4. Anonymous. Free intraperitoneal air pneumoperitoneum dari

http://www.learningradiology.com/notes/ginotes/freeairpage.html pada 28 September

2014

5. Khan AN. Pneumoperitoneum imaging dari

http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview#a19 pada 28 September

2014

6. Goel A, Jones J. Pneumoperitoneum. Dari

http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum pada 28 September 2014

7. Patel PR. Saluran pencernaan. Dalam: Lecture notes radiologi. Edisi 2. Jakarta: Erlangga;

2007. h.133.

8. Herring W. Recognizing extraluminal air in the abdomen. Learning radiology,

recognizing the basics. Second edition. Elsevier saunders. 2012

16