PNEUMOPERITONEUM

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum

yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus

berlubang dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling

umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih

dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus

peptikum dianggap penyebab paling umum dari pneumoperitoneum.

Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau

trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis,

dan adanya gas subphrenic dalam radiograf dada tegak adalah temuan radiologis

yang paling umum. Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan

eksplorasi bedah mendesak dan intervensi dengan segera.

Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara

pencitraan radiograf dada tegak. Udara akan terlihat tepat di bawah

hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika sebuah ereksi film tidak

dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan

udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Radiografi polos, jika benar

dilakukan, dapat mendiagnosa jumlah yang sangat kecil dari udara bebas.

Computed tomography bahkan lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum.

CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT

dapat memvisualisasikan jumlah sekecil 5 cm³ udara atau gas.

Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film

2.2 Anatomi

Rongga peritoneum besar tetapi dibagi ke beberapa kompartemen Dinding

perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.

Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu

coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding

enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm,

dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian

menjadi peritonium.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis

(tunika serosa).

2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina

parietalis.

3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale

mendekati peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat

terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak

mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan sekarang terletak disebelah dorsal

peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih

mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk

oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut

disebut cavum peritonei dengan demikian:

1. Duodenum terletak retroperitoneal;

2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium;

3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;

4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat

penggantung disebut mesocolon transversum;

5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung

mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;

6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium.

2.3 Etiologi

Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah:

1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing

enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)

2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,

perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)

3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau

pecahnya abses yang berdekatan

4. Pneumatosis intestinalis

Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum

A. Pneumoperitoneum dengan

peritonitis

- Perforated viskus

- Necrotizing enterocolitis

- Infark usus

- Cedera perut

B. Pneumoperitoneum tanpa

peritonitis

1. Thoracic

- Ventilasi tekanan positif

- Pneumomediastinum/pneumotoraks

- Penyakit saluran napas obstruktif

kronik

- Asma

2. Abdomen

- Pasca laparotomi

- Pneumatosis cystoides coli/

intestinalis

- Divertikulosis jejunum

- Endoskopi

- Paracentesis/peritoneal dialisis /

laparoskopi

- Transplantasi sumsum tulang

3. Female pelvis

- Instrumentasi (mis.

hysterosalpingography,Uji Rubin)

- Pemeriksaan panggul (esp. post-

partum)

- Post-partum

- Oro-genital intercourse

- Vagina douching

- Senggama

Penyebab Pneumoperitoneum

Tabel 3: karakteristik pasien dan penyebab Pneumoperitoneum

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.

Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin

mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada

perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai

penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus,

nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah.

2.5 Diagnosis

Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi

dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. Riwayat

menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan

diagnosa pneumoperitoneum. Jadi operasi yang tidak perlu dapat dihindari.

Fitur Radiografik

Radiografi foto thoraks atau abdomen adalah pemeriksaan pencitraan yang paling

umum untuk diagnosis bahkan bias menampakkan jumlah yang sangat kecil dari

udara bebas intraperitoneal, namun CT abdomen adalah metode yang lebih

sensitif untuk mendiagnosa pneumoperitoneum dan mengidentifikasi penyebab

dari acute abdomen. Selain itu, teknologi modern dengan CT multidetektor sangat

akurat untuk memprediksi lokasi perforasi saluran GI.

Foto Polos

Radiografi yang optimal sangat penting bila dicurigai adanya perforasi

perut. Idealnya, harus ada supine abdominal, erect chest and abdomen, dan left

lateral decubitus image. 1 mL gas bebas dapat dideteksi pada radiograf foto

thoraks. Gambar kiri lateral decubitus dapat menunjukkan sejumlah kecil udara

bebas di abdomen. Dengan gambar kiri lateral dekubitus, teknik yang tepat adalah

pasien berbaring pada sisi kiri selama 10 menit sebelum film diambil dalam posisi

tegak yang akan menunjukkan udara subdiaphragmatic.

Pada film, mungkin ada banyak temuan yang menunjukkan pneumoperitoneum.

Pada foto erect chest X ray dapat ditemukan adanya :

1. Subdiagphramatic free gas

Gambar 2. Foto X Ray thoracal , terlihat adanya garis udara di bawah

diafragma kanan.

Gambar 3. Gambaran udara di bawah diafragma pada kasus peritoneum

yang lebih besar.

Gambar 4. Pneumoperitoneum besar di bawah kedua hemidiafragma yang

membuat garis batas pada tepi atas hepar dan spleen

2. Cupola sign

Cupola sign terlihat pada foto polos thoraks maupun abdomen yang di

ambil dengan posisi supine. Tanda ini terbentuk karena terkumpulnya

udara bebas di bawah tendon sentral diafragma di garis tengah tubuh.

Batas superiornya terlihat dengan jelas, namun bagian inferiornya tidak.

Gambar 5. Cedera pada difragma dan organ abdominal. Seorang laki-laki

berusia 32 tahun mengalami cedera akibat kecelakaan motor. Terlihat

adanya akumulasi udara pada foto X Ray thoraks supine AP

(Cupola sign : tanda panah)

Tanda-tanda pneumoperitoneum besar meliputi:

1. Football sign : Dilihat sebagai udara yang menguraikan seluruh kavitas

perut.

2. Rigler sign (juga dikenal sebagai tanda gas dan tanda dinding ganda):

Visualisasi dari dinding luar dari usus loop yang disebabkan oleh gas luar

loop usus dan gas intraluminal yang normal.

3. Urachus sign : udara menguraikan urachus, yang merupakan refleksi sisa

peritoneal sisa yang tidak biasanya terlihat pada radiografi.

4. Telltale triangle sign: Segitiga kantong udara antara dua loop dari usus

dan dinding perut.

Gambar 6: Bowel perforation / Pneumoperitoneum

Gambar 7: Massive football sign

Gambar 8 . Football sign dan Rigler sign

Gambar 9 . Seorang wanita berusia 54 tahun datang dengan nyeri abdomen

generalisata yang menetap. Foto polos abdomen menunjukkan distensi usus halus

namun penyebabnya tidak dapat teridentifikasi pada pemeriksaan CT kontras.

Keadaan klinis nya tidak membaik dan pasien menjadi sepsis. Pemeriksaan foto

polos abdomen selanjutnya (foto ini) memiliki beberapa temuan : Udara bebas

intraperitoneal, Rigler’s sign, dan udara intraluminal

(menunjukkan adanya infark).

Gambar . Pneumoperitoneum pada neonatus

Gambar . Hasil foto polos abdomen pada kasus perforasi usus akibat typhoid

Computed Tomography

Radiografi abdomen dapat diperlukan untuk mendiagnosa dan mengelola

pasien namun tidak seakurat CT. Ultrasound dan pencitraan CT dapat membantu

dalam pengaturan darurat. Keduanya juga dapat dimanfaatkan sebagai pencitraan

lebih lanjut untuk mengevaluasi kondisi yang mendasarinya. Kontras studi usus

dapat membantu dalam rangka untuk mengkonfirmasi perforasi pada saluran

pencernaan.

Gambar 5: Appearance of free air in CT abdomen,

Bowel perforation / Pneumoperitoneum

Gambar . CT Seorang wanita 77 tahun dengan peritoneum akibat

perforasi kolon.

Ultrasonografi

Dengan USG, pneumoperitoneum terlihat sebagai are linear hyperechoic.

Kumpuloan udara yang terlokalisasi akibat perforasi dapat terdeteks, terutama

jika ditemukan juga kelainan lainnya, seperti penebalan dinding usus.

Gambar . Udara bebas pada anterior lobus kiri hepar.

2.6 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.

Ketika seorang pasien memiliki pneumoperitoneum, langkah pertama dalam

pengobatan adalah mencari tahu mengapa, dalam rangka untuk mengembangkan

pendekatan pengobatan yang tepat. Ini mungkin membutuhkan tes diagnostik

tambahan bersama dengan wawancara pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan

konservatif adalah program yang paling masuk akal, dengan dokter menunggu

dan melihat pendekatan untuk melihat apakah tubuh pasien mampu

menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari

infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat

mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian

dengan segera.

2.7 Diagnosis Banding

Abses Subphrenic, adanya sela usus antara diafragma dan hati (Chilaiditi

sindrom), dan linier atelektasis di dasar paru-paru dapat mensimulasikan udara

bebas di bawah diafragma pada sinar-X dada.

Gambar .Abses pada subdiafragma dextra dengan adanya airfluid level