~ 1 ~

ทองเสยเรอรงและภาวะยอยและดดซมอาหารผดปกต (Chronic diarrhea and malabsorption) รศ.นพ.พศาล ไมเรยง ศ.พญ. ผวพรรณ มาลวงษ ค าจ ากดความ

ทองเสยเรอรง หมายถง ภาวะทมการขบถายอจจาระมากกวาหรอเทากบ 3 ครงตอวน เปนเวลานานกวา 4 สปดาห

ภาวะยอยและดดซมอาหารผดปกต (Malabsorption) หมายถง ภาวะทผ ปวยมอาการทองเสยเรอรง อนเนองมากจากการยอยหรอการดดซมอาหารผดปกต

Malabsorption syndrome หมายถง ผ ปวยทมอาการทองเสยเรอรง และมภาวะขาดอาหาร (malnutrition)อนเกดจากความผดปกตในการดดซมและยอยอาหาร Physiology ของการดดซมน าและสารอาหารของทางเดนอาหาร

ในคนปกตทมการดมน าวนละประมาณ 2000 ซซ จะมการดดซมน าตลอดทางเดนอาหารจนมน าออกมากบอจจาระ ไมเกนวนละ 200 ซซ โดยสารน าทเขาสทางเดนอาหารมาจากการดมน าวนละ 2000 ซซ น ายอยจากตอมน าลาย 1500 ซซ น ายอยจากกระเพาะอาหาร 2500 ซซ น าด 500 ซซ น ายอยจากตบออน 1500 ซซ และน ายอยทหลงออกมาทล าไส 1000 ซซ รวมทงหมด 9000 ซซ ในขณะทล าไสเลกและล าไสใหญท าหนาทดดสารน ากลบคนเขาสรางกายไดวนละประมาณ 8800 ซซ โดยสรป ทางเดนอาหารมความสามารถในการดดซมสารน ากลบเขาสรางกายไดถง 8800 = 98% 9000

ล าไสเลกทท าหนาทในการดดซมสารน าเปนสวนใหญของระบบทางเดนอาหาร ซงมความยาวประมาณ 6-7 เมตร สามารถแบงออกเปน 3 สวนใหญๆ ดงตอไปน คอ Duodenum ซงเรมตอจาก pyloric sphincter ของกระเพาะอาหาร ไปยงสวนตอของล าไสเลก jejunum ซงเรยกวา DJ junction สวนนของล าไสเลกมความยาวประมาณ 20-25 ซม. สวนใหญอยใน retroperitoneal space ล าไสสวนนจะมชองเปดของ common bile duct and pancreatic duct เขาส second part duodenum ท minor และ major papilla น ายอยของตบออนจะม bicarbonate ออกมาดวย ซงจะมฤทธเปนดาง ท าปฏกรยากรดทมาจากกระเพาะอาหาร ท าใหสภาพความเปนกรดดางในล าไสสวน duodenum เปนกลาง และเอออ านวยให pancreatic enzymes ท างานไดด หากมการท าลายของตบออน ท าให bicarbonate ออกมานอยเปนผลใหมความเปนกรดในล าไสสวน duodenum การท างานของ pancreatic enzymes จะสญเสยไป ล าไสเลกสวน duodenum ท าหนาทในการดดซมสารอาหารส าคญคอ เหลก folic acid และ calcium

~ 2 ~

Jejunum เรมตงแต DJ junction มความยาวประมาณ 2-3 ม. เปนล าไสสวนทอยใน peritoneal cavity โดยยดตดกบชองทองดานหลงดวย mesentery ซงพาดจากสวนบนซายของชองทองไปยงสวนลางขวาของชองทอง ล าไสสวนนท าหนาทในการดดซม น า เกลอแร น าตาล ไขมน peptides และ amino acids Ileum เปนล าไสสวนปลาย มความยาวประมาณ 3 ม. ไปสนสดท ileocecal valve ซงจะเปดเขาสล าไสใหญ ล าไสสวนนท าหนาทในการดดซมน าและเกลอแร วตามน B12 bile salts

ลกษณะของล าไสทม Fold ท าใหเพม surface absorption ขนอก 5 เทา นอกจากนบน fold ยงม villi ซงมความยาวโดยเฉลย 1 มม. จะยงเพม surface absorption ขนอกอยางมากมาย บนแตละ villi จะม enterocytes ซงม microvilli อยบน enterocytes ของแตละ cell อก 3000 – 5000 microvilli ท าให surface absorption เพมขนจากลกษณะดงกลาวถง 200 เทา หรอเทากบ surface area 200 m2

น ายอยหลายชนดจะอยท microvilli ของ enterocytes เรยกวา "brush border enzymes” ท าหนาทในการยอยขนตอนสดทายของ carbohydrate และ protein กอนทจะดดซมเขาส enterocytes สวนล าไสทยนลกเขาไปในเยอบล าไสเรยกวา “crypts of Lieberkühn” ท าหนาทในการหลงน าและ electrolyte เขาสทางเดนอาหาร นอกจากนยงเปนต าแหนงท stem cell ของผนงล าไสอยและสราง cell ตวใหม ไดแก Enterocytes, goblet, and enteroendocrine cells ขนมาทดแทน cell เกา ทจะมอายประมาณ 4-6 วน ยกเวน Paneth cells ทจะมอายยาวกวา cell อนๆ คอประมาณ 60 วน

“crypts of

Lieberkühn”

~ 3 ~

Cells ท crypts of Lieberkühn มความส าคญในการหลงน าและ electrolyte Na+- K+ ATPase enzymes ท basolateral membrane ของ cell เยอบ จะมการ pump Na+ ออก 3 molecules แลกกบ K+ 2 molecules ท าใหเกด electrochemical gradients จาก active transport and diffusion ของ ions Na-K-2Cl– transporter ท basolateral membrane สงผลใหม uptake ของ Na+, Cl–, and K+ ions จาก lumen เขาส enterocyte

Electrochemical gradient ดงใหมการดซม K+ และ Cl– ions จะออกจาก Cell ทาง basolateral K+ channels ทควบคมโดย Ca2+ และ cAMP Cl– ionsจะผานส apical membrane ของ enterocytes ทาง Cl– channel ซงควบคมโดย cAMP การทม Cl– ions ท าใหประจใน lumen เปนลบ จะม Na+ ไหลตามเขาส lumen ของล าไสเพม osmolality เกด osmotic drive ใหมน าไหลลงสล าไสทาง transcellular และ paracellular จนมความสมดลของ osmolality ใน lumen และใน plasma การทรางกายมการขบ NaCl และน าออกส lumen จะชวยลาง bacterial products and toxins ออกจาก surface of the epithelium ชวยเสรมบทบาท mucosal defense

สารคดหลง (secretagogues) หลายชนดกระตนการหลงน า electrolyte มบทบาททงในภาวะปกตและภาวะทเปนโรค ตวอยาง เชน Neurotransmitter secretagogues จาก submucosal plexus ประกอบดวย VIP และ acetylcholine. Paracrine secretagogues ประกอบดวย bradykinin, serotonin, histamine และ prostaglandins นอกจากนยงม products ของ immune cells ทมผลกระตนการหลง acetylcholine และ VIP โดยทางออม secretagogues ทกลาวถงนมผลกระตนใหมการหลง fluid electrolyte ลงส lumen

~ 4 ~

bacterial toxins เชน cholera toxin กระตน G proteins และ adenylyl cyclase มผลใหเพมจ านวน cAMP ใน enterocytes สงผลใหกระตน apical Cl– channels ท crypt cells ใหม active transport Cl– ions ลงส lumen ตามมาดวย passive transport Na+ ions ตาม Cl– เปน NaCl ใน lumen ซงม osmolality สงขน กระตนใหมการไหลของน าออกส lumen ตาม osmolaliry gradients ผ ปวยซงเปน cholera อาจมการหลงน าไดสงถงวนละ 20 ลตร การใช ORS ซงเปน glucose-containing solution จะกระตน sodium-glucose co-transporter เขาส enterocytes ทาง SGLT1 channel ได

ในภาวะปกตจะมความสมดลกนระหวาง osmolality ใน lumen และใน serum ถา osmolality ใน lumen สง จะดงดดใหมการขบน าออกส lumen จนกระทงมการสมดลของ osmolality ซงจะพบในกรณของผ ปวยทมการยอยการดดซมสารอาหารไดไมดหรอรบประทานอาหารหรอสารอาหารทไมสามารถดดซมได เชน การรบประทานยาทม magnesium phosphate เปนสวนผสม หรอผ ปวยซงมน ายอย lactase ไมเพยงพอ เมอรบประทานอาหารทมน าตาล lactose จะท าใหเกดภาวะทองเสยได เรยกภาวะนวา osmotic diarrhea ผ ปวยกลมนถาใหงดอาหารจะท าใหอาการทองเสยดขน เพราะไมม osmotic load ใน lumen ในภาวะซงรางกายถกกระตนใหมการขบ electrolyte ลงส intestinal lumen มากขน เพม osmotic load จะกระตนใหมการไหลของน าลงส lumen ท าใหเกดทองเสยได เรยกภาวะนวา secretory diarrhea ซงอจจาระมกจะมน าเปนสวนประกอบจ านวนมาก ผ ปวยกลมนถงแมวาจะใหงดอาหารกไมท าใหภาวะทองเสยดขน เพราะไมเกยวของกบภาวะยอยและดดซมสารอาหารไมได การแยก 2 ภาวะนออกจากกนไดโดยการวด stool osmolality และ stool osmotic gap ซง osmolality ในกระแสเลอดและใน lumen จะตองไมแตกตางกนมากนก โดยวดไดจากคา 2 เทาของ stool Na + K อยระหวาง 190 – 240 mOSM

ตวอยางของการวด stool osmotic gap 290-2 stool (Na + K) > 100 = osmotic diarrhea 290-2 stool (Na + K) < 50 = secretory diarrhea 2 stool (Na + K) > 290 = ingestion of poorly absorpted anion ( เชน PO4, sulfate เปนตน) หรอ อจาระเตมดวย concentrated urine Stool osmolality < 250 = อจจาระเตมน า

~ 5 ~

สาเหตของ chronic secretory diarrhea ไดแก

HIV associated secretory diarrhea Non HIV associated secretory diarrhea

Cryptosporidium

Cyclospora

Isospora

Microspora

Protease inhibitor (Nefin air)

ZE syndrome (Pancreatic tumor produce gastrin cause severe peptic ulcer with complications, hypergastrinemia)

Vipoma (pancreatic tumor poduce VIP cause severe watery diarrhea, hypokalemia achlohydria, high serum VIP)

Carcinoid sydnrome (intestinal tumor produce serotonin, postaglandin cause, chronic diarrhea, flushing, bronchospasm และ right sided heart murmur, high urine 5-HIAA)

Medullary CA thyroid

Glucogonoma

ภาวะทองเสยทเกดขนจากการอกเสบของล าไส ท าใหมการท าลายของเซลลผนงล าไส ลด surface absorption และการอกเสบ ยงกระตนใหมการหลง inflammatory cytokines กระตนใหมการหลงน า electrolyte ลงไปส lumen มากขน เชน inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn’s disease), strongyloidiasis และวณโรคล าไส เปนตน เรยกภาวะทองเสยนวา inflammatory diarrhea ซงอาการสวนใหญของผ ปวยจะมไข ทองเสยเรอรง ปวดทอง ตรวจอจจาระพบมเมดเลอดขาว สรรวทยาของการยอยและดดซมอาหาร การยอยและดดซม Carbohydrates

Carbohydrates สวนใหญทรบประทานจะอยในรปของแปง และน าตาล ซงจะถกยอยใหกลายเปน monosaccharides กอนจะถกดดซม pancreatic amylase จะยอย polysaccharides เปน Oligo- และ disaccharides จากนน brush border enzymes จะยอยตอเปน mono-saccharides จงสามารถดดซมเขา enterocytes ได

~ 6 ~

Fructose จะถกดดซมผาน GLUT-5 path way galactose glucose sucrose จะถกดดซมผาน GLUT-2

Brush border enzymes

Substrate Product

Lactase Lactose Glucose Galactose

Maltase (Glucoamylase)

-1,4-oligosaccharides

Glucose

Sucrase- isomaltase

Sucrose Glucose Fructose

Isomaltase -dextrin Glucose

Lactose intolerance เปนความผดปกตของการยอย carbohydrate ทพบบอยทสดเนองมาจากการลดจ านวนหรอการท างานของน ายอย lactase

ลดลง ท าใหทองเสยหลงจากการดมนม น าตาล lactose ทยอยไมไดจะท าให osmolality ใน lumen เพมขนเพอสรางใหเกดความสมดลกบ osmolality ใน serum จะตองมการไหลของน าออกส lumen เกดภาวะทองเสยหลงการดดหรอดมนมได นอกจากทองเสยผ ปวยยงมอาการปวดทองและคลนไสอาเจยนรวมดวยได พบในเดกแรกเกดทขาด lactase หรอผใหญซงไมไดดมนมมาเปนเวลานานแลวกลบไปดมนมอก

Oligosaccharidases and disaccharidases brush border ของ enterocytes จะยอย

disaccharide และ Oligosaccharide เปน

monosaccharide ไดแก glucose, galactose และ fructose

Glucose และ galactose รวมกบ Na+ ions ดดซมผาน SGLT1 ท าใหเกด Passive uptake ของน าเพอใหเกดสมดลของ osmolality ทง 2 ดานของ cell membrane Na+ gradient ชวยกระตนการดดซมของ glucose and galactose โดย Na+ จะถกปมออกจากเซลลโดย Na+-K+ ATPase ท basolateral membrane ของ enterolcytes

การยอยและดดซมของ Carbohydrate จะผดปกตไดดวยสาเหตใหญๆ คอ - ขาด enzyme amylase จาก pancreas (chronic pancreatitis, pancreatic duct obstruction)

- ภาวะเปนกรดใน duodenum ท าให pancreatic enzyme ท างานไดไมด เชน gastrinoma

- ขาด brush border enzymes (Lactase, maltase Sucrase, isomaltase)

- ผนงเยอบล าไสถกท าลาย ท าให surface absorption เสย เชน celiac sprue และ tropical sprue

-

~ 7 ~

Protein digestion and absorption

โปรตนจากอาหารจะถกยอยในกระเพาะโดย enzyme pepsin ตอจากนนโปรตนจะถกยอยภายใน lumen ของ duodenum

และ jejunum โดย pancreatic protease

(trypsin, chymotrypsin, carboxy

peptidases) เปน oligopeptides และamino acids

Amino acid จะถกดดซมเขาส enterocytes ผานทางหลายชองทาง ซงจะเฉพาะเจาะจงกบ amino acid แตละกลม เชน amino acid ทมฤทธเปนกรด เปนดาง หรอเปนกลาง และ amino acid ทม imino

group การดดซมของ amino acids สวนใหญจะไปคกบ Na+ ions โดยอาศย Na+-

K+ ATPase ของ enterocytes ท basolateral membrane การดดซม

dipeptides และ tripeptides ผาน H+

transport กอนจะถกยอยตอใน enterocytes โดย cytosolic peptidases

เปน Amino acids

Amino acids ใน enterocytes จะถกดดซมผาน cation-independent amino acid

transporters ท basolateral membrane

การยอยและดดซมของ Protein จะผดปกตไดดวยสาเหตใหญๆ คอ - Pancreatic enzymes (Trypsin, chymotrysin, carboxypeptidase, elastase) ไมเพยงพอหรอท างาน

ไมด - ขาด brush border enzymes (dipeptidase, tripeptidase, aminopeptidase, dipeptidyl

aminopeptidase) - ผนงเยอบล าไสถกท าลาย ท าให surface absorption เสย เชน celiac sprue และ tropical sprue

~ 8 ~

Lipid digestion and absorption

Triglycerides คอ สวนประกอบสวนใหญทอยในอาหารจ าพวกไขมน ซงประกอบดวย cholesterol,

phospholipids, sphingolipids, fatty acids, and

fat-soluble vitamins ไขมนในอาหารจะถกท าใหขนาดเลกลง โดยการเคยวและบดในกระเพาะ รวมทง gastric lipase จาก chief cells ท fundus เปลยน

triglycerides เปน fatty acids และ diglycerides

อยางไรกตามไขมนสวนใหญจะถกยอยท duodenum

แล jejunum โดย enzyme pancreatic lipase ซงตองอาศยสภาวะเปนกลางหรอเปนดางในล าไสจงจะท าการยอยไดด โดยม colipase enzyme ชวยสงเสรมให lipase เขาส micelles ไดดขน ผลลพธของการยอยจะได free fatty acid และ 2-monoglyceride ซงถกน าไปท enterocytes ในฟอรมของ micelles เมอ surface ของ micelles และ enterocytes สมผสกนfatty acid และ monosaccharides ใน micelles จะเขาส enterocytes โดยขบวนการ pinocytosis

~ 9 ~

Short- and medium-chain fatty acids ใน enterocytes จะถกดดซมเขาสรางกายผานทาง portal

venous system ไปสตบ long-chain fatty acids,

monoglycerides, lysophospholipids และ cholesterol ใน micelles หลงจากเขาส enterocytes

จะถกสรางเปน lipid ขนใหม (Re-synthesis) ใน smooth endoplasmic reticulum และ lipid droplets ทสรางขนจะถกหอหมโดย apolipoproteins ถก transport ออกจาก enterocytes โดยวธ exocytosis ในรปของ Chylomicrons ไปทาง lymphatic lacteals และเขาส intestinal lymphatic system ผานส thoracic duct และเขาส systemic circulation ท left subclavian vein

การดดซมของ fat ตองอาศย bile acid ในการ form micelles หากมความผดปกตของ bile acid อาจจะท าใหการดดซมของ fat สญเสยไป โดยปกต bile acid ในรางกาย จะมอยประมาณ 5 กรม เมอถกขบออกทางล าไส 4.5 กรม จะดดซมกลบท ileum เขาสตบ (enterohepatic recirculation of bile acid) เพอใชในการดดซม fat ครงตอไป มเพยง bile acid 0.5 กรมตอวน ทไมถกดดซมกลบ และถกดดกลบทางล าไส ดงนนรางกายตองสราง bile acid ขนมาทดแทนทกวนประมาณ 0.5 กรม หากมความผดปกตท terminal ileum เชน ถกผาตดเอา terminal ileum ออกมากกวา 100 ซม. จะท าใหการดดซม bile acid ลดลง มผลให bile acid pool ต ากวาปกต สงผลใหเกด micelles formation ไดไมด และม fat malabsorption เกดขนได

~ 10 ~

การดดซม Vitamin B12

โดยปกต Vitamin B12 ในอาหารจะอยในรปของ cabalamin ซงมความไวตอการยอยของกรด เพอปองกนการถกยอย cabalamin จะรวมกบ R protein ในน าลาย เปน complex ซงทนกรด เมอ protein complex ลงมาส duodenum pancreatic enzyme จะยอย cabalamin-R protein complex เปน free cabalamin แลวจะไปรวมตวกบ intrinsic factor (IF) ทหลงออกมาจาก parietal cell ของกระเพาะอาหาร เปน cabalamin-IF complex ท terminal ileum จะม receptor ส าหรบดดซม cabalamin IF complex เขาส enterocytes และผานเขาสกระแสเลอด ถก transfer protein ชอ transcobalamin II น าไปทาง portal venous system เขาสตบ การดดซมของ vitamin B12 จะผดปกตไดถา

- ขาด intrinsic factor เนองมาจากโรคของกระเพาะอาหาร (Gastric atrophy, gastric resection)

- ขาด pancreatic enzyme (chronic pancreatitis, pancreatic duct obstruction)

- Disease ของ terminal ileum ท าใหดดซม cabalamin – IF complex ไมได

- ภาวะ bacterial overgrowth ในล าไสเลก จะขดขวางการดดซมของ vitamin B12

การยอยและดดซมของ Fat จะผดปกตไดดวยสาเหตใหญๆ คอ - Pancreatic enzymes lipase ไมเพยงพอหรอท างานไมด - ขาด bile acid ในการชวย form micelles

- ผนงเยอบล าไสถกท าลาย ท าให surface absorption เสย เชน celiac sprue และ tropical sprue

- มการอดตนของ lymphatic system ของทางเดนอาหาร

~ 11 ~

กลไกการเกด Maldigestion และ Malabsorption

Mechanism Example Intraluminal (maldigestion) Bile acid deficiency Pancreatic insufficiency

• Hepatobiliary diseases • Bacterial overgrowth • Terminal ileal disease • Chronic pancreatitis • Pancreatic tumors • Inactivation of pancreatic enzyme

Mucosal (malabsorption) Reduced mucosal absorption

• Sprue (Caeliac, Tropical) • Parasites (Giardia lamblia, Cryptosporidium

parvum, C. phillipinenesis, S. stercolaris, Isospora belli)

• Infectrative, (Lymphoma, Eosinophilic) • Inflammatory : Crohn’s disease

Decreased transportation from the intestine (defect in transportation)

• Intestinal lymplengietasia • Lymphoma • Abetalipoproteinemia • Whipple’s disease • Venous stasis

Mixed mechanism (maldigestion and malabsorption)

• Short bowel

• Intestinal resection • Fistula

~ 12 ~

Clinical manifestation of malabsorption syndrome

Parasitic chronic diarrhea : Parasite/Biology Clinical manifestation Diagnostic stage/ Pathology Treatment

Capillariasis C. philippinensis (Cp) ประวต: กนปลาเกลดน าจดดบ -ภาคอสานพบมากทสด--ชายพบมากกวาหญง -ตดตอโดยกนตวออน Cp ในล าไสปลา Stool: อจจาระมน าเปนองคประกอบมาก มกากอาหารทไมยอยปน เหมนเนา ไมมมกเลอดปน พบปรสตทงตวเตมวย ไข และตวออน หากเรอรง จะพบ Charcot Leyden crystal; stool fat +ve; occult blood –ve -ระดบ Eos ในเลอดปกต

-Inflammatory diarrhea; mucosal malabsorption

-Cp ฝงตวในชน mucosa ล าไสเลก -Atrophy of villi, microvilli; Crypts of Lieberkuhn hypertrophy, inflammatory cells infiltration -เกด malabsorption, protein losing enteropathy; hypoalbumin- emia, malnutrition; generalized edema, ascites, hypotension, electrolytes imbalance (K+ต า) Symptoms: ทองเสยเรอรง ถายเปนน าคอนขางมาก ทองรองโครกคราก (abd.gurgling or borborygmus)ปวดทอง ในชวงแรกทตดเชอมกมอาการทองเสยในระยะสนๆ แลวหายไดเอง กนจแตน าหนกไมเพม หากเปนเรอรงมอาการเบออาหาร น าหนกลด 10-20 กก. พบ anemia of chronic disease

ไข Cp: รปรางคลายถวลสง จกแบน 2 ดาน เปลอกเปนหลม

Cp ฝงตวชน mucosa ล าไสเลก; Villi, microvilli แบนราบ, ปรสต พบ stichosome esophagus

-Mebendazole ขนาด 400 มก/วน, x 21 วน (พบวาเกด relapse ได) จงตองใหกนยานาน 30 วน -Albendazole ขนาด 400 มก/วน, แบงให เชา-เยน x 10 วน มรายงานไมพบการกลบเปนซ า (relapse) Supportive Rx: ใหอาหารโปรตนสง eg. ไขขาวตมสก แกไขภาวะเสยสมดลยของน าและเกลอแร โดยเฉพาะ K+ ทต ากวาปกต ท าใหเสยชวตได

~ 13 ~

Strongyloidiasis Strongyloides stercoralis (Ss) -อาชพเสยง: เกษตรกร สมผสดน -ภาคอสานความชกสง -ตดตอโดยตวออน L3 ไชเขาผวหนงทสมผสดน -ใชยากลมสเตยรอยดเสยงตอการเกด auto- infection (พยาธเพมจ านวนไดเองในผ ปวย) ท าใหเกดภาวะ hyperinfection และ/หรอ disseminated strongyloidiasis

-Inflammatory diarrhea; mucosal malabsorption -Ss อยในชน mucosa, Crypt gland, submucosa -Villi, microvilli ถกท าลาย; Crypt gland hypertrophy - ถาตดเชอในล าไสเลกไมรนแรง มกไมมอาการ อาการทพบ เชน ปวดทอง ทองเสย ในชวงสนๆ สลบกบทองผก ในรายทเปนเรอรงมอาการปวดทอง ทองเสย ซด น าหนกลด ถาตดเชอรนแรง มภาวะแทรกซอน eg. protein losing enteropathy, malabsorption, hypoalbuminemia, edema, steatorrhea (อจจาระพบไขมนลอย) (stool fat +ve); บางรายพบ Charcot Leyden crystal; +ve stool occult bl. -ระดบ Eos ในเลอดสงในบางราย

Ss ฝงตวท crypt gland ล าไสเลก; crypt gland hyperplasia

Ss Rhabditiform larva (genital primordium ชด) ในอจจาระ

DOC= Ivermectin ขนาด150-200 มคก/กก/วน x 2วน - Albendazole: ขนาด 400 มก/วน x 3 วน ใชไดผลดในราย ตดเชอไมรนแรง -Disseminated

strongyloidiasis ควรให ivermectin อยางนอย 5–7 วน หรอจนกวาตรวจไมพบ

Ss ดวยวธ agar plate culture (APC) ซงเปนวธการตรวจหา Ss ทดทสด

Giardiasis Giardia lamblia (Gl) -ตดตอโดยกน mature cyst ทปนเปอน.ในผก ผลไม น าดม อาหาร Acute infection followed by subacute or chronic phase. Upper GI symptoms are dominant

-Inflammation diarrhea; mucosal malabsorption -Gl ใช sucking disc เกาะดดเยอบผวล าไสเลก flagella ท าใหระคายเคอง มการอกเสบ, wbc infiltration -พบตงแตเยอบล าไสปกต; Catarrhal inflammation; เยอบล าไสถกท าลาย microvilli หาย; villi ฝอ แบนราบ; globlet cells แบงตวเพมขน -Acute infection อาการคลายอาหารเปนพษ (2-3 วน) คลนไส เบออาหาร ปวดทอง ทองอด จกเสยดแนนบรเวณลนป มลมในทอง ทองรวงอจจาระเปนน า มฟองและมก มกลนเหมนเนา ตามดวย subacute และ chronic phase มอาการ abdominal cramp มลมใน

G. lamblia trophozoite ยอมสยมซา (หนวด 4 ค; 2 nuclei)

G. lamblia cyst รปไข; size

Metronidazole 250 มก วนละ 2 ครง x 5 วน ไดผล >90%. Tinidazole 2 กรม ครงเดยวใหผลดกวาmetronidazole. Nitazoxanide 500 มก. วนละ 2 ครง x 3 วน เปนทางเลอก

~ 14 ~

ทองมาก อจจาระเหลวปรมาณมาก malabsorption มไขมนในอจจาระ (steatorrhea) ดซาน

8x12 um; axoneme ผาตามยาว

พยาธสภาพทล าไสเลก จาก Gl

Cryptosporidiasis Cryptosporidium parvum

-ตดตอโดยกน mature oocyst ทปนเปอน.ในผก ผลไม น าดม อาหาร -พบไดในผทมภมคมกนปกต และในผ ปวยภมคมกนบกพรอง -ท าใหเกดทองรวงในประเทศดอยพฒนา, ก าลงพฒนา และเดกทมภาวะทโภชนาการ

-Mucosa malabsorption

-ปรสตพบใน intracellular vacuole ของเซลลเยอบผวล าไสเลก -กลไกกอโรคยงไมแนชด เชอวาเกดจาก Mechanical damage/ toxin/ metabolite/ hypersensitive reaction ท าใหเกด villous, microvilli แบนราบ และ crypt gland hypertrophy -มอาการปวดทอง คลนไส ทองรวงเปนน า อาจมมกปน แตไมมเลอดหรอ wbc ปรมาตรอจจาระแตละวนมากถง 3-6 ลตร/วน -ผทมภมคมกนปกตหายไดเอง แตผ ปวยภมคมกนบกพรอง อาการทองรวงนาน รนแรง มไข น าหนกลด

Mature oocyst ในอจจาระรปรางกลม ขนาด 3-5 um ขางในม sporozoite 4 ตว ตดสแดง เมอยอมส modified AFB

Nitazoxanide ขนาด 500 มก กน วนละ 2 ครง x 3 วน -การเพมภมคมกนในผ ปวยภมคมกนบกพรองจะท าใหความรนแรงลดลง

Cyclosporiasis -เชอ: Cyclospora cayetanensis -ตดตอโดยกน oocyst ทปนเปอนในผก ผลไมอาหาร และน าดม -มรายงานระบาดจากการกนผล raspberry ในกวเตมาลา

-Secretory diarrhea -พบเชอทเซลลเยอบผวล าไสเลก -พบการตดเชอทงใน normal และimmunocompromised host -ไมทราบกลไกการกอโรคแนชด -อจจาระผ ปวย ไมม rbc, wbc เชอวาเชอไมท าลาย mucosa ล าไสเลก -อาจมหรอไมมอาการแสดง -ผ ปวย 68% มอาการเฉยบพลน มกมอาการน า รสกไมสบาย มไข ตามดวยทองรวงรนแรง ทองรวงทเลาใน 3-4 วน แตกลบเปนอก -อาการหายไดเอง หรออาจมอาการ

Immature oocyst ในอจจาระรปรางกลม ขนาด 8-10 um ตดสแดงไมสม าเสมอ เมอยอมส modified AFB

Trimethoprim-sulfamethoxazole TMP-SMX 160/800 mg) วนละ 2 ครง x 7 วน

~ 15 ~

นาน >12 wk ขนกบภมตานทาน

Isosporiasis Isospora belli -ตดตอโดยกน mature oocyst (ภายในม 2 sporocyts)ทปนเปอนในผก ผลไม อาหาร น าดม -พบไดบอยในผ ปวยเอดส

-Malabsorptive diarrhea

-Sporozoite บกรกเซลลเยอบผวล าไสเลก แบงตว, wbc infiltration -เกด villous atrophy/blunting, crypt gland hypertrophy -สวนใหญไมมอาการ และหายไดเอง -อาการทองรวงคลาย cryptospo- ridosis เกดภาวะ malabsorption ในผ ปวยเอดส เดกเลกอาการรนแรง -Abdominal colic with 6-10 bowel movements/day คลนไส น าหนกลด -อจจาระเปนน า ไมมเลอดปน, ม steatorrhea -ในผ ปวยเอดส พบ oocysts ในอจจาระไดหลายเดอน /ป

Immature oocyst (1 sporoblast & 2 sporoblast)

-มกพบภาวะ eosinophilia ซงตางจาก protozoa infection อน

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX 160/800 มก). ใหกน 4 ครง/วน x 10 วน; ส าหรบผ ปวยเอดส ใหยา 3 ครง/วน x 3 สปดาห

Intestinal sarcocystosis

-เชอ: Sarcocystis spp. -ตดตอโดยกนsarcocyst ในเนอวว-หมดบ -ภายใน sarcocyst ม bradyzoite

-Bradyzoite บกรกเขาไปเซลลเยอบผวล าไสเลก แบงตวเพมจ านวน เซลลโฮสตถกท าลาย เชอบกรกเขาเซลลใหม -สวนใหญผทม oocyst / sporocyst ในอจจาระมกไมมอาการแสดง - ถาม พบอาการทองรวง ปวดทอง คลนไส อาเจยน เบออาหาร มไข -มรายงานท าใหเกด eosinophilic-enteritis, segmental necrotizing enteritis

1-sporocyst รปไข,15x 9 um หรอ 2-sporocysts คลายเลข 8 ภายในม sporozoite 4 ตว

ไมมยาทรกษาจ าเพาะ -ให corticosteroid รกษาภาวะอกเสบ

~ 16 ~

Microsporidosis -เชอ Microsporidia -Eukaryote, sporeเดยว ขนาดเลกอยในเซลล -พบบอยใน AIDS wasting syndrome

-พบไดในเดกทไมตดเชอ HIV

- Microsporidia ตดเชอในเซลลเยอบผวล าไสเลก แบงตวเพมจ านวน ท าใหเกดอาการทองรวงเรอรงในผ ปวยเอดสและภมคมกนบกพรอง

Spore ของเชอในอจจาระยอมส Gram Chromotope ขนาด1.5x 1.0 um รปแทงร ตดสแดง ตรงกลางตดสจาง / เขมกวาปกต คลายคาดเขมขด

-Enterocytozoon bieneusi รกษาแบบประคบประคอง -Encephalitozoon intestinalis รกษาดวย albendazole 400 มก. เชา-เยน x 3-4 wk หรอ x 2 wk แลวใหขนาด 800 มก. X 2 wk

Amoebic dysentery Entamoeba histolytica -ตดตอโดยกน mature cyst ทปนเปอนมากบพช ผก ผลไม อาหาร น า -ระยะฟกตวของเชอ 7 วน - 4 เดอน

-ปรสตพบท Crypt gland ของล าไสใหญ เชอปลอย Lysosome like vesicle ท าลายเยอบผวล าไสใหญเกด inflammation; neutrophil infiltration, wbc แตกสลาย, ปลอย enzyme ยอยเนอเยอถารนแรงเกด mucosa /submucosa necrosis -90% ของผตดเชอจะหายไดเอง -10% เกด amoebic colitis มอาการ ทองรวง ถายเหลวมมกปนเลอด ปวดเบง เหมอนอจจาระถายไมสด -ความรนแรง: ไมแสดงอาการ >โรคบด (dysentery) > รนแรงจนล าไสทะล เขาสชองทอง เกดเยอบชองทองอกเสบ (peritonitis) เสยชวตได

Amoebic colitis (ulcer lesion of large bowel)

Typical flask shape lesion of amoebic colitis

E. histolytica cyst; 10-20 um; 2 nuclei; chromatoid bar มน

E. histolytica trophozoite, 1 nucleus; 10-60 um; กน rbc

Metronidazole ส าหรบ invasive trophozoites Metronidazole 750มก. วนละ 3 ครง x 5 -10 วน ใหรวมกบยาฆาเชอบดในล าไส Paromomycin (Humatin) เปน DOC ของเชอในล าไสใหญ 30 มก./กก./วน แบงกน 3 ครง/วน x 5-10 วน Diloxanide furoate 500 มก. 3 ครง/วน x 10 วน เพอก าจด luminal amoebae และปองกนการเกด relapse

Suggested reading

~ 17 ~

Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eighteenth Edition; Fauci's editor.2012 Patho-physiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, Sixth Edition.2010 Feldman : Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010 Robbins and Cotran : Pathologic Basis of Disease, 8th ed. 2009 ปรสตวทยาทางการแพทย: โปรโตซวและหนอนพยาธ วนชย มาลวงษ ผวพรรณ มาลวงษ และนมตร มรกต

บรรณาธการ. โรงพมพคลงนานาวทยา. ขอนแกน. 2544. 432 หนาปรสตวทยาทางการแพทย โปรโตซวและหนอนพยาธ นมตร มรกต และเกตรตน สขวจน บรรณาธการ. โครงการ ต ารา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. 2546. 477 หนา

~ 18 ~

Case scenario

Case 1 ผ ปวยหญงอาย 30 ป อาชพท านา บานอย จงหวดสกลนคร แตงงานแลว มลก 1 คน สามและลกสบายด อาการส าคญ

ทองเสย ถายอจจาระเปนน ามากกวาเนอ มานาน 3 เดอน มอาการเบออาหาร น าหนกลด 10 กก. ใน 3 เดอน (50 กก. เหลอ 40 กก.) ไมมถายเปนมกเลอด ไมมไข มอาการขาบวม กดบม มา 1 เดอน ทองอดมากและมเสยงทองรองดงจนคนทอยใกลไดยนชดเจน 2 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล ออนเพลยมากจนลกเดนไมได

ไมมโรคประจ าตวใดๆ ไมไดรบประทานยาหรอสมนไพร ยาชด เปนประจ า มประวตกนดบ เนอหม เนอววดบ และปลาดบ

ตรวจรางกาย Vital sign : BP 90/70 mmHg PR 110 min RR 30 min BT 36 0C

Anemia, generalized muscle wasting, Pretibial pitting edema Angular stomatitis, glosstitis Gaseas distended abdomen with hyperactive bowel sound Proximal muscle weakness grade 4/5 Per rectal examination Loose sphincter tone What is the possible cause of chronic diarrhea ? How to explain the symptoms correlated to pathophysiology? Case 2 ผ ปวยชาย อาย 35 ป บานอยนคมสรางตนเอง อ.อบลรตน จ.ขอนแกน อาชพปลกผกขาย อยกบมารดา ยงไมไดแตงงาน อาการส าคญ ถายอจจาระเปนมกเลอด มา 2 เดอน มไขต าๆ เบออาหาร น าหนกลดลง 2 กก. ใน 2 เดอน 2 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มงานเลยงในหมบาน เรมมอาการไมสบาย ถายกระปดกระปอย ครงละประมาณ 50 ซซ วนละ 7-10 ครง มอาการปวดเบงคลายถายไมสด มผ ปวยในหมบานรวมกนประมาณ 10 คน ไดไปรกษาทคลนก ทกคนอาการดขน แตตวผ ปวยยงมอาการอยแตไมเปนมากจงไมไดไปรกษาทไหนเพมเตม

2 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล สงเกตวาถายมมกเลอด ปนกบอจจาระเหลว ปวดทองนอย จงไดไปพบแพทยท รพ.อบลรตน ไดรบการตรวจอจจาระ และเพาะเชอ ผลการเพาะเชอยงไมทราบผล แตผ ปวยมอาการมากขน จงมารกษาท รพ.ศรนครนทร ตรวจรางกาย Vital sign : BP 100/70 mmHg PR 72 min BT 38 0C RR 16 min Mild anemia, mild dehydration Distended abdomen with tenderness at left lower abdomen PR : mucous bloody stool obtained What is the possible cause of chronic diarrhea? How to explain the symptoms correlated to pathophysiology?