Póliza de la Administración

Pública Federal

Seguro de Gastos Médicos Mayores

Mayo 2017

Confidential – for internal use only

2

Condiciones Generales- Vigencia/Colectividad

a. Vigencia del Contrato

La vigencia es por 18 meses, a partir de las 00:00 hrs. del 16 de mayo

2016 y hasta las 24:00 hrs. del 15 de noviembre 2017

b. Colectividad Asegurada

b.1 Los servidores públicos de mandos medios y superiores, los

cuales acorde a su nivel será la suma asegurada de la cobertura básica:

Puesto Nivel

1. Secretario de Estado G

2. Subsecretario de Estado H

3. Oficial Mayor I

4. Jefe de Unidad (Director General) J

5. Director General (Coord. del CGFIE) K

6. Director General Adjunto (Secretarios) L

7. Director de Área M

8. Subdirector de Área (o Jefes de División o Sección) N

9. Jefe de Departamento O

10. Personal de Enlace P

El IPN solo

cuenta con

estos niveles

Confidential – for internal use only

b.2 Hijos de los servidores públicos hasta 25 años de edad cumplidos al inicio

de la vigencia del contrato quedarán incluidos durante toda la vigencia del

contrato.

b.3 Cónyuge, concubina, concubino o pareja del mismo sexo reconocida por la

legislación aplicable

b.4 Ascendientes del Asegurado titular o (padre y/o madre) de hasta 85 años de

edad cumplidos al inicio de la vigencia del contrato, cubriendo las primas

correspondientes

3

Condiciones Generales- Colectividad

Confidential – for internal use only

4

Condiciones Generales- Suma Asegurada Básica

El SMGMV para 2017 es de $ $2,433.21

c. Sumas Aseguradas Básicas

Confidential – for internal use only

5

Deducibles y Coaseguros

DEDUCIBLES Y COASEGUROS

Deducible en la República Mexicana para titulares,

cónyuges, cónyuge supérstite, concubina, concubino o

pareja del mismo sexo e hijos

2 SMGMV (para todos los hospitales que

no se encuentren en la tabla)

Deducible en el extranjero para titulares, cónyuges,

cónyuge supérstite, concubina, concubino o pareja del

mismo sexo e hijos

Por accidente 4 SMGMV

Por enfermedad 6 SMGMV

Deducible en la República Mexicana para ascendientes 4.5 SMGMV

Deducible en el extranjero para ascendientes 7 SMGMV

Coaseguro en la República Mexicana 8%

Coaseguro en el extranjero 20%

Los deducibles establecidos en la siguiente tabla no aplicarán para los

ascendientes, para estos aplicarán los deducibles establecidos en la Tabla

anterior, con independencia del hospital donde se atiendan. El deducible será

de 2 SMGMV, en los casos no previstos.

Confidential – for internal use only

HOSPITALES DEDUCIBLES

Hospital Ángeles del Pedregal

Hospital Ángeles de las Lomas

Hospital ABC

Hospital ABC Santa Fe

Ángeles de Querétaro

Ángeles Mocel

Corporativo Hospital Satélite

Hospital San José de Monterrey

Dio Med

Star Médica*

Ángeles Acoxpa

4 SMGMV

Hospital Ángeles Metropolitano

Star Médica Lomas Verdes

Ángeles Clínica Londres

Médica Sur

Ángeles Lindavista

Hospital San Javier

3 SMGMV

6

Deducibles en Hospitales

* Los Hospitales Star Médica no se encuentran dentro de la Red de Metlife

Confidential – for internal use only

7

¿Qué tipo de gastos cubre mi póliza?

Gastos de Hospital y cama extra

Medicamentos

Honorarios Médicos

Honorario de Enfermeras

Honorarios por consulta médica

Sala de operaciones recuperación y curaciones

Equipo de anestesia

Sala de Terapia intensiva y/o intermedia

Análisis de laboratorio, Rayos X, etc.

Transfusiones, aplicación de plasma, sueros , etc.

Aparatos ortopédicos o prótesis

Ambulancia terrestre y aérea

Tratamiento de radioterapia,

Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo

Inhaloterapia, fisioterapia y/o quimioterapia

Tratamientos dentales, alveolares o gingivales por accidente

Deportes Peligrosos

Confidential – for internal use only

8

ExclusionesTratamientos estéticos de cualquier tipo.

Tratamientos de lesiones de la piel (lunares o nevus).

Tratamientos dietéticos y de obesidad.

Curas de reposo, exámenes médicos o estudios de cualquier naturaleza, para comprobación del estado de Salud o Check Up.

Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.

Compra o renta de zapatos ortopédicos.

Dentales, alveolares o gingivales, a menos que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto.

Legrados uterinos que se deriven de hechos o actos en que haya intervenido la asegurada directamente.

Fertilidad, esterilidad, control de natalidad y sus complicaciones.

Miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo, ni cirugías correctivas.

Tratamiento médico o quirúrgico para corregir xifosis, lordosis o escoliosis de la columna vertebral.

Gastos derivados de los estudios que requieren los donadores.

Control, vigilancia y atención prenatal.

Todos los gastos propios del recién nacido.

Entre otros…..

Confidential – for internal use only

9

Padecimientos cubiertos

Preexistencia

Para el asegurado titular, cónyuge, concubina, concubino o

pareja del mismo sexo e hijo dependiente económico, se

cubrirán siempre y cuando no haya estado bajo tratamiento

en un periodo de seis meses anteriores a la fecha de su

ingreso a la colectividad.

En el caso de los ascendientes se cubrirán siempre y

cuando su tratamiento médico o quirúrgico inicie después

del tercer año continuo al momento de ingresar a la

colectividad.

Parto y/o Cesárea

Suma Asegurada 20 SMGMVDF ($43,820) solo quedará

cubierto los honorarios médicos y los gastos de

hospitalización.

En caso de que tenga contratado plan de potenciación y sus

gastos sean superiores a 20 SMGMVDF, podrán hacer uso

de este beneficio siempre y cuando tenga un periodo de 9

meses de la contratación

Aplica deducible y coaseguro (en caso de ser médico y

hospital de la red o el medico se ajusta al tabulador se

elimina coaseguro

Confidential – for internal use only

10

Padecimientos cubiertos

Nariz y senos

paranasales

Tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz y senos

paranasales hasta por un monto máximo de 30

SMGMV para la cobertura básica, únicamente a través

de cirugía programada a partir del sexto mes de

antigüedad en la cobertura de Gastos Médicos

Mayores. El excedente se podrá cubrir con la suma

asegurada potenciada.

Únicamente procede por Cirugía Programada. No

podrá ingresar por Pago Directo o Reembolso

Cuando se trata de enfermedad únicamente procede

por Cirugía Programada. No podrá ingresar por Pago

Directo o Reembolso

En caso de accidente si puede presentarse por Pago

Directo, programación y reembolso, adicionalmente

MetLife solicitará segunda valoración.

Confidential – for internal use only

11

Padecimientos cubiertos

Cobertura en el

Extranjero

Incluido, hasta la suma asegurada contratada

No debe de existir mas de 6 meses de residencia en el

extranjero

No aplica para la cobertura de parto, cesárea, aborto

involuntario y padecimientos congénitos.

Deportes Peligrosos Suma Asegurada contratada

Solo por la práctica amateur u ocasional

Padecimientos

Congénitos

Incluido, hijo nacido dentro de la vigencia, siempre y cuando

se haya notificado a la Aseguradora del nacimiento dentro

de los 30 días siguientes a su nacimiento y la madre tenga

10 meses de cobertura continua.

Cuando el asegurado tenga más de 10 años de edad cuyos

síntomas iniciales se presente durante la vigencia del

contrato.

Confidential – for internal use only

12

Pago Directo

¿Cómo? Requisitos ¿Dónde?

Programación

de Cirugía

Diagnóstico definitivo

Formato de Reclamación de Gastos

Médicos Mayores

Informe Médico

Interpretación de estudios realizados

Identificación Oficial vigente

Centros de Servicios

A través de la página de

internet

www.metlife.com.mx

Reporte en el

Hospital

Diagnóstico definitivo

Identificación Oficial vigente

Credencial del Seguro

Reportar al Centro de

Atención Telefónica

53.29.95.45

01-800-001-04-66

Confidential – for internal use only

13

Reembolso

Los gastos erogados que rebasen el deducible, y deriven de una enfermedad

previamente diagnosticada, podrán ser reclamados a través de reembolso.

Para lo cual, debes realizar los siguientes pasos:

1. Identificar el tipo de trámite a realizar:

a) Inicial: Primera vez que solicitas una reclamación de reembolso de un

padecimiento para el seguro de gastos médicos.

b) Complementario: Es cuando has presentado reembolsos de seguro de gastos

médicos de forma previa, por un mismo padecimiento que ya cuenta con un número

de siniestro asignado por Metlife.

Confidential – for internal use only

14

• Último período de potenciación de suma asegurada y/o de inclusión de

ascendientes:

Segundo trimestre de 2017 (ABRIL A JUNIO)

• La elección de la potenciación es independiente del nivel o puesto del Asegurado.

• La potenciación aplica para padecimientos originados posterior a su contratación.

• La potenciación no se puede cancelar una vez que tengan un siniestro en proceso.

• Al potenciarse el servidor público se potencia todo su grupo familiar.

• El Asegurado titular pagará con cargo a su sueldo la prima correspondiente a la

suma asegurada potenciada a través de los descuentos quincenales.

• Será decisión del Asegurado titular, con cargo a su sueldo y por descuento

en nómina la inclusión de sus ascendientes a la colectividad de este contrato.

Plan de Potenciación e inclusión de ascendientes

Opciones de potenciación

Puesto

OPCIONES DE POTENCIACIÓN

NivelS.A. BÁSICA

SMGM

111

SMGM

148

SMGM

185

SMGM

222

SMGM

259

SMGM

295

SMGM

333

SMGM

444

SMGM

592

SMGM

740

SMGM

850

SMGM

1,000

SMGM

34,219

SMGM

$243,223 $324,298 $405,372 $486,446 $567,521 $646,404 $729,670 $972,893 $1,297,190 $1,621,488 $1,862,520 $2,191,200 $74,980,673

Secretario de

EstadoG 333

Subsecretario

Edo.,Oficial

Mayor y Jefe

de Unidad

H, I, J 295

Director

GeneralK 259

Director Gral

AdjuntoL 222

Director de

ÁreaM 185

Subdirector de

ÁreaN 148

Jefe de

DepartamentoO 111

Personal de

Enlace P 74

15

La potenciación máxima es de 34,219 SMGM

Confidential – for internal use only

Beneficios:

Sin examen médico

Primas deducibles de impuestos

Descuento por nómina

Bajo costo

Edad límite preferencial

Continuidad como ex servidor público

Correo para atención personalizada:

potenciaciongmm@metlife.com.mx

Potenciación – Beneficios

16

Confidential – for internal use only

Potenciación –Gasto promedio enfermedades más frecuentes

17

Enfermedad

Gasto promedio por tratamiento

médico

Policontundidos (accidentes - traumatismos) $ 2,000,000.00

Cáncer de próstata $ 1,500,000.00

Litiasis Renoureteral (Cálculos de riñón) $ 1,000,000.00

Carcinoma de mama (Cáncer) $ 1,000,000.00

Tumores $ 1,000,000.00

Esclerosis múltiple $ 1,000,000.00

Lupus $ 1,000,000.00

Cadiomiopatía Isquémica $ 850,000.00

Padecimiento columna $ 850,000.00

Colitis ulcerativa $ 800,000.00

Confidential – for internal use only

18

El asegurado realizará su cálculo de potenciación para decidir la mejor suma

asegurada que mejor se ajuste a sus necesidades.

El asegurado deberá llenar el Consentimiento Individual para indicar la

Potenciación

Dicho formato no se deberá entregar a MetLife, únicamente se debe integrar a

los expedientes del personal, el cual servirá para que tengan respaldada toda la

información que deben entregar RH central de las Dependencias a la MetLife,

por medio de los formatos del Anexo 1.5.

¿Qué hacer para Potenciar?

Confidential – for internal use only

En la página de internet www.metlife.com.mx (Sección Gobierno- Gobierno

Federal – Seguro Médico ) podrán consultar lo siguiente:

Condiciones Generales

Preguntas frecuentes

Calculadora para potenciación o inclusión de ascendientes

Red hospitalaria, médicos y servicios auxiliares

Médicos coordinadores y módulos hospitalarios

Ingresar reembolsos y cirugías programadas vía on line

Formatos para hacer las reclamaciones

Conocer el estatus del trámite ingresado

Guía de reclamaciones

Chat para atención a asegurados

19

Información de interés para los asegurados

Confidential – for internal use only

Contactos web

Herramientas Web para realizar ingreso de trámites de Reembolso On line y Cirugías Programadas On Line sin necesidad de acudir físicamente a ningún punto de contacto establecido.

Cirugí@ Programada On Line y Reembolso On line

Tiene como finalidad la reducción de tiempos de respuesta, teniendo la capacidad de recibir los trámites desde cualquier punto del país con acceso a la WEB, sus ventajas son las siguientes:

Acceso desde cualquier punto del país No es necesario el envío de documentación original Respuesta digitalizada por correo electrónico

20

Confidential – for internal use only

Contactos web

App Móvil

Te invitamos a que conozcas nuestra APP Móvil denominada: MetLife Contigo

Descárgala de manera gratuita desde tu celular en la tienda de aplicaciones

21

Confidential – for internal use only

Puntos de Contacto MetLife

Call Center Local 5329 9545 Cualquier parte de la Republica 01 800 001 0466

Horario de atención para las llamadas telefónicas, se otorgará las 24 horas del día y los 365 días del año.

Los números de atención en extranjero: USA y Canadá 01 800 849 0672 Cualquier parte del mundo 001 305 459 4886

Atención por Correo Electrónico, para solicitar información sobre tu póliza o estatus de tu trámite:

gobiernofederal@metlife.com.mx Servicio de Chat en línea a través del portal, para poder agendar una

llamada o ser contactado por algún otro medio, así como solicitar información que estén enviando al correo anterior.

Horario de atención de lunes a viernes de 8 am a 8 pm y los sábados de 8am a 2 pm

22

Confidential – for internal use only

Centro de ServicioReforma 265Av. Paseo de la ReformaNo. 265, Planta Baja(frente a la Glorieta dela Palma)Col. Cuauhtémoc, C.P.06500Del. Cuauhtémoc

Centro de ServicioInsurgentesAv. de los InsurgentesNo. 1738, PB (estaciónMetrobus Francia)Col. Florida, CP 01030Del. Álvaro Obregón

Contacto para Atención a Asegurados

Centros de Servicio:Horarios: lunes a jueves de 8:00 a 16:00 hrs. y viernes de 8:00 a 14:00 hrs.

Centro de ServicioTonaláTonalá No. 10 PB (a doscuadras del metroInsurgentes)Col. Roma, CP 06700Del. Cuauhtémoc

23