Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD
door
Simon BUNTINX
Promotoren: Prof. dr. E. Meyer Literatuurstudie in het kader
Prof. dr. F. Pille van de Masterproef
© 2015 Simon Buntinx
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers
of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand
anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
PLATELET-RICH PLASMA BIJ HET PAARD
door
Simon BUNTINX
Promotoren: Prof. dr. E. Meyer Literatuurstudie in het kader
Prof. dr. F. Pille van de Masterproef
© 2015 Simon Buntinx
VOORWOORD
Het schrijven van een literatuurstudie is een interessante en leerrijke ervaring die echter zeer veel tijd
en inzet vergt. De vlotte samenwerking met mijn hoofdpromotor Prof. E. Meyer en copromotor Prof. F.
Pille heeft tot een scriptie geleid die op een overzichtelijke manier alle facetten van het gebruik van
PRP bij het paard beschrijft. Ik wil hen dan ook bedanken voor de verleende informatie, hun
deskundig advies en de vele tips.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ..................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................... 2
1 WAT IS PRP ? ................................................................................................. 3
1.1 DEFINITIE …………………………………………………………………………………………….3
1.2 SAMENSTELLING ………………………………………………………………………………......4
1.2.1 Bloedplaatjes ..................................................................................................................... 4
1.2.1.1 Dense granules ............................................................................................................... 4
1.2.1.2 α-granules ....................................................................................................................... 4
1.2.1.3 Lysosomale granules ...................................................................................................... 7
1.2.1.4 Actieve metabolieten ....................................................................................................... 7
1.2.2 Plasma ................................................................................................................................ 7
1.2.3 Erythrocyten en leucocyten ............................................................................................. 8
1.3 WERKING VAN PRP .....................................................................................................8
1.3.1 Rol van PRP in de weefsel- en wondheling .................................................................... 8
1.3.2 Moleculaire rol van PRP in de weefsel- en wondheling .............................................. 10
2 INDELING VAN DE SOORTEN PRP .............................................................11
2.1 OP BASIS VAN DE BLOEDPLAATJESCONCENTRATIE …………………………………….11
2.2 OP BASIS VAN DE MATE VAN EXOGENE BLOEDPLAATJESACTIVATIE ……………….12
2.3 OP BASIS VAN DE LEUCOCYTENCONCENTRATIE…………………………………………14
2.4 OP BASIS VAN AUTOLOOG VERSUS ALLOGEEN PRP…………………………………….14
3 BEREIDING VAN PRP ...................................................................................16
3.1 BLOEDAFNAME ……………………………………………………………………………………16
3.2 CONCENTRATIE VAN BLOEDPLAATJES ……………………………………………………..16
3.2.1 Centrifugatie .................................................................................................................... 17
3.2.2 Cellulaire filtratie ............................................................................................................. 18
3.2.3 Aferese ............................................................................................................................. 18
3.3 COMMERCIELE PRP SYSTEMEN………………………………………………………………18
3.3.1 Centrifugatie .................................................................................................................... 19
3.3.1.1 Genesis CS-2 ................................................................................................................ 19
3.3.1.2 Autologous Conditioned Plasma (ACPTM
) .................................................................... 19
3.3.1.3 Gravitational Platelet Separation system (GPS III) ....................................................... 20
3.3.1.4 AngelTM
.......................................................................................................................... 20
3.3.1.5 Manueel ........................................................................................................................ 21
3.3.2 Cellulaire Filtratie ............................................................................................................ 21
3.3.2.1 Equine platelet enhancement therapy (E-petTM
) ........................................................... 21
4 TOEPASSINGEN VAN PRP ...........................................................................22
4.1 PRP VOOR PEES EN LIGAMENT……………………………………………………………….22
4.2 PRP VOOR GEWRICHTEN ………………………………………………………………………23
4.3 PRP VOOR WONDEN …………………………………………………………………………….24
5 PRP EN DOPING ? ........................................................................................27
BESPREKING .........................................................................................................28
LITERATUURLIJST ................................................................................................30
1
SAMENVATTING
Platelet-rich plasma (PRP) is een relatief recente behandelingstechniek die bij paarden toegepast
wordt in het kader van regeneratieve geneeskunde. Dit autoloog plasmaproduct met een
bloedplaatjes-concentratie boven de normaalwaarde bevat een verhoogde concentratie aan
groeifactoren die na activatie worden vrijgesteld uit de α-granules om de heling te bevorderen. Het
doel van deze regeneratieve behandelingen is dat de heling niet zou gebeuren door de vorming van
littekenweefsel, maar dat de aanwezige cellen worden gestimuleerd tot de vorming van normale
matrix. “Platelet-derived growth factor” (PDGF) en “Transforming growth factor β” (TGF-β) zijn de
belangrijkste groeifactoren in dit proces. Het autoloog karakter, in combinatie met de verschillende
bereidingswijzen en behandelingsschema’s, maakt van PRP een moeilijk te standaardiseren
behandelingstechniek. Een belangrijk gevolg hiervan is dat resultaten van verschillende studies
meestal moeilijk te vergelijken zijn. PRP kan bereid worden via klassieke centrifugatie, via aferese of
via een systeem gebaseerd op cellulaire filtratie. De ideale bereidingswijze moet echter naast een
eenvoudige, snelle en steriele werking ook een hoge groeifactor collectie-efficiëntie en een beperkte
kostprijs hebben. Aandoeningen zoals tendinitis, desmitis, osteoartritis en grote wonden worden in de
paardendiergeneeskunde reeds frequent behandeld met PRP. Verder onderzoek is echter
noodzakelijk om dergelijke behandeling ‘evidence based’ te maken.
Kernwoorden: Autoloog - Groeifactoren - Paard - Platelet-rich plasma - Regeneratieve
geneeskunde
2
INLEIDING
Paarden, en meer specifiek sportpaarden, worden de dag van vandaag tot het uiterste gedreven om
goede prestaties te leveren. Een toename in trainingsintensiteit, de razendsnelle opeenvolging van
wedstrijden en ruiters die strijden voor het behoud van hun plaats op de wereldranglijst leiden
onoverkomelijk tot het ontstaan van blessures aan pezen, ligamenten en gewrichten. Naast de
klassieke behandelingen in de orthopedie die al jaren hun efficaciteit bewijzen, wint ‘regeneratieve
geneeskunde’ het laatste decennium enorm aan populariteit. Het basisprincipe van regeneratieve
geneeskunde is dat de beschadigde zone voorzien wordt van bepaalde substanties (groeifactoren,
stamcellen,…) die een herstel naar het oorspronkelijke weefsel mogelijk maken. Hierbij zal er idealiter
geen littekenweefsel gevormd worden. Technieken zoals stamceltherapie, Interleukin-1 Receptor
Antagonist Proteïn (IRAP) en PRP kennen na hun gebruik bij de mens ook hun introductie in de
diergeneeskunde (Hessel et al., 2014).
Initieel werden bloedplaatjes beschouwd als cellen die uitsluitend in de hemostase betrokken waren.
Vandaag de dag worden aan bloedplaatjes verschillende uiteenlopende functies toegekend. Het
klinisch potentieel van autoloog fibrine kleefsel werd voor het eerst geïntroduceerd in 1909 (Bergel,
1909). Vervolgens werden er doorheen de 20ste
eeuw verschillende ontdekkingen gedaan in verband
met de activatie van bloedplaatjes en de rol die groeifactoren spelen in het weefselherstel (Matras et
al., 1972; Staindl, 1981). Het gebruik van een geconcentreerde hoeveelheid bloedplaatjes in plaats
van autoloog fibrine kleefsel maakte zijn introductie in 1990, mede door het complex fabricageproces
en de hiermee geassocieerde hoge kosten van de aanmaak van fibrine concentraat (Gibble and Ness,
1990). Knighton et al. voerden in 1990 als eersten een klinisch experiment uit met autologe
bloedplaatjes. Deze onderzoekers behandelden personen met chronische ulcers en stelden een
halvering van de helingstijd vast. Sindsdien worden er zowat maandelijks studies gepubliceerd die het
effect van PRP, en zijn samenstellende groeifactoren, op de heling van verscheidene weefsels
aantoont en probeert te verklaren. Na de publicatie van verschillende in-vitro studies op equine cellen
verschenen een decennium geleden ook de eerste klinische studies bij het paard. Onderzoek aan
veterinaire faculteiten in binnen- en buitenland proberen te achterhalen of het gebruik van PRP
‘evidence based’ te maken is.
Omdat er tot op heden nog slechts weinig literatuur over PRP -met name in het Nederlands-
beschikbaar is, werd in deze literatuurstudie getracht om op een eenvoudige, maar wetenschappelijk
onderbouwde manier een overzicht te geven van deze behandelingstechniek. Zo hoopt deze scriptie
een goede leidraad te vormen voor dierenartsen die PRP in de praktijk willen gebruiken.
3
1 WAT IS PRP ?
1.1 DEFINITIE
Platelet-rich plasma (PRP) wordt klassiek gedefinieerd als een volume autoloog plasma met een
bloedplaatjesconcentratie boven de normaalwaarde. Een gezond humaan individu heeft een
bloedplaatjes-gehalte tussen de 150.000 en 350.000 per microliter (μl) plasma (Marx, 2001). De
referentiewaarden volgens Moritz geven aan dat een gezond paard een thrombocytengehalte heeft
van 104.000 tot 244.000/μl plasma. In het fysiologisch proces van de wondheling zullen bloedplaatjes,
die in het bloedstolsel aanwezig zijn, als primaire bron van biologisch actieve mediatoren fungeren.
Het opzet van PRP is nu om suprafysiologische concentraties aan groeifactoren te gebruiken om het
helingsproces te bevorderen. Een concentratie van 1.000.000 bloedplaatjes/μl in een volume van 5 ml
plasma wordt volgens Marx aangegeven als de werkdefinitie van PRP. Een lagere concentratie zou
onvoldoende effect hebben op de weefselheling, terwijl een hogere concentratie geen intrinsieke
verbetering van de heling meer met zich mee zou brengen (Marx, 2001).
Elk PRP-product is verschillend, waardoor het moeilijk is om PRP eenduidig te definiëren. De variatie
in samenstelling is te wijten aan volgende factoren (Dohan Ehrenfest et al., 2009; Mazzocca et al.,
2012):
- bij het optreden van een lichte weefselbeschadiging bij de bloedname kunnen de trombocyten
degranuleren voor PRP wordt aangemaakt.
- verschillende bereidingswijzen van PRP
- afgenomen volume bloed
- aan- of afwezigheid van leucocyten
- types anticoagulans
- al dan niet geactiveerde bloedplaatjes
- biologische variatie van de patiënt (leeftijd, geslacht, immunologie, medicatie)
Deze variatie beïnvloedt in meer of mindere mate het gehalte bloedplaatjes en hun effect op de
wondheling. Zo is een 3- tot bijna 30-maal verhoging van de concentratie groeifactoren mogelijk in
PRP (Mei-Dan et al., 2010b). Deze grote variatie van het eindproduct zou zeker een verklaring kunnen
zijn voor de beperkte werkzaamheid van PRP in sommige studies.
In de literatuur bestaat er bovendien geen uniformiteit in de terminologie die gebruikt wordt als het
gaat over PRP of afgeleide producten ervan. ‘Platelet concentrate’, ‘platelet gel’, ‘fibrin glue’ en
‘platelet releasate’ zijn maar enkele termen die vaak door elkaar gebruikt worden. Er bestaat dan ook
veel verwarring en misvatting hieromtrent (Foster et al., 2009; Wijten et al., 2013).
4
1.2 SAMENSTELLING
1.2.1 Bloedplaatjes
Bloedplaatjes of trombocyten worden gevormd tijdens de hematopoëse en zijn cytoplasmatische
fragmenten die ontstaan door afsnoering van megakaryocyten in het beenmerg. De trombocyten
blijven dan 8 à 10 dagen in de circulatie, waarna afbraak gebeurt in de lever en milt. Deze
celfragmenten hebben een diameter van 1 tot 4 μm, geen kern maar bevatten meerdere organellen
zoals: mitochondriën, microtubuli, allerlei granules (dense, alpha, lysosomale) en actieve metabolieten
(Sjaastad et al., 2010).
1.2.1.1 Dense granules
Dense granules worden vrijgesteld door exocytose en bevatten verschillende actieve substanties
zoals: serotonine, histamine, dopamine, ADP, ATP, Ca2+
en catecholamines (Anitua et al., 2004;
Foster et al., 2009; Gobbi et al., 2012). Deze hebben belangrijke biologische functies zoals
samengevat in Tabel 1.
Molecule Biologische functie
Serotonine Stijging capillaire permeabiliteit, vasoconstrictie,
aantrekken van macrofagen
Histamine Stijging capillaire permeabiliteit, aantrekken en
activeren van macrofagen
Dopamine Regeling van hartritme en bloeddruk,
neurotransmitter
ADP Promoot bloedplaatjesaggregatie
ATP Speelt een rol in de respons op collageen
Ca2+
Cofactor in bloedplaatjesaggregatie en
fibrinevorming
Catecholamines Verhoging hartslag, bloeddruk,
bloedglucosespiegel en stimulans van het
sympatisch zenuwstelsel
Tabel 1: Bioactieve moleculen in de dense granules van bloedplaatjes.
1.2.1.2 α-granules
Een bloedplaatje bevat tussen de 50 en 80 α-granules gevormd tijdens de megakaryocyte maturatie.
Deze hebben een diameter van 200-500 nm en bevatten meer dan 300 bioactieve proteïnen waarvan
de meeste een essentiële rol spelen in de hemostase en weefselheling (Harrison and Cramer ,1993).
5
Slechts een beperkt aantal van deze proteïnen is goed gekarakteriseerd en zal daarom worden
samengevat in Tabel 2 (Anitua et al., 2004; Alsousou et al., 2009; Foster et al., 2009; Boswell et al.,
2012; Gobbi et al., 2012). Reeds 10 minuten na bloedklontervorming start de secretie van deze
bioactieve proteïnen en meer dan 95% van de pre-gesynthetiseerde groeifactoren zullen gesecreteerd
worden binnen één uur. Na deze initiële vrijstelling van proteïnen zullen de bloedplaatjes gedurende
hun verdere levensduur (8-10 dagen) lage gehalten van proteïnen blijven synthetiseren en secreteren
(Marx, 2004).
Categorie Molecule Targetcel/weefsel Functie/effect
Groeifactoren
PDGF
Fibroblasten,
gladde spier-
cellen,
chondrocyten,
osteobasten,
mesenchymale
stamcellen
Macrofaagactivatie en angiogenese
Fibroblast chemotaxis en -proliferatie
Stimulatie collageensynthese
Stimulatie osteoblastproliferatie
TGF-β
Endotheel,
huid,
fibroblasten,
monocyten
Proliferatie van fibroblasten stimuleren
Stimulatie biosynthese type I collageen en
fibronectine
Inductie botmatrix afzetting
Inhibitie osteoclastformatie en botresorptie
IGF-1
Been,
bloedvat,
huid,
fibroblasten
Fibroblast chemotaxis en -stimulatie
Proteïnesynthese
Stimulatie beenvorming door proliferatie en
differentiatie van osteoblasten
VEGF
en
ECGF
Cellen van de
bloedvaten
Angiogenese
Migratie en mitose van endotheliale cellen
Creëren van bloedvatlumen en -fenestratie
Chemotaxis voor macrofagen en granulocyten
HGF
Epitheliale cellen,
endotheliale
cellen,
haemopoëtische
progenitor cellen
Angiogenesis
Chemotaxis
EGF Epitheliale cellen Cellulaire proliferatie
Differentiatie van epitheliale cellen
6
bFGF
Bloedvaten,
zacht
spierweefsel,
huid,
fibroblasten
Fibroblast groei en -migratie stimuleren
Angiogenese
PF-4
Endotheliale
cellen,
fibroblasten,
neutrofielen,
monocyten
Stimulatie initiële influx van neutrofielen in de
wonde
Fibroblast chemotaxis
Stimulatie coagulatie door interactie met
heparine-like moleculen
Adhesieproteïnen
Fibrinogeen Stollingsfactor die in coagulatie door trombine
wordt omgezet in fibrine.
Fibronectine Bindt op celoppervlakte integrines en
beïnvloedt de celadhesie, celgroei, migratie
en differentiatie.
Vitronectine Rol in celadhesie en chemotaxie.
Thrombospondine-1 Inhibitie angiogenese
Stollingsfactoren Factor V, Factor XI, Proteïne S,
antithrombine
Spelen een rol in de trombineactivatie en
coagulatie
Fibrinolytische
factoren
Plasminogeen
Via tPA conversie in plasmine.
Plasmine speelt een belangrijke rol in de
fibrinolyse
PAI
Inhibeert omzetting van plasminogeen naar
plasmine.
α2-antiplasmine Serine-protease inhibitor verantwoordelijk
voor de inactivatie van plasmine.
Proteasen en
antiproteasen
TIMP-4 Regeling van extracellulaire matrix
homeostase
Metalloprotease-4 Rol in extracellulaire matrix homeostase.
α1-antitrypsine Inhibitie van verschillende proteasen en
enzymen
Basis proteïnen
β-thromboglobuline
Rol in bloedplaatjesactivatie en inhibitie
angiogenese.
Endostatines
Inhibitoren van de endotheliale celmigratie en
angiogenesis.
7
Membraan
glycoproteïnen
CD40 Ligand Rol in ontsteking, synthese van interleukines
en integrines, bloedplaatjesadhesie en
celcommunicatie
P-selectine Vasculaire celadhesie molecule
Rol in de rekrutering van leucocyten naar het
ontstoken weefsel.
Tabel 2: Belangrijkste bioactieve moleculen aanwezig in alpha-granules van bloedplaatjes.
PDGF, Platelet-derived growth factor; TGF-β, Transforming growth factor β; IGF-I, Insulin-like growth factor I;
VEGF, Vascular endothelial growth factor; ECGF, Endothelial cell growth factor; HGF, Hepatocyt growth factor;
EGF, Epidermal growth factor; bFGF, basic Fibroblast growth factor; PF-4, Platelet factor 4; tPA, tissue
Plasminogen activator; PAI, Plasminogen activator inhibitor; TIMP-4, tissue inhibitor of metalloprotease-4.
1.2.1.3 Lysosomale granules
Lysosomale granules kunnen zure hydrolasen, cathepsine D en E, elastase en andere enzymen
produceren die zorgen voor proteïne- en matrix degradatie (Rendu and Brohard-Bohn, 2001).
1.2.1.4 Actieve metabolieten
Tromboxaan A2 (TXA2) dat gesynthetiseerd wordt uit arachidonzuur is een sterke vasoconstrictor,
maar stimuleert ook de aggregatie en activatie van nieuwe bloedplaatjes (Gryglewski et al., 1978).
Een andere metaboliet die gesecreteerd wordt, is sphingosine 1-fosfaat. Deze metaboliet wordt
vrijgesteld tijdens de bloedklontervorming en stimuleert de aanmaak van een fibronectinematrix via
een Rho-afhankelijke signalisatie (Zhang et al., 1999). Platelet-activating Factor (PAF) is een bioactief
lipide dat verantwoordelijk is voor het vasthechten en activeren van leucocyten op endotheliale cellen.
Ook in de adhesie van bloedplaatjes via P-selectine afhankelijke mechanismen speelt PAF een rol
(Yost et al., 2010).
1.2.2 Plasma
Plasma is de geelkleurige vloeibare component van bloed waarin de bloedcellen zijn gesuspenseerd
en die bekomen wordt door het toevoegen van een anticoagulans. Er zijn verschillende proteïnen,
elektrolyten en hormonen in aanwezig (Sjaastad et al., 2010; Boswell et al., 2012).
Plasmaproteïnen betrokken in de hemostase kunnen ook een rol spelen in de weefselheling.
Geactiveerde bloedplaatjes zorgen voor hemostase ter hoogte van het weefseldefect door de vorming
van een bloedklonter. Vervolgens zullen tijdens de bloedklontermaturatie celadhesiemoleculen zoals
fibronectine, fibrine en vitronectine vanuit het plasma migreren naar de bloedklonter. Uit een -“in-vitro
studie”- uitgevoerd door Thibault et al. (2007), blijkt dat deze proteïnen chemotaxis van multipotente
8
stromale cellen doorheen een membraan bewerkstelligen. Dit impliceert dat ze ook in staat zijn om de
celmigratie van fibroblasten, osteoblasten en andere weefsel-regenererende cellen te moduleren.
Het elektrolytgehalte in plasma wordt sterk geregeld door transmembranaire adenosine trifosfatasen,
om de cellulaire en weefselfunctie te optimaliseren. Chloor, natrium, kalium en calcium zijn de 4 meest
voorkomende elektrolyen in plasma (Boswell et al., 2012).
Ook hormonen zoals thyroxine, oestradiol, adrenocorticotroop hormoon, androgenen, oestrogenen en
progesteron zijn aanwezig in plasma. In welke mate deze aanwezig zijn in PRP en de bloedplaatjes of
het muskuloskeletale metabolisme beïnvloeden is voorlopig nog niet beschreven (Boswell et al.,
2012).
1.2.3 Erythrocyten en leucocyten
Bij de aanmaak van PRP worden de erythrocyten door het centrifugatieproces in theorie hetzij sterk
gereduceerd tot zelfs volledig geëlimineerd. Vaak treedt er in de praktijk echter een zekere
contaminatie van PRP-preparaten met erythrocyten op. Dit moet zoveel mogelijk vermeden worden.
In-vivo stellen erythrocyten naast hemoglobine immers talrijke andere moleculen vrij zoals adenosine
trifosfaat (ATP), stikstofmonoxide (NO), nitrosothiol en waterstofsulfide (H2S) die zorgen voor
vasodilatatie. Uit experimenten van Studer et al. (2003) blijkt dat NO ongevoeligheid medieert ten
opzichte van IGF-1 in aangetast kraakbeen, een helende molecule die door de alfa-granules van de
trombocyten wordt vrijgesteld (Tabel 2). Hemoglobine komt onder condities van oxidatieve stress
condities vrij en vertoont cytotoxische eigenschappen (Boswell et al., 2012).
Leucocyten spelen een cruciale rol in het immuunsysteem. De referentiewaarde van de witte
bloedcelconcentraties bij paarden varieert tussen de 6,0-11,0 x103/μl (Rose and Hodgson, 1999). De
meeste PRP-producten bevatten naast een geconcentreerd aantal bloedplaatjes ook een verhoogd
aantal leucocyten als gevolg van het feit dat bloedplaatjes en leucocyten een vergelijkbare densiteit
hebben (Sjaastad et al., 2010).
In hoofdstuk 2.3 wordt verder ingegaan op de verschillen tussen een PRP-product met (rijk aan) en
zonder (arm aan) leucocyten.
1.3 WERKING VAN PRP
1.3.1 Rol van PRP in de weefsel- en wondheling
De weefsel- en wondheling kan worden ingedeeld in 3 min of meer sequentieel verlopende fasen: de
inflammatoire fase, de proliferatieve fase en de remodelleringsfase (Anderson et al., 2000; Aukhil,
2000) (Fig. 1 nr. 1-9).
9
Tijdens de eerste of inflammatoire fase (Fig. 1 nr. 1-3) zullen bloedplaatjes, door beschadiging van de
bloedvaten, in contact komen met collageen, de basale membranen van capillairen en
subendotheliale microfibrillen (Sjaastad et al., 2010). Deze interactie zal zorgen voor een activatie en
aggregatie van bloedplaatjes waardoor op de plaats van de beschadiging een bloed-fibrineklonter
ontstaat die het defect opvult. Activatie zorgt ervoor dat α-granules fuseren met de plasmamembraan
van de bloedplaatjes waardoor hun inhoud, vooral bestaande uit groeifactoren en cytokines, wordt
vrijgesteld (Lana et al., 2014).
Cytokines trekken leucocyten en macrofagen aan naar de plaats van het defect via chemotaxis.
Neutrofielen zijn de eerste leucocyten subpopulatie die gerecruteerd worden en zorgen voor een
lokale opruiming van bacteriën en cellulair debris via fagocytose en vrijstelling van enzymen zoals
collagenase, elastase en cathepsine G. Macrofagen zullen op hun beurt ook fagocyteren, enzymen
secreteren en cytokines vrijstellen die zowel andere inflammatoire als mesenchymale cellen
aantrekken waardoor de volgende stappen in de weefsel- en wondheling geïnitieerd en gestimuleerd
worden (Lana et al. 2014).
Na ongeveer 2 dagen start zo de proliferatieve fase (Fig. 1 nr. 4-5). Fibroblasten migreren langsheen
het fibrinenetwerk in de bloedklonter in navolging van de wondmacrofagen. Eenmaal hun eindpositie
bereikt, beginnen de fibroblasten te vermenigvuldigen en proteïnen te synthetiseren. Ze vervangen zo
geleidelijk de fibrinerijke bloedklonter door een collageenrijke matrix (type III) aangevuld met
proteoglycanen. De fibroblastenmigratie verloopt synchroon met de migratie van endotheelcellen die
nieuwe capillairen vormen. Deze laatste zijn noodzakelijk voor de continue O2 aanvoer. Die is op zijn
beurt noodzakelijk voor de productie van collageen. De vestiging van mesenchymale stamcellen en
hun differentiatie in specifieke weefsels zoals been, kraakbeen, pees- of vasculair weefsel begint ook
in deze fase (Clark, 2006; Lana et al., 2014).
Tijdens de laatste of remodelleringsfase (Fig. 1 nr. 8) zal het nieuw gevormde weefsel zich omvormen
en reorganiseren om beter het oorspronkelijke weefsel te benaderen. Voor peesletsels betekent dit
concreet dat het nieuw gevormde collageen type III afgebroken en vervangen wordt door het stevigere
type I. Collageen oriënteert zich volgens de spanningslijnen om op die manier de treksterkte te
verhogen. Het is van belang om de pees in deze kritische fase progressief te belasten om de
oriëntatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen (Pietrzak and Eppley, 2005).
Littekenweefsel is geregenereerd weefsel dat primair bestaat uit fibroblasten en matrix. Het kan
weliswaar de integriteit van het defect herstellen, echter niet volledig de vorm noch de functie. Zo zal
een herstelde pees steviger, maar minder elastisch zijn dan de oorspronkelijke pees. Ook bij diepe
kraakbeendefecten zal het vervangende fibrocartilago inferieure biomechanische eigenschappen
zoals een lager schokabsorberend vermogen, snellere erosie en fibrillatie hebben, vergeleken met
normaal hyalien kraakbeen. Enkel beenweefsel zal volledig herstellen zonder littekenweefselvorming
(Buckwalter and Grodzinsky, 1999; Everts et al., 2006).
10
Figuur 1: Schematische weergave van de rol van groeifactoren tijdens de verschillende stadia van het
wondhelingsproces (uit Everts et al., 2006).
1.3.2 Moleculaire rol van PRP in de weefsel- en wondheling
De werking van PRP kan ook op moleculair niveau beschreven worden. Activatie van de bloedplaatjes
zorgt voor een degranulatie van de α-granules (Tabel 2). Door fusie van de α-granules met de
plasmamembraan van de bloedplaatjes zullen enkele secretorische proteïnen (bv. PDGF en TGF-β)
een bioactieve toestand bereiken. Deze geactiveerde toestand ontstaat door vasthechting van
histonen en saccharide zijketens (Harrison and Cramer, 1993; Marx, 2004). Vervolgens zullen de
geactiveerde proteïnen, na secretie, kunnen binden op tyrosine kinase receptoren van doelwitcellen
(mesenchymale stamcellen, osteoblasten, fibroblasten, endotheliale cellen en epidermale cellen). Als
gevolg van deze ligand-receptor interactie zullen intracellulaire signaalproteïnen geactiveerd worden
wat resulteert in de expressie van een gensequentie. Dit resulteert dan uiteindelijk in cellulaire
proliferatie, matrixvorming, osteoïdproductie en collageensynthese (Marx, 2004; Everts et al., 2006;
Lana et al., 2014).
11
2 INDELING VAN DE SOORTEN PRP
Er zijn enkele variabelen die zorgen voor belangrijke verschillen tussen de vele PRP:
- de verschillen in bloedplaatjesconcentratie
- exogene versus geen exogene bloedplaatjesactivatie
- de aan- of afwezigheid van leucocyten (rijk versus arm )
- autologe versus allogene PRP
Deze variabelen worden hierna besproken.
2.1 OP BASIS VAN DE BLOEDPLAATJESCONCENTRATIE
De bloedplaatjesconcentratie van elk PRP-product is gebaseerd op het initieel volume bloed dat
afgenomen werd, de bloedplaatjesconcentratie van de donor, de efficiëntie van de gebruikte techniek
en het finaal volume plasma dat gebruikt wordt om de geconcentreerde plaatjes in suspensie te
brengen (Arnoczky et al., 2011).
Zoals eerder aangegeven definieerde Marx (2001) PRP als een volume autoloog plasma met een
bloedplaatjesconcentratie boven de referentiewaarde (paard: 104.000-244.000/μl plasma). Deze
definitie creëert dus een grote grijze zone boven de normaalwaarde waarin de optimale
plaatjesconcentratie voor een maximaal therapeutisch effect gelegen is. Verscheidene in-vitro studies
toonden aan dat de dosis-respons curve van de meeste groeifactoren niet lineair is (Ranly et al., 2005;
Anitua et al., 2009; Mooren et al., 2010; Arnoczky et al., 2011). Er zal uiteindelijk een
verzadigingsconcentratie bereikt worden waarbij alle celoppervlaktereceptoren voor een specifieke
groeifactor bezet zijn. Een toenemende concentratie aan groeifactoren zal dan geen bijkomend
therapeutisch effect meer hebben (Anitua et al., 2009). Sommige groeifactoren hebben aan een hoge
concentratie zelfs een inhibitorisch effect op bepaalde celfuncties. De concentratie aan bloedplaatjes
en aan hun geassocieerde groeifactoren vereist om de verschillende celtypes betrokken in de
weefselheling in-vivo optimaal te stimuleren, is tot op heden onduidelijk (Mazzoca et al., 2012a;
Boswell et al., 2014).
De huidige aanbevelingen omtrent de ideale bloedplaatjesconcentratie voor PRP-therapie bij het
paard zijn een extrapolatie van humaan onderzoek. Deze concentraties zijn bijgevolg grotendeels
ongefundeerd (McLellan, 2011). In-vitro studies uitgevoerd door Choi et al. (2005) en Graziani et al.
(2006) bestudeerden het effect van de bloedplaatjesconcentratie op de proliferatie en differentiatie van
primaire humane osteoblasten en fibroblasten. Uit beide studies blijkt dat relatief lage concentraties
(nl. slechts 4,2 tot 5,5 keer de fysiologische bloedplaatjesconcentratie) meer efficiënt zijn dan (zeer)
hoge concentraties in het induceren van in-vitro proliferatie en differentiatie (Choi et al., 2005; Graziani
et al., 2006). Een in-vivo studie bij de mens toonde aan dat een bloedplaatjesconcentratie van 2 tot 6
keer de fysiologische waarde vereist is voor een positief PRP-effect op beenregeneratie (Weibrich et
12
al., 2004). Lagere concentraties geven suboptimale effecten terwijl hogere concentraties een
inhibitorisch effect hebben (Weibrich et al., 2004).
Het testen van het biologisch effect van verschillende bloedplaatjesconcentraties op meerdere
weefsels bij het paard startte pas recenter. Waselau et al. (2008) gebruikte een 8,9 keer hoger
bloedplaatjesgehalte dan normaal aanwezig in het bloed om een desmitis van de musculus
interosseus medius te behandelen bij 9 racepaarden. Bosch et al. (2010) rapporteerde een toename
van collageen, van het aantal tenocyten, van de treksterkte en van de neovascularisatie bij een in-vivo
studie op paarden met chirurgisch geïnduceerde buigpeeslesies. In deze studie werden 6 paarden
succesvol behandeld met PRP die een 3,8 keer hogere bloedplaatjesconcentratie had dan de
fysiologische waarde. Castelijns et al. (2011) toonde aan dat letsels ter hoogte van de m. interosseus
medius schenkels bij paarden behandeld kunnen worden met een PRP-preparaat met een
gemiddelde bloedplaatjesconcentratie van 6,9 keer de fysiologische waarde.
2.2 OP BASIS VAN DE MATE VAN EXOGENE BLOEDPLAATJESACTIVATIE
In de normale vasculatuur bevinden bloedplaatjes zich in een -‘rusttoestand’-. Ze kunnen geactiveerd
worden door tal van fysische en chemische invloeden. Dus deze activatie is zeker geen spontaan
fenomeen. Tijdens het activatieproces zullen de bloedplaatjes verschillende veranderingen
ondergaan, zoals: adhesie, vormverandering, aggregatie aan andere bloedplaatjes en secretie van
granule-inhoud. De noodzaak om PRP extern te activeren is opnieuw een controversieel onderwerp
(Textor et al., 2012). Er is bovendien ook geen literatuur beschikbaar over hoe lang de gesecreteerde
groeifactoren stabiel blijven.
In de humane geneeskunde beschrijft men het gebruik van suprafysiologische concentraties
recombinant bovien thrombine (i.e. 143 U/ml in combinatie met 10 % CaCl2) (Marx et al., 1998). Dit
heeft enkele neveneffecten, zoals het ontstaan van bloedingen, thrombosen en immuungemedieerde
reacties (Ortel et al., 2001). Uit een experiment van Schoenecker et al. (2001) op muizen bleek bovien
thrombine de ontwikkeling van antilichamen tegen thrombine, prothrombine, factor V en cardiolipine
stimuleert. Om deze immuungemedieerde reactie te voorkomen, kan ook gebruik gemaakt worden
van lichaamseigen (autoloog) trombine. Een nadeel is echter dat dit trombine een geringere
bloedplaatjesactivatiecapaciteit heeft (Textor et al., 2012). Activatie met alleen calciumverbindingen
zoals CaCl2 (aan een concentratie van 23 mM of 3,4 mg/ml) brengt weliswaar geen risico met zich,
maar leidt dan weer tot een suboptimale vrijstelling van groeifactoren in vergelijking met de combinatie
van bovien thrombine en CaCl2 (Zimmermann and Arnold, 2003; Sanchez et al., 2007).
Een alternatief voor de activatie van PRP, dat voornamelijk in in-vitro wordt toegepast, is het gebruik
van vries/dooi-cycli. Deze techniek is minder geschikt in praktijkomstandigheden omwille van het
vereiste materiaal en de tijd die nodig is om het protocol te doorlopen. Deze vries/dooi-activatie beoogt
een fysische beschadiging van de bloedplaatjes waardoor de inhoud van de α-granules wordt
13
vrijgesteld. Er bestaat echter geen consensus over het aantal vries/dooi-cycli dat noodzakelijk is voor
een complete degranulatie. Meerdere protocols suggereren wel dat 4 vries/dooi-cycli reeds adequaat
zijn (Johnson et al., 2011; Wasterlain et al., 2012).
Niet-geactiveerd PRP kan ook onmiddellijk in het beschadigde weefsel geïnjecteerd worden. PRP
wordt dan geactiveerd door contact met collageen. Collageen is één van de meest potente activatoren
van bloedplaatjesadhesie en -aggregatie. Voornamelijk thrombogenisch fibrillair collageen types I en
III spelen een belangrijke rol omwille van het hoge gehalte aan von Willebrandfactor, een belangrijk
substraat dat de interactie medieert tussen collageen en bloedplaatjes (Farndale et al. 2003). Deze
directe (endogene) vorm van PRP-activatie leidt tot een tragere en meer ononderbroken vrijstelling
van groeifactoren vergeleken met de exogene thrombineactivatie (Harrison et al., 2011).
Er zijn relatief weinig data beschikbaar over de activatie van PRP bij het paard. Zowel activatie door
alleen equin trombine (Waselau et al., 2008), alleen CaCl2 (Arguelles et al., 2008) als een combinatie
van beide (Monteiro et al., 2009) zijn echter wel beschreven. Daarnaast zijn er ook verschillende
voorstanders van het intralesionaal injecteren van PRP zonder activatie. Het beschadigde weefsel zal,
als bron van collageen type I, PRP activeren. Dit werd in een twee in-vitro studies aangetoond (Smith
et al., 2006b; Schnabel et al., 2008). Een recentere in-vitro studie uitgevoerd door Textor et al. 2011
toonde echter aan dat injectie van ongeactiveerd PRP resulteert in de vrijstelling van slechts een
fractie van de aanwezige groeifactoren. Textor et al. 2012 vergeleek in een latere studie verschillende
activatieprotocols om tot de beste methode voor therapie te komen bij het paard (Figuren 2 en 3).
Figuur 2: TGF-beta vrijstelling per activatiemethode (uit Texor et al. 2012)
Figuur 3: PDGF-vrijstelling per activatiemethode (uit Textor et al. 2012)
Een vergelijking van deze 4 PRP-activatiemethoden toonde aan dat autoloog thrombine het minst
efficiënt is als PRP-activator in termen van groeifactorvrijstelling, terwijl CaCl2-activatie significant
hogere PDGF-concentraties vertoont dan de andere activatiemethoden. Dit staat in contrast met de
resultaten die over humaan onderzoek besproken werden. TGF-β concentraties zijn daarentegen
vergelijkbaar na activatie door CaCl2, bovien trombine of de vries/dooi-methode. CaCl2 is een
gemakkelijk verkrijgbare, goedkope en steriele oplossing. Het eveneens vermijden van de potentiële
14
risico’s die verbonden zijn met bovien trombine doet Texor et al. (2012) besluiten dat CaCl2 tot op
heden de beste PRP-activator is voor het gebruik bij het paard.
2.3 OP BASIS VAN DE LEUCOCYTENCONCENTRATIE
Leucocyten van zoogdieren kan men classificeren in granulocyten (neutrofielen, eosinofielen en
basofielen) en mononucleaire cellen (lymfocyten en macrofagen). Vooral neutrofielen en macrofagen
spelen een belangrijke rol in de initiële fasen van inflammatie. Deze immuuncellen zijn essentieel voor
het in-vivo helingsproces (Chamberlain et al., 2011; Boswell et al., 2012). Niettemin is de rol van
leucocyten in PRP-therapie een onderwerp waarover nog geen consensus bestaat. Tot op heden zijn
er immers nog geen directe klinische studies uitgevoerd die het effect van leucocytenrijke PRP en -
arme PRP vergelijken.
Anitua et al. (2008b) adviseerde exclusie van leucocyten uit PRP-producten. Gebaseerd op het feit dat
neutrofielen pro-inflammatoire mediatoren zoals IL-1β , TNF-α, IL-6 (Faurschou et al., 2003), matrix
metalloproteinase-8 en -9 (MMP) (Bramono et al., 2004) vrijstellen. ‘Reactive oxygen species’ (ROS)
zullen via een respiratory burst de weefselschade potentieel nog verergeren. Circulerende monocyten,
die in een later stadium omvormen tot weefselmacrofagen, stimuleren de afbraak van extracellulaire
matrix door vrijstelling van MMP-2, -9, -13, cathepsine, NO synthetase, IL-1 en -6 (Boswell et al.,
2012). McCarrel en Fortier (2009) bevelen een maximale leucocytenconcentratie van 0,1-3 x 103/μL
aan in een PRP-product, om op die manier een inflammatoire mediator accumulatie te vermijden. Uit
een studie uitgevoerd door Boswell et al. (2014) blijkt dat een verhoging van de bloedplaatjes-
leucocytenratio niet in staat is om het negatief effect van de leucocyten, zoals hierboven vermeld,
tegen te werken. Deze studie suggereert dat enkel een reductie van de leucocytenconcentratie in
staat is om de extracellulaire matrix homeostase te optimaliseren.
Leucocyten kunnen echter ook de concentratie aan groeifactoren in het PRP-preparaat verhogen
(Zimmerman et al., 2001) en een anti-infectieuze rol vervullen die een therapeutisch voordeel kan
opleveren. Zo behandelde Cieslik-Bielecka et al. (2009) zowel “non-union” en “delayed-union”
fracturen als geïnfecteerde zachte weefseldefecten met Leucocytenrijke PRP. Een studie uitgevoerd
door Moojen et al. (2008) toonde een significant hogere antimicrobiële activiteit aan ten opzichte van
S. aureus bij gebruik van leucocytenrijke PRP ten opzichte van leucocytenarme PRP.
2.4 OP BASIS VAN AUTOLOOG VERSUS ALLOGEEN PRP
Omdat PRP vervaardigd wordt uit autoloog bloed bestaat er geen gevaar voor ziekte transmissie (bv.
Equine infectieuze anemie virus, Babesia spp.) of immunologische reacties (Nikolidakis et al., 2008).
Een nadeel van dergelijk concept is echter dat elk PRP-product verschillend is. Standaardisatie en het
objectief vergelijken van studies wordt hierdoor onmogelijk.
15
In sommige landen, waaronder ook België, is recent allogeen donor-PRP (dACP, Arthrex Inc.; PLTfix
,
Fat stem Laboratories) verkrijgbaar voor het gebruik bij paarden. dACP wordt geproduceerd uit bloed
afkomstig van een beperkte donorkudde zonder Aa, Ca en Qa rode bloedcelantigenen. Om de
veiligheid van dit product aan te tonen, voerde Lake Immunogenics een studie uit bij 14 paarden. De
controlegroep (7 paarden) kreeg een injectie met 4 ml steriel fysiologisch NaCl (0,9%) in het rechter
lateraal radiocarpaal gewricht. De tweede groep van 7 paarden kregen een injectie met 4 ml dACP.
Geen enkele vorm van manken, warmte, zwelling of afstotingsreactie ontwikkelde zich tijdens deze 7
dagen durende studie.
Tot op heden zijn er echter geen officiële studies die deze enige bevindingen bevestigen of
weerleggen. Wel zijn er enkele studies die het effect van allogeen PRP op MSC bestudeerden. Zo
vond Seo et al. (2013) geen significant verschil tussen allogeen PRP en foetal bovien serum voor de
vermeerdering van equine MSC afkomstig van het beenmerg. Een andere in-vitro studie vergeleek de
effecten van autoloog en allogeen PRP op MSC afkomstig van equine beenmerg. Er werden geen
significante verschillen gevonden in levensvatbaarheid, proliferatie en chondrogenese tussen beide
technieken (Boone et al., 2013). Verdere studies, zowel in-vitro als in-vivo, zijn nodig om de potentiële
voordelen van allogeen PRP te bevestigen en de eventuele nadelen ervan te evalueren.
16
3 BEREIDING VAN PRP
Figuur 4 : Schematische weergave van de mogelijke bereidingen van PRP.
3.1 BLOEDAFNAME
Elke PRP-bereiding start met het nemen van een hoeveelheid veneus bloed. Deze bloedafname dient
te gebeuren met de nodige aandacht voor asepsie, om bacteriële contaminatie van het eindproduct te
vermijden. Uiteraard is het tegenaangewezen om bloed te collecteren bij patiënten die leiden aan
sepsis, systemische infecties, thrombocytopenie, koorts maar ook die recent NSAID kregen
toegediend (Lana et al., 2014). De injectieplaats wordt eerst grondig gewassen met een antiseptische
zeep (bv. chlorhexidinezeep, povidone iodinezeep) en vervolgens ontsmet met gedenatureerde
alcohol. De vena jugularis wordt best aangeprikt met een naald van 17 of 18 gauge om zo trauma en
activatie van de bloedplaatjes te voorkomen (Everts et al., 2006). Klontervorming wordt voorkomen
door een anticoagulans aan het bloed toe te voegen, citraat dextrose-A geniet de voorkeur. Citraat
fosfaat-dextrose kan ook gebruikt worden, maar heeft minder ondersteunende ingrediënten voor het
metabolisme van de bloedplaatjes waardoor hun levensvatbaarheid afneemt (Marx, 2001; Nikolidakis
and Jansen, 2008).
3.2 CONCENTRATIE VAN BLOEDPLAATJES
Een volgende stap in de bereiding bestaat uit het concentreren van de bloedplaatjes. Specifieke
systemen bij het paard zijn net als bij de mens gebaseerd op centrifugatie (Argüelles et al., 2006),
cellulaire filtratie (Castelijns et al., 2011) of aferese (Sutter et al., 2004). De keuze voor een bepaalde
bereidingstechniek is afhankelijk van verschillende factoren, zoals: de soort ingreep, het beschikbare
materiaal, het gewenste volume PRP, de gewenste concentratie aan groeifactoren, de kostprijs.
17
Bovendien zullen niet alle commercieel verkrijgbare technieken de bloedplaatjes voldoende
concentreren om heling te bevorderen. Deze grote verschillen in bereiding verklaren de grote
variabiliteit in klinische efficiëntie van PRP (Alsousou et al., 2009).
3.2.1 Centrifugatie
Verschillende centrifugatieprotocols zijn beschikbaar. Optimale centrifugatiemethoden voor PRP-
bereiding variëren tussen gebruik bij de mens en het paard. Er bestaat immers een verschil in
karakteristieken tussen humaan- en paardenbloed, dat aanleiding zal geven tot verschillen in cellulaire
sedimentatie (Clemmons et al., 1983; Hessel et al., 2014).
Naast een enkelvoudige centrifugatie kan ook een dubbele centrifugatie uitgevoerd worden. In een
eerste centrifugatiestap (120 g – 5 min.) worden de rode bloedcellen van het plasma, dat de
bloedplaatjes, de witte bloedcellen en de stollingsfactoren bevat (= buffy coat), gescheiden. De
tweede centrifugatiestap (240 g – 5 min.) zorgt voor een verdere concentratie van de bloedplaatjes en
witte bloedcellen. Ook ontstaat een duidelijke afscheiding met het platelet-poor plasma (PPP)
waardoor deze PPP-fractie zorgvuldig van het eindproduct kan worden verwijderd. PRP bekomen
door enkelvoudige centrifugatie zal ten opzichte van deze bekomen via dubbele centrifugatie een
lagere bloedplaatjesconcentratie vertonen (Argüelles et al. 2006).
Een schijnbare contradictie werd beschreven in een -“in-vitro studie”- uitgevoerd door Kisiday et al.
(2012). Deze auteurs toonden aan dat de cellulaire samenstelling van PRP, bekomen door
enkelvoudige centrifugatie (lagere plaatjesconcentratie), een positiever effect heeft op het
chondrocytenmetabolisme bij paarden dan PRP bekomen door de dubbele centrifugatie. Meer
gespecialiseerde studies zijn echter nodig om de verschillen, de na- en voordelen van enkelvoudige
ten opzichte van dubbele centrifugatie, ten gronde te onderzoeken.
Figuur 5: Schema van PRP-bereiding met behulp van dubbelecentrifugatie (uit www.arthrex.com).
RBC, Rode bloedcellen; PPP, Platelet-poor plasma.
18
3.2.2 Cellulaire filtratie
Een andere manier om bloedplaatjes te concentreren is het gebruik van een cellulair filtratiesysteem.
Dit heeft als voordeel dat het gemakkelijk in veld- of stalomstandigheden kan gebruikt worden omdat
er geen centrifuge aan te pas komt. De bloedplaatjes zullen selectief worden tegengehouden ter
hoogte van het filteroppervlak door een complexe interactie van “size exclusion” en adsorptie, terwijl
het merendeel van de rode bloedcellen door de filter zal migreren. Een geconcentreerd volume
bloedplaatjes zal vervolgens bekomen worden door de filter te “back-flushen” met een iso-osmotische
oplossing (Castelelijns et al., 2011). Het exacte werkingsmechanisme, evenals de precieze opbouw
van het filtersysteem is niet bekend. Bij het opnemen van contact met de fabrikant (PALL Corporation)
meldde deze dat dergelijke gegevens tot het bedrijfsgeheim behoren.
Figuur 6 : Schema PRP-bereiding met behulp van cellulaire filtratie (uit www.pall.com).
3.2.3 Aferese
In de humane geneeskunde wordt frequent gebruik gemaakt van aferese voor de bereiding van PRP.
Bij deze techniek wordt een grotere hoeveelheid bloed (250 tot > 500 ml) gecollecteerd in speciaal
daartoe voorziene bloedzakken. Vervolgens zal een “Cell saver/separator” (5600 rpm) zorgen voor de
scheiding tussen PPP enerzijds en de “buffy-coat”-laag met erythrocyten anderzijds. Na het apart
opvangen van het PPP zal een tweede centrifugatie (2400 rpm) zorgen voor een verdere opdeling in
PRP (met leucocyten) en rode bloedcellen. De apart opgevangen rode bloedcellen en PPP worden via
een auto-infuus terug toegediend aan de patiënt. Het voordeel van een groter volume PRP dat
bekomen wordt, moet afgewogen worden tegen de nadelen van een hogere productiekost en een
langere bereidingstijd (Everts et al., 2006; Schrezenmeier and Seifried 2010; Devine and Serrano,
2012). Sutter et al. (2004) beschreef deze techniek van aferese ook bij het paard, gebruikmakend van
bovenstaand protocol beschreven bij de mens: een ruim 5-voudige toename in bloedplaatjes-
concentratie samen met een ruim drievoudige toename in TGF-β1 en TGF-β2 werd bekomen in
vergelijking met gewoon bloed.
3.3 COMMERCIELE PRP SYSTEMEN
Hierna wordt een niet-limitatieve opsomming gegeven van enkele commerciële kits die op de markt
zijn voor de bereiding van PRP bij het paard. Telkens worden enkele karakteristieken van het
FIL
TE
R
RBC
bloedplaatjes
blo
edpla
atje
s
FIL
TE
R
“Back
flushen” van
de filter
bloed
19
betreffende product weergegeven. Eveneens werd een niet-limitatief aantal referenties uit de
beschikbare wetenschappelijke literatuur toegevoegd.
3.3.1 Centrifugatie
3.3.1.1 Genesis CS-2
3.3.1.2 Autologous Conditioned Plasma (ACPTM
)
Bedrijf Vet-Stem (Californië) → www.vet-stem.com
Bloedvolume 52 ml bloed + 8 ml ACD-A (anticoagulans)
Procedure Enkelvoudige centrifugatie (15 min. – 720 g)
Bereidingstijd ± 30 min.
Finaal PRP-volume 4-6 ml
Finale bloedplaatjes- toename
5,4x toename
TGFβ1-toename 3x toename
PDGF-BB-toename
Geen literatuur beschikbaar
Leucocyten vs. volbloed
5x toename
Beschikbare literatuur
Intralesional injection of platelet rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory desmitis in standardbred racehorses (Waselau et al., 2008)
Bedrijf Arthrex (Florida) → www.arthrex.com
Bloedvolume 10 ml + 1,5 ml ACD-A (anticoagulans)
Procedure Enkelvoudige centrifugatie (5 min. – 352 g)
Bereidingstijd ± 10 min.
Finaal PRP-volume 2-5 ml
Finale bloedplaatjes- toename
Volgens de fabrikant een 2-3 x toename. Studies uitgevoerd door Hessel et al., 2013 en Hessel et al., 2014 tonen slechts een 1,3 x toename.
TGFβ1-toename Geen significante toename
PDGF-BB-toename 2x toename
Leucocyten vs. volbloed
10x afname
Beschikbare literatuur
Biochemische Eigenschaften des equinen Autologous Conditioned Plasma (ACP) (Kissich et al., 2012) Autologous conditioned plasma therapy of tendon and ligament lesions in seven horses (Rindermann et al., 2012)
20
3.3.1.3 Gravitational Platelet Separation system (GPS III)
3.3.1.4 AngelTM
Bedrijf Arthrex (Florida) → www.arthrex.com
Bloedvolume 54 ml + 6 ml ACD-A (anticoagulans)
Procedure Enkelvoudige centrifugatie (16 min. – 1200 g)
Bereidingstijd ± 25 min
Finaal PRP-volume 1,5-2 ml verdund met platelet-poor plasma tot 6ml
Finale bloedplaatjes- toename
2,3x toename
TGFβ1-toename 2,2x toename
PDGF-BB-toename 5,5x toename
Leucocyten vs. volbloed
1,5x toename
Beschikbare literatuur
Geen literatuur beschikbaar
Bedrijf Biomet (Indiana) → www.biomet.com
Bloedvolume 54 ml + 6 ml ACD-A (anticoagulans)
Procedure Enkelvoudige centrifugatie (15 min. – 1100 g)
Bereidingstijd ± 25 min.
Finaal PRP-volume 6,5 ml
Finale bloedplaatjes-toename
5,4 x toename
TGFβ1-toename 2,3 x toename
PDGF-BB-toename 11,7 x toename
Leucocyten vs. volbloed
6,7 x toename
Beschikbare literatuur
Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: a placebo-controlled experimental study (Bosch et al., 2010) The effect of platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital flexor tendon lesions (Bosch et al., 2011)
21
3.3.1.5 Manueel
Enkelvoudige centrifugatie Dubbele centrifugatie
Bedrijf Niet van toepassing Niet van toepassing
Bloedvolume variabel viariabel
Procedure Enkelvoudige centrifugatie (5 min. – 120 g)
Dubbele centrifugatie - 5 min. – 120 g - 5 min. – 240 g
Bereidingstijd ± 10 min. ± 15 min.
Finaal PRP- volume
variabel variabel
Finale bloedplaatjes- toename
1,45x toename 1,72x toename
TGFβ1 toename 1,2x toename 1,3x toename
PDGF-BB- toename
Geen gegevens beschikbaar Geen gegevens beschikbaar
Leucocyten vs. volbloed
2x afname Geen significant verschil met bloed
Beschikbare literatuur
Evaluation of single and double centrifugation tube methods for concentrating equine platelets (Argüelles et al., 2006)
Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Induced Tendinopathy in Horses: Histologic Evaluation (Maia et al., 2009) Regenerative medicine for the treatment of musculoskeletal overuse injuries in competition horses (Torricelli et al., 2011)
3.3.2 Cellulaire Filtratie
3.3.2.1 Equine platelet enhancement therapy (E-petTM
)
Bedrijf Pall Corporation (Washington) → www.pall.com
Bloedvolume 55 ml + 5 ml ACD-A (anticoagulans)
Procedure Cellulaire filatratie
Bereidingstijd ± 15 min.
Finaal PRP- volume
6 ml
Finale bloedplaatjes- toename
4x toename
TGFβ1-toename 5,7x toename
PDGF-BB- toename
12x toename
Leucocyten vs. volbloed
1,8x toename
Beschikbare literatuur
Evaluation of a filter-prepared platelet concentrate for the treatment of suspensory branch injuries in horses (Castelijns et al., 2011) Autologous biologic treatment for equine musculoskeletal injuries: platelet rich plasma and IL-1 receptor antagonist protein (Textor, 2011)
22
4 TOEPASSINGEN VAN PRP
In de humane geneeskunde wordt platelet-rich plasma gebruikt voor verschillende doeleinden. Zowel
zenuwletsels, peesletsels, aandoeningen aan de hartspier, botbreuken, cosmetische letsels als
bepaalde tandaandoeningen kunnen behandeld worden (Lana et al., 2014). Het gebruik van PRP bij
het paard beperkt zich voorlopig tot de behandeling van tendinitis, osteoartritis en erge wonden
(Hessel et al., 2014).
4.1 PRP VOOR PEES EN LIGAMENT
De literatuur die beschikbaar is omtrent het gebruik van PRP in het kader van pees- en ligamentletsels
bij paarden is eerder beperkt. Zo wordt enkel de behandeling van een tendinitis van de oppervlakkige
buiger en een desmitis van de m. interosseus medius beschreven. In principe zouden ook andere
pees- en ligamentletsels succesvol met PRP behandeld kunnen worden, maar hier is momenteel nog
geen literatuur over beschikbaar. Argüelles et al. (2008) onderzocht in een beperkte studie (slechts 2
paarden) het effect van intralesionale PRP-injectie op acute tendinitis ter hoogte van de oppervlakkige
buiger. Na 2 maanden werd een significante echografische en klinische verbetering van deze paarden
waargenomen. Beide paarden presteerden na 6 maanden weer op hun oorspronkelijke niveau en 20
maanden na de PRP-injectie werd nog altijd geen recidief gediagnosticeerd. In een andere studie
uitgevoerd door Bosch et al. (2010) vertoonden 6 paarden met chirurgisch geïnduceerde
oppervlakkige buiger lesies -na behandeling met PRP- een gestegen gehalte aan collageen,
glycosaminoglycanen en DNA (wijst op een influx van cellen). De behandelde pezen vertoonden, in
vergelijking met de placebo behandelde controlegroep, ook een betere organisatie van het
collageennetwerk evenals tekenen van een toegenomen metabole activiteit (neovascularisatie, hogere
celdichtheid). Na intralesionale PRP-injectie werd door Bosch et al. (2011) tevens een toegenomen
neovascularisatie ter hoogte van experimenteel geïnduceerde oppervlakkige buigerdefecten
waargenomen. Een goede bloedvoorziening is essentieel voor het helingsmechanisme en het
transport van nutriënten, inflammatoire mediatoren en proteolytische enzymen van en naar de pees
(Fenwick et al., 2002). Na herstel van het peesletsel zal de nieuwgevormde vascularisatie volledig
regresseren. Studies bij de mens suggereren dat de verlengde aanwezigheid van deze
nieuwgevormde bloedvaatjes een belangrijke rol spelen in de pijnpersistentie en onvolledige
peesheling (Ohberg et al., 2001; Lind et al., 2006). Verder onderzoek is nodig om na te gaan of deze
vaststellingen ook extrapoleerbaar zijn naar het paard (Bosch et al., 2011).
Een desmitis van de m. interosseus medius kan eveneens met PRP behandeld worden. Waselau et
al. (2008) beschreef intralesionale PRP-injectie als behandeling voor m. interosseus medius desmitis
(“midbody” letsel) bij een groep drafpaarden. De auteurs concludeerden dat de toediening van een
bloedplaatjesconcentraat in de vroege fase van regeneratie een positief effect heeft op het
helingsproces en de helingsduur. Alle paarden in deze studie ondergingen echter ook een
gecontroleerd revalidatieprogramma na PRP-injectie waardoor het moeilijk is om de invloed van elke
23
component afzonderlijk te bepalen. Een recente studie uitgevoerd door Romagnoli et al. (2015)
bevestigt het positief effect van een PRP-behandeling beschreven door Waselau et al. (2008). De
paarden in deze studie leden echter wel aan een “proximale” m. interosseus medius desmitis. 16 van
de 20 onderzochte paarden keerden terug in het werk na een periode van 14,5 weken (gemiddeld).
De overige 4 paarden kregen te maken met recidieven (Romagnoli et al., 2015).
Regeneratieve behandelingstechnieken kunnen ook in combinatie gebruikt worden om peesheling te
bevorderen. Zo behandelde Torricelli et al. (2011) oppervlakkige buiger defecten en m. interosseus
medius desmitis met een combinatie van PRP en beenmerg. Ricco et al. (2013) toonde dan weer aan
dat een combinatie van mesenchymale stamcellen (gepreleveerd uit vetweefsel) en PRP ook effectief
is voor de behandeling van oppervlakkige buiger tendinitis.
Eén studie maakt echter melding van een persisterende wekedelen zwelling bij 6 van de 20 paarden
die behandeld werden met een PRP-injectie. Deze zwelling ontwikkelde zich binnen 1 tot 2 maanden
na behandeling, terwijl geen enkel paard in de controlegroep dit cosmetisch insult vertoonde (Garrett
et al., 2013).
4.2 PRP VOOR GEWRICHTEN
PRP kan ook intra-articulair geïnjecteerd worden ter behandeling van osteoartritis. Osteoartritis is een
geleidelijk optredende kraakbeendegeneratie die van primaire (geen duidelijke oorzaak) of secundaire
(instabiliteit, abnormale belasting, intra-articulaire fractuur,…) oorsprong kan zijn. Deze
gewrichtsaandoening veroorzaakt een toename van de hoeveelheid gewrichtsvocht, een gewijzigde
samenstelling van het gewrichtsvocht (gedaalde viscositeit) en pijn die tot claudicatie leidt. Zestig
procent van de kreupelheden bij paarden is toe te schrijven aan osteoartritis (Caron and Genovere,
2003). Alle leeftijden en paardenrassen zijn gevoelig voor deze gewrichtsaandoening (Goodrich and
Nixon, 2004).
Daar er bij volwassen paarden geen goed herstel van beschadigd kraakbeen mogelijk is, is het bij de
behandeling van artritis vooral de bedoeling om verdere kraakbeenschade te vermijden. Het intra-
articulair gebruik van PRP is een relatief nieuwe maar veelbelovende therapeutische techniek (Fahie
et al., 2013). Akeda et al. (2006) toonde in een in-vitro studie bij het varken aan dat PRP een
belangrijke rol speelt in de inductie van de chondrogenese. Dit gebeurt via de stimulatie van de
chondrocytenproliferatie en de aanmaak van extracellulaire matrix bestaande uit proteoglycanen en
type II collageen. PRP kan na intra-articulaire toediening bij de mens, synoviocyten aanzetten tot een
toegenomen productie en secretie van hyaluronzuur. Dit impliceert dat PRP kan gebruikt worden als
een endogene bron voor kraakbeenbescherming en gewrichtssmering (Anitua et al., 2007).
Verschillende humane klinische studies bevestigen de positieve effecten van PRP bij de behandeling
van osteoartritis (Kon et al., 2010; Sampson et al., 2010; Filardo et al., 2011). Er is eveneens een
24
studie beschikbaard die een significante verbetering van kreupelheid ten gevolge van osteoartritis
aantoont bij honden na éénmalige intra-articulaire toediening van autologe bloedplaatjes. Tot op
heden zijn er echter nog geen artikels gepubliceerd die het gebruik van PRP bij paarden met
osteoartritis beschrijven. Wel werden al veelbelovende onderzoeksdata gepresenteerd op
verscheidene conferenties. Zo presenteerde een groep wetenschappers uit Spanje, onder leiding van
Isidro Abellanet, hun resultaten op het 11de
International Congress of the World Equine Veterinary
Association in 2009. Deze onderzoekers injecteerden PRP (1 tot 3 keer) rechtstreeks in de gewrichten
van 30 paarden met osteoartritis. De kreupelheid na behandeling bij deze paarden werd vergeleken
met een controlegroep van 12 paarden die ook leden aan osteoartritis. De controlegroep werd
behandeld met rust en intra-articulaire steroïdinjectie. De indeling van deze paarden in verschillende
groepen gebeurde ‘at random’. In de eerste groep van 30 paarden bereikte 70% (21/30) van de
behandelde dieren terug het oorspronkelijke sportniveau terwijl 9,5% (2/21) te maken kreeg met
recidieven. 75% (9/12) van de controlepaarden presteerden terug op het niveau van voor de
aandoening en 33% (3/9) ontwikkelde recidieven bij het terug in competitie treden. Uit bovenstaande
bevindingen concludeerde deze onderzoeksgroep dat intra-articulair gebruik van PRP bij het paard
wel degelijk een veilige, effectieve en eenvoudige behandeling is voor osteoartritis.
4.3 PRP VOOR WONDEN
Nadat het gebruik van PRP in de humane wondbehandeling door verschillende auteurs positief
geëvalueerd werd, kende deze toepassing ook zijn intrede in de diergeneeskunde (Hom et al., 2007;
Cieslik-Bielecka et al., 2009; Yuan et al., 2009). De literatuur die het positieve effect van PRP op de
wondbehandeling bij paarden beschrijft, is echter beperkt. Zowel Carter et al. (2003) als DeRossi et al.
rapporteren een positief effect van PRP-gel in de wondbehandeling bij paarden. Een snellere
epithelisatie en een betere organisatie van de nieuwgevormde collageenbundels in vergelijking met de
controlegroep wordt opgemerkt. PRP-gel wordt bekomen door aan een klassiek PRP-product
calciumgluconaat en autoloog trombine toe te voegen. Iacopetti et al. (2011) publiceerde een ‘case
report’ waarin een grote, slecht helende, necrotische wonde in de elleboogstreek van een 17-jarige
Arabische merrie behandeld werd met PRP-gel (Figuren 7 en 8). Een klinische verbetering van de
wonde werd vrijwel meteen zichtbaar na het aanbrengen van de gel. Er was minder exsudaat en
fibrinevorming aanwezig en granulatieweefselvorming werd gestimuleerd (Figuur 9). PRP-gel werd
nogmaals aangebracht op dag 21 (3 weken na de eerste behandeling) en dag 42 (3 weken na de
tweede behandeling) (Figuur 10). Vijf maanden na de behandeling was de wondheling voltooid en de
minimale hoeveelheid littekenweefsel die gevormd werd, heeft bijgedragen tot een beter esthetisch
resultaat (Figuur 11).
25
Figuur 7: Acute geëverteerde wonde in de elleboogregio van een 17 jaar oude Arabische merrie (uit Iacopetti et al., 2011)
Figuur 8: Wonddehiscentie na het losscheuren van de geplaatste hechtingen 10 dagen na het oplopen van het trauma (uit Iacopetti et al., 2011)
Figuur 9: Wonde 2 weken na het aanbrengen van de Platelet-rich gel (uit Iacopetti et al., 2011)
Figuur 10: Wonde 6 weken na de eerste PRP-gel behandeling en voor de 3de behandeling (uit Iacopetti et al., 2011)
Figuur 11 : Wonde 4 maanden na de eerste PRP-gel behandeling (uit Iacopetti et al., 2011)
Figuur 12 : 12 maanden na de eerste PRP-gel behandeling met enkel nog een klein litteken en volledige haargroei (uit Iacopetti et al., 2011)
26
Monteiro et al. (2009) nam daarentegen geen versnelde wondheling, noch een toename in kwaliteit
van het herstelweefsel waar bij wonden die distaal op de ledematen gecreëerd werden. Deze
onderzoekers concludeerden dat wondbehandeling met PRP vooral effectief zou zijn voor wonden
met veel weefselverlies of chronisch moeilijk helende wonden met een gebrek aan voldoende
mediatoren voor de heling.
Paarden met brandwonden kunnen eveneens behandeld worden met platelet-rich plasma. De auteurs
van dit artikel veronderstellen dat PRP ook een antibacteriële werking heeft ter hoogte van
brandwonden. Dit omdat het aantal complicaties na behandeling significant afneemt in vergelijking
met de controlegroep (Maciel et al. 2012). Deze antibacterïele werking werd reeds door Yang et al.
(2010) en Bielecki et al. (2007) met behulp van in-vitro experimenten bevestigd.
27
5 PRP EN DOPING ?
De controle op het gebruik van verboden middelen, in zowel humane als paardensport, kende de
afgelopen jaren een enorme opmars. Bepaalde voedersupplementen en veterinaire therapieën dienen
dus steeds met de nodige aandacht voor antidopingregels verstrekt te worden. Ook ruiters zijn
onderhevig aan bepaalde restricties opgelegd door het ‘World Anti-Doping Agency’ (WADA). Indien er
een verboden substantie wordt teruggevonden bij het paard of de ruiter wordt deze automatisch
schuldig bevonden. Onwetendheid over hoe deze substantie in het systeem van het paard en/of de
ruiter is terechtgekomen zal hier niets aan veranderen.
Het gebruik van intra-musculaire PRP-injecties bij atleten in competitie werd in 2010 verboden omdat
dit aanleiding zou kunnen geven tot een toename in prestatiebevorderende groeifactoren. Deze
restrictie, opgelegd door het WADA, werd in 2011 opgeheven omwille van gebrekkige gegevens die
dit prestatiebevorderend effect bewijzen (Wasterlain et al., 2013). Het toedienen van groeihormonen
(FGF, HGF, TGF-β, PDGF, VEGF en IGF-1) blijft echter verboden (WADA, 2015).
In het antidopingprogramma van de ‘Fédération Equestre Internationale’ (FEI) voor 2015 zijn echter
geen restricties opgenomen voor het gebruik van PRP bij paarden in competitie. Voorlopig is het
gebruik van PRP bij het sportpaard dan ook toegelaten (FEI, 2015).
28
BESPREKING
Regeneratieve geneeskunde is in de paardensport de dag van vandaag een absolute hype. Er wordt
veel geschreven en verteld over de soms wonderbaarlijke helingseigenschappen van producten zoals
stamcellen, IRAP en PRP. Het leek me dan ook een uitgelezen kans om een overzicht te geven van
wat er over dit onderwerp in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd is.
Een eerste punt waar aandacht aan besteed dient te worden, is de grote variatie tussen de
verschillende PRP-producten. De variatie in bloedplaatjesconcentratie, het al dan niet activeren van
het PRP en leucocytenconcentratie leidt onoverkomelijk tot een groot probleem in het objectief
vergelijken van klinische studies. De toestand van de patiënt speelt ook een rol in de bekomen
variatie. Iedere patiënt wordt gekenmerkt door enkele variabelen zoals: geslacht, leeftijd, hormonale
stoornissen, gezondheidscondities, metabole pathologie en deficiënties die het eindproduct in meer of
mindere mate zullen beïnvloeden. Het is mogelijk dat positieve of negatieve effecten die een zekere
PRP samenstelling met zich meebrengt niet veralgemeend mogen worden naar alle weefsels en
klinische condities. Een bepaald PRP product kan meer geschikt zijn in bepaalde klinische gevallen,
terwijl andere PRP-bereidingen dan weer aangewezen zijn in andere klinische gevallen (Mei-Dan et
al., 2010b). Een dierenarts die PRP in de praktijk wil gebruiken, heeft keuze uit een ruim assortiment
van commercieel beschikbare systemen. Bij deze keuze dient hij met verschillende factoren rekening
te houden: beschikbaarheid, kostprijs (varieert van 100-300 euro/kit), soort ingreep, gebruiks-
gemak,… Het vergelijken van de concentratie bloedplaatjes, de hiermee samenhangende
concentraties van groeifactoren en de leucocytenconcentratie zijn ook een essentieel onderdeel in de
objectieve beoordeling van PRP-kits. Echter zolang er geen optimale concentraties voor klinisch
gebruik worden vastgelegd, is het verkiezen van een bepaald PRP-systeem louter op basis van de
aanwezige concentratie groeifactoren niet rationeel. Dit sluit aan bij het feit dat de dosis-responscurve
van de meeste groeifactoren niet lineair is en dat de aanwezigheid van een te hoge concentratie zelfs
een inhibitorisch effect op bepaalde celfuncties kan uitoefenen. PRP-systemen die gebruik maken van
centrifugatie zijn minder praktisch in veldomstandigheden daar deze afhankelijk zijn van een
centrifuge. Mijn inziens is, het op filtratie gebaseerde E-petTM
-systeem van PALL Corporation het
eenvoudigst en meest efficiënte systeem voor de moderne praktijkdierenarts die occasioneel
regeneratieve therapie wil toepassen in bepaalde cases. Dit systeem combineert namelijk een snelle
en steriele bereiding met hoge bloedplaatjes en groeifactorenconcentratie. Hierbij komt nog dat de
werking van dit product door verschillende auteurs bevestigd wordt.
Een oplossing voor het hierboven gesitueerde probleem van variatie zou de introductie van allogeen
PRP kunnen zijn. Het gebruik hiervan staat echter nog in zijn kinderschoenen en verder onderzoek is
nodig om het gebruik te optimaliseren.
Zoals reeds vermeld, zijn er verschillende in-vitro studies gepubliceerd die het gunstig effect van PRP
op peesweefsel, huid en kraakbeen aantonen. Klinische studies die dit effect bevestigen zijn echter
29
beperkter in aantal. Hierbij komt nog dat in veel van deze studies de onderzochte lesies door de
onderzoekers mechanisch werden geïnduceerd. In hoever de resultaten die in dergelijke studies
bekomen worden extrapoleerbaar zijn naar de praktijk is tot op heden nog onvoldoende onderzocht.
Er is ook onenigheid over wanneer, waar en hoeveel PRP best wordt toegediend. Als gevolg hiervan
dienen uitspraken over de prognose na PRP-behandeling steeds met de nodige voorzichtigheid te
gebeuren.
De beschikbare publicaties over het gebruik van PRP in de diergeneeskunde zijn veelbelovend. Het
injecteren van PRP bij pees- en gewrichtsproblemen of het gebruik bij de wondheling is op dit moment
nog onvoldoende ‘evidence-based’. Maar zelfs indien de positieve effecten eerder beperkt zouden
zijn, richt een PRP-behandeling geen bijkomend kwaad aan. Sommige groepen suggereren dat PRP
kanker kan veroorzaken omdat groeifactoren de cellulaire proliferatie stimuleren. Groeifactoren zijn
echter niet mutageen omdat ze op de celmembraan inwerken en niet op de celnucleus (Marx, 2001).
Hierbij komt nog dat omwille van het autoloog karakter van dergelijke producten, het een ideaal
alternatief is voor het gebruik in de sportgeneeskunde waar de klassieke medicatie in het kader van
de antidopingwet sterk gereglementeerd is.
30
LITERATUURLIJST
1. Akeda K., An H.S., Okuma M., Attawia M., Miyamoto K., Thonar E., Lenz M.E. Sah R.L.,
Masuda K. (2006). Platelet-rich plasma stimulates porcine articular chondrocyte proliferation
and matrix biosynthesis. OsteoArthritis and Cartilage 14, 1272-1280.
2. Alsousou J., Thompson M., Hulley P., Noble A., Willett K. (2009). The biology of platelet-rich
plasma and its application in trauma and orthopaedic surgery. The Journal of Bone and Joint
Surgery 91, 987-996
3. Anderson J.M. (2000). In: Davies J.E. (Editor). The cellular cascades of wound healing, Bone
Engineering, Toronto, p. 81-93.
4. Anitua E., Andia I., Ardanza B., Nurden P., Nurden A.T. (2004). Autologous platelets as a
source of proteins for healing and tissue regeneration. Thrombosis and haemostasis 91, 4-15.
5. Anitua E., Sanchez M., Nurden A.T., Zalduendo M.M., de la Fuente M., Azofra J., Andia I.
(2007). Platelet-released growth factors enhance the secretion of hyaluronic acid and induce
hepatocyte growth factor production by synovial fibroblasts from arthritic patients.
Rheumatology 46, 1769-1772.
6. Anitua E., Aguirre J.J., Algorta J., Ayerdi E., Cabezas A.I., Orive G., Andia I. (2008b).
Effectiveness of a preparation high in growth factors for the treatment of chronic cutaneous
ulcers. Journal of Biomedical Materials Resaerch 81, 415-421.
7. Anitua E., Sanchez M., Zalduendo M.M., de la Fuente M., Prado R., Orive G., Andia I. (2009).
Fibroblastic response to treatment with different preparations rich in growth factors. Cell
Proliferation 42,162-170.
8. Argüelles D., Carmona J.U., Pastor J., Iborra A., Vinals L., Martinez P., Bach E., Prades M.
(2006). Evaluation of single and double centrifugation tube methods for concentrating equine
platelets. Research in Veterinary Science 81, 237-245.
9. Arguelles D., Carmona J.U., Climent F., Munoz E., Prades M. (2008). Autologous platelet
concentrates as a treatment for musculoskeletal lesions in five horses. The Veterinary Record
162, 208-211.
10. Arnoczky S.P., Delos D., Rodeo S.A. (2011). What is Platelet-Rich Plasma? Operative
Techniques in Sports Medicine 19, 142-148.
11. Aukhil I. (2000). Biology of wound healing. Periodontology 22, 44-50.
12. Beasley L.S., Einhorn T.A. (2000). In: Canalis E. (Editor). Role of growth factors in fracture
healing, Skeletal Growth Factors, Lippincott Williams & Wilkens, New York, p. 311-322.
13. Bergel S. (1909). Uber Wirkung des fibrins. Deutsche medizinische Wochenschrift 35, 633-665.
14. Bielecki T.M., Gazdzik T.S., Arendt J., Szczepanski T., Krol W., Wielkoszynski T. (2007).
Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active
substances : an in vitro study. The Bone & Joint Journal 89, 417-420.
15. Boone L.H. (2013). Intra-articular administration of allogeneic equine bone marrow derived
mesenchymal stem cells. Doctoraatsthesis faculteit diergeneeskunde, Georgia, p46-49.
31
16. Bosch G., Van Schie H.T.M., de Groot M.W., Cadby J.A., van de lest C.H.A., Barneveld A., van
Weeren R. (2010). Effects of Platelet-Rich Plasma on the Quality of Repair of Mechanically
Induced Core Lesions in Equine Superficial Digital Flexor Tendons : A Placebo-Controlled
Experimental Study. Journal of Orthopaedic Research 28, 211-217.
17. Bosch G., Moleman M., Barneveld A., van Weeren P.R., van Schie H.T.M. (2011). The effect of
platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital
flexor tendon lesions. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 21, 554-561.
18. Boswell S.G., Cole B.J., Sundman E.A., Karas V., Fortier L.A. (2012). Platelet-Rich Plasma: A
Milieu of Bioactive Factors. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 28, 429-439.
19. Boswell S.G., Schnabel L.V., Mohammed H.O., Sundman E.A., Minas T., Fortier L.A. (2014).
Increasing platelet concentrations in leukocyte-reduced platelet-rich plasma decreases collagen
gene synthesis in tendons. The American Journal Sports Medicine 42, 42-49.
20. Bramono D.S., Richmond J.C., Weitzel P.P., Kaplan D.L., Altman G.H. (2004). Matrix
metalloproteinases and their clinical applications in orthopaedics. Clinical Orthopaedics and
Related Research 428, 272-285.
21. Buckwalter J.A. and Grodzinsky A.J. (1999). Loading of healing bone, fibrous tissue, and
muscle: implications for orthopaedic practice. The American Academy of Orthopaedic Surgeons
7, 291-299.
22. Caron J.P. and Genovese R.L. (2003). Principles and practices of joint disease treatment. In:
Ross M.W. and Dyson S.J. (Editors) Diagnosis and Management of Lameness in the Horse,
Saunders Co., St. Louis, p. 572-591.
23. Carter C.A., Jolly D.G., Worden C.E., Hendren D.G., Kane C.J.M. (2002). Platelet-rich plasma
gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing. Experimental an
Molecular Pathology 74, 244-255.
24. Castelijns G., Crawford A., Schaffer J., Ortolano G.A., Beauregard T., Smith R.K. (2011).
Evaluation of a filter-prepared platelet concentrate for the treatment of suspensory branch
injuries in horses. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 24, 363-369.
25. Castillo T.N., Pouliot M.A., Kim H.J., Hyeon Joo K., Dagroo J.L. (2011). Comparison of growth
factor and platelet concentration from commercial platelet-rich plasma separation systems. The
American Journal of Sports Medicine 39, 266-271.
26. Chamberlain C.S., Leiferman E.M., Frisch K.E., Wang S., Yang X., van Rooijen N., Baer G.S.,
Brickson S.L., Vanderby R. (2011). The influence of macrophage depletion on ligament healing.
Connective Tissue Research 52, 203-211.
27. Choi B.H., Zhu S.J., Kim B.Y., Huh J.Y., Lee S.H., Jung J.H. (2005). Effect of platelet-rich
plasma (PRP) concentration on the viability and proliferation of alveolar bone cells: an in vitro
study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 34, 420-424.
28. Cieslik-Bielecka A., Bielecki T., Gazdzik T.S., Arendt J., Krol W., Szczepanski T. (2009).
Autologous platelets and leukocytes can improve healing of infected high-energy soft tissue
injury. Transfusion and Apheresis 41, 9-12.
32
29. Clark R. (2006). Fibrin and Wound Healing. Annals of the New York Academy of Sciences 936,
355-367.
30. Clemmons R.M., Bliss E.L., Dorsey-Lee M.R. (1983) Platelet function, size and yield in whole
blood and in platelet-rich plasma prepared using different centrifugation force and time in
domestic and food-producing animals. Thrombosis Haemostasis 50, 838-843.
31. DeRossi R., Anciliero de Oliveira Coelho A.C., Silveira de Mello G., Frazilio F.O., Leal C.R.B.,
Goncalves Facco G., Bonucielli Brum K. (2009). Effects of platelet-rich plasma gel on skin
healing in surgical wound in horses. Acta Cirurgica Brasileira 24, 276-281.
32. Devine D.V., Serrano K. (2012). Preparation of blood products for transfusion: Is there a best
method? Biologicals 40, 187-190.
33. Dohan Ehrenfest D.M., Rasmusson L., Albrektsson T. (2009). Classification of platelet
concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-
PRF). Trends in Biotechnology 27, 158-167.
34. Eppley B.L., Pietrzak W.S., Blanton M. (2006). Platelet-Rich Plasma: A Review of Biology and
Application in Plastic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery 118, 147-159.
35. Everts P., Knape J., Wiebrich G., Schönberger J., Hoffmann J., Overdevest E., Box H., van
Zundert A. (2006). Platelet-Rich Plasma and Platelet Gel: A Review. The Journal of The
American Society of Extra-Corporeal Technology 38, 174-187.
36. Fahie M.A., Ortolano G.A., Guercio V., Schaffer J.A., Johnston G., Au J., Hettlich B.A., Phillips
T., Allen M.J., Bertone A.L. (2013). A randomized controlled trial of the efficacy of autologous
platelet therapy for the treatment of osteoarthritis in dogs. Journal of the American Veterinary
Medical Association 243, 1291-1297.
37. Farndale R.W., Siljander P.R., Onley D.J., Sundaresan P., Knight C.G., Barnes M.J. (2003).
Collagen-platelet interactions: Recognition and signaling. Biochemical Society Symposia 70, 81-
94.
38. Faurschou M., Borregaard N. (2003). Neutrophil granules and secretrory vesicles in
inflammation. Microbes and Infection 5, 1317-1327.
39. FEI (2015). Fédération Equestre Internationale clean sport. Internetreferentie:
http://www.fei.org/fei/cleansport (geconsulteerd op 24 april 2015).
40. Fenwick S.A., Hazleman B.L., Riley G.P. (2002). The vasculature and its role in the damaged
and healing tendon. Arthritis Research 4, 252-260.
41. Filardo G., Kon E., Buda R., Timoncini A., Di Martino A., Cenacchi A., Fornasari P.M., Giannini
S., Marcacci M. (2011). Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of
degenerative cartilage lesions and osteoarthritis. Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy 19, 528-835.
42. Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R., Gerhardt M.B., Rodeo S.A. (2009). Platelet-Rich
Plasma: From Basic Science to Clinical Applications. The American Journal of Sports Medicine
37, 2259-2272.
43. Garrett K.S., Bramlage L.R., Spike-Pierce D.L., Cohen N.D. (2013). Injection of platelet- and
leukocyte-rich plasma at the junction of the proximal sesamoid bone and the suspensory
33
ligament branch for the treatment of yearling Thoroughbreds with proximal sesamoid bone
inflammation and associated suspensory ligament branch desmitis. Journal of the American
Veterinary Medical Association 243, 120-125.
44. Gibble J.W. and Ness P.M. (1990). Fibrin Glue: the perfect operative sealant? Transfusion 30,
741-747.
45. Gobbi G., Vitale M. (2012). Platelet-Rich plasma Preparations for Biological Therapy:
Applications and Limits. Operative Techniques in Orthopaedics 22, 10-15.
46. Goodrich L.R., Nixon A.J. (2006). Medical treatment of osteoarthritis in the horse. The veterinary
Journal 171, 51-69.
47. Graziani F., Ivanovski S., Cei S., Ducci F., Tonetti M., Gabriele M. (2006). The in vitro effect of
different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clinical Oral Implants Research 17,
212-219.
48. Gryglewski R.J., Szczeklik A., Nizankowski R. (1978b). Anti-platelet action of intravenous
infusion of prostacyclin in man. Thrombosis Research 13, 153-163.
49. Harrison P., Cramer E.M. (1993). Platelet alpha-granules. Blood Reviews 7, 52-62.
50. Harrison S., Vavken P., Kevy S., Jacobson M., Zurakowski D., Murray M.M. (2011). Platelet
activation by collagen provides sustained release of anabolic cytokines. The American Journal
of Sports Medicine 39, 729-734.
51. Hessel L.N., Bosch G., van Weeren P.R., Ionita J.C. (2014). Equine autologous platelet
concentrates: A comparative study between different available systems. Equine Veterinary
Journal 10, 1-7.
52. Hom D.B., Linzie B.M., Huang T.C. (2007). The healing effects of autologous platelet gel on
acute human skin wounds. Formerly Archives of Facial Plastic Surgery 9, 174-183.
53. Iacopetti I., Perazzi A., Ferrari V., Busetto R. (2012). Application of Platelet-Rich Gel to Enhance
Wound Healing in the Horse : A Case Report. Journal of Equine Veterinary Science 32, 123-
128.
54. Ionita J.C., Kissich C., Gottschalk J., Einspanier A., Köller G., Winter K., Brehm W. (2014).
Comparison of cellular and growth factor concentrations in equine Autologous Conditioned
Plasma® (ACP) and manually prepared platelet rich plasma (mPRP). Pferdeheilkunde 30, 195-
201.
55. Johnson L.N., Winter K.M., Reid S., Hartkopf-Theis T., Marks D.C. (2011). Cryopreservation of
buffy-coat-derived platelet concentrates in dimethyl sulfoxide and platelet additive solution.
Cryobiology 62, 100-106.
56. Kon E., Buda R., Filardo G., Di Martino, Timoncini A., Cenacchi A., Fornasari P.M., Giannini S.,
Marcacci M. (2010). Platelet-rich plasma: intra-articular knee injections produced favorable
results on degenerative cartilage lesions 18, 472-479.
57. Kisiday J.D., Mcwraith C.W., Rodkey W.G., Frisbie D.D., Streadman J.R. (2012). Effects of
platelet-rich plasma composition on anabolic and catabolic activities in equine cartilage and
meniscal explants. Cartilage 3, 245-254.
34
58. Kissich C., Gottschalk J., Lochmann G., Einspanier A., Böttcher P., Winter K., Brehm W., Lonita
J. (2012). Biochemische Eigenschaften des equinen Autologous Conditioned Plasma® (ACP).
Pferdeheilkunde 28, 258-267.
59. Knighton D.R., Ciresi K., Fiegel V.D., Schumerth S., Butler E., Cerra F. (1990). Stimulation of
repair in chronic non-healing cutaneous ulcers using platelet-derived wound healing formula.
Surgery, Gynecology & Obstetrics 170, 56-60.
60. Lana J.F., Weglein A., Vicente E., Perez A., Rodrigues A.A., Luzo A.C.M., Santana M.H.A.,
Belangero W.D. (2014). In: Lana J.F., Santana M.H.A., Belangero W.D., Luzo A.C.M. (Editors)
Platelet-Rich plasma, Springer-Verlag, Berlin, p 1-47.
61. Lind B., Ohberg L., Alfredson H. (2006). Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles
tendinosis: remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-year follow-up.
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 14, 1327-1332.
62. Maciel F.B., DeRossi R., Modolo T.J.C., Pagliosa R.C., Leal C.R.J., Delben A. (2012). Scanning
electron microscopy and microbiological evaluation of equine burn wound repair after platelet-
rich plasma gel treatment. Burns 38, 1058-1065.
63. Maia L., de Souza M.V., Ribeiro junior J.I., de Oliveira A.C., Silveira Alves G.E., Laércio dos
Anjos B., Sancler Silva Y.F., Zandim B.M., Lopes Moreira J.C. (2009). Platelet-Rich Plasma in
the treatment of induced tendionpathy in horses: histologic evaluation. Journal of Equine
Veterinary Science 29, 618-626.
64. Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M., Schimmele S.R., Strauss J.E., Georgeff K.R. (1998).
Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surgery, Oral Medicine,
Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 85, 638-646.
65. Marx R.E. (2001). Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is not PRP? Implant
Dentistry 10, 225-228.
66. Marx R.E. (2004). Platelet-rich plasma: evidence to support its use. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 62, 489-496.
67. Matras H., Dinges H., Lassmann H. (1972). Zur Nahtlosen interfaszikularen nerven
transplantation im tierexperiment. Wiener Medizinische Wochenschrift 122, 517-523.
68. Mazzocca A.D., McCarthy M.B., Chowaniec D.M., Cote M.P., Romeo A.A., Bradley J.P., Arciero
R.O., Beitzel K. (2012) Platelet-rich plasma differs according to preparation method and human
variability. The Journal of Bone and Joint Surgery 94, 308-316.
69. Mazzocca A.D., McCarthy M.B., Chowaniec D.M., Dugdale E.M., Hansen D., Cote M.P.,
Bradley J.P., Romeo A.A., Arciero R.A., Beitzel K. (2012). The positive effects of different
platelet-rich plasma methods on human muscle, bone and tendon cells. The American Journal
of Sports Medicine 40, 1742-1749.
70. McCarrel T., Fortier L.A. (2009). Temporal growth factor release from platelet-rich plasma,
trehalose lyophilized platelets and bone marrow aspirate and their effects on tendon and
ligament gene expression. Journal of Orthopaedic Research 27, 1033-1042.
35
71. McCarrel T.M., Minas T., Fortier L.A. (2012). Optimization of leukocyte concentration in platelet-
rich plasma for the treatment of tendinopathy. The Journal of Bone and Joint Surgery 94, 141-
148.
72. McLellan J., Plevin S. (2011). Evidence-based clinical question: Does it matter which platelet-
rich plasma we use? Equine Veterinary education 23, 101-104.
73. Mei-Dan O., Mann G., Maffulli N. (2010b). Platelet-rich plasma: any substance into it? British
Journal of Sports Medicine 44, 618-619.
74. Monteiro S.O., Lepage O.M., Theoret C.L. (2009). Effects of platelet-rich plasma on the repair of
wounds on the distal aspect of the forelimb in horses. American Journal of veterinary Research
70, 277-282.
75. Moojen D.J., Everts P.A., Schure R.M., Overdevest E.P., van Zundert A., Knape J.T., Castelein
R.M., Creemers L.B., Dhert W.J. (2008). Antimicrobial activity of platelet-leukocyte gel agaist
Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research 26, 404-410.
76. Mooren R., Hendriks E.J., van der Beuken J., Merkx G.J., Jansen J.A., Stoelinga P.J. (2010).
The effect of platelet-rich plasma in vitro on primary cells: Rat osteoblast-like cells and human
endothelial cells. Tissue Engineering 16, 3159-3172.
77. Nikolidakis D. and Jansen J.A. (2008). The Biology of Platelet-Rich Plasma and Its Application
in Oral Surgery: Literature Review. Tissue Engineering 14, 249-258.
78. Ohberg L., Lorentzon R., Alfredson H. (2001). Neovascularisation in Achilles tendons with
painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surgery,
Sports Traumatology, Arthroscopy 9, 233-238.
79. Ortel T.L., Mercer M.C., Thames E.H., Moore K.D., Lawson J.H. (2001). Immunologic impact
and clinical outcomes after surgical exposure to bovine thrombin. Annals of Surgery 233, 88-96.
80. Pietrzak W.S., Eppley B.L. (2005). Platelet rich plasma: biology and new technology. The
Journal of Craniofacial Surgery 16, 1043-1054.
81. Rendu F. and Brohard-Bohn B. (2001). The platelet release reaction: granules’ constituents,
secretion and functions. Platelets 12, 261-273.
82. Ricco S., Renzi S., Del Bue M., Conti V., Merli E., Ramoni R., Lucarelli E., Gnudi G., Ferrari M.,
Grolli S. (2013). Allogeneic adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in combination with
platelet rich plasma are safe and effective in the therapy of surgical digital flexor tendonitis in the
horse. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 26, 61-68.
83. Ranly D.M., McMillan J., Keller T., Lohmann C.H., Meunch T., Cochran D.L., Schwartz Z.,
Boyan B.D. (2005). Platelet-derived growth factor inhibits demineralized bone matrix-induced
intramuscular cartilage and bone formation. A study of immune-compromised mice. The Journal
of Bone and Joint Surgery 87, 2052-2064.
84. Rindermann G., Cislakova M., Arndt G., Castanjen B. (2010). Autologous conditioned plasma
as therapy of tendon and ligament lesions in seven horses. Journal of Veterinary Science 11,
173-175.
36
85. Romagnoli N., Rinnovati R., Ricciardi G., Lambertini C., Spinella G., Spadari A. (2015). Clinical
Evaluation of Intralesional Injection of Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Proximal
Suspensory Ligament Desmitis in Horses. Journal of Equine Veterinary Science 35, 141-146.
86. Rose R.J., Hodgson D.R. (1999). Manual of Equine Practice. 2d edition. W.B.Saunders
Company, Philadelphia, p. 237-257.
87. Sampson S., Reed M., Silvers H. Meng M., Mandelbaum B. (2010). Injection of platelet-rich
plasma in patiënts with primary and secondary knee osteoarthritis: a pilot study. American
Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 89, 961-969.
88. Sanchez M., Anitua E., Azofra J., Andia I., Padilla S., Mujika I. (2007). Comparison of surgically
repaired Achillis tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. The American Journal of Sports
Medicine 35, 245-251.
89. Schnabel L.V., Mohammed H.O., Jacobson M.S., Fortier L.A. (2008). Effects of platelet rich
plasma and acellular bone marrow on gene expression patterns and DNA content of equine
suspensory ligament explants cultures. Equine Veterinary Journal 40, 260-265.
90. Schoenecker J.G., Johnson R.K., Lesher A.P., Day J.D., Love S.D., Hoffman M.R., Ortel T.L.,
Parker W., Lawson J.H. (2001). Exposure of mice to topical bovine thrombin induces systemic
autoimmunity. The American Journal of Pathology 159, 1957-1969.
91. Schrezenmeier H. and Seifried E. (2010). Buffy-coat-derived pooled platelet concentrates and
apheresis platelet concentrates: which product type should be preferred? The International
Journal of Transfusion Medicine: Vox Sanguinis 99, 1-15.
92. Seo J.P., Tsuzuki N., Haneda S., Yamada K., Furuoka H., Tabata Y., Sasaki N. (2013).
Comparison of allogeneic platelet lysate and fetal bovine serum for in vitro expansion of equine
bone marrow-derived mesenchymal stem cells. Research in Veterinary Science 95, 693-698.
93. Sjaastad O.V., Hove K., Sand O. (2010). In: Physiology of Domestic Animals. 2d edition.
Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p. 310-332.
94. Smith J.J., Ross M.W., Smith R.K. (2006). Anabolic effects of acellular bone marrow, platelet
rich plasma, and serum on equine suspensory ligament fibroblasts in vitro. Veterinary and
comparative orthopaedics and traumatology 19, 43-47.
95. Staindl O. (1981). Surgical management of rhinophyma. Acta Oto-laryngologica 92, 137-140.
96. Studer R.K., Decker K., Melhem S., Georgescu H. (2003). Nitric oxide inhibition of IGF-1
stimulated proteoglycan synthesis: Role of cGMP. Journal of Orthopaedic Research 21, 914-
921.
97. Studer R.K. (2004). Nitric oxide decreases IGF-1 receptor function in vitro; gluthathione
depletion enhances this effect in vivo. Osteoarthritis and Cartilage 12, 863-869.
98. Sutter W.W., Kaneps A.J., Bertone A.L. (2004). Comparison of hematologic values and
transforming growth factor-β and insulin-like growth factor concentrations in platelet
concentrates obtained by use of buffy coat and apheresis methods from equine blood. The
American Journal of Veterinary Research 65, 924-930.
37
99. Textor J.A. (2011). Autologous biologic treatment for equine musculoskeletal injuries: platelet-
rich plasma and IL-1 receptor antagonist protein. Veterinary Clinics of North America: Equine
Practice 27, 275-298.
100. Textor J.A., Norris J.W., Tablin F. (2011). Effects of preparation method, shear force and
exposure to collagen on release of growth factors from equine platelet-rich plasma. American
Journal of Veterinary Research 72, 271-278.
101. Textor J.A., Tablin F. (2012). Activation of Equine Platelet-Rich Plasma: Comparison of
Methods and Characterization of Equine Autologous Thrombin. The American College of
Veterinary Surgeons 41, 784-794.
102. Thibault M.M., Hoemann C.D., Buschmann M.D. (2007). Fibronectin, vitronectin and collagen I
induce chemotaxis and haptotaxis of human and rabbit mesenchymal stem cells in a
standardized transmembrane assay. Stem Cells and Development 16, 489-502.
103. Torricelli P., Fini M., Filardo G., Tschon M., Pischedda M., Pacorini A., Kon E., Giardino R.
(2011). Regenerative medicine for the treatment of musculoskeletal overuse injuries in
competition horses. International Orthopaedics 35, 1569-1576.
104. WADA (2015). World Anti-Doping Agency. Internetreferentie: https://www.wada-ama.org
(geconsulteerd op 24 april 2015).
105. Walker J.S. (2008). Physics. 4th edition. Pearson Addison-Wesley, San Francisco, p. 297-331.
106. Waselau M., Sutter W.W., Genovese R.L., Bertone A.L. (2008). Intralesional injection of
platelet-rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory
ligament desmitis in Standardbred racehorses. Journal of the American Veterinary medicine
Association 232, 1515-1520.
107. Wasterlain A.S., Braun H.J., Dragoo J.L. (2012). Contents and Formulations of Platelet-Rich
Plasma. Operative Techniques in Orthopaedics 22, 33-42.
108. Wasterlain A.S., Braun H.J., Harris A.H.S., Kim H.J., Dragoo J.L. (2012). The Systemic Effects
of Platelet-Rich Plasma Injection. The American Journal of Sports Medicine 41, 186-193.
109. Weibrich G., Kleis W.K., Hafner G., Hitzler W.E. (2002). Growth factor levels in platelet-rich
plasma and correlations with donor age, sex and platelet count. Journal of Cranio-Maxillofacial
Surgery 30, 97-102.
110. Weibrich G., Hansen T., Kleis W., Buch R., Hitzler W.E. (2004). Effect of platelet concentration
in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 34, 665-671.
111. Wijten P., van Holten T., Woo L.L., Bleijerveld O.B., Roest M., Heck A.J., Scholten A. (2013).
High precision platelet releasate definition by quantitative reversed protein profiling: brief report.
Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 33, 1635-1638.
112. Yang Y., Liu H., Liu G., Ran X. (2010). Antibacterial effect of autologous platelet-rich gel derived
from health volunteers in vitro. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 24, 571-576.
113. Yost C.C., Weyrich A.S., Zimmerman G.A. (2010). The platelet Activating Factor (PAF)
Signaling Cascade in Systemic Inflammatory Responses. Biochimie 92, 692-697.
114. Yuan T., Zhang C., Tang M., Guo S., Zeng B. (2009). Autologous Platelet-rich plasma enhances
healing of chronic wounds 21, 280-285.
38
115. Zhang Q., Peyruchaud O., French K.J., Magnusson M.K., Mosher D.F. (1999). Sphingosine 1-
Phosphate Stimulates Fibronectin Matrix Assembly Through a Rho-Dependent Signal Pathway.
Blood 93, 2984-2990.
116. Zimmermann R., Jakubietz R., Jakubietz M., Strasserm E., Schlegel A., Wiltfang J., Eckstein R.
(2001). Different preparation methods to obtain platelet components as a source of growth
factors for local application. Transfusion 41, 1217-1224.
117. Zimmermann R. and Arnold D. (2003). Sample preparation technique and cell content influence
the detectable levels of growth factors in platelet concentrates. Vox Sanguinis 85, 283-289.