PLASENTA PREVIA

PendahuluanPlasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Plasenta pevia totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta Plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan terdaftar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar.EtiologiMengapa plasenta bertumbuh pada segmen-bawah uterus tidak selalu jelas dapat di terangkan. Bahwasannya vaskularsisai yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar, Karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa di dapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.Gambaran KlinikPerdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak saat itu segmen-bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat di hindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menhentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam prensentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu-atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis.DiagnosisAnamnesisPerdarahan jalan-lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapa dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemriksaan hematokrit.Pemeriksaan luarBagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak kesamping, dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak-lintang atau letak sungsang.Pemeriksaan in spekuloPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan itu berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan dari kelaianan serviks dan vagina, seperti erosion porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.UltrasonografiPenentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.Perabaan fornisesPemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam persentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu-atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaanya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak .Pemeriksaan melalui kanalis servikalis Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis serikalis.Diagnosis1. Anamnesis : perdarahan pervaginam tanpa nyeri, merah segar, sering berulang2. Klinis:a. Keadaan umum sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadib. Sering disertai kelaina letak janinc. Bagian terendah janin masih tinggi /belum masuk PAP3. Pemeriksaan:a. Inspekulo: untuk menentukan asal perdarahan b. Perabaan fornices : menetukan derajat plasenta previac. USG (dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh) : menentukan letak plasentad. Periksa dalam / PDMO (periksa di atas meja operasi) yaitu periksa dalam kamar operasi dengan persiapan seksio sesariaPenatalaksanaanPerhatian semua penderita yang datang dengan pendarahan anterpartum tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam(vaginal toucher) kecuali kemungkinan plasenta previa sudah di singkirkanA. Penanganan aktif (terminasi kehamilan) Jika perdarahan aktif dan diagnosa plasenta previa sudah ditegakkan, langsung seksio sesaria tanpa PDMO; perbaikan keadaan umum dilakukan dengan cepat. PDMO dilakukan pada:1. Kehamilan aterm2. Kehamilan premature dengan TBBA > 2000 gram3. Perawatan konservatif gagal : yaitu perdarahan masih merembes, perdarahan bercak tapi menyebabkan penurunan Hb > 2 gr%Pada saat PDMO di tentukan: Jika plasenta previa totalis dilakukan Seksio sesarea Jika plasenta previa parsialis, lakukan amniotomiSeksio sesarea dilakukan apabila: Setelah 12 jam tidak terjadi persalinan Terjadi perdarahn lagi Terjadi gawat janin Terjadi Febris (infeksi intra uterin) Jika tidak teraba plasenta pada saat PDMO, lakukan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan, jika perdarahan dari OUI tetap dilakukan amniotomi Jika pada inspekulo tidak ditemukan perdarahan, lakukan USG untuk menentukan letak plasenta dan keadaan janin.B. Perawatan KonservatifDilakukan pada : Bayi premature (TBBA < 2000 gram) BJA Positif Perdarahan sedikit/behentiCara perawatan: Observasi d kamar bersalin selam 24 jam Keadaan umum diperbaiki, berikan tranfusi sampai Hb > 10 g % Berikan kortikosteroid untuk pematangan paru Setelah perdarahan berhenti penderita dipindahkan ke ruangan (tirah baring selama 2 hari kemudian mobilisasi) Observasi Hb setiap hari, tanda vital ibu, perdarahan, Bunyi Jantung anak Perawatan konservatif gagal jika terjadi perdarahan berulang Penderita dipulangkan jika tidak terjadi perdarahan berulang setelah dilakukan mobilisasi. Sebelum pulang lakukan USG untuk memastikan letak plasenta Nasihat waktu pulang : Istirahat Dilarang coitus / manipulas vagina MRS jika terjadi perdarahan lagi dan ANC 1 minggu kemudianKehamilan PretermPada tahun 1935, American Academy of pediatrics mendefenisikan prematuritas sebagai bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2500 g atau kurang (Cone,1995). Badan kesehatan dunia, WHO pada tahun 1961 menambahkan usia gestasi sebagai satu kriteria bayi premature, yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Dibuat pembedaan anatara berat badan lahir rendah (2500 g atau kurang) dan prematuritas (37 minggu atau kurang). Dibanyak Negara industri, termasuk amerika serikat, proporsi bayi yang dilahirkan sebelum aterm telah meningkat dalam 20 tahun terkahir (Joseph dkk, 1998). Di kanada, misalnya, kelahiran pada usia gestasi 36 minggu atau kurang meningkat dari 6,3 % pada tahun 1981 menjadi 6,8 % pada 1992. Peningkatan kelahiran preterm ini dikatikan dengan perubahan pada frekuensi kelahiran multiple, peningkatan intervensi obstetric, meningkatnya pemastian kelahiran preterm dini dan semakin banyak digunakannya ultrasonografi untuk memperkirakan usia gestasi (Joseph dkk, 1998).Kondisi yang menimbulkan partus preterm:1. Hipertensi2. Perkembangan janin terhambat3. Solusio plasenta4. Plasenta previa5. Kelainan rhesus6. Diabetes

5