Plan Sipò Endividyalize Pou Fanmi ak Kontrandi Evalyasyon · E ksprime ak Reponn sou emosyon ak aji yon ak lòt (Sosyal/Emosyonèl) Kòmantè: J we, Reflechi, Eksplore (kapasite

Plan Sipò Endividyalize Pou Fanmi ak Kontrandi Evalyasyon

Fòm A: Evalyason Pou fanmi w Paj _____ Fòm A

DDN: ____________________ #Idantifikasyon Timoun la_________________ Sèks: Gason Femèl Lang matènèl de timoun la/ fason li kominike: Anglè Panyòl Kreyòl Lòt: _____________ (Tcheke youn) Paran Gadyen Paran pwokirè De Swen Paran Nourisye (Surrogate) Lòt: _____________________ Non(yo):_________________________________________________________________________________ Adrès: _________________________________________________________________________________ Vil: _____________________________ Kòd Postal: ___________ Konte: _______________________ Telefòn: ( ) _______________ Telefòn Travay: ( ) ______________ Telefòn Pòtab: ( ) ______________ Meyè lè pou rele:____________________________ E-Kouryèl: ______________________________________ Lang matènèl de timoun la/ fason li kominike: Anglè Panyòl Kreyòl Lòt: _____________ (Tcheke youn) Paran Gadyen Paran pwokirè De Swen Paran Nourisye (Surrogate) Lòt: ___________________ Non(yo):_________________________________________________________________________________ Adrès: _________________________________________________________________________________ Vil: _____________________________ Kòd Postal: ___________ Konte: _______________________

Telefòn: ( ) _______________ Telefòn Travay:: ( ) ______________ Telefòn:Pòtab ( ) ______________

Meyè lè pou rele:_____________________________E-Kouryèl: ______________________________________ Lang matènèl de timoun la/ fason li kominike: Anglè Panyòl Kreyòl Lòt: _____________

Lòt:: ____________________________________________ Èske ou beswen yon entèprèt nan kay la? Wi Non Si se ka sa ki kalite entèpretè ou bezwen?

Non Piti la _____________________ _____________________ _____ A.K.A: _______________ Non de Fanmi Prenon Dezyèm

Prenon

Moun sa yo kapap ede’w avèk kesyon e enkyetid ou ka geyen: Sèvis Koòdinatè:______________________________ Ajans: __________________________________ Telefòn: ( ) ___________________ Fax: ( ) ___________________ EE-Kouryèl: __________________________ Adrès: ____________________________ Vil: __________________________ Kòd Postal: _____________ Resous Spesyalis Fanmi a:____________________________________________________________________ Telefòn: ( ) ___________________ Fax: ( ) ___________________ E-Kouryèl: __________________________ Adrès: ____________________________ Vil: __________________________ Kòd Postal: ___________

Dat ke yo Refere’w: ________________________________ Entèmitans IFSP: _________________________________ Premye Dat IFSP: _________________________________ Dat IFSP Ajou: ______________________________

Dat Pou Revize IFSP 6-mwa an : _________________ Dat ou Revize IFSP 6-mwa an : _________________ Dat Chak Ane IFSP Fini : ______________________ Dat Konferans Tranzisisyon:__________________________

Non: ___________________________________ DDN: _______________________ Dat IFSP : ______________________ ID#: ____________________________________ Sèvis Koòdinatè: ___________________________________________________

Fòm B: Planinn Woutinn Enfòmasyon de Fanmi/ Enkyetid/ Pryorite/ Resous Paj ____ Fòm B Dat(yo) Yo te Kolektè Enfòmasyon yo: Laj Kronolojik: Laj Ajiste: Pale nou de sante Pitit ou an: Èske pitit la te fèt nan 9 mwa? Wi Non Konbyen semèn? _______ Konyen l Te Peze: _______ Dat dènye tchekòp timoun-ansante pitit ou an: _________ Èske Iminizasyon li yo ajou? Wi Non Èske pitit ou an ap pran medikmaman? Wi Non Si ou reponn wi, ki kalite e pou, kisa: Èske pitit ou an soufri alèji? Wi Non Dekri: Èske pitit ou gen dyagnostik medikal? Wi Non Si ou reponn wi, ki sa li ye ? Èske pitit ou te wè yon espesyalis medikal Wi Non Si ou reponn wi, kiyès e ki kalite: Èske yo te entène pitit ou lopital? Wi Non Tanpri di nou pou ki rezon:

Pale nou sou vizyon ak tande pitit ou an : Èske yo janm fè sonjad pou tès tande pou pitit ou an? Wi Non Kilè? ________________________________ Èske tande pitit ou an enkyete w? Wi Non Dekri: Èske yo janm fè sonjad pou tès vizyon pou pitit ou an? Wi Non Kilè?__________________________ Èske vizyon pitit ou an enkyete w? Wi Non Dekri: Pale nou sou abitid dòmi/ nitrisyon pitit ou an: Dekri abitid kijan dòmi (ki lè l ale dòmi, ti repo, konbyen tan li dòmi): Dekri abitid nitrisyonèl/preferans nan manje pitit ou:

Enfòmasyon Asirans ou: Medikèd (Tit XIX) Medikèd HMO Wi Non Anatant Gwoup: __________________________________ CMS Wi Non Anatant CMS Enfimyè Manadjè Ka w la: ________________ Medikèd Medipass Wi Non Anatant SSI Wi Non Anatant Medikèd #: _______________________________ Kòmantè/Chanjman : ___________________________

KidCare/MediKids Wi Non Anatant CMS (Tit XXI) Wi Non Anatant Asirans Prive : Wi Non Tip: HMO PPO Non Konpani an: ________________________________Nimewo Telefòn : __________________________________________ Individèl/Polisi #: ______________ Gwoup #: __________ Pwokirè de Swen Primè (doktè):_____________________

Sondaj sou Devlopman Pitit ou ( Konplete sèlman pou premye IFSP an)Eske yo te fè sondaj pou devlopman? Wi Non Si wi, tanpri tckeke ki zouti/metòd yo te itilize :

Lis Tchèk Pou devlopman (spesifye) Bilten pou Paran Obsèvasyon Revizyon Dosye Laj ak Etap yo Lòt: ___________________________ Lòt Lang itilize: ___________________________________

Èske enfòmasyon yo kolektè anwo an edike posiblite nan delè devlopmantal oswa enkyeti nan sektè sa yo:

Ti misk Gwo misk Kominikasyon Konpreyansyon Sosyal-emosyonèl Kapasite pou adapte fasil toutsèl Kòmantè: _________________________________________________________________________________

Dekri nenpòt lòt enfòmasyon sou sante pitit ou an, devlopman ak/oswa istwa medikal fanmi an ki ka enpòtan pou ekip la

konnen: ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


Fòm C: Woutinn Enfòmasyon de Fanmi/ Enkyetid/ Pryorite/ Resous Paj ____ Fòm C Dat (yo) Yo te Kolektè Enfòmasyon yo:_______________________

Rekomandasyon Pou Evalyasyon Ak Enkèt : Mete Ajou pa Ekip la: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Fanmi: Ki moun ki abite nan lakay ou? Tanpri ekri tout non yo komplè ak relasyon yo avèk ou. Enkli laj yo ak sèks timoun o... y

Woutin ou de chak jou : Ki aktivite ou fè avèk pitit ou ak fanmi w chak jou? Ki kote pitit ou pase jounen li? Avèk kimoun pitit ou antre nan kontact regilyèman? (Enkli aktivite pitit ou yo ak jwèt ke li renmen plis.) Ki aktivite, woutin, ak kote ou ale ki difisil pou pitit ou an fanmi’w?

Fanmi Sikonstans Ki kòz Enkyetid : Kisa ki enkyete’w apwopo de developman pitit ou yo avèk /oubyne lòt chalanj fanmilyal ke ou geyen? Kesyon ak enkyetid apwopo de pitit ou ka’b enkli powblen nouri/nitrisyon, (tankou pè pwa, difikilte manje, dyèt espesyal, ekipman pu bay manje, eliminasyon, abitid), dòmi, jwe, kominikasyon, disiplin, sante, traspòtasyon, manje/shèltè, elatrye….

Priyorite: Ki lès nan enkyetid ki mansyone enho a ke ou vle ke nou konsantre avan? Ki sa ke ou espere ke Priemye pa ( Early Steps), ka ede’w avèk?

Zanmi/ Sipò/Resous: Lò w bezwen èd , ki moun ke w rele è ki jan yo ede’w? Ki kalite resous ke w genyen pou kapab ay fanmi w tout sa yo bezwen? Sa ka enkli couraj fanmy, gadri pou pitit ou, transpòtasyon ak resous finans. b

Fòm D: Enfòmasyon sou evalyasyon pitit ou an Paj ______ Fòm D


(Konplete sèlman pou premye IFSP an) Pou premye IFSP piti ou an, yo pral konplete avèk pitit ou pou yo ka detèmine elijiblite li, avan ke oswa padan evalyasyon an. Enfòmasyon elijiblite an disponib tou nan paj sa.

Dat Enkèt (si li te fèt): _______________ Laj Kronolojik: ____________ Laj Ajiste: ___________ Lang itilize: ________________

Metòd de Evalyasyon/ Ankèt: Enstriman Ankèt: ____________________________________________________________ Bilten pou Paran Obsèvasyon Pwofesyonèl Enfòmasyon Ko latéral//Sous:

_________________________________________

Siyati Ekip Evalyatè an:

Rezilta Evalyasyon Pou Elijiblite Rezilta yo

I tilize Men ak Kò (Konpetans Gwo/Ti Misk) Kòmantè:

M anje, Abiye, Ale nan Twalèt (Kapasite pou adapte fasil toutsèl) Kòmantè:

E ksprime ak Reponn sou emosyon ak aji yon ak lòt (Sosyal/Emosyonèl) Kòmantè:

J we, Reflechi, Eksplore (kapasite Akademik/Konpreyansyon, pre-literè) Kòmantè:

K onpreyansyon ak Kominikasyon ( Reseptivite ak Ekspresif Kominikasyon) Kòmantè:

Ekip elijiblite an se menm avèk ekip evalyasyon an. Tanpri wè fòm E pou Siyati. Ekip elijiblite an se diferan ke ekip evalyasyon an. Tanpri siyen anba la.

Detèminasyon Elijiblite

Evalyatè : __________________________

Disiplin : __________________________

Siyati: _____________________________

Evalyatè : __________________________

Disiplin : __________________________

Siyati: _____________________________

Evalyatè : __________________________

Disiplin : __________________________

Siyati: _____________________________

Entèvansyon Bonè) baze sou kondisyon sa yo: Kondisyon Etabli pou:_______________________________________________________________________________________________ Delè Devlopmantal nan seksyon (yo) pou: ______________________________________________________________________________

Pa Elijib pou Early Steps (Pati C: Entèvansyon Bonè) baze sou kondisyon konplete jodi ya e IFSP an pa bezwen pou

konplete. Ekip evalyasyon la rekomande fanmi an bagay sa yo: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________


Fòm E: Enfòmasyon sou evalyasyon pitit ou an Paj ____ Fòm E Yo konplete evalyasyon devlopmantal avèk pitit ou an epi/oswa y ap kontinye rasanble enfòmasyon pandan evalyasyon an. Enfòmasyon sa yo prl ede nou konprann fòs nan devlopman timoun la, ansanm ak bagay ki bali pwoblèm e ki ka afekte li pou li ka patisipe nan aktivite avèk fanmi li oubyen nan kominote an. Dat Enkèt (si li te fèt): _______________ Laj Kronolojik: ____________ Laj Ajiste: ___________ Lang itilize: ________________

Metòd de Evalyasyon/ Ankèt: Enstriman Ankèt: ____________________________________________________________ Bilten pou Paran Obsèvasyon Pwofesyonèl Enfòmasyon Ko latéral//Sous:

_______________________________________

Rezime estati aktyèl: Abilite, Fòs, ak Bezwen

Itilize Men ak Kò (Konpetans Gwo/Ti Misk) Sa nou renm en ak sa nou fè byen:

S a nou pa renmen e ke nou bezwen èd ladann:

Manje, Abiye, Ale nan Twalèt (Kapasite pou adapte fasil toutsèl) S a nou renmen ak sa nou fè byen:

S a nou pa renmen e ke nou bezwen èd ladann::

Eksprime ak Reponn sou emosyon ak aji yon ak lòt (Sosyal/Emosynèl) S a nou renmen ak sa nou fè byen:


Jwe, Reflechi, Eksplore (kapasite Akademik/Kompreyasyon, pre-literè) S a nou renmen ak sa nou fè byen:


Konpreyansyon ak Kominikasyon ( Reseptivite ak Ekspresif Kominikasyon) S a nou renmen ak sa nou fè byen:


Estati Vizyon Ak Tande: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Obzèvasyon/Kòmantè: ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Evalyatè: ________________ Disiplin : _____________________ Siyati: _____________________________



Non: __________________________________ DDN: _______________________ Dat IFSP : ______________________ ID#: ____________________________________ Sèvis Koòdinatè: _________________________________________________

Fòm F: Your Family’s Outcomes Paj ____ of Fòm F

Rev. 06/07

REZILTA #: - ki sa ou ta renmen wè ki rive pou pitit/fanmi ou kòm rezilta ak sèvis Early Steps founi?

BI, TAN AK KRITÈ POU PWOGRÈ: Ki lè nou pral revize pwogrè pou bi sa, ak kijan nou pral rekonèt pwogrè sa?

STRATEJI: Activite pou ajoute chak jou nan woutin pitit ou an ak fanmi’w pou jwen rezilta sa a?


Fòm G: Sipò ak Sèvis pou Fanmi w Paj ____ de Fòm G Sèvis otorize pa ekip IFSP la pou adrese rezilta fanmi/timoun yo idantifye.

Kòd Lokasyon yo: 1=Lakay ou 3=HLopital 4=Lekòl 5=Gadri 6=Lòt 7=Klinik 8= Kote’w Abite 9= klas Pou Entèvansyon Bonè A=Ajans Kominote F=Gradri Lakay Fanmi P= Plas Piblik Kòd Sèvis Codes (opsyonèl): Wè IFSP Dokiman Pou Gidanst

Dat Sèvis Rezilta # Inite yo Frekansite, entansite, Gwoup(G) oubyen

Endividyèl (E)

* Endike Pwokirè Swen Primè an (PSP) Enfòmasyon Pwokirè an (Pa/Ajans)

Kòd Lokasyon

Anviwonman Natirèl W / N

Kòmanse Fini Dat Dat

Peryòd Otorizasyon

Sèvis PouPryè

Jistifikasyon Pou Anviwònman Natirèl: Yo dwe founi sipò ak sèvis pou pitit ou nan yon anviwonman ki natirèl oubyen ki tipik pou timou laj sa (anviwonman ki natirèl). Si, kòm yon ekip, nou deside ke nou pa kapab founi sèvis nan yon environman natirèl, nou bezwen eksplike kijan nou te pran desizyon sa: ____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Konplete sèlman Sesyon Entèvansyon Bonè:

Pou chan swivan (yo): Ti misk Gwo misk Kominikasyon Konesans Sosyal-emosyonal Ladrès adaptif-oto-èd

Sesyon Entèvnasyon Bonè yo se: Endividyèl (Kòd Medikèd pwodui T1027SC) Gwoup (Medikèd pwodui T1024TTHN)

Kòd ICD9 (yo) Deskripsyon ICD9 (yo)

Modifikasyon Sèvis yo Mwen konprann ke Fòm G an se yon premye notos pou nouvo pwopozisyon, chanje, oswa sèvis ki tèmine jan li enkri anwo an epi

Mwen konprann rezon (yo) pou ki yo pran aksyon sa (yo).

Mwen resevwa yon kopi ak eksplikasyon sou pwosedi pou sovgad yo. ______________________________ (Siyati Paran/Gardyen) Dat: _________________

LÒT SEVIS: Anplis de sèvis Kòmanse Bonè (Early Steps) ki make anwo la, ou idantifye ke piti ou an fanmi w resevwa, oswa ta renmen resevwa asistans, pou resevwa sèvis ki annapre la yo tankou sèvis medikal espesyalize oswa kalite aktivite sa yo oswa sèvis ou chwazi endepandamman nan sa ekip IFSP la otorize.

Rev. 06/07

Rezilta/Sèvis Aktivite/ Etap Nesesè Dirasyon Non Fasilite/ Ajans la


Fòm H: Ekip Plan Endividyalize Pou Sipò Fanmi w la Paj ____ de Fòm H Fanmi mwen an ak moun sa yo te patisipe nan devlopman IFSP sa ak/oubyen pral ede pou mete li an aksyon.

Lè yon ITDS ap founi sèvis, ITDS an ak Pwofesyonè Swen Sante Sètifye an (yo) dwe siyen epi date Fòm H ki endike IFSP/Plan pou Swen ah te kolabore epi te founi ITDS direksyon ak sipò fas-a-fas pou Swen. Mwen/ nou Resevwa sa yo:

Yon kopi de pwosedi de sofgad pou pati C oubyen Pati B de IDEA, ki apwoprye, e ke yo te eksplike m tout dwa m ak sofgad mwen

Kopi bwochi Early Steps la ak /Nimewo de Telefòn Direktwa Santral la (inisyale IFSP sèlman )

Eksplikasyon de pwosedi pou mande yon nouvo Sèvis koòdinatè Eksplikasyon Pwosedi Early Steps pou pote plent Kopi Plan Idividyalize Pou Sipò Fanmi ma la oubyen mwen

konprann ke mwen pral resevwa li pa lapòs nan lespas de 15 jou

Konsantman Enfòme pa Paran/Gadyen yo:

Ekri Non an Majiskil

Pozisyon/ Wòl

Adrès

Telefòn

(Inisyal) IFSP

Partisipan

Resevwakopi IFSP

(Inisyal Fanmi )

Paran

Sèvis Koòdinatè

Pwokirè Sèvis Primè

Pwokirè Swen Primè

Mwen te patisipe konplètman nan devlopman plan sa. Mwen bay konsantman pou yo founi mwen ak tout sèvis ki dekri, kòm yo ekri li nan Plan Idividyalize Pou Sipò Fanmi (IFSP )an. Mwen pa bay konsantman pou yo founi sèvis sa yo ki dekri nan IFSP sa , sepandan, Mwen bay konsantman pou yo founi tout lòt

sèvis ki dekri nan IFSP an: Mwen bay pèmisyon pou yo remèt yon kopi de plan sa pou tout moun ki mansyone anwo paske mwen de mete inisyal mwen

aprè chak nom.

__________________________________ Siyati Paran/Gardyen

__________________________ Relasyon

_______________________ Dat

__________________________________ Siyati Paran/Gardyen

__________________________ Relasyon

_______________________ Dat

Rev. 06/07

Non: __________________________________ DDN: _______________________ Dat IFSP : ______________________ ID#: ____________________________________ Sèvis Koòdinatè: ___________________________________________________

Fòm I: Plan Tranzisyon pou Fanmi w la Paj ____ Fòm I Etap Plan Tranzisyon yo. 1. Premye Plan Tranzisyonèl : An konjonksyon avèk yon IFSP reyinyon , ekip IFSP te diskite

sijè sa yo avèk nou: a .Pwogram ki Posibl /Plasman/ Lòt Posibilite/ Diskite: (Komanse An Sante (Healthy Start), , Pwogram Pou Devlopman Andikap(Developmental Disabilities Program), Yon lòt Lokal de Derape Bonè( Local Early Steps)Komanse Davans (Head Start), yo te dikiste avèk snou. Pou lemoman, nou enterese an opsyon sa yo.:

b. Nou te diskite enkyetid espesifik, abilite, ak preparasyon ke pitit ou an pral bezwen pou ki ka reyisi an yon nouvo anviwònman. Enkyetid: Strateji pou Adrèse Enkyetid (ekri bagay enpòtan ki rive sou Fòm F):

c. Nou fè yon randevou pou Konferans Tranzisyon an e nou enimere patisipan ke nou ta renmen envite. Patisipan ki posib /Dat / Lè:

2. Rekomandasyon: Sèvis Koòdinatè an, avèk konsantman nou, te fè yon rekomandasyon pou distik lekòl la epi/oswa ajans ak pwokirè kominote yo ke nou chwazi epi voye yon “pakèt” pou trazisyon. (Sa kapab rive avan, diran, oubyen aprè Konferans Tranzisyon an.) Dat Rekòmandasyon an:: ________________ Ajans: _________________________________________ Dat Rekòmandasyon an:: ________________ Ajans:_________________________________________

3. Konferans Tranzisyon an (pa mwens ke 90 jou e pa plis ke 9 mwa avan 3zyèm anivèsè pitit nou an): Yo pral fè Konferans Tranzisyon menm lè avek reyinyon IFSP pitit nou an, si posib. Diran reyinyon an, yo te founi nou enfòmasyon sou kijan distrik lekòl la founi sèvis pou pre-jaden danfan pou timoun ki genyen dizablite, sa enkli pwosedi evalyasyon/elijiblite distik la ak kijan yo devlope Plan Edikasyon Endividyèl (IEP) an. Epi you, yo founi nou enfòmasyon sou lot pwokirè ajans/kominote ke nou te mande. Nou te genyen opòtinite pou mande kesyon epi diskite nouvo enkyetid pou tranzisyon ki anwout la. . Dat Konferans Tranzisyon an: a. Sa yo se nouvo enkyetid ak strateji ke nou diskite yo Enkyetid: Strateji pou Adrèse Enkyetid (ekri bagay enpòtan ki rive sou Fòm F):

b. Nou idantifye ke yo dwe konplete aktivite adisyonèl sa yo (vizitasyon ajans/pwogram/plasman, anwolman, iminizasyon, pwoblèm transpòtasyon, teknoloji asiste, elatriye) avan ke pitit nou an ale nan nouvo anviwònman an: Aktivite: Moun ki patisipe: Dirasyon:

Nou te ale nan Konferans Tranzisyon an epi devlope pan tranzisyon sa. Yo te bannou epi eksplike nou tout dwa nou nan tranzisyon sa. ____________________________ ___________________________ __________________________ Paran/Gardyen Paran/Gardyen Dat Nou te prezan nan Konferans Pou Tranzisyon ak nan devlopman plan tranzisyon sa. _____________________________ ___________________________ __________________________ Sèvis Koòdinatè IFSP Manb Ekip/ Tit Reprezantatif Lokal l Distrik Lekòl la/Tit _____________________________ ___________________________ __________________________ Reprezantatif Kominite/Ajans/Tit IFSP Manb Ekip/ Tit Lòt/Tit


Form J: Revizyon Peryodik Plan Sipò Idividyalize Familyal pou fanmi w la Paj ____ de Fòm J

Rezilta # Dat Revizyon an Dekri pwogrè / Modifikasyon yo* Status (check one) Rezilta Akonpli

New rezilta developed (#_____________)

Rezilta Kontinye Rezilta Modifye*

Rezilta Akonpli New rezilta developed

(#_____________) Rezilta Kontinye Rezilta Modifye*









Si modifikasyon pou siksè bi sa, mande chanjman nan sèvis, tanpri konplete enfomasyon ki nan fòm G an.

Siyati Manm Ekip yo Ekri Non An Majiskil / Kredansyèl Gardyen Dat Lè yon ITDS ap founi sèvis, ITDS an ak Pwofesyonè Swen Sante Sètifye an (yo) dwe siyen epi date Fòm H ki endike IFSP/Plan pou Swen ah te kolabore epi te founi ITDS direksyon ak sipò fas-a-fas. Rev. 06/07

Documents

Plan Sipò Endividyalize Pou Fanmi ak Kontrandi Evalyasyon · E ksprime ak Reponn sou emosyon ak aji yon ak lòt (Sosyal/Emosyonèl) Kòmantè: J we, Reflechi, Eksplore (kapasite