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AA-G-01-07
Vigencia: 2016-2019
CALIDAD
NIT: 819001483-1 CODIGO DE PRESTADOR475550010601
Copia Controlada
Versión: 2 Página 1 de 1
Elaboró: Auditor de Calidad y SGSST Reviso: Equipo de calidad Aprobado Por: GERENTE “COMPROMETIDOS CON TU SALUD”
Vía 14 –carretera los contenedores- telefax: 4852065
Correo electrónico: [email protected]
PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESE HOSPITAL FRAY LUIS DE LOEN
PROGRAMA DE GESTIÓN DEL RIESGO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBR
E DICIEMB
RE
CRONOGRAMA DE TRABAJO 2017
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
sem 1
sem 2
sem 3
sem 4
OBJETIVOS
COMO RESPONSABLE
CUANDO
MEDICIÓN DE CUMPLIMIENTO
1. Liderar
el program
a de Segurida
d del Paciente mediant
e la utilizació
n adecuada de la caja de herramie
ntas para la identific
ación y
gestión de
eventos adverso
s
Etapa de observación y levantamiento de información en cada una de las áreas.
si
referente de seguridad del paciente - calidad
Febrro
vitácora de las inspecciones realizadas en cada una de las áreas.
Fomento de reporte de incidentes y eventos adversos
si
Coordinadoras (es) de las diferentes áreas - referente de seguridad del paciente
Permanente
100% de incidentes y eventos reportados.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Código:
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Vigencia: 2016-2019
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Vía 14 –carretera los contenedores- telefax: 4852065
Correo electrónico: [email protected]
Diseño e implementación de jornadas de capacitación a nivel institucional y sensibilización en la cultura de seguridad del paciente
referente de seguridad del paciente
Febrero de 2017 en adelante
Listas de asistencia a capacitación, resultados de evaluaciones tabulados y con plan de mejora y listados de medición de adherencia tabulados y evaluados.
x x x x
Gestionar en conjunto con los (las) Coordinadores (as) de las diferentes áreas, intervenciones y acciones para reducir el riesgo y evitar eventos adversos relacionados con la atención.
si
Coordinadoras (es) de las diferentes áreas - referente de seguridad del paciente
Permanente
Se evaluará el impacto de las intervenciones durante los comites de calidad y asistencial. (disminución de eventos)
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Socializar temas básicos de Seguridad del Paciente con los colaboradores de la entidad, durante las inducciones y reinducciones del personal.
si
referente de seguridad del paciente - calidad
a partir de febrero y marzo2017 a todos los colaboradores - reinduccion julio 2017
Evidencia de asistencia
x x x x X x x x
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Correo electrónico: [email protected]
La reinducción en seguridad se debe hacer con periodicidad anual. (política de seguridad institucional, taxonomía, sistema de reporte de fallas en la atención, metodología institucional
de análisis de causas de los incidentes o eventos adversos)
Garantizar que haya adherencia a la cultura del reporte
si
Coordinadoras (es) de las diferentes áreas - referente de seguridad del paciente
Permanente
Evidencia de seguimiento a las personas que reportan y las que omiten el reporte
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Garantizar que se realice el momento seguro a todos los eventos C y D, hacer Protocolo de Londres y planes de mejoramiento oportunamente a todos los
si
referente de seguridad del paciente
Permanente
analisis eventos con protocolo de londres, planes mejoramiento.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
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eventos adversos C y D.
Realizar medición, analisis, planes de mejoramiento para los eventos adversos de cada unidad funcional e implementar de forma oportura las acciones de mejora.
si
Coordinadoras (es) de unidades funcionales - calidad
eventos A y B (mensual) C y D (el mismo dia del evento)
Evidencia de oportunidad de planes de mejoramiento relizados .
x x x x x
Convocar y liderar el comité de seguridad del paciente
si
referente de seguridad del paciente - calidad
Mensual
Acta y listado de asistencia mensual al comité de seguridad
x x x x x x x x x x x
2. Monitorización
de aspecto
s relacion
ados con la seguridad del
paciente
Diseñar instrumentos para medir adherencia a los procedimientos de seguridad del paciente, aplicarlas, tabularlas y hacer plan de mejoramiento semestral: ( lavado de
si
Coordinadora asistencial - calidad
abr-17
Tabulación de resultados y plan de mejora documentado
X X X X
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manos, limpieza y desinfección de equipos)
Diseñar instrumentos para medir adherencia a las guias médicas r/c seguridad del paciente, aplicarlas, tabularlas y hacer plan de mejoramiento, semestral
si
Subgerencia de servicios de salud - calidad
ABRIL Y MAYO 2017
Tabulación de resultados y plan de mejora documentado
X X X X
Diseñar instrumentos para medir adherencia a las guias de cx r/c seguridad del paciente, aplicarlas, tabularlas y hacer plan de mejoramiento, semestral
Coordinación de cx - calidad
mayo de 2017
Tabulación de resultados y plan de mejora documentado
x x x x
Realizar acompañamiento y supervisión al cumplimiento de medición de adherencia
si
Subgerencia de servicios de salud - coordinacion asistencial - referente de
diciembre de 2016
revisión y seguimiento de tabulación de resultados y planes de mejora documenta
x x x x
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de los diferentes procesos y procedimientos de seguridad del paciente.
seguridad del paciente
dos
Rondas diarias de seguridad para hacer busqueda activa de eventos e incidentes y dar continuidad a directrices de ESE HOSPITAL RA LIS DE LOEN
si
referente de seguridad del paciente
Diario (Lunes Y viernes)
Registro de ronda, notifificación de incidentes y eventos identificados en ronda, informes positivos y de auditorias internas y externas.
X X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Ingreso de indicadores de calidad y seguridad. Realizar seguimiento mensual a dichos indicadores de calidad reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prácticas de Seguridad de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema Único de Habilitación
si
Equipo de calidad y referente de seguridad del paciente
mensual (5 primeros días de cada mes)
Indicadores de calidad y seguridad registrados los 5 primeros días de cada mes.
X X X X X X X X X X
Código:
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3. DETECT
AR, PREVEN
IR Y REDUCIR EL
RIESGO DE
INFECCIONES
ASOCIADAS A
LA ATENCIÓN EN SALUD
Realizar análisis de causa del evento adverso: infecciónes asociadas a la atención en salud, cuando se presenten, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dichas infecciones. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad
si
Líderes de proceso - referente de seguridad al paciente - calidad
mensual
Indicadores de infección analizados en comité de infecciones con planes de mejoramiento
X X X X X X X X X X
Implementar estrategias para promover adherencia al procedimiento de lavado de manos
si
referente de seguridad del paciente
Permanente
Medición de adherencia de lavado de manos superior al 90%
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
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Aplicar instrumento de evaluación a todo el personal asistencial, para medir adherencia al procedimiento de lavado de manos,lavado quirurgico tabular la información, hacer plan de mejoramiento y ejecutarlo semestralmente .
si
referente de seguridad del paciente con apoyo del coordinador asistencial
mar-17
tabulación de resultados y plan de mejora documentado e implementado.
x x x x
Hacer medición semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad y documentación de acciones de mejora.
si
referente de seguridad del paciente con apoyo del coordinador asistencial
abr-17
tabulación de resultados y plan de mejora documentado e implementado.
X X X x
implementación y seguimiento del manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de facil acceso, visible y con adecuada señalización
si
referente de seguridad del paciente - Quimico Framaceutico
mayo de 2017
Kits disponibles y con adecuada señalización en el área de farmacia
x x x x
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Realizar, socializar y operativizar protocolo para la marcación y fácil identificación de medicamentos de presentación similar
referente de seguridad del paciente - quimico farmaceutico
mayo de 2017
Protocolo socializado e implementado.
x x x x |
7. PROCES
OS PARA
LA PREVEN
CIÓN Y
REDUCCIÓN DE LA
FRECUENCIA DE CAÍDAS
verificar que se coloque la señalización en procesos de limpieza, desinfección de pisos, paredes
si
coordinación asistencial - auxiliar de ambiente físico
a partir de marzo de 2017
lista de chequeo del procedimiento
x x x x x
Rondas mensuales de seguridad para hacer búsqueda activa de fallas en la infraestructura que puedan ocasionar eventos relacionados con caídas
si
referente de seguridad del paciente
Permanente
vitácora de las inspecciones realizadas en cada una de las áreas.
x x x x x x
Identificar riesgos en los procesos de mantenimiento de infraestructura en la institución mensuales
si
coordinador ambiente físico - referente de seguridad del paciente
abr-17
lista de chequeo del procedimiento
x x x x x
rondas diarias de seguridad para verificar los
si
referente de seguridad del paciente
a patir de abril de 2017 y permannete.Permanente
vitácora de las inspecciones realizadas
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
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tiempos de atención en pacientes de la tercera edad
en cada una de las áreas.
9. GARANTIZAR LA ATENCI
ÓN SEGURA
DEL BINOMI
O MADRE
HIJO
Implementar la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el control con guinecologia..
si
calidad - coordinadora asistencial - subgerencia de servicios de salud
a aprtir de mayo de 2017
lista de chequeo del procedimiento
Hacer medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la atención prioritaria de las gestantes y documentación de acciones de mejora
si
coordinadora asitencial - referente seguridad del paciente
abril de 2017, mensual
tabulación de resultados del seguimiento y plan de mejora
x x x x x
realizar medición semestral de adherencia a las guías clínicas para la atención de las gestantes y guias prioritarias de maternidad.
si
Dirección médica, auditores
aparrir de abril
tabulación de resultados del seguimiento y plan de mejora
x x x x x
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diseño de protocolo para la identificación de pacientes pediátricos, el cual permita verificar que los menores ingresan y salen de la institución con su familiar
si
coordinación de calidad -referente de seguridad del paciente - siau
mayo de 2017
indicador de 100% de menores identificados con (sistema aprobado por la gerencia y/o comités)
x x x x x
UTILIZACION
SEGURA DE
MEDICAMENTOS
Realizar, socializar y operativizar protocolo para la la administración segura de medicamentos Evidencia del uso de mínimo cinco correctos para la administración de medicamentos
si
jefes de area, coordiador de calidda- referentede seguridad del paciente.
apartir de mayo de 2017
Listas de asistencia a capacitación, resultados de evaluaciones tabulados y con plan de mejora y listados de medición de adherencia tabulados y evaluados.
Implementar la lista de Chequeo para garantizar los cinco correctos
si
Coordiador de calidad-referente de seguridad del paciente
de mayo en adelante
lista de chequeo de los cinco correctos
x x x x x
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Hacer medicion semestral de adhrencia de protocolo para la la administración segura de medicamentos Evidencia del uso de mínimo cinco correctos para la administración de medicamentos
si
Coordiador de calidad-referente
de seguridad
del paciente
de junio en adelante
tabulación de
resultados del
seguimiento y plan de
mejora
x x x x x x
Mejorar la
seguridad en los
procedimientos
quirúrgicos
Realizar, socializar y operativizar el paquete instruccional mejoarar la seguridda en los procedimientos quirurgicos
si
coordinador de calidad- referented e seguridad del paciente
mayo de 2017
Listas de asistencia a capacitación, resultados de evaluaciones tabulados y con plan de mejora y listados de medición de adherencia tabulados y evaluados.
x x x x x x
La verificación en el quirófano mediante la utilización de la lista de chequeo para la “Cirugía Segura” sugerida por la OMS.
si
coordinador de cx-referente de seguridad del paciente
a partir de mayo
resutados de el seguimiento de lista de chequeo.para cirugia se gura.
x x x x
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Seguimiento al diligenciamiento el consentimiento informado.
si
coordinador de cx-referente de seguridad del paciente
a partir de mayo
informe del consentmento infromado de proceimeinto quirurgco.
x x x x
Prevención del fuego en cirugía:Mediante revisión y verificación de los equipos e instalaciones eléctricas antes de la cirugía y durante la realización de ésta.
coordinador de cx-referente de seguridad del paciente- hefe fe amniebte fisico.
a partir de junio
lista de chequeo de instalaciones elecceticas-
x x x x
Prevención de quemaduras en cirugía.;verificacion de colocaion adecuada de placas electroquirurgicas
coordinador de cx-
referente de
seguridad del
paciente
a partir de junio
lista de chqueo de clocacion de placas
x x x x
Monitoreo durante la utilización de equipos que pudieran representar riesgo de quemaduras
coordinado
r de cx-referente
de seguridad
del paciente
a partir de junio
lista de chqueo de
quipos.