Upload
danila-tincuta
View
16.801
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 1/15
CAZUL II
Ingrijirea pacientului cu bronşită acută
Culegerea datelor
1. Informaţii generale
Nume: V
Prenume: L
Domiciliu: Galaţi, str. Negru Vodă, Nr.18
Vârsta: 35 ani
Sex: Masculin
Naţionalitate:Româna Religie: creştin-ortodox
Ocupaţie: salariat
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiţii de viaţă: satisfăcătoare
Stare civilă: necăsătorit
Motivul internării: tuse iritantă, cefalee, dispnee, febră
Data internării: 20.03.2010
Data externării: 25.03.2010
Număr de zile de spitalizare: 5
Spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon Galaţi
Secţia: Medicală II
2. Informaţii medicale
Antecedente heredocolaterale : tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilină
Medicaţie de fond administrată: nu are
Comportamente (fumat, alcool): neagă
1
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 2/15
Diagnostic de internare: bronşită acută
Situaţie clinică la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaţii/min
R= 25 respiraţii/min
Tº= 38oC
SPO2= 95%
Inaltimea: 1.65m
Greutatea: 57 kg
3. Informaţii fizice
Examen obiectiv
Stare generală: bună
Stare nutriţie: nesatisfăcătoare
Stare conştienţă: păstrată
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoză perinazală
TEGUMENTE ŞI MUCOASE: uşor palide şi umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituţie astenică, sistem adipos
slab reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
- torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu
o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min, la auscultaţie sunt prezente raluri
sibilante difuze, tahipnee.
2
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 3/15
APARAT C. VASCULAR:•cord în limite normale;
•zgomote cardiace ritmice, accelerate;
•A.V. = 80pulsaţii/min
•şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng;
•T.A. = 140/70 mm Hg.;
APARAT DIGESTIV:•apetit redus;
•tranzit intestinal prezent ;
•ficat şi splină în limite normale.
APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente
•loje renale nedureroase la palpare şi percuţie
SISTEMUL NERVOS: •orientare temporo-spaţială bună•reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral
3
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 4/15
ISTORICUL BOLII:
Pacient în vârstă de 35 ani se prezintă la spital cu dispnee, tuse iritativă,
febră, cefalee, afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore, timp în
care a apărut cefaleea şi febra. Pacientul afirmă că a urmat un tratament acasă
împotriva febrei (Paracetamol) şi a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai
afirmă că, cu toate acestea febra nu a scăzut, ci a oscilat între 37.8ºC şi 38ºC.
4
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 5/15
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA I de intervenţii, ziua I-II de spitalizareNEVOIA
FUNDAMENALĂAFECTATĂ
DIAGNOSTIC DENURSING
OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEIAUTONOME ŞI DELEGATE
EVALUARE
1.Nevoia de arespira şi de aavea o bună
circulaţie
Alterarearespitaţiei datoritădispneei şi tusei
iritative
- pacientul să
prezinte o bună
respiraţie şi căirespiratorii permeabile
- asigur repaus la pat
- aşez pacientul în poziţie
semişezând pentru ai favorizarespiraţia- aerisesc salonul- umidific aerul din salonaşezând un recipient cu apă pecalorifer şi asigur otemperatură optimă de 20-22ºC-măsor functiile vitale: TA, P,R, To
-T.A=140/70mmHg- AV=80 puls/min- R=25resp/min- Tº= 38ºC- SPO2=95%-supravegez pacientul pentru aobserva caracteristicile tusei, lenotez pentru a anunţa mediculcu privire la orar, frecvenţă- recoltez produse biologice pentru examene de laborator, larecomandarea medicului: sânge pentru Ht, Hb, VSH, TGP,TGO, uree, creatinină, acid uric
- pacientul prezintă t
iritativă, dispneea în
persistă, iar cefaleea mai diminuat- am notat valorile în foade temperatură:T.A=140/70mmHgAV=80 puls/minR=25resp/minTº= 38 oCSPO2=95%
- am administrat indicaţia medicului:- Klacid 1fiolă la 12h i.m- Eurespal 80mg 3tb/zi- Acetilcisteină 200mg 1de 3 ori/zi- Nurofen 200mg 1tb deori/zi
5
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 6/15
2.Nevoia de a-şimenţine
temperaturacorpului în
limite normale
Febră moderată - pacientul sǎ prezinte
temperaturacorpului în
limite normale
şi urină pentru determinareadensităţii urinei, a pH-ului şi asedimentelor urinare- pregătesc pacientul pentruexamenul radiologic- fac testare pacientului la
antibiotic, deoarece acesta estealergic la Penicilină- administrez medicaţia prescrisă de medic:
- antibiotice: Klacid- antitusive şiantiinflamatoare: Eurespal- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC
- urmăresc curba termică cuînregistrări de mai multe ori pezi şi notez valorile în foaia detemperatură
- aplic pacientului compresereci pe frunte- educ pacientul sǎ schimbelenjeria, de pat şi de corp, oride câte ori este nevoie- menţin tegumentele pacientului curate şi uscate- monitorizez funcţiile vitale şile notez în foaia de temperatură
- testarea la antibiotic
ieşit negativă
- curba termică se menţiîn subfebrilatate
Tº=37.8ºC
6
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 7/15
3.Nevoia de adormi şi a se
odihni
Somn neodihinior datorită tusei şidispneei
- pacientul să beneficieze de
un somnodihnitor
- asigur un aport suficient delichide pe 24 de ore, hidratând pacientul cu lichide per oral, încantităti mici, la intervaleregulate de timp- supravegez permanent
pacientul-calculez bilanţul ingestaexcreta şi îl notez în foaia detemperatură
- asigur un mediu ambiantcorespunzǎtor, care săfavorizeze odihna pacientului:semiobscuritate şi linişte perfectă- asigur un climat confortabil- aerisesc salonul, asigur temperatura şi umiditateaacestuia- schimb lenjeria de pat şi decorp pentru a reducedisconfortul- urmăresc somnul pacientului- urmăresc funcţiile vitale fărăa deranja pacientul
- îi administrez ceaiuri călduţe(ceai de tei)
- pacientul cooperează cadrele medicale
- somnul pacientului eagitat datorită factori perturbatori: tuse, cefaldispnee
- factorii perturbatori nu putut fi eliminaţi ci dcalmaţi
7
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 8/15
4.Nevoia de acomunica
Comunicareinadecvată datorită
anxietăţii
- pacientul să-şiexprime nevoile,
să poatăcomunicaeficient
- port discuţii cu pacientul pentru a-l linişti, explicându-iscopul şi natura intervenţiilor
- asigur un mediu de securitate,liniştit
- în încurajez să-şi exprimeemoţiile şi să comunice cu ceidin jurul său ( echipa deîngrijire, familie, colegi desalon ).
- îi explic pacientuluiimportanţa acumulării de noicunoştinţe în ceea ce priveşteafecţiunea sa
- asigur întrevederea cu ceidragi.
- pacientul înţelegcolaborează şi comuneficient cu echipa îngrijire, familia şi res pacienţilor din salon
8
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 9/15
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA II de intervenţii, ziua III-IV de spitalizareNEVOIA
FUNDAMENALĂAFECTATĂ
DIAGNOSTIC DENURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEIAUTONOME ŞI DELEGATE
EVALUARE
1.Nevoia de arespira şi de aavea o bună
circulaţie
Obstrucţia căilor respiratorii
datorită tusei şiexpectoraţiei
- pacientul să
prezinte căi
respiratorii permeabile şi o bună respiraţie
- aerisesc salonul- asigur umiditate şi temperaturăadecvată- poziţionez pacientul într-o poziţieconfortabilă şi care să-i facilitezerespiraţia- măsor functiile vitale TA, P, R,T0
- administrez la indicaţia medicului:Klacid 1fiolă la 12h i.mEurespal 80mg 3tb/ziAcetilcisteină 200mg 1tb de 3
ori/ziNurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi- ajut pacientul în efectuarea igenei
corporale şi vestimentare- asigur pacientul cu lenjeriede corp şi pat curată şiconfortabilă.- poziţionez pacientul câtmai confortabil-pregătesc materialele necesarecaptării sputei şi servesc pacientulcu un vas colector - educ pacientul să nu stropească în
- am administrat indicaţia medicului:Klacid 1fiolă la 12i.mEurespal 80mg 3tb/zAcetilcisteină 200m
1tb de 3 ori/zi Nurofen 200mg 1tb d3 ori/zi- am notat valorile foaia de temperaturăT.A=130/70mmHgAV=75 puls/minR=22resp/minTº= 37.5ºC
SPO2=95%
-rezultatul radiografi
pulmonare-plămâni
limite normale fă
modificări radiologic
9
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 10/15
jur şi să folosească batista- educ pacientul să nu aruncecorpuri străine în scuipătoare- instruiesc pacientul în legătură cumodul cum trebuie să tuşească, săexpectoreze şi să colecteze sputa
- educ pacientul să colecteze sputaîn recipientul colector, să nu oîmprăştie şi să nu o înghită- mânuiesc scuipătorile cu prudenţă, mă spăl şi mă dezinfectez- apreciez cantitatea şi aspectulsecreţiilor eliminate- recoltez produse patologice pentruexamene de laborator: spută- dezobstruez căile respiratorii, prinaspirarea secreţiilor bronşice şiinstilaţii cu soluţie de efedrină0.25%în ser fiziologic- menţin tegumentele uscate şicurate- supraveghez pacientul-administrez medicaţia prescrisă demedic: - antibiotice: Klacid
- antitusive şiantiinflamatoare: Eurespal- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC
- rezultatele analizelde laborator:Hb=17g%Ht=48%VSH=8 mm/hcreatinina=10 mg%
uree=55 mg%TGP=52U.I/LTGO=31U.I/LThymol=3ZnSO4=6
- pacientul încă mai prezintă respiraţieineficientă datoritătusei şi dispneei
10
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 11/15
2.Nevoia de a-şimenţine
temperaturacorpului în
limite normale
3.Nevoia de adormi şi a se
odihni
Subfebrilitate
Somn
perturbat datoritătusei
- pacientul sǎ prezinte
temperaturacorpului în
limite normale
- pacientul să
beneficieze de
un somncorespunzător
- urmăresc curba termică cuînregistrări de mai multe ori pe zi- aplic comprese reci pe frunte
- am administrat la indicaţiamedicului 1 tb paracetamol
- educ pacientul sǎ schimbe lenjeriade pat şi de corp ori de câte ori estenevoie- menţin tegumentele curate şiuscate- hidratez pacientul cu supe şiceaiuri calde- asigur regim hidric adecvat- supravegez permanent pacientul- calculez bilanţul ingesta excreta
- asigur un mediu ambiant
corespunzǎtor, care să favorizezeodihna pacientului: semiobscuritateşi linişte perfectă- ajut la diminuarea anxietăţii pacientului, pentru exprimareasentimentelor şi emoţiilor acestuia- educ pacientul pentru practicareametodelor de relaxare şi destindere- diminuez disconfortul pacientului,asigurându-i un mediu adecvat câtmai aproape de obiceiurile
- examen urină:albumină absentăepitelii plate rareleucocite rarehematii foarte rareglucoză absentă
pH-ul= 7densitatea= 1020
- pacientul prezinsomn uşîmbunătăţit, aces
fiind mai rar întrerude accesele de tuse
- pacientul şi-aameliorat starea deoboseală
11
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 12/15
practicate la domiciliu
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA III de intervenţii, ziua V de spitalizareNEVOIA
FUNDAMENALĂAFECTATĂ
DIAGNOSTIC DENURSING
OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEIAUTONOME ŞI DELEGATE
EVALUARE
1.Nevoia de a
respira şi de aavea o bunăcirculaţie
Alterarea
respiraţiei datorităacceselor sporadice de tuse
- pacientul să
prezinte căirespiratorii permeabile şi o bună respiraţie
- aerisesc salonul
- măsor functiile vitale TA, P, R,T0
T.A=130/70mmHgAV=75 puls/minR=20resp/minTº= 37ºCSPO2=95%- însoţesc pacientul şi îl ajut înefectuarea igenei- asigur pacientul cu lenjeriede corp şi pat curată şiconfortabilă- asigur temperatură şiumiditate adecvate în salon
- poziţionez pacientul câtmai confortabil- apreciez cantitatea şi aspectulsecreţiilor eliminate- efectuez instilaţii cu soluţie deefedrină 0.25%în ser fiziologic- administrez medicaţia prescrisă demedic:
- antibiotice: Klacid
- pacient
expectorează cantitate mult mmică decât in zile precedente iar tusea
i-a scăzut intensitate- am administrat indicaţia medicului:Klacid 1fiolă la 12
i.mEurespal 80mg 3tb/zAcetilcisteină 200m
1tb de 3 ori/ziNurofen 200mg 1
de 3 ori/zi
T.A=130/70mmHgAV=75 puls/minR=20resp/minTº= 37oCSPO2=95%
- pacientul prezi
temperatura corpul
12
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 13/15
2.Nevoia de a
învăţa cum să-ţipăstrezi
sănătatea
Lipsa
cunoştinţelor despre afecţiunea
pulmonară
- pacientul sǎ
dobândeascăcunoştinţe
despreafecţiunea
pulmonară
- antitusive şiantiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC
- educ pacientul să respecte un
regim alimentar hipercaloric pentrucombaterea deficitului ponderal- încurajez pacientul să respecte şisă aplice în continuare dupăexternare tratamentul indicat demedic- educ pacientul:
- să respecte regimul alimentar - să vină la controalele stabilite
de medic- să evite frigul, poluarea- să evite aglomeraţiile
- să respecte măsurile de igienăcorporală şi a spaţiului de locuit- să evite consumul de lichide şi
de alimente reci
în limite normale
- pacientul şi-a însuş
unele cunoştindespre afecţiun pulmonară de csuferă
- pacientconştientizeazăfactorii care-i pdăuna sănătăţii
13
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 14/15
14
5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 15/15
EPICRIZA
Pacientul V.L în vârstă de 35 de ani, cu domiciliul în Galaţi, strada NegruVodă, nr.18, s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon dinGalaţi, unde în urma anamnezei şi a examenelor clinice s-a decis internarea sa însecţia Medicală II, cu diagnosticul clinic de bronşită acută, prezentând următoarelemanifestări de dependenţă:
- febră;- dispnee;- tuse iritativă;- cefalee.După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos
constând în:
- antibiotice: Klacid- antitusive şi antiinflamatoare: Eurespal- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC
Starea pacientului s-a îmbunătăţit, temperatura corpului a revenit în limitenormale, anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea şi expectoraţia s-au remis.
15