AUTORA:ADRIANAARREGUIAZAGRA

DIRECTORA:LETICIASANMARTÍNRODRÍGUEZ

MÁSTERUNIVERSITARIOENGESTIÓNDECUIDADOSDEENFERMERÍA

Pamplona–Junio2017

PLANDEINTERVENCIÓNPARAMEJORARLADEMORAENLA

APLICACIÓNDETRATAMIENTOSENELPACIENTECONICTUS

“Educationisthemostpowerfulweaponwecanusetochangetheworld”

NelsonMandela,1918-2013

AGRADECIMIENTOS

ALeticia,porsucapacidadparaenseñarme,acompañarmeyestarsiempredisponible,yporsu

habilidadparatransmitirmelamotivacióneilusiónparalarealizacióndeesteproyecto.

Amifamilia,porserelmotorqueimpulsamidíaadía.

Atodoslosquehancolaborado,amigosycompañeras,porvuestroapoyoenestelargocamino.

RESUMEN

Introducción.Elictusesunapatologíaquetieneungranimpactoennuestrasociedadyesun

grave problema de salud pública, ya que es una de las principales causas de invalidez y

mortalidadconimportantesrepercusionessocioeconómicasysanitarias.Alserunapatología

tiempodependienteesnecesarioque ladetecciónyaplicacióndetratamientosserealicede

forma precoz. A pesar de que los tiempos de llegada al hospital han mejorado, se siguen

identificandoretrasosenlaatenciónalictusagudoadiferentesniveles.

Objetivo.Proponerunplandeintervenciónqueoptimiceunaatenciónintegralalictusmediante

elanálisisdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaalhospitaldelospacientesquesufren

unictusysuingresoenlaUnidaddeIctusenNavarra.

Metodología.Sellevóacabounanálisisestratégicodivididoendosfases.Enprimerlugarse

realizóunanálisisexternoatravésdeunarevisiónbibliográficaparaconocerlasituaciónactual

delosfactoresdedemoraprehospitalarios.Ensegundolugar,serealizóunanálisisinternopara

describirlaorganizaciónycoordinaciónenlaatenciónalictusagudoenNavarra.

Resultados. Una de las causas principales detectadas, es la falta de reconocimiento de los

síntomasyelbajoniveldeconcienciaporpartedelapoblaciónparatrataralictusagudocomo

unaemergenciamédica.

Conclusiones.Lapropuestade intervenciónqueseplanteaesunestudioparadeterminarel

grado de conocimiento y actitud sobre el ictus de la población de Pamplona, ya que es

fundamentalparalaplanificacióndefuturascampañaseducativas.

Palabrasclave:“acutestroke”,“prehospitaldelay”,“timefactors”.

ABSTRACT

Introduction.Strokeisadiseasethathasagreatimpactonoursociety.Asitremainsoneofthe

mostsignificantcausesofmorbidityandmortality,itisalsoaseriouspublichealthissuewith

remarkablesocioeconomicandhealthconsequences.Furthermore,astimeplaysacrucialrole

in its management, it is mandatory that its detection and treatment could be performed

precociously.Nevertheless,althoughthehospitalarrivaltimehasimprovedinthelastfewyears,

delaysinmanagementofacutestrokearestilldetectedatmanydifferentlevels.

Objective.Themainobjective isproposingan interventionplan inordertooptimizeaglobal

attention by assessing the reasons that are responsible for delayed arrivals and hospital

admissiontothestrokeUnitofNavarraamongpatientswhosufferfromastroke.

Methods.Athoroughstrategicanalysiswasperformedanditwasdividedintotwophases.First

ofalland inordertoknowthecurrentsituationofpre-hospitaldelayingfactors,anexternal

analysiswithabibliographicrevisionwasaccomplished.Subsequently,aninternalanalysiswas

performed to describe the current organization and coordination status of the acute stroke

managementinNavarra.

Results.Oneofthemostsignificantreasonswasthelackofknowledgerecognizingsometypical

symptomsofstroke,andalsothelackofgeneralawarenessinordertotreattheacutestrokeas

anemergency.

Conclusions.Accordingtotheresultsobtained,theinterventionalmotioncouldbearesearch

todeterminethelevelofknowledgeandgeneralattituderegardingstrokeinPamplona,aswe

consideritessentialtoarrangefutureeducationalcampaigns.

Keywords:“acutestrokw”,“prehospitaldelay”,“timefactors”

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 1

2. MARCOCONCEPTUAL 42.1.ICTUSAGUDO 42.2.DIAGNÓSTICODELICTUSAGUDO 92.3.ESTRATEGIASDETRATAMIENTO 11

3. OBJETIVOS 18

4. ANÁLISISESTRATÉGICO 20

4.1.ANÁLISISEXTERNO 204.2.ANÁLISISINTERNO:ORGANIZACIÓNYCOORDINACIÓNENLAATENCIÓNALICTUSAGUDOEN

NAVARA 304.3.MATRIZDAFO 38

5. PROPUESTADEINTERVENCIÓN 44

5.1.METODOLOGÍACUALITATIVA 455.2.METODOLOGÍACUANTITATIVA 475.3.CRONOGRAMA 49

6. CONCLUSIONES 51

7. BIBLIOGRAFÍA 53

8. ANEXOS 58

ANEXO1.ESCALACINCINNATIPREHOSPITALSTROKESCALE(ESCALADECINCINNATI) 58ANEXO2.ESCALANIHSS(NATIONALINSTITUTEOFHEALTHSTROKESCALE) 59ANEXO3.CRITERIOSDEINCLUSIÓNYEXCLUSIÓNPARATRATAMIENTOFRIBRINOLÑITICOCON

RTPA 61ANEXO4.PROTOCOLODEACTUACIÓNENFASEAGUDADELICTUSENLAUNIDADDEICTUS 62ANEXO5.EJEMPLODECUESTIONARIOSOBREELCONOCIMIENTOENLAPOBLACIÓNGENERAL

63

ÍNDICEDEFIGURASYTABLAS

Figura1.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza_____________5Figura2.ZonificaciónsanitariaenNavarra________________________________________31Figura3.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza____________35Figura4.PlanodelServiciodeNeurologíaCHN_____________________________________37Figura5.EntradaUIycontroldeenfermería_______________________________________37Tabla1.Componenteprincipalesdelacadenaasistencialdelictus_____________________11Tabla2.Criteriosdeactivaciónynoactivacióndelcódigoictus________________________12Tabla3.RequisitosmínimosquedebendisponerunaUIyunCentrodeReferenciaenIctus__14Tabla4.Procesodeseleccióndeartículos_________________________________________20Tabla5.Articulosseleccionados_________________________________________________22Tabla6.Triaje_______________________________________________________________36Tabla7.MatrizDAFO_________________________________________________________42Tabla8.Cronogramametodologíacualitativa______________________________________49Tabla9.Cronogramametodologíacuantitativa ____________________________________49

ABREVIATURASAHA AmericanHeartAssociationAIT AccidenteIsquémicoTransitorioASA AmericanStrokeAssociationCHN ComplejoHospitalariodeNavarraCI CódigoIctusCIE CódigoIctusExtrahospitalarioCII CódigoIctusIntrahospitalarioDTC DopplertranscranealDTSA DopplerdetroncossupraaórticosECG ElectrocardiogramaGEECV GrupodeEstudiodeEnfermedadesCerebrovascularesHCI HistoriaclínicainformatizadaHRS HospitalReinaSofíaHTA HipertensiónarterialHIC HemorragiaIntracranealINE InstitutoNacionaldeEstadísticaNIHSS NationalInstituteofHealthStrokeScaleOMS OrganizaciónMundialdelaSaludRM ResonanciamagnéticartPa ActivadortisulardeplasminógenorecombinanteSE ServiciosdeemergenciasSEN SociedadEspañoladeNeurologíaSNS SistemaNacionaldeSaludTAC Tomografíaaxialcomputerizada UI UnidaddeIctus

1Introducción

1

1. INTRODUCCIÓN

Elictusesunapatologíaquetieneungranimpactoennuestrasociedadyesungraveproblema

desaludpública.Actualmente,enlapoblaciónespañola,eslasegundacausaglobaldemuerte

y laprimeraen lamujer.EnNavarra,alrededorde1.100pacientessufrenun ictuscadaaño

(Gallegoetal,2008).DebidoalasprevisionesdepoblaciónenlasqueEspañaseráenel2050de

laspoblacionesmásenvejecidasdelmundo,seprevéun incrementode la incidenciadeesta

patologíaenlospróximosaños(Breaetal,2013).

Además,suponelaprimeracausamédicadediscapacidadfísicaycognitiva,ylasegundacausa

de demencia, lo que ocasiona una demanda importante de cuidados de larga duración y

repercute sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidadores (Alvarez-Sabín et al, 2006;

Masjuanetal, 2011). Todoello, generaungastomuyelevadopara los servicios sanitarios y

sociales.Enconcreto,loscostesdirectosdelictusconstituyenel3%delgastosanitarionacional.

Eltiempodesempeñaunpapelvitalenlagestiónagudadelictus,porlodebesertratadacomo

unaurgencianeurológica,almismonivelqueel infartoagudodemiocardio.Losmecanismos

fisiopatológicos desencadenados una vez producida la isquemia o hemorragia cerebral,

progresanrápidamenteyelperíododuranteelcual,loscuidadosytratamientossoneficaces,

escorto(deLeciñanaetal,2014).Lostratamientosdisponiblesenlafaseagudaaumentanla

eficaciadelarevascularizaciónyminimizanlosdañoscerebrales,mejorandoasílasposibilidades

de recuperación. Sin embargo, tienen una ventana terapéutica estrecha, las guías clínicas

recomiendan la aplicación de tratamientos de reperfusión antes de que hayan transcurrido

desdeeliniciodelossíntomas4,5horasenelcasodelafibrinólisisendovenosaoantesdelas6

horasenelcasodeltratamientoendovascular(Alvarez-Sabínetal,2006;Masjuanetal,2011;

deLeciñanaetal,2014).

Lacadenaasistencialdelictuscomienzaconlaidentificacióndelossíntomasylapercepciónde

urgenciaporpartedelpacientey/ofamilia.Posteriormente,laactivacióndelCódigoIctuspor

partedelserviciodeemergencias.Elcódigoictusesunprocesoasistencialmultidisciplinarque

permitelarápidaidentificacióndelossignosysíntomasdelictus,lanotificaciónyeltrasladoal

hospitaldereferenciaenictusencadaregiónocomunidad.Elobjetivoprincipalesconseguir

que el paciente sea estabilizado y trasladado en el menor tiempo posible a un centro de

referenciaparaquepuedabeneficiarsedeltratamientomásadecuadomediantelacoordinación

rápidadelosprofesionalessanitarios(Masjuanetal,2011;deLeciñanaetal,2014).Porotro

lado, hay que destacar también el beneficio de las unidades de ictus (UI), ya que está

demostradoque reducen la estanciamedia hospitalaria, lamortalidad y la dependencia, así

2

comolascomplicacionessistémicasylasneurológicas,disminuyenloscostesporpacienteylos

costesglobales(Gállegoetal,2008;Matías-Guiuetal,2009).

Sehanrealizadodiversosestudiossobreeltiempodedemoraparalaatenciónalictusagudo,

tantoanivelextracomointrahospitalario.Elretrasoextrahospitalariooprehospitalarioconsta

dedoselementosdiferentes:elprimeroeselretrasodesdeeliniciodelaenfermedadhastael

reconocimiento de los síntomas y el segundo es el retraso desde el reconocimiento de los

síntomashastaelingresohospitalario.EnEspaña,elestudioEPICESseñalaquelostiemposde

llegada hanmejorado con respecto a los de las dos últimas décadas. A pesar de ello, en la

práctica clínica diaria se puede observar que los tiempos en la llegada al hospital y por

consiguiente,elingresodelospacientesenunidadesdeictus,siguensiendounadelasprimeras

causasparanorecibirelmejordelostratamientosposibles.

3

2

Marcoconceptual

4

2. MARCOCONCEPTUAL

Enestasecciónseexpondránlosconceptosdeictusagudo,diagnósticodelictusyestrategias

detratamiento.

2.1.ICTUSAGUDO• Definiciónyclasificación

La enfermedad cerebrovascular engloba todas las alteraciones encefálicas derivadas de un

trastornovascular.Eltérminoictushacereferenciaauntrastornobruscodelflujosanguíneo

cerebralquealteradeformatransitoriaopermanentelafuncióndeunadeterminadaregióndel

encéfalo (Díez Tejedor et al, 2004). Las expresiones “accidente cerebrovascular”, “accidente

cerebralvascular”,“ataquecerebral”,“apoplejía”seempleanindistintamentecomosinónimos,

perolaSociedadEspañoladeNeurología(SEN)yelGrupoEspañoldeEstudiodeEnfermedades

Cerebrovasculares(GEECV)recomiendanquedebensersustituidasporeltérmino“ictus”.

Segúnsunaturaleza,sedistinguendosgrandestiposdeictus,isquémicoohemorrágico(Figura

1).Eltérminoisquemiaserefierealaoclusiónqueproduceunémbolointerrumpiendoelflujo

sanguíneocerebralirrigadoporesaarteria.Eselmásfrecuenteyaquerepresentaun85%de

todos los ictus. En función de la extensión, se distinguen la isquemia cerebral focal (afecta

únicamenteaunazonaespecíficadelencéfalo)ylaisquemiacerebralglobal(afectadeforma

simultánea a diferentes áreas). Además, en función de su duración podemos distinguir el

accidente isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral. El AIT causa un déficit neurológico

menor de 24h, mientras que el infarto cerebral produce una necrosis tisular presenta una

duraciónmayorde24h(Martínez-Vilaetal,2011;Irimia,IraguiyMartínez-Vila,2011).Porotro

lado, el ictus de naturaleza hemorrágica se produce por una rotura de un vaso sanguíneo

originandolaextravasacióndesangredentrodelacavidadcraneal.Representanentreel15yel

20% de todos los accidentes cerebrovasculares. Dependiendo del origen del sangrado se

distinguen dos grupos: hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o

hemorragiasubaracnoidea(espaciosubaracnoideo)(Martínez-Vilaetal,2011).

5

Figura1.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza

Fuente:modificadadeMatías-Guiu,J.,Villoria,F.,Oliva,J.,Viñas,S.,&Martí,J.C.(2009).EstrategiaenictusdelSistemaNacionaldeSalud.MinisteriodeSanidadyPolíticaSocial.

Losinfartoscerebralestambiénsepuedenclasificarsegúnsuetiología.Dependiendodelvaso

afectado, la localización del infarto será distinta y los síntomas y signos serán asimismo

diferentes.Sedistinguencincosubtiposde ictus:aterotrombótico (porenfermedaddevasos

grandes),cardioembólico, lacunar(porenfermedaddevasopequeño),eldecausa inhabitual

(disecciónarterial,vasculitis,vasoespasmo,etc.),yeldeetiologíaindeterminadaocriptogénico.

• Epidemiología

Laenfermedadcerebrovascularconstituyeunodelosprincipalesproblemassocio-sanitariosen

España. Es la primera causa de mortalidad en la mujer, la tercera en el hombre tras la

enfermedad cardiovascular y el cáncer y la segunda causa de mortalidad global. Además,

constituyelaprimeracausamedicadediscapacidadpermanenteeneladultoylasegundacausa

de demencia (Masjuan et al, 2011). En nuestro país se han realizado varios estudios

epidemiológicossobreelictus,perolaheterogeneidaddesusformasdepresentaciónclínica

asícomosuetiopatogeniadificultanlaobtencióndedatosepidemiológicosfiables(Matías-Guiu

etal,2009).

ENFERMEDADCEREBROVASCULAR

ISQUEMIACEREBRAL

Focal

AIT Infartocerebral

Gobal

HEMORRAGIACEREBRAL

Intracerebral

Parenquimatosa

Lobular Profunda

Troncoencefálica Cerebelosa

Ventricular

Hemorragiasubaracnoidea

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Laenfermedadcerebrovascularconstituyeunodelosprincipalesproblemassocio-sanitariosen

España. Es la primera causa de mortalidad en la mujer, la tercera en el hombre tras la

enfermedad cardiovascular y el cáncer y la segunda causa de mortalidad global. Además,

constituyelaprimeracausamedicadediscapacidadpermanenteeneladultoylasegundacausa

de demencia (Masjuan et al, 2011). En nuestro país se han realizado varios estudios

epidemiológicossobreelictus,perolaheterogeneidaddesusformasdepresentaciónclínica

asícomosuetiopatogeniadificultanlaobtencióndedatosepidemiológicosfiables(Matías-Guiu

etal,2009).

o Incidencia

LaOMSestimaunaincidenciapromediodeictusde200casospor100.000habitantes

alañoaproximadamente,aunqueseñalaquehayampliasdiferenciasalcomparar los

países.DebidoalasprevisionesdepoblaciónenlasqueEspañaseráenel2050delas

poblacionesmásenvejecidasdelmundo,seprevéun incrementode la incidenciade

esta patología en los próximos años (Brea et al, 2013). La incidencia de ictus se

incrementadeformaprogresivaconcadadécadadevidaapartirdelos55años,yesa

partirdelos75añoscuandoseproducenmásdelamitaddeloscasos(Martínez-Vilaet

al,2011).LaincidenciadeictusenEspaña,segúnlosdatosdelestudioepidemiológico

IBERICTUSesde147casospor100.000habitantesalaño(187casossise incluyenel

AIT).Aestascifrassedebesumarlospacientesquesufrenunnuevoictusorecurrencia.

o Prevalencia

Enlospaísesdesarrollados,laprevalenciadelictusajustadaporedadenlapoblaciónmayorde

64 años varía del 4,6% al 7,3% (Feigin et al, 2003). El estudio NEDICES (2008) mostró una

prevalenciadeenfermedadcerebrovascularenlapoblaciónanciana(mayoroiguala65años)

delcentrodeEspañadel4,9%.Además,seobservóquelastasasdeprevalenciaeranmayores

enloshombresyenlasáreasurbanas,convariacionesentrelosgruposdeedadylasdiferentes

poblaciones.

o Mortalidad

Laenfermedadcerebrovascularesunproblemadesaludpúblicatantoporsufrecuenciacomo

por la mortalidad que ocasiona. Con datos del INE de este año, referidos a las causas de

7

mortalidadenEspañaenelaño2014,el ictussupusolaprimeracausademuerteenmujeres

(16.006casos)ylasegundaenvarones(11.573casos),conunatendenciaalabajaqueparece

estar estabilizándose. Sin embargo, la tasa de mortalidad por ictus en nuestro país es

relativamentebaja,63casospor100.000habitantesalaño(INE,2014),sobretodosisecompara

conlospaísesdelaEuropadelEste.

o Morbilidad

El ictus en España constituye la primera causa médica de discapacidad física y

cognitivagraveeneladultoylasegundacausadedemencia.Lamortalidadporictus

enEspañaha idodisminuyendoen lasúltimasdécadasdebidoa lamejorade los

cuidadoshospitalariosdurantelafaseaguda(Breaetal,2013).Delospacientesque

lleganasobrevivirlosprimerosseismesestraselictus,26,1%hanfallecido,41,5%

sonindependientesyel32,4%sondependientes,ydeformaglobalsecalculaque

entrelossupervivientesel44%quedanconunadependenciafuncional(Matías-Guiu

etal,2009).

• Factoresderiesgo

Se han encontrado importantes relaciones epidemiológicas entre la enfermedad

cerebrovascular y los distintos factores de riesgo. La identificación de estos, permite

establecer estrategias y medidas de control en la población la enfermedad (prevención

primaria) o si ya los han presentado, evitar o reducir el riesgo de recidivas (prevención

secundaria).Losprincipalesfactoresderiesgodesufrirunepisodiodeictusserecogenenla

GuíadePrevenciónPrimariaySecundariadelIctus,yseclasificanen:

o Nomodificables:elprincipalfactorderiesgodeestegrupoeslaedadavanzada,tanto

para el ictus isquémico como para el hemorrágico. Afecta mayoritariamente a

personasmayoresde65años.Respectoalsexo,muerenmásmujeresquehombres

a pesar de lamayor incidencia en éstos. Los antecedentes familiares también se

asocianaunmayorriesgodepadecerlo.Larazanegratienemayorincidenciaqueen

lablanca.

o Modificables: lahipertensióneselfactorderiesgomásimportante,despuésdela

edad.Elriesgodeictusseincrementadeformaproporcionalconelaumentodela

presiónarterial,tantoenvaronescomoenmujeres.Eltabaquismo,esotrofactorde

riesgoimportanteparaambostiposdeictus;elriesgoaumentadeformadirectaal

número de cigarrillos/ día, así como la exposición pasiva al humo del tabaco. La

diabetes es un factor independiente de ictus isquémico. Los pacientes diabéticos

8

tienenmayor predisposición a desarrollar ateroesclerosis ymayor prevalencia de

hipertensión,dislipemiayobesidad.Ladislipemiaesotrofactorderiesgo,yaquelos

pacientesquepresentanniveleselevadosdecolesteroltotalyLDL-colesteroltienen

mayor riesgo de sufrir un ictus. Las patologías como fibrilación auricular, infarto

agudo de miocardio reciente, estenosis carotídea, estenosis mitral y

homocisteinemiaseasocianconenfermedadcerebrovascular.

o Otros factores de riesgo menos documentados como la obesidad, consumo de

alcohol, sedentarismo, apnea obstructiva del sueño, consumo de drogas, los

anticonceptivos orales y terapias hormonales también se relacionan con un

incrementodesufrirunictus.

• Manifestacionesclínicas

Las manifestaciones clínicas del ictus pueden ser muy variadas y dependen

fundamentalmentedelalocalizaciónytamañodelalesiónasícomodeltipodeictus.Para

ello, es esencial realizar una correcta anamnesis, especialmente registrando la hora de

comienzoycircunstanciasenquesepresentaronlassíntomas.Engeneral,cuantomayorsea

el tamaño de la lesión, los síntomas serán más intensos, extensos y graves, ya que se

lesionaránmásestructurascerebrales.

Tantoelinfartocerebralcomolahemorragiacerebral,allocalizarsedentrodelparénquima

cerebral,susmanifestacionesclínicaspuedencursardeformarsimilar.Demodoque,sisolo

setienenencuentaesossíntomas,noesposiblediferenciarunictusdelotro,porloquees

necesario la realización de un TAC o RM cerebral. Por el contrario, la hemorragia

subaracnoideatieneunasmanifestacionestípicasycaracterísticas(cefaleadeiniciosúbito

muy intensa “en estallido”, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, y a veces pérdida de

conciencia) que permiten distinguirla del ictus isquémico y la hemorragia

intraparenquimatosa.

Elidentificarlossíntomasdealarmadelictusyreconocersusignificadodeurgenciamédica

requiriendoasistenciamédica inmediata,esunobjetivo importantedesaludpúblicapara

reducirlamortalidadylagravedaddelassecuelas.

En laEstrategiaen Ictusdel SistemaNacionaldeSalud (2009) sedescriben los siguientes

síntomasdealarmadelictus:

o Pérdidabruscadefuerzaenlacara,brazoy/opierna,especialmenteenunladodel

cuerpo.

9

o Pérdidabruscadelasensibilidad,sensaciónde“acorchamiento”u“hormigueo”en

lacara,brazoy/opierna.

o Pérdidabruscadevisión,parcialototal,enunooambosojos.

o Alteraciónbruscadelhabla,dificultadparaexpresarse,lenguajequecuestaarticular

yserentendidoporquiennosescucha.

o Dolordecabezadeiniciobrusco,degranintensidad,distintodelhabitualysincausa

aparente.

o Sensación de vértigo intenso, inestabilidad, desequilibrio o caídas bruscas

inexplicadas, si se acompañan de cualquiera de los síntomas descritos

anteriormente.

Sicualquieradeestossíntomasdesaparecenespontáneamentenopierdensuvalorde“alarma”,

sinoquemásbienlorefuerza,aunquedurensolopocosminutos.PuedetratarsedeunAIT,lo

querepresentaelsignodeavisomásimportanteyfiablederiesgoelevadoeinminentedeun

infartocerebralquepuedeevitarse.

2.2.DIAGNÓSTICODELICTUSAGUDOLa identificación rápida del ictus, su diagnóstico etiopatogénico y el establecimiento del

tratamientomásadecuadoensufaseaguda,esvitalparadisminuireldañocerebralirreversible,

evitarrecurrenciayconseguirunamejorrecuperaciónfuncionaldelpaciente.

Lavaloraciónclínica,segúnlaGuíadePrácticaClínicaparaelmanejodepacientesconictusen

AtenciónPrimaria (2009)y laEstrategiaen ictusdel SistemaNacionaldeSalud (2009),debe

incluirlossiguientesapartados:

• Anamnesis:

Sedebeprestaratenciónalahoradeiniciodelossíntomas,(estableciendolahoraconcreta

de iniciode los síntomasparavalorar sielpacientepuedeser subsidiariode tratamiento

fibrinolítico urgente), antecedentes previos de ictus, comorbilidades,medicación actual y

escaladeRankin(evaluarladiscapacidad).Además,sisedisponedetiempo,recomiendan

10

incluir los factoresderiesgovascular,circunstanciasdesencadenantesdel ictus,episodios

previos de migrañas, convulsiones, infecciones, trauma, consumo de anovulatorios y/o

terapia hormonal, embarazo o puerperio y abuso de drogas. Disponer del número de

teléfonodefamiliaresotestigospuedefacilitarparaaclararlahistoriaasícomoobtenerel

consentimientoinformadoenelcasodesernecesario.

• Exploracióngeneralyneurológica:

Elexamenfísicoinicialdebeincluirunavaloracióndelasfuncionesvitales:respiratoria,ritmo

cardíaco, presión arterial, temperatura, saturacióndeoxígeno y glucemia. La exploración

neurológicaesfundamentalyaquedebeconfirmarlasospechadeunafocalidadneurológica

ypermitirárealizarunaorientaciónacercadelatopografíadelictus.Éstaincluyelavaloración

defuncionesmentales,lenguaje,parescraneales,desviaciónoculocefálica,déficitsmotores,

sensitivos,signosmeníngeosyalteracionescerebelosas.Losinstrumentosdevaloraciónque

seutilizansonlaescaladeCincinnatiPrehospitalStrokeScale(Anexo1)ylaescalaparaictus

delNationalInstitutesofHealth(NIHSS)(Anexo2).Suuso,ademásdeayudaracuantificarel

grado de déficit neurológico facilita la comunicación entre los profesionales, identifica la

posiblelocalizacióndelvasoocluido,permiteestablecerunpronósticoprecozynosayuda

enlaindicacióndeltratamiento.

• Exploracionescomplementarias:

Incluyendeterminacionesanalíticas,electrocardiograma,radiografíadetórax.Laspruebas

de neuroimagen (TAC, angio-TAC y RM) son esenciales para el diagnóstico de ictus para

descartar la hemorragia cerebral, otras causas de focalidad neurológica y confirmar la

naturalezaisquémicadelproceso.Posteriormente,serealizaunestudiodúplex/dopplerde

troncos supraaórticos (DTSA) y transcraneal (DTC) en todos los pacientes que han

experimentado un ictus isquémico. El primero de ellos permite diagnosticar la etiología

aterotrombótica y el doppler/dúplex transcraneal nos permite diagnosticar estenosis

intracraneales,valorar lacirculacióncolateral,confirmar larecanalizaciónarterialdespués

deadministraruntratamientofibrinolítico.

11

2.3.ESTRATEGIASDETRATAMIENTO

Elictusesunaurgencianeurológicapuestoquelosmecanismoslesionalesquesedesencadenan

unavezocurridalaisquemia(olahemorragiacerebral)progresanmuyrápidamente.Apesarde

sugravedad,espotencialmentereversibleenunplazolimitadodetiempo,portanto,existeuna

claranecesidaddeadecuarlossistemasdeorganizaciónasistencialyladotacióndeloscentros

hospitalarios capacitados para atender pacientes con ictus agudo. Por estemotivo, surge el

denominado Código Ictus (CI), un sistema de actuación protocolizada para la rápida

identificación,notificaciónytrasladodelospacientesconictusalosserviciosdeemergencia(de

Leciñanaetal,2014).

• Cadenaasistencialdelcódigoictus.Códigoictus

Laasistencia integradadelpacientecon ictus sedenominacadenaasistencialdel ictusy sus

componentesprincipalessedetallanenlatabla1:

Tabla1.Componenteprincipalesdelacadenaasistencialdelictus

Fuente:modificadadeMasjuan,J.,Álvarez-Sabín,J.,Arenillas,J.,Calleja,S.,Castillo,J.,Dávalos,A.,...&Maestre,J.F.(2011).PlandeasistenciasanitariaalIctusII2010.Neurología,26(7),383-396.

COMPONENTE ACTIVIDAD

PACIENTE Reconocimientodelossíntomasdealarma.Percepcióndeurgencia

URGENCIASEXTRAHOSPITALARIAS (112)Y/OHOSPITALDEREFERENCIA

ActivaciónCódigoIctus(contactotelefónicoconelneurólogouotroespecialistaexpertoenictus)

SERVICIO DEURGENCIASAtenciónporEquipodeIctusSolicitarTACcranealurgenteIniciarmedidasgeneralesdeltratamientodelictus

UNIDAD DEICTUS

Medidasgenerales deltratamientodelictusTratamientoespecíficofase agudaProtocolodediagnósticoetiológicoRealizacióndedoppler transcraneal ytroncossupraaórticosRehabilitaciónprecozIniciarprevenciónsecundariaInteracciónasistencialconotrosserviciosdelhospital(Cardiología,CirugíaVascular,etc.).Educaciónsanitaria(enfermedadescerebrovascularesyfactoresderiesgo)Contactarconelserviciodetrabajosocial/asistenciasocialdelhospitalparaconcertarcentrosdeconvalecencia

12

Elcódigoictusesunprocesoasistencialmultidisciplinarquepermitelarápidaidentificaciónde

lossignosysíntomasdelictus,lanotificaciónyeltrasladoalhospitaldereferenciaenictusen

cadaregiónocomunidad.Elobjetivoprincipalesconseguirqueelpacienteseaestabilizadoy

trasladadoenelmenortiempoposibleauncentrodereferenciaparaquepuedabeneficiarse

deltratamientomásadecuadomediantelacoordinaciónrápidadelosprofesionalessanitarios

(Masjuanetal,2011).Portanto,elGrupodeEstudiodeEnfermedadesCerebrovascularesdela

SociedadEspañoladeNeurología(2011)establecequelascaracterísticasquedebecumplirel

códigoictusson:

- Considerarelictuscomoemergenciamédica,dandoprioridadapacientesquepuedan

sersusceptiblesdetratamientoagudoespecíficosenunaUI.

- Reconocimientoprecozdesignosysíntomasdeictusmedianteformaciónespecíficaa

losprofesionalesdelasalud.

- Cuidados específicos en la atención del ictus asegurando al paciente un estado

adecuadaquehagaposibleeltratamientomásidóneoasullegadaalhospital.

- Priorizacióneneltraslado,disponerdelosrecursosmásavanzadosyrápidosposibles.

- Coordinaciónconelrestodeloseslabonesdelacadenaasistencial (operativodelos

serviciosdeemergenciasextrahospitalarios).

LoscriteriosdeactivaciónynoactivacióndelcódigoserecogenenlaTabla2:

Tabla2.Criteriosdeactivaciónynoactivacióndelcódigoictus

Fuente:modificadadeMasjuan,J.,Álvarez-Sabín,J.,Arenillas,J.,Calleja,S.,Castillo,J.,Dávalos,A.,...&Maestre,J.F.(2011).PlandeasistenciasanitariaalIctusII2010.Neurología,26(7),383-396.

CRITERIOS DEACTIVACIÓN CRITERIOS DENOACTIVACIÓN

• Pacienteindependiente(capazdecaminar,asearse yvestirse)• Tiempodeiniciodelossíntomasmenorde8horasodeinicio

desconocido• Focalidad neurológicaactualpresenteenelmomentodeldiagnóstico:

presenciadealgunodelossíntomasdealarmadeictusdeinstauraciónaguda.1. Entumecimiento,debilidadoparálisisrepentinadelacara,el

brazoolapiernadeunhemicuerpo.2. Dificultadparahablaroentender.�3. Perdidadevisiónbruscadeunooambosojos.4. Cefalea intensa,repentinaysincausaaparenteasociadaa

náuseas yvómitos(noatribuibleaotrascausas).5. Dificultadparacaminar,pérdidadeequilibrioocoordinación.

• Nocumplecriteriosdiagnósticosdeictus• Másde8horasdeevolucióndelossíntomas• Pacientedependientepreviamente(noescapazadecaminar,asearse

ovestirse)• Enfermedadterminal

13

Elcódigoictussedivideendosfases:

o Faseextrahospitalaria:comprendeeltiempodesdeeliniciodelossíntomashastala

llegadaalhospital(tiempoinicio-puerta).Lospasosmásimportantesson:

1.Llamadadelpacienteotestigos.

2.Identificacióndelossíntomasdeictus.

3.ActivacióndelCIytrasladoprioritarioalhospital.

4.Manejosanitarioadecuadoduranteeltraslado.

Enestafaseesesencialelrápidoreconocimientodelossíntomasdeictusporparte

de lapersonaafectadao familiaresy/o testigosasí comoundiagnósticoprecozy

aplicacióndecuidadosporpartedelosserviciosdeemergenciasparainiciarloantes

posibleeltrasladoauncentroespecializado.

o Fase intrarahospitalaria: engloba el tiempo (puerta-aguja) desde la llegada del

pacientealapuertadeurgencias(previoavisotelefónicoalneurólogodeguardia)y

elequipomultidisciplinardelserviciodeurgenciasaseguralapuestaenmarchade

losprocesosestandarizadosdelhospital.Estossuelenestar integradosenunavía

clínica que se centra en una valoración directa por el neurólogo de guardia, la

realización de neuroimagen (TAC y/o RM cerebral) y analíticas urgentes y la

administracióntratamientosiestáindicado.

• Unidadesyequiposictus

En1996,laOMSyelEuropeanStrokeCouncilelaboraronla“DeclaracióndeHelsinborg”enla

queseestablecíanlaimportanciadelaUnidaddeIctus(UI),comounidadespecíficadecuidados

agudosno intensivosparael tratamientomásefectivodelpacientecon ictusagudo(Matías-

Guiuetal,2009).Además,semarcócomoobjetivoparaelaño2005quetodoslospacientes

conictusagudotuvieranfácilaccesoaunaevaluaciónytratamientoespecializadosenUnidades

deIctus.

SegúnelGrupoEspañoldeEnfermedadescerebrovasculares (GEECV)de laSEN, laUIesuna

estructuraunidadhospitalariasituadaenunáreasgeográficabiendefinida, integradaporun

equipomultidisciplinarcoordinado,especializadoyentrenadoenelcuidadode lospacientes

14

con ictus agudo y que dispone de protocolos de actuación basados en la mejor evidencia

científicadisponible.Elequipoestácoordinadoporunneurólogoespecialistaenenfermedad

cerebrovascular.Losobjetivosdel ingresoenlaUIsonconfirmareldiagnóstico,establecer la

etiología más probable e iniciar el tratamiento más adecuado. El beneficio de las UI está

demostradoyaquereducenlaestanciamediahospitalaria,lamortalidadyladependencia,así

comolascomplicacionessistémicasylasneurológicas,disminuyenloscostesporpacienteylos

costesglobales(Gállegoetal,2008;Matías-Guiuetal,2009).

ExtrapolandolasrecomendacionesinternacionalesaEspaña,Masjuanycolaboradores(2011),

recomiendan1camadeUIporcada100.000habitantesconunadistribucióngeográficadefinida

porunaisócronamáximade60minutos.Además,señalanlaimportanciadetenerencuentaen

la planificación geográfica una distribución siguiendo distancias que no originen retrasos de

atenciónenlasterapias(tiemposdetrasladoinferioresa60minutos).

LosrequisitosmínimosnecesariosquedebendisponertantounCentrodeReferenciaenIctus

comounaUI,seresumenenlatabla3:

Tabla3.RequisitosmínimosquedebendisponerunaUIyunCentrodeReferenciaenIctus

Fuente:modificadadeMasjuan,J.,Álvarez-Sabín,J.,Arenillas,J.,Calleja,S.,Castillo,J.,Dávalos,A.,...&Maestre,J.F.(2011).PlandeasistenciasanitariaalIctusII2010.Neurología,26(7),383-396.

COMPONENTES IMPRESCINDIBLESENLAUI COMPONENTES IMPRESCINDIBLESENUNHOSPITALDEREFERENCIA ENICTUS

• RecursosdepersonalEnlaUnidaddeIctusNeurólogocoordinador(miembrodelServiciodeNeurologíaexpertoenictus)Neurólogodeguardiadepresenciafísica24h/7dEnfermería(ratio1enfermera/4-6 camas;8hporturno)

EnelHospitalNeurorradiólogos(diagnóstico)Neurocirujano accesibleIntensivistas�Servicio deRehabilitaciónTrabajadores sociales

• InfraestructurasServiciodeUrgencias�Existenciadecamasespecíficasparaictusconmonitorizaciónmultiparámetro noinvasiva(ECG,oximetría,presiónarterial)�Monitorizaciónneurológica�UnidaddeCuidadosIntensivos

• ProtocolosProgramadetrabajocoordinadoconotrosespecialistasVíasclínicasyprotocolosdiagnóstico-terapéuticosProtocolosdeenfermería�Protocolosdeaccesorápidoypreferentealoshospitalesdealtatecnologíaparalaaplicacióndetécnicasdiagnósticasy/oterapéuticasmuyespecíficas

• TécnicasdiagnósticasTomografíacomputarizadacerebral24h/7dUltrasonografía24h/7d�Serviciodelaboratoriodeurgencias24h/7dEcocardiografía

• TécnicasterapéuticasTrombólisis intravenosa24h/7d�Drenajeventricular24h/7d�Cirugíadelahipertensiónintracraneal24h/7dFisioterapia

• UnidaddeIctus�Neurólogoconexperienciaenictus24h/7daccesible• Neurocirujanoconexperienciaenictus24h/7d• CirugíaVascular24h/7d• UnidaddeCuidadosIntensivosconexperienciaenictus• Intervencionismoneurovascular enllamadadisponible• 24h/7d�• Apoyoanivelesinferiores(incluyeTelemedicinaencasos

seleccionados)�• ProgramasdocentesaciudadanosyprofesionalesInvestigación

15

• Tratamientodelictusagudo

Elictusesunaurgencianeurológicapuestoquelosmecanismoslesionalesquesedesencadenan

unavezocurridalaisquemiaolahemorragiacerebralprogresanmuyrápidamente.Enelictus

isquémicoseproduceunaoclusióndeunaarteriacerebralquenecesitaserrecanalizadarápida

yeficazmenteparapoderrestaurarelflujocerebralyasíminimizareldañotisularparamejorar

elpronóstico funcionalydisminuir lamortalidadde lospacientes.Desdehaceunosaños, se

disponedeterapiasespecíficaseneltratamientodeictusisquémicoagudoque,sonaltamente

eficacesperotienenunaventanaterapéuticalimitadayunmargenriesgo/beneficioestrecho:

eltratamientointravenosoyeltratamientoendovascular.

o Cuidadosymedidasgenerales

Elmanejoinicialdeunpacienteconictussebasaenunaseriedecuidadosgenerales

(Gállegoetal,2015)paraconseguirlanormalizacióndediversosparámetroscomo

la tensión arterial, glucosa y temperatura. Tanto la hiperglucemia, hipertensión

arterial y fiebre son factores de riesgo demal pronóstico. Otros cuidados son el

mantenimientopermeabledelavíaaérea,adecuadanutrición(valorardesnutrición

y disfagia), cambios posturales y movilización precoz (evitar complicaciones de

trombosisvenosayúlcerasporpresión).

o Tratamientointravenoso

El tratamiento intravenoso con activador tisular del plasminógeno recombinante

(rtPa)eselúnico tratamiento farmacológicoeficazqueconsigue la recanalización

arterial y restablece la circulación cerebral antesdequeel tejido isquémicohaya

experimentadoundañoirreversible.Estáconsideradocomoeltratamientoestándar

delictusisquémicoagudoenlaprácticaclínicahabitual(deLeciñanaetal2014).La

Agencia Europea delMedicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) aprobaron su

administraciónintravenosaadosisde0,9mg/kgdentrodelas4,5primerashorasde

evolución del ictus isquémico (Herrera et al 2008; de Leciñana et al,2014). Su

principal complicación es la hemorragia, en concreto la hemorragia cerebral

sintomática.Las indicacionesycontraindicacionesparael tratamientoconrtPase

recogenenelanexo3.

o Tratamientoendovascular

Enlosúltimosaños,eldesarrollodeltratamientoendovascularconnuevastécnicas

de recanalización, ha permitido tratar a los pacientes con contraindicación de

16

trombolisis endovenosa o ésta no haya resultado eficaz para recanalizar por

completo de la arteria ocluida. Estas incluyen la trombolisis farmacológica

intraarterial y la trombectomíamecánica.Ofrecemayores tasasde recanalización

quelatrombolisisintravenosa,especialmenteengrandesvasosintracranealesyuna

ventanaterapéuticamásprolongada(6horasenterritorioanterioryhasta24horas

en posterior cerebrales). El principal inconveniente es su gran complejidad,

necesitandomástiempodeactuación(precisadeunestudioangiográficoprevioyla

colocación de un catéter en la zona ocluida) y el riesgo de complicaciones

intraoperatorias(Masjuanetal,2011;deLeciñenaetal,2013).Portanto,enestos

casosesnecesariaunaestricta y adecuada selecciónde lospacientesparapoder

ofrecer un balance riesgo/beneficio favorable. Respecto a la técnicas de

revascularizaciónmecánica,noseutilizanfármacosfibrinolíticos,portantosonde

granutilidadenpacientesen losqueestá indicadoelusode rtPa. Lasprincipales

técnicas de este grupo son disrupción mecánica (fragmentación del trombo

utilizandouncatéter),laangioplastiaconcolocacióndestent(encasosdeestenosis

gravesintracraneales)ytrombectomíamecánica(extraccióndeltromboatravésde

dispositivos).

o TELEMEDICINA

Actualmente,latelemedicinao“teleictus”esunasistemaqueseestáimplantando

para la reevaluación remota de pacientes con sospecha de ictus en centros

hospitalariosenlosquenodisponenderecursospararealizarunaevaluaciónporun

neurólogoespecialistaen ictusoen situacionesdedifícil accesibilidadgeográfica.

Estesistemapermite,mediantevideoconferencia,realizardeunexameninsitudel

paciente desde el servicio de urgencias, establecer una comunicación con los

médicos del hospital con neurólogos especialistas y evaluar en su ordenador las

pruebas de resonancia magnética o tomografía axial computarizada realizadas

(Gállego et al, 2008). Por tanto, es una herramienta que contribuye a la equidad

geográfica en la prestación de los servicios sanitarios y a lamejora de la calidad

asistencial en los pacientes con ictus que acuden al servicio de urgencias de un

hospitalcarentedeunneurólogoexpertoenpatologíacerebrovascular(Masjuanet

al,2011).Detodasformas,sedebetenerencuentaqueestesistemanosustituyeni

alcanzalacalidaddelservicioprestadoencentrosespecializados.

17

3

Objetivos

18

3. OBJETIVOS

El objetivo general de este trabajo es proponer un plan de intervención que optimice una

atenciónintegralalictusmedianteelanálisisdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaal

hospitaldelospacientesquesufrenunictusysuingresoenlaUnidaddeIctus.

Porotrolado,losobjetivosespecíficossonlosquesedetallanacontinuación:

• Aportar una reflexión crítica, desde una fundamentación científica sobre los

aspectosteóricosdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaalhospitaldelos

pacientesquesufrenunictus.

• Analizar la situación de la atención al ictus en Navarra mediante un análisis

estratégico que nos permita entender en qué falla la aplicación precoz de

tratamientosocuálessonlosagentescausalesqueloimpiden.

• Elaborar un plan de intervención para mejorar los aspectos que influyen en el

retrasodelaaplicacióndetratamientosenNavarra.

19

4

Análisisestratégico

20

4. ANÁLISISESTRATÉGICO

Elanálisisestratégicosehadivididoendosapartados.Enprimerlugarserealizaráunanálisis

externoatravésdeunarevisiónbibliográfica,paraconocerlasituaciónactualdelosfactoresde

demoraprehospitalariosenlaatenciónalictusagudo.Ensegundolugar,serealizaráunanálisis

internodelaorganizaciónycoordinaciónenlaatenciónalictusenNavarra.

4.1.ANÁLISISEXTERNOPara aportar una reflexión crítica, desde una fundamentación científica, sobre los aspectos

teóricosdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaalhospitaldelospacientesquesufren

unictus,esprecisorevisarlaevidenciacientíficapublicada.

Laestrategiadebúsquedaseinicióidentificandolaspalabrasclave(“acutestroke”,“prehospital

delay”,“timefactors”)ysecombinaronutilizandoeloperadorbooleanoAND.Enlatabla4se

puedeverlaestrategiadebúsquedaparalasbasesdedatosMEDLINEyWebosScience(WOS),

asícomoelnúmerodeartículosresultantedecadaetapadebúsqueda.

Tabla4.Procesodeseleccióndeartículos

BÚSQUEDAENBASESDEDATOS

MEDLINE(Pubmed) WebOfScience(WOS)

EstrategiadebúsquedaAcutestokeANDprehospital delay

ANDtimefactorsAcutestokeANDprehospital

delayANDtimefactors

Lectura deltítulo+

criterios deselección37 41

Lectura delabstract+

criterios deselección30

18*(12repetidos)

Lectura deltexto completo+

criterios deselección16 7

Artículos seleccionados 11 4

15

Búsquedamanualytécnicasnowballing

2

Total artículos seleccionados

17

21

Sedefinieroncriteriosdeinclusión,exclusiónylímitesdebúsqueda:

a) Criteriosdeinclusión:

o Investigaciones primarias y revisiones bibliográficas sobre los factores de

retrasoenlallegadaalhospitaldelospacientesconsospechadeictus.

b) Criteriosdeexclusión:

o Publicacionesreferentesaniños/adolescentes

o Publicacionesreferentesaenfermedadcardíaca

o Publicaciones referentes a regiones muy concretas no generalizables a la

población.

o Cartasaldirectoroartículosdeexpertodeopinión.

o Estudiosconresultadosnoconcluyentes.

c) Límiteaplicadosentodaslasbasesdedatos:

o Idioma:inglésyespañol.

o Fechasdepublicación:desdeelaño2000hastalaactualidad.

Labúsquedasellevóacaboenlosmesesdeeneroyfebrerode2017.Seconsultarondosbases

dedatos,MEDLINEatravésdelmotordebúsquedaPubmedylaWebofScience(WOS).Ambas

sonbasesdedatoselectrónicas.Paraampliarlosresultadosseutilizólatécnicaboladenieve

(snowballing)ylabúsquedamanual.

Seidentificaronyrevisaron17artículosquecumplíanloscriteriosdeinclusiónanteriormente

descritos.Deellos,ochofueronartículosdeinvestigación,ochorevisionesdelaliteraturayuna

revisión sistemática. En la tabla 5 se presenta el resumende los artículos, citados enorden

cronológico,mostrandodatossobreelautoryelaño,elobjetivodelestudio,losresultadosde

interésyelpaísdeorigen.

22

Tabla5.Articulosseleccionados

Autor (año)

Tipo de Artículo

Objetivos

Resultados de interés

País

Olascoagaetal2017

Original

Frecuencia de uso de TSUpor los pacientes queingresanporictusisquémicoenloshospitalesdeagudos.Características quediferencianalosusuariosdeTSU del resto de lospacientesEfectividad del transporteporTSUparamenordemorahasta llegada al hospital yhastaneuroimagen.

Estudiomulticéntricoprospectivo.Entrevistaapacientesingresados.Menorusodetransportesanitarioseasociaapacientesdemenoredadymejorescondicionesfísicas.Ausenciadereacciónadecuadaapesardelreconocimientodelictus.TrasladoportransportesanitarioemergenciaseasociaallegadatempranaDesarrollarprogramaseducativosefectivosdeeducaciónsanitaria.

España

LeBonniec

etal2016

Original

Identificar las barreras parasolicitar asistencia rápida alos servicios de emergenciacuando se produce unaccidentecerebrovascular.

Estudiocualitativo:10gruposfocalesDéficitdeconocimientos(reconocimientosíntomasytratamientos)yconcienciacióndelagravedaddelictus

Francia

Parketal2016

Original

Analizar el tipo y uso detransporte sanitario en elretrasohospitalario

RegistromulticéntricoEltransportedeemergenciasanitariodeemergenciadirectoalhospitaldereferenciadeIctus,evitartransporteinterhospitalario.Personaldeserviciosmédicoscualificadoenladetecciónprecozdelictus.

Corea

Songetal2015

Original

Factores asociado con lallegadatempranaalhospital

Importanciadelautilizacióndeserviciosdeemergenciasanitariosparaeltraslado.PersonalcualificadoenladetecciónytratamientodelictusConocimientoyconcienciaciónalapoblaciónenelreconocimientodelossíntomasylagravedaddela

CoreayJapón

23

enfermedadcerebrovascular.Importanciacomienzosíntomas:diurnovsnocturno.

Faizetal2014

Original

Determinar las razonesentre el retrasoprehospitalario y en elhospitalenunapoblacióndeaccidente cerebrovascularisquémiconoruego.

Población:déficitdeconocimientoyactitudexpectantedemejora.Serviciosurgenciasextrahospitalarios:gestiónrápidayactivaciónprecozdesospechadeictus.

Noruega

Yperzeeleetal2014

Revisión

Describir los peligros y laslimitaciones de lasestrategias prehospitalariasactuales para reducir losretrasoseneltratamientoyseñalar estrategias paramejorar el diagnósticoprehospitalario del ictus yterapéuticas que podríanabrirnuevasperspectivasenunfuturopróximo.

Detectandéficitdeconocimientosporpartedepoblaciónengeneralypersonalsanitarioenfaseprehospitalariaybajousodetransportesanitariodeurgencia.Proponen:desarrollareimplantarsistemasTeleIctusyambulanciasaltamenteespecialidazasenatenciónalictusagudo.

BélgicayPaísesBajos

Chenaitiaetal

2013

Original

Evaluarelpapelylaeficaciade los serviciosmédicos deurgencia en la cadenaasistencialdelictus

Educaralapoblacióngeneralacercadelossignosysíntomasdeadvertenciadelaccidentecerebrovascular.Promoverelusodeguíasyprotocolossobreelictusenlosserviciossanitarios.Mayorconocimientodelosserviciossanitariosenladetecciónytratamientodelictus.

Francia

Desai&Smith2013

Revisión

Resumen de los factoresasociados con los tiempospuerta-aguja prolongados ylos procesos que permitentiempos de inicio atratamientomásrápidos.

Necesidaddereevaluarlosactualesmodeloseducativosdepacientesyserviciosdeemergenciasconelfindemejorarelconocimientoycomportamientosdelospacientesyprofesionalesdelasalud.

Canadá

Fassbenderetal2013

Revisión

Enfatizan que todos loseslabones de la cadena derescate prehospitalariodebenseroptimizados.

FactoressociodemográficosinfluyeneneldéficitdeconocimientodelapoblaciónsobreelictusFormacióncontinuadaalosprofesionales,

Alemania

24

Importanciadelusodetransportesanitariourgenteyprenotificaciónalcentrodereferenciareceptor.DesarrollarsistemasTeleIctus

Kue&Steck2012

Revisión

Examinar los diferentescomponentesprehospitalariosqueafectanel tiempo total para eltratamiento definitivo delictus y discutir estrategiasquehancontribuidoaqueelsuministro de atenciónprehospitalaria sea máseficiente

Campañaseducativasalapoblación:déficitconocimientosyconcienciación.Profesionalesdelasalud:capacitaciónparaelreconocimientodelossíntomasytratamientos,activarelcódigoictusprecozmente.Trasladoalhospitaldereferenciamáscercaomedianteelusodetransportedeemergencias.

EstadosUnidos

Abilleiraetal

2011

Original

IdentificarlosfactoresclínicosysociodemográficosasociadosalretrasoprehospitalarioenCatuña(España).

Retrasoenlallegadaseasociaa:nivelsocioeconómicobajoymenorgravedadictus.Desarrollodecampañaseducativaspoblacionales.

España

Hongetal2011

Original

Investigarlosfactoresasociadosconlosretrasosprehospitalariosenpacientesconaccidentecerebrovascularisquémicoagudo.

Bajoconocimientosobrelaenfermedadcerebrovascular.Conductasexpectantesamejoríaespontáneadelossíntomas.Desarrollodesistemasdetriajedeemergenciasprehospitalarios.Importanciadelusodetransportesanitariodeemergenciaytrasladodirectoahospitaldereferenciamáscercano.

CoreadelSur

Mazighi,Derex&Amarenco

2010

Revisión

Describirestrategiasdeéxitoenlareduccióndelretrasoprehospitalarioyelaumentodelaccesoaltratamientoagudodelictus.

Admisióntemprana=triajeprecozparaactivacióncódigoictusyusodetransportesanitariodeemergencia.Población:bajoniveldeconcienciayconocimientosobreelictus,asícomolarespuestaadecuadayla

Francia

25

existenciadetratamientos.Planteaneducaciónsanitariacomunitaria.Desarrollodelatelemedicina:diagnósticoytratamientoprecozdelictusmediantevideoconferencia.

Teuschl&Brainin2010

Revisión

Resumirlasevidenciasdelefectodelconocimientoylaeducaciónsobreelaccidentecerebrovascularenlareaccióndelaspersonasenlasituaciónagudadelictus

Déficitdeconocimientos.Fomentarlascampañaseducativasalapoblaciónengeneraladaptadassocialyculturalmente,enespecialalasminorías.Factoressociodemográficosenrelaciónalatomadedecisionesantesospechadeictus.

Austria

Bouckaert,Lemmens&

Thijs2009

Revisión

Identificarlosfactoresqueprolonganeltiempoprehospitalarioporpartedelapoblaciónylosprofesionalesdelasalud.

Población:socioeconómicos,tipodeictusygravedaddelaenfermedad.Serviciossanitarios:capacitaciónpararealizartriajerápido.Usodetransportedeemergencia.

Bélgica

Evensonetal

2009

Revisiónsistemática

Revisarsistemáticamenteyresumirlaevaluacióndepreeintrahospitalariadelostiemposderetrasoeneltratamientodelaccidentecerebrovascular.

Población:déficitdeconocimientoydesarrollodecampañaseducativas.Servicios urgenciasextrahospitalarios: gestiónrápida y activación precozde sospecha de ictus.Educación en protocolos yescalas diagnósticas. Usotransportedeemergencia.

EstadosUnidos

Croccoetal2007

Revisión

Analizalosfactotesqueinfluyenenlaidentificaciónprehospitalariayelcuidadodepacientesconictus.

Resaltan la importancia dedesarrollar programascomunitarios deconcienciación de laenfermedad a la poblacióngeneral y que los serviciosde emergenciasextrahospitalarios esténcapacitados conun sistemabien establecido ycoordinado en el cuidadodel paciente son sospechadeictusparaevitarretrasos.

EstadosUnidos

26

El retrasotemporalprehospitalariosedefinecomoel tiempodesdeel iniciode lossíntomas

hastalallegadaalhospitaloalserviciodeurgenciasdelospacientesconsospechadeictus.Tras

larevisióndelaliteraturaseleccionadaparaanalizarlascausasqueprovocanesteretraso,se

identificaron varias áreas temáticas principales, como son el reconocimiento y solicitud de

asistencia sanitariaporpartede lapoblación, el conocimiento sobreel ictusde losmédicos

coordinadores,emergenciasextrahospitalariasymédicosdeAtenciónPrimaria,eltrasladoen

transportesanitariourgenteacentrosdereferenciaenatenciónal ictusagudoynotificación

previa,yestrategiasafuturo.

1. Reconocimientoysolicituddeasistenciasanitariaporpartedelapoblación.

Laatenciónadecuadaalpacienteconictusrequiereunabordajemultidisciplinar,enel

que todos los eslabones de la cadena asistencial deben estar bien ensamblados. Este

primereslabón,comienzaconelreconocimientoyreacciónrápidaalossignosysíntomas

del ictusporpartedelpacienteotestigosy laposteriorsolicituddeatenciónmédicaa

diferentes niveles del sistema sanitario (Atención Primaria, servicios de urgencias

extrahospitalariosyurgenciashospitalarias).

Todoslosartículosseñalanqueelprincipalfactorderetrasoprehospitalariosedebeal

déficit de conocimiento de los signos y síntomas de alarma y de concienciación de

gravedaddelictusenlapoblaciónengeneral.Elnivelsocioeconómicoesunfactorque

condicionaelcomportamiento individualante lasaludy lascondicionesdesaludde la

población.Porsexo,lasmujeresreconocenmejorqueloshombreslossíntomasdelictus

(Teuschl&Brainin,2010;Fassbenderetal,2013).Además,lainfluenciaquelaedadtiene

sobreelconocimientodelictusescompleja,siendomenorparalapoblaciónmásjoveny

deedadmásavanzada(Abilleiraetal,2011;Teuschl&Brainin,2010).Porotrolado,un

altoniveleducativoomayorniveldeingresosseasociaaunmejorconocimientodelos

síntomasysolicituddeatenciónmédicadeformamásrápida(Teuschl&Brainin,2010;

Kue&Steck,2012;Fassbenderetal2013).Asímismo,factoressocialescomonovivirsolo

(Crocco,2007;Mazighietal,2010;Teuschl&Brainin,2010;Desai&Smith,2013;Faizet

al, 2014), estado civil casado y la presencia de familiares en momento en el que se

producenlossíntomasseasociaademorasreducidas(Bouckaert,Lemmens&Thijs,2009;

Teuschl&Brainin,2010;Faizetal,2014;Songetal,2015).Cabedestacarquepertenecer

aungrupoétnicominoritariode razanegra (Desai&Smith,2013), latinayasiática se

asociaademorasmáslargas(Teuschl&Brainin,2010;Fassbenderetal,2013).Además,

otrofactoraestudioeseláreageográficaderesidencia.Lavidaenzonasruralesseasocia

a retrasosmás largosdebido a las distanciasmás largas y dedifícil acceso (Teuschl&

Brainin,2010;Hongetal,2011).

27

La etiología del accidente cerebrovascular también se relaciona directamente con los

tiemposdellegadaalhospital.Diversosautores,señalanmayortiempodedemoraenlos

infartos cardioembólicos (Bouckaert, Lemmens& Thijs, 2009; Teuschl y Brainin, 2010;

Song et al, 2015), hemorrágicos (Abilleira et al, 2011) y los de circulación posterior

(Teuschl yBrainin,2010). Los síntomasgraves,anosognosia,problemasenelhabla,el

deterioro motor severo, o la aparición repentina de déficits estables, se asocian con

tiemposprehospitalarioscortos(Bouckaert,Lemmens&Thijs,2009;Mazighietal,2010;

TeuschlyBrainin,2010;Desai&Smith,2013;Fassbenderetal,2013;Songetal,2015;Le

Bonniecetal,2016).Además,lainestabilidad,ladebilidad,losmareosolostrastornosdel

equilibrioserelacionancondemorasprehospitalariasmayores(TeuschlyBrainin,2010).

Porotraparte,elmomentodeldíaenelqueseproduzcaelictusseatribuyeaunmayor

retraso.Eliniciodiurnoseasociaconlallegadatempranaalhospitalmientrasquesiel

ictusseveroincapacitaalaspersonasalolargodelanochehacequeseretraselasolicitud

deasistenciasanitaria(Crocco,2007;Teuschl&Brainin,2010;Desai&Smith,2013;Song

etal,2015).Noobstante,TeuschlyBrainin(2010),sugierenunaescasarelaciónentrelos

retrasoselfindesemanaoperíodosvacacionales.

Otrabarreraparalabúsquedadecuidadosentrelospacientesysufamiliaseslafaltade

concienciadetrataral ictuscomourgenciamédica(Crocco,2007;Abilleiraetal,2011;

Faiz et al, 2014; Le Bonniec et al, 2016; Olascoaga et al, 2017). Además, el miedo a

aumentarinnecesariamentelacargadelosserviciosdeemergencialimitandolasolicitud

deayuda,provocaelretrasoenlaaplicacióndetratamientosoenmuchoscasosqueesté

contraindicado(LeBonniecetal,2016).Lasexperienciaspreviasa laenfermedadhace

quelosretrasosseanmáscortos(Bouckaert,LemmensyThijs,2009;TeuschlyBrainin,

2010; Fassbender et al, 2013). Además, factores psicológicos como el miedo a la

enfermedad y/o ingreso, negación de los déficits (Le Bonniec et al, 2016), conducta

expectante demejoría o esperar hasta lamañana siguiente para acudir almédico de

AtenciónPrimariaoaunserviciodeurgenciasesotracausadelretraso(Crocco,2007;

Bouckaert, Lemmens y Thijs, 2009; Teuschl y Brainin, 2010; Hong et al, 2011; Desai y

Smith,2013; Fassbenderet al, 2013; Faizet al, 2014; Songetal, 2015). ).A suvez, el

conocimiento de la existencia de tratamientos efectivos en el ictus agudo es muy

importante para reducir el retraso prehospitalario. En consecuencia, Le Bonniec y

colaboradores(2016)señalansensacionesdequelareacciónurgenteesinútilyactitudes

defatalistasporpartedelapoblación,debidoaldesconocimientosobrelaposibilidadde

recibircuidadosytratamientosespecíficos.

Lallamadaalserviciodeemergencias(SE)paralaactivacióndelcódigoictusyeltraslado

en transporte sanitario urgente (TSU) al centro de referencia es vital para minimizar

cualquierretrasoenloscuidados.Nohayasociaciónentreelsexodelospacientesyel

28

usodeSE,perolaedadespredictivadelusodelSE,yaquelospacientesdemayoredad

sonmáspropensosausarelSEque lospacientesmás jóvenes (ChenaitIaetal,2013).

Además,Olascoagaycolaboradores(2017)sugierenqueantecedentespreviosdeictus

noserelacionanconmayorfrecuenciadeusodeTSU.Otrosautoresseñalanelusode

vehículoprivado comootro comportamiento inapropiado,que contribuyeaunmayor

retrasoparalabúsquedadeatenciónmédica(Fassbenderetal,2013).Losfamiliareso

testigossonmáspropensosa llamara losSEquelospropiosafectados(DesaiySmith,

2013; Fassbender et al 2013). Uno de los motivos puede ser la dificultad para el

reconocimientodelaenfermedaddebidoaundéficitenlaconciencia(Croccoetal,2007;

LeBonniecetal,2016).

2. Conocimientosobreelictusdelosmédicoscoordinadores(112),serviciossanitariosde

emergenciasextrahospitalariasymédicosdeAtenciónPrimaria.

La optimización de la gestión del ictus radica de una manera muy importante en el

personaldelosserviciosdeemergencias,yaqueesfundamentallaidentificaciónprecoz

delossíntomasparallevaracaboeltrasladorápidoylaaplicaciónprecozdecuidadosy

tratamientosespecíficos.Elreconocimientoexactodelossíntomasdelictusporparteel

médicocoordinadorenelcentrocoordinadordeemergenciasasícomoydelpersonalde

TSUseasociacontiemposdeinicioalallegadamáscortos(Crocco,2007;Mazighi,Derex

y Amarenco, 2010; Kue y Steck, 2012; Desai & Smith, 2013). El uso de herramientas

simples,comolaescaladeCincinnatiolaFASTaumentalasensibilidaddiagnósticapor

parte de los profesionales sanitarios (Bouckaert, Lemmens y Thijs, 2009; Kue y Steck,

2012;Fassbenderetal,2013).Lagravedaddelictustambiénpuedeexplicarlaevaluación

másrápidaporpartedelosmédicosalllegaralserviciodeurgencias(Croccoetal,2007).

Portanto,variosautoressugierenlanecesidadderealizarprogramaseducativosparael

personaldeemergenciasextrahospitalarias, incluyendomédicosdeAtenciónPrimaria,

teleoperadores, médicos del centro coordinador de emergencias, y personal de TSU.

Dichosprogramasdebenincluir,ademásdelacapacitaciónmédica,instruccionessobre

el uso de instrumentos para reconocer los síntomas del ictus, la importancia de la

transferenciadeprioridadaloscentrosdereferenciaconexperienciaeneltratamiento

del ictus,y laprenotificacióndeestoscentrosantesdequeelpaciente llegue(Crocco,

2007; Mazighi, Derex y Amarenco, 2010; Kue y Steck, 2012; Chenaitia et al, 2013;

Fassbenderetal,2013;Yperzeeleetal,2014;Parketal,2016).

3. Traslado en transporte sanitario urgente a centros de referencia en atención al ictus

agudoynotificaciónprevia.

29

Enelictusagudo,laprioridaddeemergenciadebeserlamismaqueparaelinfartoagudo

de miocardio. Por tanto, para reducir el retraso prehospitalario, es imprescindible

proporcionar transporte sanitario de emergencia así como trasladar al paciente con

sospechadeictusalhospitaldereferenciaenpatologíavascularcerebral(Crocco,2007;

Mazighi,DerexyAmarenco,2010;TeuschlyBrainin,2010;Hongetal,2011;DesaiySmith,

2013;Fassbenderetal,2013;Faizetal,2014;Yperzeeleetal,2014;Songetal,2015;Park

etal, 2016;Olascoagaetal, 2017).Cabedestacar,queelusode serviciosmédicosde

transporteaéreoagilizaeficazmenteelcuidadodelospacientesconsospechadeictus.

Lospacientesqueresidanenáreasruralesocomunidadesnourbanas,dedifícilacceso

(montañosasoabruptas),oalargadistanciadelhospitaldereferenciaenictus,debenser

trasladados enhelicópteromedicalizado(Crocco,2007;Hongetal,2011;KueySteck,

2012).

Porotro lado, laprenotificaciónalhospitalde referencia receptorpor los serviciosde

emergencias extrahospitalarios es vital para la reducción de los retrasos. Esta

prenotificación permite a los hospitales preparar y movilizar los recursos humanos

(equipomultidisciplinar)ymateriales(pruebasdeneuroimagenylaboratorio)antesde

que el paciente llegue. Además, la prenotificación hospitalaria por el servicio de

emergencias permite iniciar precozmente cuidados ymedidas generales, y es esencial

parareducireltiempodeinicioenlaadministracióndelrtPA(KueySteck,2012;Desaiy

Smith,2013).Deigualmodo,serecomiendaqueelpersonaldeemergenciasproporcione

datosinicialesdelpaciente,comoeltiempodeiniciodelossíntomasocuándoelpaciente

fue visto por última vez bien, o posibles contraindicaciones para la administración de

tratamientosespecíficoscomortPA(Crocco,2007;Evensonetal,2009;KueySteck,2012;

Desai y Smith, 2013; Fassbender et al, 2013; Faiz et al, 2014). La implementación de

protocolosdenotificaciónanticipadamejoralatasadeadministracióndetratamientos,

reduce los días de ingreso y la mortalidad (Evenson et al, 2009; Mazighi, Derex y

Amarenco,2010;DesaiySmith,2013;Fassbenderetal,2013).

4. Estrategiasafuturo.

La incorporación de tecnologías de telemedicina, como el Tele Ictus, tienen un gran

potencialparaaumentarlainteracciónentrelosserviciosdeemergenciasyloscentrosde

referencia en ictus. Este sistema puede aportar experiencia en ictus agudo a zonas

geográficasdesatendidasypuedeayudararesolverlaescasezdeexpertosenpatología

vascularcerebral,permitiendolaevaluaciónremotadepacientesconsospechadeictus

mediante videoconferencia y ayudando a médicos locales en el proceso de toma de

decisionesparael ictusagudo (Mazighi,Derex&Amarenco,2010;Kue&Steck,2012;

30

Fassbenderetal,2014;Yperzeeleetal,2014).

Otrodesafíoqueseplanteaenunfuturoeslaimplantacióndeambulanciasaltamente

especializadasenatenciónalictusagudo.Estasambulanciasincorporaríanunneurólogo

especialista en atención a la patología cerebral vascular, un TAC y un laboratorio

instaladosenlaambulancia(Desai&Smith,2013;Yperzeeleetal,2014).Sinembargo,

quedaporversiesteenfoqueessostenible,rentableyfactible.

4.2.ANÁLISISINTERNO:ORGANIZACIÓNYCOORDINACIÓNENLAATENCIÓNALICTUSAGUDO

ENNAVARAEl ictus también representa un problema sociosanitario de gran impacto en Navarra. La

incidenciaobtenidaeneláreadePamplonaesde185,4casospor100.000habitantesalaño

(195,3varonesy176,6mujeres).Latasademortalidadelprimermesesdel19,6%,del23,9%a

lostresmeses,28,8%alañoy40,1%alostresaños.EnNavarra,conunapoblacióncercanaa

los600.000habitantesaproximadamente,1.100pacientespadecencadaañounprimerictus

(Gallegoetal,2008).

ParaanalizarlaorganizaciónycoordinaciónenlaatenciónalictusenNavarra,seharáreferencia

enprimerlugaralaorganizacióndelcódigoictusextrahospitalarioyposteriormentealaUIdel

CHN,paraterminarconlasnuevasestrategiasenlaatenciónalictusagudo.

• Organizacióndelcódigoictusextrahospitalario

La organización territorial y la planificación de los circuitos del código ictus dependen

principalmentedelascaracterísticasgeográficasconcretasydelosrecursosdisponiblesencada

área.Además,debenofrecerunaterapiaespecializadaconlamayorprecocidadposible.

Laorganizaciónterritorialde laComunidadForalseestructuraen57zonasBásicasdesalud,

agrupándoseentresÁreasdeSalud(Figura2):Estella,PamplonayTudela.Asuvez,elÁreade

SaluddePamplonasesubdivideendoscomarcassanitarias:PamplonaNorteyPamplonaEste

(GobiernodeNavarra,2015).Enconcreto,laatenciónpúblicaneurológicaseorganizaentorno

a tres centros, el Complejo Hospitalario de Navarra-Hospital de Navarra (CHN), centro de

referenciaenpatologíacerebralvasculardondeselocalizalaUnidaddeIctus(UI),situadaen

Pamplona;yporotrolado,elHospitalReinaSofíadeTudelayHospitalGarcíaOrcoyen(ambos

31

hospitalescomarcales)queapesardedisponerdeserviciosdeemergencias,derivantoda la

patologíaalComplejoHospitalariodeNavarrapornocontarconneurólogosespecialistasen

atenciónalictusagudo.

Figura2.ZonificaciónsanitariaenNavarra

Fuente:GobiernodeNavarrayServicioNavarrodeSalud-Osasunbidea.Memoria2015

Ennuestracomunidadautónoma,todoslosserviciosdeemergenciasestáncoordinadosporun

únicocentroregionaldecomunicacionesmédicasdeemergencia(112).Elmédicocoordinador

del 112 realiza varias preguntas que incluyen la hora de inicio de los síntomas, si presenta

cefalea, el nivel de consciencia (alerta/ estupor, confusión/coma), y examina los signos y

síntomasdesospechadeictusatravésdelalaescaladeCincinnati(ANEXO1).ParaactivarelCI

debendetectarseunoomasdeestostressíntomasyseenvíaunaambulanciaallugardondese

encuentralapersonaafectada.ElequipodelTSUrealizaunaanamnesiscompletaqueincluirá

lavaloracióndelossiguientesaspectos:

1. CriteriosdeactivaciónCI:

o Calidad previa autónoma. Independiente en ABVD (capaz de caminar,

asearseyvestirse).

DISTANCIAS

Estella Pamplona

Tudela Pamplona

43km

103km

32

o Sin historia de neoplasia terminal o intratable. Ausencia de enfermedad

terminal.

o Tiempodeiniciodelossíntomasmenorde6horasodeiniciodesconocido

o Focalidad neurológica actual presente en el momento del diagnóstico:

presenciadealgunosde lossíntomasdealarmade ictusde instauración

aguda:

ü Entumecimiento,debilidadoparálisisrepentinadelacara,elbrazo

olapiernadeunhemicuerpo.

ü Dificultadparahablaroentender.

ü Perdidadevisiónenunooambosojos.

ü Cefaleaintensa,repentinaysincausaaparenteasociadaanáuseas

yvómitos.

ü Dificultadparacaminar,perdidadeequilibrioocoordinación.

2. CriteriosdenoactivacióndelCI:

o Nocriteriosdiagnósticosdeictus.

o Pacientedependiente(noescapazdecaminar,asearseovestirse).

o Enfermedadterminal.

3. Causadedesactivacióndelcódigoictus:

o Fallecimiento.

La comunicación al Servicio de Urgencias y a la UI del CHN tiene máxima prioridad si hay

indicación de tratamiento fibrinolítico o endovascular. El circuito y procedimiento de

notificaciónpuederealizarsedesdevariosservicios:

1. Centraldeemergencias112:

o Seencargadeenviarlosrecursossanitariosadecuadosantelasospechade

ictusporllamadadesdeundomicilioodiagnósticodeAtenciónPrimaria.

o RecibeelavisodeCIdesdelaambulanciaSAMU-UCI.

o ActivaelCIsinosehahechodesdelaambulanciaSAMU-UCI.

o ContactaconelServiciodeUrgenciasyconelresponsabledelaUIdelCHN.

o Garantizaeltransporteinmediato.

33

o SirvedeconexiónentrelaambulanciaSAMU-UCIyCHNduranteeltraslado

yelServiciodeUrgenciasyUI.

2. AtenciónPrimaria:

o Atención en el Centro de Salud o Urgencia en domicilio: solicita la

ambulanciaambulanciasSAMU-UCIy/opreavisodeestrategiadeCIal112.

3. SAMU-UCIenÁreadePamplona:

o ActivaelCI.

o ContactaconelServiciodeUrgenciasyconelresponsabledelaUIdelCHN

atravésdelacentral112.

4. UrgenciasCHN:

o ActivaCI.

o ContactaconelresponsabledelaUI.

o RápidaadmisiónenelServiciodeUrgenciasdeloscasosnotificados.

5. SAMU-UCIÁreadeEstellayTudelaoUrgenciasdeHospitalGarcíaOrcoyende

EstellayHospitalReinaSofíadeTudela:

o ActivaCI.

o ContactaconelServiciodeUrgenciasyconelresponsabledelaUIdelCHN

atravésdelacentral112odirectamente(conavisoalacentral112).

TraslaactivacióndelCI,sedebenasegurarlassiguientescondicionesparaeltraslado:

o Eltrasladodeberserinmediato.

34

o Sedeberealizarenambulanciadesoportevitalbásico.LaUVImóvilseutilizará

siemprequenoseamotivodedemora.Si lasituaciónclínicadelpaciente lo

permiteespreferibleunaambulanciaconvencionalqueunamayordemora.

o Seutilizaráelhelicópteromedicalizadoen situacionesconcretas con tiempo

previsibledetransporteconvencionalsuperiora60minutos.

o Duranteeltrasladosedeberealizar:

ü ProtocoloABC.Tomadeconstantescada15minutos.

ü Determinarlahoradeinicio(siesconocida).

ü Determinar la tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de

oxígenoyglucemiacapilar.

ü Noadministraraspirinanimedicaciónhipotensora.

ü Canalizarvíaperiféricaenelmiembronoparéticoeiniciarinfusiónde

fluidoterapia(suerofisiológico).

ü Electrocardiogramade12derivaciones.

ü Norealizarpuncionesarterialesnicanalizarvíasdeaccesocentral.

ü Norealizarsondajevesicalexceptopresenciadeglobovesical.

ü Nodarmedicaciónantiagregantenianticoagulante.

EnelComplejoHospitalariodeNavarra,unavezqueelpacientellegaalapuertadeurgencias,

es evaluado por el personal del Servicio de Urgencias. Si está indicado el tratamiento

trombolítico se debe reducir el tiempo “puerta-aguja”, este debe ser inferior a 45minutos

(figura3).Lospasosaseguirsonlossiguientes:

1. RecepcióndelavisoCIynotificacióna losserviciosque intervienen:neurólogode

guardiayenfermerasdelaUI,servicioderadiodiagnóstico,laboratorio,celadores.

2. Preparacióndelescenariodeactuación:TACyUI.

35

3. Constantesvitales:cifrasdetensiónarterial,temperaturaysaturacióndeoxígeno,

glucemiacapilarytemperaturatimpánica).

4. Analítica: códigode identificaciónde código ictusparael Serviciode Laboratorio.

Prioridadcoagulación,plaquetas,glucemiacapilar.

5. Electrocardiograma.

6. AsegurardisponibilidaddeTACcraneal.

7. EvaluacióndelpacienteconIctus

§ Horadeiniciodelossíntomas.

§ Presencia de familiar para solicitar consentimiento informado (tratamiento

trombolítico).

§ Evaluacióndecondiciónmédicapreviaysituaciónfuncional.

Figura3.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza

Fuente:Gállego,J.,ycols.ProtocolosdelaUnidaddeIctus(2015).ServicioNavarrodeSaludComplejoHospitalariodeNavarra

Sepuedendartressituacionesdetriajedependiendodeltiempodeiniciodelossíntomas,taly

comosemuestranenlatabla6:

36

Tabla6.Triaje

Fuente:Gállego,J.,ycols.ProtocolosdelaUnidadde Ictus(2015).ServicioNavarrodeSaludComplejoHospitalariodeNavarra

EltrasladointrahospitalariodelpacientedesdeelserviciodeurgenciashastalasaladelTACy

deahíalaUI,conllevalargosdesplazamientosyaquelosserviciosseencuentranendistintos

pabellones del CHN. Esto ocasiona un importante retraso en la aplicación de los cuidados y

tratamientosespecíficosenlospacientesquesufrenunictusagudo.

• UnidaddeIctusdelCHN

LaUnidaddeIctusdelComplejoHospitalariodeNavarrasecreóenelaño2005.Estáintegrada

enServiciodeNeurologíadelPabellónE2º(Figuras4y5).Setratadeunaunidaddecuidados

intermediosqueconstadetreshabitacionesdobles,dondelospacientesestánmonitorizadosy

vigilados en el control de enfermería a través de un monitor central y un monitor de

videovigilancia.

TRIAJEA

• Si es posible se realizará en el box de críticos.• Activación del CI con aviso inmediato al neurólogo deguardia.• Pacientes con ictus con un déficit persistente de menos de 6 horas de evolución desde el

inicio y buena situación previa funcional.• Se incluirán pacientes con ictus al despertar o de tiempo no determinado.�• Debe agilizarse el tiempo desde el ingreso hasta la evaluación clínica, analítica y de

neuroimagen, en menos de 15 minutos. Pasa a TC y si TC basal normal e indicación de tPA:tratamiento en Radiología el bolo e infusión y continuar con AngioTC.

• Posibilidad de tratamiento trombolíticoendovenoso o endovascular.• Evaluacióninmediataporneurólogo(TCbasal).

TRIAJEB

• Evaluación en boxes clínicos.• Inicio de síntomasmás de 6 horas con déficit fluctuante/progresivo. Ictus y alteración de la

conciencia.• Se incluirán los pacientes con: ictus quemuestran una rápida recuperación (AIT) e ictus del

territorio vertebrobasilar.• Evaluación urgentepor neurólogo. Valoración tratamiento con criterios deRM multimodal

o tratamiento endovascular

TRIAJEC• Valoración en boxes habituales.• Pacientes con ictus demás de 24 horas de evolución con situación previa funcional normal

y sin síntomas progresivos del territorio vertebrobasilar.• Evaluación neurológica deurgencia.

37

Figura4.PlanodelServiciodeNeurologíaCHN

LaUIestáoperativadurantelas24horasdeldía,los365díasdelaño.Elequipomultidisciplinar

en la UI está compuesto por seis neurólogos especialistas en patología vascular cerebral, 2

enfermerasporturno,unaauxiliardeenfermería,unceladoryunatrabajadorasocial.Todos

excepto el equipo de neurólogos realizan turnos de mañana, tarde y noche. El neurólogo

responsabledelaUIestálocalizadoenelturnodemañanayposteriormentedelegael“busca”

a el neurólogo de guardia del Servicio de Neurología. El equipo de la UI trabaja de forma

coordinadacumpliendoelprotocolodeactuaciónenfasedeagudadelictus(anexo4).

El Sistema Navarro de Salud-Osasunbidea dispone de una interconexión de toda la red

asistencialatravésdelahistoriadesaludelectrónicacompuestaportressistemasintegrados

entresí:laHistoriaClínicaInformatizadadeAtenciónEspecializada(HCI),IRaTIparalagestión

decuidadosdeenfermeríaenatenciónespecializada,yAteneadeAtenciónPrimaria.Lahistoria

Figura5.EntradaUIycontroldeenfermería

38

desaludelectrónicapermiteaccederalainformacióndelpacienteindependientementedela

ubicacióngeográficadelprofesionalquerealizalaconsulta.

• Nuevasestrategiasenlaatenciónalictusagudo

El pasado año 2016 pasado se pusieron enmarcha dosmedidas para reducir el tiempo de

aplicación de cuidados en el ictus agudo en el CHN. El primero se trata del denominado

““código-TAC”,queconsisteenlaaplicacióntratamientodertPAenlamismasaladeexploración

neurológica(TACcraneal).Esteprocedimiento,queprecisadelacoordinacióndelosservicios

deneurología,radiologíayurgencias,evitalademoraquesuponetrasladaralpacientehastala

UI,enelServiciodeNeurología.Previoalainstauracióndeestavíaclínicaeltiempomediodel

inicio del tratamiento una vez que el paciente llegaba a urgencias era de 53minutos. En la

actualidad,segúnresultadospreliminaresestetiemposesitúaentornoa43minutos,siendoen

muchoscasosmenorde30minutos.

Otradelasmedidaspuestasenmarchaesel“Teleictus”,permiteconectarporvídeoelservicio

deurgenciasdelHospitalReinaSofíadeTudela(HRS)conelServiciodeNeurologíadelCHN.De

estamanera,lospacientesconictusquelleganalHRSsonatendidossimultáneamenteporlos

facultativosdeurgenciasdedichocentroyporlosneurólogosdelCHN,queoyenyvenalos

pacientesporvídeoyexaminan suestadoneurológicopara iniciar,enaquellos casosque lo

requieran,el tratamientopara ictusenelmismoserviciodeurgenciasdelHRS,ahorrandoel

tiempoqueimplicaeldesplazamientohastaPamplona.

4.3.MATRIZDAFOElanálisisDAFOesunaherramientaquepermiterealizarunanálisisestratégicoparavisualizar

elentornointernoyexternodeunaorganización.Serepresentaatravésdeunamatrizdedoble

entrada,enlacualelnivelhorizontalanalizafactorespositivosynegativos,yelnivelvertical

analiza factores internos controlables y externos no controlables. Los elementos positivos

internossonfortalezasquediferencianalaorganización,yloselementospositivosexternosson

oportunidades que se generan en el entorno. Los elementos negativos internos son las

debilidadesqueporsercontrolablespuedeneliminarseocorregirse,yloselementosnegativos

externossonamenazas,situacionesquegeneraelentornoambiental.

39

• Análisisexterno

Lasamenazasencontradasenelanálisisexternosonlassiguientes:

o Elenvejecimientode lapoblaciónesunode los factoresclaveenelaumentode la

incidenciadelictus.

o La actual crisis económica ha provocado una contención del gasto en recursos

humanosymateriales.

o Déficitdeconocimientode lapoblación.La faltade reconocimientode los signosy

síntomasdealertadel ictusagudoocasionaunagrandemoraa lahoradesolicitar

asistencia sanitaria, lo que provoca un retraso en la aplicación de cuidados y

tratamientosespecíficos.

o Pocaconcienciade ictuscomoemergenciamédicaporpartede lapoblación.Enel

ictusagudo,laprioridaddeemergenciadebeserlamismaqueparaelinfartoagudo

demiocardio.Sinembargo, lapoblacióntodavíasigueteniendoconductaserróneas

como

Lasoportunidadesencontradasenelanálisisexternosonlassiguientes

o Granimpactoenlasociedadporsualtamortalidadydependencia.EnNavarra,con

unapoblacióncercanaa los600.000habitantesaproximadamente,1.100pacientes

padecencadaañounprimerictus.

o ImplantacióndelaGuíadebuenasprácticas:Valoracióndelictus.ElCHNhafirmado

elconvenioconelcentrocolaboradorespañoldeJoannaBriggsconelpropósitode

implantartresguías,entrelasqueseencuentralaGuíadeValoracióndelIctus.Con

esta iniciativa, el Departamento de Salud se compromete a avanzar en la práctica

basadaenlaevidenciayloscentrossanitariosdeNavarratrabajaránconestaguíade

prácticaclínicaquehaeditadoypromueve laAsociacióndeEnfermerasdeOntario

(RNAO)ylaUnidaddeInvestigaciónenCuidadosdeSaluddelInstitutoCarlosIII.

o EntrelasdoceáreasestratégicasqueseincluyenenelPlandeSalud2014-20serecoge

elProgramadeatenciónyrehabilitacióndelictus.

40

Análisisinterno

Lasdebilidadesencontradasenelanálisisinternosonlassiguientes:

o El ictus es una patología denominada tiempo-dependiente, ya que la eficacia del

tratamientodependeengranmedidadeltiempoenelqueseaplica:cuantomenos

tiempopaseentreeliniciodelictusyeliniciodeltratamiento,mayoreselpotencial

beneficiodelmismo.

o Losprofesionalesdeemergenciasprecisanunaformacióncontinuadaenlaatención

al ictuspara lograrunabuenacapacitaciónmédica.Esnecesarioquelosprogramas

educativosinstruyansobreelusodedeinstrumentosadecuadosparaeldiagnóstico

del ictus e influyan en la importancia de la transferencia prioritaria a centros de

referenciaenpatologíacerebralvascular.

o Navarraesunacomunidadcomplejaanivelgeográfico. Laspoblaciones ruralesdel

nortede lacomunidadpresentanunaccesomáscomplicadoy laspoblacionesmás

alejadasseencuentranaunahoradecarreterahastaPamplonadondeselocalizala

UI.

o ExisteunaúnicaUIenPamplona,ubicadaenelServiciodeNeurologíadelCHN,que

disponedeseiscamas.

o Largosdesplazamientosintrahospitalarios.Lasdistanciasentrelosdistintosservicios,

urgencias-saladelTAC-UI,sondemasiadolargas.Enesosmomentosdeltrasladolas

demoras son un problema para conseguir la aplicación precoz de los medidas

generalesytratamientosespecíficos.

Lasfortalezasencontradasenelanálisisinternosonlassiguientes:

o LaUIdelCHNcuentaconunequipomultidisciplinarcongranexperiencia. LaUI se

implantóenelaño2005yalañoseatiendenalrededorde1100pacientesconictus.

o Personalmotivadoparaacortartiemposderetraso.Losprofesionalesqueatiendenel

ictusagudoestánmuyconcienciadossobreunapatologíatiempodependientecomo

eselictus.Estofacilitaquesellevenacaboestrategiasparadisminuirlostiemposde

retrasoenlacadenaasistencialdelictusagudo.

41

o Altadotacióntecnológica.Tanto losserviciosdeurgencias,neuroimagenyUIestán

dotadosdeequipostecnológicosdealtaprecisión,que favorecenrealizarde forma

rápidayprecisaeldiagnóstico.

o La historia de salud electrónica permite acceder a la información del paciente

independientementedelaubicacióngeográficadelprofesionalquerealizalaconsulta.

o Implantacióndel sistema “Código-Tac”. La aplicacióndel tratamientode rtPAen la

misma sala de exploración neurológica (TAC craneal) evita la demora que supone

trasladaralpacientehastalaUI,enelServiciodeNeurología.

o Implantación del sistema Tele Ictus. Este permite conectar por videoconferencia el

servicio de urgencias del Hospital Reina Sofía de Tudela (HRS) con el Servicio de

Neurología del CHN, y si se confirma el diagnóstico de ictus, se puede iniciar el

tratamiento en el mismo servicio de urgencias del HRS, ahorrando el tiempo que

implicaeldesplazamientohastaPamplona.

o Disponibilidaddehelicópteromedicalizado.ElDepartamentodeSaludcuentaconun

helicópteromedicalizadoqueseactivaensituacionesconcretascontiempoprevisible

detransporteconvencionalsuperiora60minutoshastaelCHN.

42

• MatrizDAFO

Paraevaluarlasposibilidadesdeconsecucióndelosobjetivosestratégicosestablecidoseneste

TFM,seharealizadoelsiguienteanálisisDAFO(Tabla7).

Tabla7.MatrizDAFO

ANÁLISISINTERNO ANÁLISISEXTERNO

DEBILIDADES AMENAZAS

• Patología tiempo dependiente

• Profesionales de emergencias precisa de

formación continuada.

• Comunidad con difícil acceso geográfico por las

largas distancias

• ÚnicaUI en Pamplona con seis camas

• Largas distancias entre urgencias-sala de TAC-

Unidad de Ictus

• Población más envejecida, por tanto, incidencia

y prevalencia en aumento.

• Crisis económica (descenso inversión recursos

humanos ymateriales)

• Déficit de conocimiento de la población

• Baja conciencia pública gravedad ictus

FORTALEZAS OPORTUNIDADES

• Gran experiencia profesionales UI

• Personal concienciado por minimizar tiempos

de llegada.

• Alta dotación tecnológica

• Historia clínica informatiza

• Disponibilidad dehelicóptero medicalizado para

los traslados

• Sistema “Tele Ictus”

• Sistema “Código-Tac”

• Gran impacto del ictus en la sociedad por su alta

mortalidad y dependencia

• Implantación Guía de buenas prácticas:

Valoración del ictus

• Plan deSalud 2014-2020: Programadeatención

y rehabilitación del ictus �

43

5

Propuestadeintervención

44

5. PROPUESTADEINTERVENCIÓN Enreferenciaa labibliografíaconsultada, sehan identificadoretrasosen laatenciónal ictus

agudoadiferentesniveles. Lamayorpartedeellosocurren fueradelhospital, y sobre todo

correspondealtiempoentrelaaparicióndelossíntomasylabúsquedadeatenciónmédica.De

acuerdo con el análisis estratégico se ha considerado una amenaza principal la falta de

reconocimientode los síntomasyelbajonivelde concienciaporpartede lapoblaciónpara

trataralictusagudocomounaemergenciamédica.

EnlaComunidadForaldeNavarranosedisponedeningúnestudioqueinformedelgradode

conocimientoyactitudquelosciudadanostienensobreunapatologíagraveyconaltastasasde

mortalidadcomoeselictus.Estainformaciónesnecesariaparaeldiseñodecampañasdesalud

específicas, ya que se dispondrá de una relación de los factores que se asocien con el

conocimientoyactitudhaciadichaenfermedad.

Portanto,elplandeintervenciónqueseproponeparamejorarlademoraenlaatenciónalictus

agudoeslarealizacióndeunestudioparadeterminarelgradodeconocimientoyactitudsobre

el ictus de la población de Pamplona. De estemodo, como se ha observado en la revisión

bibliográfica,sepuedenidentificarlosfactoresqueinfluyenendichoconocimientoyactitud.Se

estudiaránfactoressociodemográficoscomoedad,sexo,niveleducativoyeconómico,nivelde

salud,zonaderesidencia.Además,seanalizaránlosconocimientospreviosdelaenfermedady

sustratamientos.

Para ello, se plantea un estudio con metodología mixta, cualitativa y cuantitativa.

ConcretamenteseutilizaráelmétodomixtosecuencialexploratoriodeCreswell (2014).Éste

métodocomienzaconunafasecualitativaenlaqueseexaminanlasopinionesdelossujetosa

estudio.Posteriormenteseanalizanlosdatosobtenidosparaeldesarrollodeuninstrumento

queformarápartedelafasecuantitativa.Lafasecualitativaesútilparaidentificaryconstruir

elinstrumentoquemejorseadaptealamuestraenestudio.

Enestecaso,lapartecualitativasellevaráacabocongruposfocalesyserviráparaindagarsobre

aspectosrelacionadosconlademora,talescomolaidentificacióndelossíntomasdeictuspor

partedelpacienteofamilia,actituddebúsquedadeayuda,elvehículodetransporteutilizado,

asícomoconocimientospreviosdelossíntomasy/otratamientosdisponibles.Estainformación

ayudaráalaelaboracióndelcuestionarioparalafasecuantitativaquesebasaráenfactoresque

aparecenenlaliteratura,ademásdefactoresderivadosdelestudiocualitativo.

45

5.1.METODOLOGÍACUALITATIVA

Se planteaunaprofundizarenaspectosrelacionadosconlasvivenciasdepacientesquehan

sufridounictusysusfamiliasatravésdeunenfoqueholístico.

• Ámbitoyseleccióndelapoblación

LosparticipantesseránseleccionadosentrelospacientesingresadosenlaUnidaddeIctus

delComplejoHospitalariodeNavarra,yaqueestecentroeseldereferenciadelapatología

cerebralvascularenlaComunidadForaldeNavarra,asícomoasusfamiliares.Actualmente,

laUnidaddeIctuspuedellegararealizar2-4ingresoscondiagnósticodeictusdiario.

• Recogidadedatos

Comométododerecogidadedatosseeligelatécnicadegrupofocal,siendotendenciaenel

áreadelasalud,enespecialenenfermería.Estatécnicaproporcionaelambientedondela

expresión de sentimientos que emergen por parte de los participantes e investigador,

permitenlavisualizacióndelavidadeungrupodepersonasysusconexionesconelobjeto

delainvestigación.Seformaráncuatrogruposdepacientesycuatrogruposdefamiliares,

cadagrupoestaráintegradoporseispersonasytodosseránmixtos.

Setomaránencuentaalgunosdelosaspectosfundamentalesparasucorrectodesarrollotal

ycomolosugiereGeoffrion(1997).Elgrupofocalseráconducidoporunapersonaquese

apoyaráenunsistemadegrabación.Éstapersonadispondrádeunguionque incluya los

principalestemasaabordar,conunlistadodepreguntasorganizasdeformanaturalylógica.

El desarrollo de la sesión se estructurará en tres fases. La primera será una fase de

introducciónenlaqueseexplicaránlosobjetivosyladinámica.Posteriormente,serealizará

unafasedediscusiónenlaqueseabordanlostemasplanificados.Yfinalmente,sellevaráa

cabounafasedeconclusión,enlos10últimosminutos,enlaquesedalaposibilidadalos

participantes de aclarar conceptos o hacer alguna pregunta y se les agradece su

participación.Laduracióntotaldelasesiónseajustaráa90minutos.

LasreunionesserealizaránenunaulaacondicionadadelServiciodeNeurologíadelCHNpara

evitardesplazamientos,yaquelospacienteshospitalizadosnopuedenalejarsedelaUnidad.

Lostemasqueseabordaránseránacercadelcontextoenelcualocurrióelictus,lossíntomas

experimentadosopresenciados,lasrespuestasconductualesporelpacienteylostestigos,

elconocimientopreviodelaenfermedadylostratamientosdisponibles.

46

• Análisisdelosdatos

El contenido de las sesiones será transcrito íntegramente para su posterior análisis. La

transcripciónserácodificadayanalizadaconunprimerniveldecondensacióndelosdatos,

unsegundoniveldeorganizacióndelosdatosyuntercerniveldeinterpretacióndelosdatos

(HubermanyMiles,1991).Latotalidaddelanálisisserealizaráconlaayudadelprograma

informáticoN’Vivo.

• Consideracioneséticas

En cuanto a las consideraciones éticas, se solicitará Consentimiento informado para el

estudioatodoslosparticipantes,enelqueselessuministraráinformaciónsobreelestudio,

siguiendo las normas legales vigentes (Ley 41/1999 de protección de datos de carácter

personal,Ley41/2002deAutonomíadelpaciente).Enelmismo,seinformaráalparticipante

delaglobalidaddelproyectoyenquévaaconsistirsuparticipación.Tambiénseránecesario

informaryobtenerlaconformidadescritadeljefedelServiciodeNeurologíaasícomodela

supervisora de Enfermería de la Unidad de Hospitalización de Neurología. Además, se

enviaráunresumendelamemoriadelproyectoalaDireccióndelComplejoHospitalariode

NavarraysesolicitarálaaprobacióndelproyectoalComitédeÉtica.

• Limitacionesdelestudio

Latécnicadelgrupofocalpuedetenervariaslimitaciones,peroalgunasdeellassepueden

evitarmedianteunrigurosotrabajodeplanificaciónydisponerdeunmoderadorhabilidoso.

Una de las limitaciones es que el grupo esté influenciado por una o dos personas más

dominantesquecaptenlainformacióny/otiempodeformanegativadentrodelgrupo.Otra

dificultad,puedeserelmanejodeltiempoeneldesarrollodelaentrevista,ylograracuerdos

o conclusiones colectivas. Por otro lado, el reclutamiento de sujetos puede dificultar la

formacióndelosgrupos,bienseaporfaltadeinterés,miedosy/overgüenza.

47

5.2.METODOLOGÍACUANTITATIVASeplanteadeterminarelgradodeconocimientoyactitudfrentealictusasícomoidentificar

todoslosfactoresquepuedaninfluirenlosmismos.

• Ámbitoyseleccióndelapoblación

Lapoblacióndereferenciaalaquesepretendeextrapolarlosresultadosdelestudioesla

poblacióngeneral adultadel áreametropolitanadePamplona. Lapoblaciónelegible será

cualquier sujetomayorde18años residenteenPamplona, sindeterioro cognitivouotra

enfermedad,queimpidieralacorrectacomprensióndelobjetodeestudioylaspreguntasa

responder.

• Recogidadedatos

Larecogidadedatosserárealizarámedianteunaentrevistapersonalconelsujetodeestudio

a través de cuestionario. El procedimiento de recogida de información elegido es la

entrevistapersonal,porserunprocedimientomásflexible,conmenostasasdenorespuesta

ypermitirrecogerunainformacióndemáscalidad.

Elcuestionario(anexo5)serápilotadopreviamenteyconstarádelossiguientesapartados:

o Datossociodemográficos:edad,género,nacionalidad,niveldeestudios,estadocivil,

situaciónlaboral.

o Datos generales sobre el ictus: factores de riesgo, signos y síntomas, órgano

afectado,tratamientosdisponibles.

o Actitudesatomarantesospechadeictus

o Experienciaspreviasdelaenfermedad,personalofamiliares.

Losentrevistadoresrealizaránunestrictoentrenamientoysupervisiónparaevitarcualquier

fuentedesesgo.Lacaptaciónyreclutamientodelosparticipantesserealizaráalazara la

entrada principal de varios centros públicos de Pamplona (centros de salud, centros

comercialesyestadiosdeportivos).

48

• Análisisdelosdatos

Enprimerlugar,sellevaráacabounanálisisdescriptivo,paraelqueseutilizaránmedidasde

tendencia central y de dispersión en el caso de variables cuantitativas y frecuencias y

porcentajes en el caso de variables de naturaleza nominal. Posteriormente y previa

valoración de la normalidad de los datos, se realizarán los correspondientes análisis

inferenciales.Enunaprimeraetapa,sellevaráacabounavaloracióndelahomogeneidadde

losdatos,seutilizaráeltestdelatdeStudentparalasvariablescuantitativas,eltestdela

Chi-cuadradoparalasvariablesnominalesodicotómicas(conlacorrespondientecorrección

deFisher,encasonecesario)yeltestdeWilcoxonparavariablesdenaturalezaordinal.En

unasegundaetapa,seanalizaránlasvariablesderesultadomedias,paraloqueseutilizará

el análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas y el test de la Chi-cuadrado con

corrección de Fisher, si fuera necesario. En todos los casos, el nivel de significación se

establecerácuandop<0,05.Losdatosseránanalizadosconayudadelprogramainformático

SPSS24.0paraWindows.

• Consideracioneséticas

Losparticipantesenelestudiodeberánfirmarunconsentimientoinformado,enelqueseles

explicarán los detalles del estudio, la naturaleza de su participación en el mismo y la

posibilidadquetienenderetirarseencualquiermomento,sinquesuponganingúnperjuicio

paraellos.

Losdatosserántratadosconladebidaconfidencialidadporpartedelosmiembrosdelequipo

de investigaciónyseránanonimizadosunavezse tengantodosrecogidos.El investigador

principalseráelencargadodecustodiarlosdatosydelimitarelaccesoalosmismosatravés

deunacontraseña.

El Comité de ética, experimentación animal y bioseguridad de la Universidad Pública de

Navarradeberáevaluarelestudioydarlacorrespondienteaprobaciónparasurealización.

• Limitacionesdelestudio

Estapartedelestudiopuedetenervarias limitaciones.Enprimer lugar laencuestapuede

tenerunsesgodeselección,yaquepuedequenoseincluyaunamuestrarepresentativade

lapoblacióndePamplona.Ensegundolugar,sepuedeproducirunsesgodenorespuesta,si

49

ungrannúmerodesujetosseleccionadossenieguenaparticiparoresponderlatotalidadde

las preguntas. En tercer lugar, los entrevistadores pueden influir intencionalmente.

Finalmente,lavalidezyfiabilidaddelaencuestapuedesercriticable.

5.3.CRONOGRAMAAcontinuaciónsepresentan lasactividadesa realizaren funcióndelcronogramaplanificado

paraelproyectosobreunaprevisióndeoncemesesparaelestudiocualitativo(Tabla8)yocho

mesesparaelestudiocuantitativo(Tabla9):

Tabla8.Cronogramametodologíacualitativa

Tabla9.Cronogramametodologíacuantitativa

ETAPAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11FasepreparatoriaElaboracióndelosgruposfocalesCaptacióndepacientesPruebapilotoRecogidadedatosTranscripcióndelasentrevistasAnálisisdedatosRedaccióndememoria-artículo

MESES

ETAPAS 1 2 3 4 5 6 7 8FasepreparatoriaPruebapilotoRecogidadedatosTranscripcióndeloscuestionariosAnálisisdedatosRedaccióndememoria-artículo

MESES

50

6

Conclusiones

51

6. CONCLUSIONES Comoconclusionesdeestetrabajo,podemosdecir:

1. Es fundamental realizar estudios epidemiológicos para la identificación del grado de

conocimientoyactitudhacialaenfermedadcerebrovasculardelapoblacióngeneral.

2. Enlaplanificacióndefuturascampañaseducativassedebenreevaluarlosmodelosactuales

adaptándolas a las características sociales y culturalesde la comunidad. Sedebedeben

dirigirespecialmentesectoresminoritariosypacientesdealtoriesgo.Además,éstasdeben

mantenersedeformacontinuadaparamantenerunefectobeneficioso.

3. Enfatizaren lapoblación lanecesidadde llamarrápidamentea losnúmerosdeteléfono

gratuitosdeEMS(112)paraminimizarcualquierretrasoenlallegadaauncentromédico.

4. Diseñaryrealizarprogramasformativoscontinuadosparaelpersonaldelosserviciosde

emergenciasparalacapacitaciónenelmanejodelpacienteconictusagudomediantedel

usodeescalasestandarizadasyvalidadasparalarealizacióndeunaevaluaciónneurológica

rápida.

5. Aumentarlaconcienciaciónpúblicadelusodetransportedeemergenciaparadisminuirlos

retrasosenlallegadaauncentrodereferenciaenictus.

6. Aumentarlasnotificacionespreviadelcódigoictusacentrosdereferenciareceptoresenla

atencióndepatologíacerebralvascular,paraqueelequipomultidisciplinarestépreparado

pararecibirdelaformamásóptimaalpaciente.

7. Desarrollareimplementarnuevasestrategiasparamejorareldiagnósticoprehospitalario

del ictusyterapéuticasconlautilizacióndelsistemaTeleIctusyambulanciasaltamente

especializadasenatenciónalictusagudo

52

7

Bibliografía

53

7. BIBLIOGRAFÍA

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57

8

Anexos

58

8. ANEXOS ANEXO1.ESCALACINCINNATIPREHOSPITALSTROKESCALE(ESCALADECINCINNATI)

Fuente: modificado de Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. (2009). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid, 5-2.

Asimetría facial(hagaqueelpacientesonríaomuestrelosdientes)• Normal:ambosladosdelacarase muevendeformasimética• Anormal:unladodelacaranosemuevetanbiencomoladelotrolado

Fuerzaenlosbrazos(hagaqueelpacientecierrelosojosymantengaambosbrazosextendidosdurante10segundos)• Normal:ambosbrazos semuevenigualonosemueven• Anormal:unbrazonosemueveocaerespectoalotro

Lenguaje (solicitaralpacientequerepitaunafrase)• Normal:elpacienteutilizapalabrascorrectas,sinfarfullar• Anormal:elpacientearrastralaspalabras,utilizapalabrasincorrectasono

puedehablar.

Criterios paraidentificarunictus

Presenciadecualquiera deloselementosanormalesenlaexploraciónfísica

59

ANEXO2.ESCALANIHSS(NationalInstituteofHealthStrokeScale)

1a.Nivel deconciencia0=Pacientealerta,querespondeespontáneamente.1=Somnoliento(tendenciaaquedarsedormido)peroquerespondeaunestímuloverbal.2=Obnubilado.Requiereunestímulovigorosooinclusodolorosoparaqueresponda.3=Norespuestaaningúnestímulo.Pacienteencoma.Únicamenteseobservanmovimientosreflejos.

1b.Preguntas oralesSepreguntaráalpacienteporsuedadyelmesdelañoenqueseencuentre.0=Contestacorrectamenteaambaspreguntas.1=Respondea1preguntabieny1mal.2=Ambasrespuestassonincorrectas.

1c.ÓrdenesmotorasSepediráalpacientequerealicedostareas;quecierreyabralosojosyquecierreyabraunamano.Sólopuntuaráelprimerintento.0=Realizaambastareascorrectamente.1=Sólorealiza1tareacorrectamente.2=Norealizacorrectamenteningunadelasdostareas.

2. MovimientoocularPediremosalpacientequesigaconlamiradanuestrodedoparaasegurarnosdequetieneunamovilidadocularhorizontalcompleta.0=Normal(rangodemovimientocompleto).1=Parálisisparcialdelamirada(unodelosojosolosdosnotienenunamovilidadcompleta).2=Parálisistotal(desviaciónforzada), quenosevenceconmaniobraóculo-cefálica.

3.Campos visualesSeexaminaránlosdosojosporseparado,valorandosiexisteonodéficitvisualencadaunodeloscuadrantes.Encasodequeelpacientenopuedacolaborardeformaadecuadadebidoasuestadoserealizaráelreflejodeamenaza,valorando loscuatrocuadrantesencadaunodelosojos.

0=Normal.1=Hemianopsiaparcial(cuadrantanopsia).2=Heminopsia completa.3=Hemianopsiabilateral.

Siexistecegueradecualquiercausa(incluidacortical),lapuntuaciónseráde3.

4.ParálisisfacialSepediráalpacientequemuestrelosdientes,cierrelosojosfuerteyelevelascejas.Paravalorarparálisismenorespodemosfijarnosenlacantidaddepiezasdentalesqueelpacientemuestraalsonreír,yaqueenelladoparético lacantidadserámenor.

0=Normal.Simetría.1=Parálisismenor.Asimetríaoborramiento delsurconasogeniano alsonreír.2=Parálisisparcial(macizoinferior).3=Parálisiscompletauni obilateral.

5.Fuerza enextremidades superioresDeberemospediralpacientequeextienda,conlaspalmasdelasmanoshaciaabajo,yelevelasextremidadessuperioresa45ºsiestáendecúbitosupinooa90ºsiestásentado.Sevalorará cadaextremidadporseparado,empezandoporlaextremidadnoafecta.Deberámantenerlaposicióndurante10segundos.Serecomiendarealizarelcontajedeltiempoenvozaltaymostrandolosdedosalpacientemientrassecuenta,paraobtenerunmayorfeedback delpaciente.

0=Mantienelaextremidadelevadadurante10segundos.1=Laextremidadcaeantesdelos10segundosperonotocalacama.2=Laextremidadcae,tocandolacamaperoelpacienteescapazderealizarunesfuerzocontralagravedad.3=Elpacienterealizaalgúnmovimientoperonoescapazdevencerlagravedad.4=Nohayningúnmovimiento.9=Novalorable(laextremidadestáamputada,artrodesisqueimpidenlamovilización,ataxiasevera,etc).

60

Fuente: modificado de Gállego, J., y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus (2015). Servicio Navarro de Salud Complejo Hospitalario de Navarra.

6. Fuerza enextremidadesinferioresPediremosalpacientequeextiendayelevelaextremidadinferior30º.Sevalorarácadaextremidadporseparado,comenzandoporlanoafecta.Elpacientedebemantenerestaposturadurante5segundos.

0=Mantienelaextremidadelevadadurante5segundos.1=Laextremidadcaeantesdelos5segundosperonotocalacama.2=Laextremidadcae,tocandolacamaperoelpacienteescapazderealizarunesfuerzocontralagravedad.3=Elpacienterealizaalgúnmovimientoperonoescapazdevencerlagravedad.4=Nohayningúnmovimiento.9=Novalorable(laextremidadestáamputada,artrodesisqueimpidenlamovilización,etc).

Cuandoelniveldeconcienciaesbajo(puntuaciónde3),lafuerzapuntuará4.

7.Ataxia deextremidadesSepediráalpacientequerealicelasmaniobrasdedo-narizytalón-rodillaconlosojosabiertos.Sevalorará siexisteonounadismetríadesproporcionadaaladebilidadquepuedetener.Sieldéficitmotorestalquenoesposiblelavaloracióndeesaextremidad,sepuntuará0.Tambiénseadjudicaráestapuntuaciónsielpacienteesincapazdecomprenderórdenes.

0=Noexisteataxia.1=Ataxiaenunaextremidad.2=Ataxiaendosomásextremidades.

8. SensibilidadSeexaminaráconunalfileruobjetopunzante.Deberávalorarselazonafacialylascuatroextremidades.Sepediráalpacientequeindiquesinotaonoysilasensaciónesigualenamboslados.Enloscasosenlosqueelniveldeconcienciaseabajo(3)sevalorarálarespuestaaldolor.

0=Normal.1=Déficitsensitivoleve.Hipoestesia leveomoderada.Elpacientenotaqueelpinchazoesmásleveenelladoafectoperonotaqueleestántocando.2=Déficittotalobilateral.Anestesia.Elpacientenonotaqueseleestátocandoenlacara+brazo+pierna(sinoesenlastresáreasseasignará unapuntuaciónde1).

9.LenguajePediralpacientequedescribaundibujo,leaunalista depalabrasofrases):

0=Normal.1=Afasialeve-moderada.Elpacientecometeerroresenlanominación,utilizaparafasias.Afasia incompletaconpérdidadelafluenciaverbalodelacapacidadparacomprenderperosinlimitaciónexcesivaparalacomunicaciónoexpresióndeideas.2=Afasiasevera.Lacomunicaciónesfragmentaria.Grannecesidaddeinferir,preguntaroadivinarloquequieredecirelpaciente.Rangodeinformaciónlimitadoporloqueexisteunagranlimitaciónparalacomunicación.3=Afasiaglobal.Mutismo.Sinlenguajeútil.

10.Disartria(a pesardelaafasia, valorarsólolaarticulación):Pediralpacientequeleaunaseriedepalabrasmostradas enunalámina.Esimportantequesielpacientesuelellevargafas, lasutilicedurantelaexploración.

0=Normal.1=Leveomoderada.Articulamalalgunapalabraperosecomprendeloquedice.2=Grave.Nosecomprendeloquediceenausenciadeafasiaodeformadesproporcionadaalgradodeafasia. Anartria.9=Intubación.Nosecontabilizaráenelcómputoglobal.

11. Exanción-negligencia-inatención:Seexplorarátocandoalpacienteenunladooambosalavez.Elpacientedeberádiferenciarelladoenelqueseleestátocando(unoodos).Posteriormenteseexplorarásiexisteextinciónvisual.Paraellonoscolocaremosfrentealpacienteymoveremoslosdedosdeunladouotro(amododecampimetría).Elpacientedeberáidentificarenquéladosemuevenlosdedos.Encasodequeexistaun déficitvisualgraveconsensibilidadnormalsepuntuará0.

0=Normal.1=Extinciónenunamodalidadsensitiva.2=Extinciónenmásdeunamodalidadoinatención.

Lamáximapuntuacióndelaescalason42puntos.Sevaloraránlosdéficitsenelmomentodelaexploración,independientementedequehubieradéficitsprevios(secuelasdeictusprevios).

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ANEXO3.CRITERIOSDEINCLUSIÓNYEXCLUSIÓNPARATRATAMIENTOFRIBRINOLÑITICOCONrtPa

Fuente: modificado de Gállego, J., y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus (2015). Servicio Navarro de Salud Complejo Hospitalario de Navarra.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Edad entre 18-80 años (Pacientes >80 años consideración individualizada) 2. Pacientes con ictus isquémico agudo <4,5 horas de evolución 3. Síntomas presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado significativamente antes del tratamiento 4. Aceptación del paciente o representante legal (Consentimiento informado) 5. Cumplimientos del protocolo SITS-MOST

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Hora de inicio desconocida (si no hay TC perfusión o RM dif/perf) o superior a 4,5 horas 2. Ictus leve (NIHSS<4 puntos) o grave (NIHSS>25 puntos) 3. Convulsiones al inicio del ictus 4. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea (aunque la TC sea normal) 5. Administración de heparina en las 48 horas previas con tiempo de tromboplastia (TTPA) > del límite superior (> 40-50 s)., TP > 15 s o INR > 1.7. Se permite Heparina de bajo peso molecular a dosis de trombosis venosa profunda (profilácticas). 6. Historia de ictus previo y diabetes concomitante 7. Ictus isquémico en los 3 meses previos 8. Plaquetas por debajo de 100.000/mm3 9. Presión arterial sistólica > 185mmHg o presión arterial diastólica < 110mmHg 10. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. 11. Diátesis hemorrágica conocida 12. Tratamiento con anticoagulantes orales (puede considerarse tratamiento si INR 1,7). Supone contraindicación la administración de los nuevos anticoagulantes orales (apixabanm rivaroxaban, dabigatran). 13. Sospecha o historia de hemorragia intracraneal 14. Hemorragia grave reciente 15. Antecedentes de lesión en SNC (aneurisma, clip, neoplasia, cirugía intracraneal o espinal) 16. Retinopatía hemorrágica 17. Masaje cardíaco, parto reciente (10 días previos) o punción arterial en lugar no accesible a la compresión (incluida punción lumbar) 18. Endocarditis bacteriana. Pericarditis 19. Úlcera gástrica en los últimos 3 meses. Varices esofágicas. Pancreatitis aguda. Malformaciones intestinales conocidas 20. Aneurisma arterial. Malformación arteriovenosa 21. Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado (renal, pulmonar, coriocarcinoma y melanoma) 22. Hepatopatía grave 23. Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses 24. Contraindicaciones en TC cerebral(signos precoces de isquemia en > 1/3 territorio ACM)

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ANEXO4.PROTOCOLODEACTUACIÓNENFASEAGUDADELICTUSENLAUNIDADDEICTUS

Fuente: modificado de Gállego, J., y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus (2015). Servicio Navarro de Salud Complejo Hospitalario de Navarra.

• IngresoenlaUnidadde Ictus:despuésdeservaloradoeneláreadeUrgenciasyrealizadalaanamnesisypruebascomplementarias(analítica,radiografíadetórax,ECGyTACcraneal).

• Monitorización constantesvitales:TA,pulso,ECG,respiraciónyestadodelavíaaérea,saturaciónO2.Encamamiento conindicación dereposoabsoluto. Lacabeceraseelevaráunos20-30º:

o Control saturacióndeoxígenoyfrecuencia respiratoria(continuo).o ECGmonitorización (continuo).o Vigilanciadelatensiónarterial(horariaelprimerdía, salvotratamientoconrtPA,ycada4horasdespués).o Control delaglucemiacapilar(primerdíacada6horas).�o Control temperatura(cada4horas).o Adecuado balancehidroelectrolítico.o Fisioterapiarespiratoria.�o Manteneroxigenaciónsifuerapreciso (saturacióninferiora92mmHg)o Movilizaciónpasivacada4horas.Cambiosposturales�Vigilar secreciones.Control nutrición. Detecciónyprevención

complicaciones.

• Monitorización clínicaconlasdiferentesescalas:o Glasgow:alingresosipresentaratrastornode laconciencia (por turno).�o NIHSS:ingresoypor turnohastaeltrasladoalServiciodeNeurología.o Barthel:altadelaUnidad.o Rankinalaltade laUnidad.

• Puestaenmarchadeltratamientoo Medidasgenerales:

ü Prevencióncomplicaciones:HeparinaBPM.ü Reperfusión.Trombólisis IVy/omecánica(verProtocolo Trombólisis).ü Prevenciónsecundaria:Anticoagulación vsantiagregación.

• Exploraciónneurovascular no invasivao UltrasonografíaDoppler.o Doppler transcraneal faseaguda.

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ANEXO5.EJEMPLODECUESTIONARIOSOBREELCONOCIMIENTOENLAPOBLACIÓNGENERAL1.¿Puededecirmesuedad? …………..(años)2.Siloprefiere,puedeindicarenquegrupodeedadseencuentra2.1.(18-24años) 2.2(25-34años) 2.3.(35-44años) 2.4.(45-54años) 2.5.(55-64años) 2.6(65-74años) 2.7.(>75años) 2.8.Nocontesta3.¿Puededecirmecuálesohasidosuprofesión?3.1.SI(Señalar)…………………………………… 3.2.Nocontesta4.Estudios/Formación(segúnelcaso:preguntaroinferirdelaprofesión)4.1.Básicos 4.2.Universidad 4.3.F.P 4.4.Sinestudios 4.5.Nocontesta 5.¿Cuálessusituaciónlaboralactual?5.1.Estudiante 5.2.Trabaja 5.3.Sinempleo 5.4.Jubilado 5.5.Trabajoamacasa 5.6.Nocontesta6.Sexo6.1.Varón 6.2.Mujer7.Nacionalidad7.1.Española 7.2.Otra:…………………….8.¿Haoídoustedhablaroconoceeltérminoictus?8.1.SI 8.2.NO(*) 8.3.Nosabe/Nocontesta9.¿Puededecirmeaquesedebeestaenfermedad?9.1.Problemadel“riego”ocirculacióncerebral 9.1.1.SI 9.1.2.NO(Esuninfartoohemorragiaenlacabeza) 9.2.Problemaqueafectaalcerebro 9.2.1SI 9.2.2.NO9.3.Diceunoomassíntomastípicos 9.3.1SI 9.3.2.NO

Perdidadefuerzaenlamitaddelcuerpo Haydificultadparahablarocomprender Haypérdidadesensibilidadenlamitadcuerpo Haydolordecabezamuyintenso(*)(nojaquecaomigraña) Pérdidabruscadevisiónenunooambosojos

10.Hayunaseriedeenfermedadesofactoresderiesgoquehacenqueunapersonatengamayorprobabilidaddesufrirunictusyquepuedensertratados.¿Podríadecirmesiconocealgunodelosfactoresderiesgo?10.1.Hipertensiónarterial 10.1.1.SI 10.1.2.NO10.2.Aumentocolesterol 10.2.1.SI 10.2.2.NO10.3.Diabetes 10.3.1SI 10.3.2NO 10.4.Enfermedadcardíaca 10.4.1.SI 10.4.2.NO10.5.Tabaquismo 10.5.1.SI 10.5.2.NO 10.6.Alcoholenexceso 10.6.1.SI 10.6.2.NO10.7.Refiereotrosfactoresdiferentes 10.7.1SI 10.7.2.NO10.9.Escribirqueotrosfactoresindica(máximo3)

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..........................................................................................……………………..11.¿Podríadeciralgunodelossíntomasdealarmaoqueleharíansospecharqueunapersonapuedeestarsufriendounictus?.11.1.Pérdidadefuerzaenmitaddelcuerpo 11.1.1.SI 11.1.2.NO11.2.Pérdidadesensibilidadenlamitaddelcuerpo 11.2.1.SI 11.2.2.NO11.3.Dificultadparahablarocomprender 11.3.1.SI 11.3.2.NO11.4.Perdidadevisiónbruscaporunojo 11.4.1.SI 11.4.2.NO 11.5.Dolordecabezamuyintenso 11.5.1.SI 11.5.2.NO 11.6.Refiereotrotipodesíntomas 11.6.1.SI 11.6.2.NO11.7.Escribirlossíntomasqueseñala(máximo3)..........................................................................................……………………..PREGUNTA512.¿Cuálseriasuactitudsipresentasealgunodelossíntomasdealarmaosospecha(antescomentados)desufrirunictus?12.1.Esperaruntiempoporsimejora 12.1.1.SI 12.1.2.NO12.2.AvisaralServicioMédicodeUrgencias 12.2.1.SI 12.2.2.NO 12.3.UnfamiliarmelleveencocheaUrgencias 12.3.1.SI 12.3.2.NO12.4.ConsultapreferenteconmédicodeFamilia 12.4.1.SI 12.4.2.NO12.5.Acostarmeyvercómoestoymañana 12.5.1.SI 12.5.2.NO12.6.Nosabe/Nocontesta/Otrarespuesta 12.6.1.SI 12.6.2.NO 13.¿Algunapersona cercana a usted (familiar, amigo, compañero de trabajo), cree quehasufridounictus?13.1.SI 13.2.NO 13.3.Nosabe/EsPosible 13.4.Élmismo

Leagradezcosucolaboraciónyeltiempoquemehadedicado.Muchasgracias

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