Place de l’Optiflow en médecine d’urgence?

Dr Dominique SAVARY (Pôle Réanimation-SAU-SAMU 74)

Les limites de l’oxygénothérapie standard

• FiO2 très variable et non maitrisée

• Dilution de l’oxygène (mismatch entre le débit inspiratoire

du patient et le débit administré)

• Peu ou pas d’humidification

• Débit très limité avec lunette et canules nasales

• Débit supérieur avec un MHC mais problème de tolérance

Les limites de l’oxygénothérapie standard

Les limites de l’oxygénothérapie standard

- les sondes nasales sont d’efficacité modeste et à risque de complication,

- les masques à effet venturi n’ont que peu d’intérêt dans le cadre de l’urgence.

Le matériel délivrant l’Oxygène

Les limites de l’oxygénothérapie standard

- permettent de délivrer de faibles débit d’oxygène 0,5 à 3 L/min avec une FIO2 délivrée limitée (< 30 %).

- Pour des débits > 5 L/min elle n'augmente plus la FiO2 et le patient ressent un inconfort causé par le flux d'air dans les narines.

- Une ventilation bouche ouverte ou la présence de sécrétions nasales épaisses réduisent son utilité. Elles n'entraînent pas de rebreathing.

Le matériel délivrant l’Oxygène

Les lunettes

Les limites de l’oxygénothérapie standard

Le matériel délivrant l’Oxygène

- peut délivrer des concentrations d’oxygène au patient de l’ordre de 40 et 60%, variable en fonction du débit d'oxygène et le rythme respiratoire du patient

- Si ce masque est adapté pour les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique, il ne convient pas pour les insuffisances respiratoires hypercapniques.

- Le masque n’est pas recommandé pour les patients qui ont besoin d'oxygénothérapie à faible dose en raison du risque de « rebreathing »,.

Le masque simple

Les limites de l’oxygénothérapie standard

Le matériel délivrant l’Oxygène

Le Masque à Haute Concentration (MHC) - permet d'atteindre des niveaux de FIO2 élevés

proches de 100%

- Pour s’assurer de l’administration d’un débit gazeux optimal, il convient de surveiller la poche de réserve à l’inspiration. La vidange complète du sac doit faire augmenter le débit d’oxygène.

- Si le débit maximum est déjà atteint, il est nécessaire d'enlever les clapets latéraux pour permettre une admission d'air

L’Optiflow®

- L’oxygénothérapie haut débit (OHD), représente une alternative à l’administration conventionnelle d’O2 qui a ses limites (Dilution de l’oxygène, peu ou pas d’humidification, débit très limité avec lunettes et canules nasales, débit supérieur avec le masque à haute concentration mais problème de tolérance).

- permet l’administration d’un débit d’O2 important (>50 litres/min) avec une FiO2 variable via des canules nasales très confortables (pas de masque).

Ricard JD. Urgences 2014

L’Optiflow®

Ricard JD. Urgences 2014

Comparaison

25 l/mn air ambiant

- Ces effets physiologiques reposent sur l’humidification, le réchauffement, le haut débit de gaz, un effet « pression positive » modérée et sur le lavage de l’espace mort des cavités naso-pharyngées.

L’Optiflow®

Pression positive est proportionnelle au débit

Parke et al. Respir Care 2011

Parke et al. Br J Anaesth 2009

Diminution du travail inspiratoire

Vargas et al. Respir Care 2015

Amélioration de l’oxygénation et du confort

Roca et al. Respir Care 2010

38 pts with ARF receiving NHF for 48h; 9 pts (24%) were intubated

Sztrymf et al. Intensive Care Med 2011;37:1780–1786

Evolution

• Durée d’utilisation = 2,8 jours (max 1 semaine)

• Utilisation secondaire de la VNI= 4

• Intubation secondaire = 9

• Pneumopathie nosocomiale sous HDN = 0

• Arrêt prématuré du HDN pour intolérance = 0

Taux de succès=66%

17 pts with hypoxemic ARF & dyspnea

Lenglet H et al. Respir Care 2012;57:1873–1878

Before NHF After 1h NHF

Borg scale 6 3 *

VAS dyspnea 7 3 *

RR, b/min 28 25 *

SpO2, % 90 97 *

NHF is feasible in the ED, and it alleviated dyspnea and improved respiratory parameters in subjects with hypoxemic ARF

Les indications

•

HDN vs VNI+HDN ou O2 conv

Taux d’intubation

Mortalité J90 et en réanimation

En pratique

• VNI de plus en plus de doute

• Au SAU place à déterminer:

• Selon le degré d’hypoxémie

• Selon la durée de séjour

• Modalité d’administration (Airvo 2/ Respi)

Peut-on prévoir l’échec de l’OHD

• Persistance de la détresse respiratoire (fréquence,

balancement thoraco-abdominal, utilisation des muscles

accessoires)

• Survenue d’une défaillance d’organe +++

• Epanchement pleural

Anticiper l’échec: la fréquence respiratoire

Sztrymf B et al ICM 2011

Frat Jp et al

Anticiper l’échec: le balancement Thoraco-abdominal

Sztrymf B et al ICM 2011

Patients intubés secondairement

Ann Emerg Med 2017

Groupe contrôle Groupe expérimental

Critères d’inclusion : - arrivée au SAU avec des critères cliniques d’OAP (a bien définir) - O2>5L et FR>20

T0 = arrivée au SAU

masque à haute concentration quel que

soit les critères cliniques (même ceux qui présentent les critères

de VNI)

OptiFlow® quel que soit les critères cliniques (même ceux qui présentent les critères de

VNI)

A ce stade, exclusion des patients les plus graves orientés rapidement en réa ou intubés (dans les 2 grp)

T30 = après 30min

MHC Envisager la VNI

Optiflow

Non

Oui Comparaison de la proportion de patient avec critère de gravité

2 Critères de gravité /3 FR> 30/mn, SaO2<90%, Détresse Respiratoire

clinique

Suivi des constantes pendant 6h puis devenir jusqu’à la fin de l’hospitalisation

Non

MOAP

En conclusion

• Les effets bénéfiques en réanimation laisse prévoir une

efficacité comparable aux urgences

• Il faut certainement utiliser l’HDN de façon précoce et avec

des réglages adaptés (débit élevé+++)

• Les écueils potentiels sont:

• La durée d’utilisation trop longue avant transfert ou

IOT

• L’accumulation de patients plus assez grave pour aller

en réanimation.