PLACE DE LA CHIRUGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE

Jean-Louis WÉMEAUClinique Endocrinologique Marc Linquette

CHRU de Lille – France

GMET Marrakech 19 janvier 2013

PLACE DE LA CHIRURGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE

= LA PREMIÈRE

PLACE DE LA CHIRURGIE EN THÉRAPEUTIQUE THYROÏDIENNE

= LA PREMIÈRE …….historiquement

CHIRURGIE DES GOITRES

CHIRURGIE DES GOITRES

• Fin du XIXème siècle– Mortalité = 20%– Crises aiguës thyréotoxiques

postopératoires

CHIRURGIE DE LA MALADIE DE BASEDOW

Le premier traitement médical

• 1811 : découverte de l'iode par Bernard COURTOIS

• 1820 : traitement des goitres COINDET– succès– 6/150 cas d'hyperthyroïdie

Effets de l’iode sur la prolifération des thyréocytesd'après C Bournaud

0

5

10

15

20

1 10 100 1000

Dose de TSH (mU/100 g)

Carence iodée modéréesévère

Poid

s de

la th

yroï

de(m

g/10

0g)

TSH

X I

I-

effet antigoitrigène

effet de régulation fonctionnelle

Bray et al, J Clin Invest 1968

AMPc

?

L’iode = la meilleure et la pire des choses

L’iode = la meilleure et la pire des choses• 1820 : traitement des goitres COINDET

– 6/150 cas d'hyperthyroïdie• Controverse séculaire

– "Jod Basedow" KOCHER 1910 – doutes (The thyroid and its diseases JH MEANS 1947, The thyroid

gland PITT-RIVERS et TROTTER 1964)• Hyperthyroïdie liée à la prise d'iode en cas de pathologie

– récidive de maladie de Basedow dans 60% des cas 200µg d'iode (ALEXANDER et al. Lancet 1965)

– nodules captants ou goitres MN : hyperthyroïdie après UIV, prise de 500 µg ou 180 mg d'iode (ERMANS, HOLLANDER, INGBAR 1970,1972)

• Hyperthyroïdie induite par l'iode sur glande saine (SAVOIE JCEM 1975)

from J Orgiazzi et al. 2001

Cretinism Thyroid atrophyHypothyroidism

GoiterNodules

Hyperthyroidism

AutoimmuneThyroiditis

IODINE100 mg/d 400 mg/d

L’iode = la meilleure et la pire des choses

Conclusion

• L’IODE =– Un bon traitement préventif

• des goitres • des nodules thyroïdiens • des formes moins différenciés de cancers • lors de la grossesse

– Du remaniement goitreux et nodulaire de la thyroïde maternelle – Des goitres et de l’hypothyroïdie néonataux

– Une médication utile à la préparation à la chirurgie des maladies de Basedow

– Une médication à ne plus utiliser dans les hyperthyroïdies

L’HORMONE THYROÏDIENNE

• 1891 George R MURRAY : correction d’un myxœdème par administration orale d’extraits de thyroïde de mouton

• Une des plus belles acquisitions thérapeutiques de toute l’endocrinologie et même de la médecine– 1 sujet sur 3200 naît avec une hypothyroïdie congénitale– 1-2 % de la population adulte souffre d’hypothyroïdie acquise

• Progrès – extraits thyroïdiens – protéines iodées– LT3, LT4, LT4 + LT3 – avenir : LT4 + LT3 à libération prolongée

L’HORMONE THYROÏDIENNE• Le traitement par l’hormone thyroïdiennes dans la correction

des hypothyroïdies spontanées ou acquises (notamment postchirurgicales) a été donné comme la thérapeutique idéale

• Médication • physiologique

• peu onéreuse

• action douce

• constance d’action

• adaptation fine

• Règles• posologie définie a priori (1,6-1,7 µg/kg/J) et non sur les dosages

• prise toujours dans les mêmes conditions

• se méfier des interférences

• surveillance parcimonieuse

L’HORMONE THYROÏDIENNE• 1 - Effet hormonal

- en périphérie- sur l’hypophyse thyréotrope

• 2 - Effet antitumoral- goitre simple- nodules thyroïdiens- cancers thyroïdiens en place- métastases

- adénome ou hyperplasies thyréotropes hypophysaires réactionnels• 3 - Effet immunosuppresseur

- diminution des titres d’anticorps antithyroïdiens- guérison des thyroïdites auto-immunes ? prévention des récidives de Basedow ?

• 4 - Effet en tant que neuromédiateur

in Liggett, Nature Medicine, June 2004

LES ANTITHYROÏDIENS• Antithyroïdiens naturels : GOITRINE

• Antithyroïdiens de synthèse– Apparition de goitres chez les animaux de laboratoire soumis aux

sulfaguanidines et carbamides

– 1943 ASTWOOD : correction des hyperthyroïdies avec la thio-urée et le thio-uracile

– Actuellement • imidazolines

– méthimazole (THYROZOLE),– carbimazole (NEOMERCAZOLE)

• thio-uraciles – benzylthio-uracile (BASDENE),– prophylthio-uracile

LES ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHÈSE• Action– Pas d’inhibition du captage de l’iode– Inhibition des réactions d’oxydation, d’organification et de

couplage• Puissance définie par l’intensité de la décroissance du taux de fixation

sous perchlorate– Éventuellement action sur la désiodation

• Tolérance– Prurit, épigastralgies, arthralgies, fièvre– Réaction urticarienne au 15ème jour– Leucopénies progressives et agranulocytoses aiguës– Hépatopathies– Vascularites à ANCA (surtout dérivés du thio-uraciles)

LES ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHÈSE• Indications– Ce n’est pas le ttt des nodules toxiques et des goitres

mutinodulaires compliquées d’hyperthyroïdie (sauf à titre de préparation à la chirurgie ou l’iode 131)

– Ils ne sont qu’exceptionnellement indiqués dans les hyperthyroïdies liées aux thyroïdites ou d’origine iatrogène

– C’est le traitement des maladies de Basedow• Pratiquement constamment efficace• 60% de guérison

AUTRES ANTITHYROÏDIENS

SANG CELLULE VÉSICULAIRE COLLOÏDE SANG

I - I + MIT DIT T3 T4

KClO4 ATS Li IODE

L’IODE RADIOACTIF

• 1941 Traitement de l’hyperthyroïdie• 1942 Traitement des métastases des cancers

thyroïdiens différenciésCHAPMAN EM, EVANS RD JAMA 1946

• Traitement des goitres auteurs allemands de l’après-guerre

Horst, Keiderling, Frey, Klein, Dtsch Med Wochenschr, Nuclear Medizin 1960-1974

in NYGAARD B, HEGEDUS L, GERVIL M, BMJ 1993

TRAITEMENT RADIO-ISOTOPIQUE DES GOITRES

Amélioration des flux ventilatoires

Réduction des signes compressifs

ÉVALUATION DES TRAITEMENTS RADIO-ISOTOPIQUES

• AVANTAGES– Faible coût– Guérison des hyperthyroïdies

• liées aux maladies de Basedow • nodules toxiques • goitres MN

– Guérison des métastases fonctionnelles de petit volume– Réduction du volume des goitres et des signes compressifs

• LIMITES– grossesse – enfant – surcharges iodées– risque oculaire– risque gonadique– atteintes de glandes salivaires– risque carcinogène

CHIRURGIE ET AUTRES TRAITEMENTS = CONCURRENTS OU PARTENAIRES ?

• La chirurgie guérit– les cancers– les goitres– les maladies de Basedow

• La chirurgie n’est pas nécessairement indispensable– les cancers– les goitres– les maladies de Basedow– les nodules

• La chirurgie n’est pas dénuée d’effets indésirables• La chirurgie n’est pas la solution finale à toutes les maladies thyroïdiennes

difficiles– dysfonctions rebelles spontanées ou iatrogènes– thyroïdites

CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LA MALADIE DE BASEDOW

S-T

RA

B %

0

10

20

30

40

50

60

70

0,5 1 2 3 4 Years

RadioiodineSurgery

Medication

Peter Lauberg; 2009

CHIRURGIE, IODE RADIOACTIF et ATS DANS LES GOITRES

JL Wémeau 2010