Upload
phamnhu
View
227
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK KEGIATAN MAHASISWA
PKN IPC
NAMA MAHASISWA NIM NO HP PRODI /JURUSAN LOKASI DESA/DUSUN NAMA DPL NAMA KORDES
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2016
PASFOTO
4 X 6
BACKGROUND
MERAH (WANITA)
BIRU (PRIA)
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
SURVEILANCE
A. KEGIATAN
B. DATA
Penjabaran kegiatan Surveilance yang dilakukan :
Data-data yang dikumpulkan selama proses kegiatan Surveilance:
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
C. HAMBATAN / KENDALA
D. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Hambatan yang ditemui selama proses Surveilance:
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
RENCANA KEGIATAN
A. KEGIATAN TEMATIK
NO NAMA KEGIATAN WAKTU
B. KEGIATAN NON TEMATIK
NO NAMA KEGIATAN WAKTU
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
C. KEGIATAN FAKULTATIF
NO NAMA KEGIATAN WAKTU
D. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. KEGIATAN TEMATIK
NO NAMA KEGIATAN WAKTU
B. KEGIATAN NON TEMATIK
NO NAMA KEGIATAN WAKTU
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
C. KEGIATAN FAKULTATIF
NO NAMA KEGIATAN WAKTU
D. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
CONTOH PENGISIAN JURNAL HARIAN
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke : 4
Hari : Jumat
Tanggal : 19 Mei 2016 JURNAL HARIAN
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 08.00 – 10.00 Mengunjungi Keluarga rentan 1
2 10.00 – 12.00 Penyuluhan di sekolah
3 14.00 – 15.00 Mengajarkan pengajian
4 15.00 – 17.00 Diskusi dengan Pemuda Karang Taruna
5 19.00 – 20.30 Pertemuan dengan Keluarga rentan 2
B. CATATAN PENTING
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Pertemuan dengan keluarga Rentan Bpk Sayudi dan Bpk Rahmat berjalan baik. Hanya saja pada
pertemuan di rumah Bpk Rahmat, Hendi (18) anak beliau tidak ada karena ada belajar bersama
di rumah temannya. Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi di kedua keluarga, ternyata
masih belum ada perubahan yang signifikan pada Indeks OHIS nya
Hasil diskusi dengan Pemuda Karang Taruna menunjukkan adanya kemauan untuk berperanserta
dalam perayaan hari peringatan kemerdekaan RI. Mulai dibentuk panitia dan rencana
kegiatannya
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 1
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 2
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 3
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 4
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 5
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 6
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 7
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 8
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 9
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 10
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 11
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 12
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 13
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 14
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 15
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 16
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 17
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 18
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 19
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 20
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 21
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Hari ke :
Hari :
Tanggal : JURNAL HARIAN 22
A. JADWAL
NO WAKTU NAMA KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
B. CATATAN HARIAN
C. PENGESAHAN
DPL MAHASISWA
( _______________________ )
( ___________________ )
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG IJIN MENINGGALKAN LOKASI (1)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : _______________________________
NIM : _______________________________
Prodi/Jurusan : _______________________________
Desa : _______________________________
IJIN MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/Tanggal : _______________________________
Jam : _______________________________
Tujuan : _______________________________
KEMBALI
Hari/Tanggal : _______________________________
Jam : _______________________________
_________, Agustus 2016
Pemohon Mengetahui
Mahasiswa yang bersangkutan
Camat /Kades/ Yang dipondoki
DPL
( _____________ )
( ______________ )
( ______________ )
CATATAN:
1. Ijin diberikan hanya 2 kali dan tidak boleh berturut-turut
2. Meninggalkan lokasi harus seijin Kordes dan DPL
3. Ijin hanya diberikan bila dalam keadaan darurat (kematian, kecelakaan)
Log Book Mahasiswa PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang
LOG BOOK MAHASISWA
PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG IJIN MENINGGALKAN LOKASI (2)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : _______________________________
NIM : _______________________________
Prodi/Jurusan : _______________________________
Desa : _______________________________
IJIN MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/Tanggal : _______________________________
Jam : _______________________________
Tujuan : _______________________________
KEMBALI
Hari/Tanggal : _______________________________
Jam : _______________________________
_________, Agustus 2016
Pemohon Mengetahui
Mahasiswa yang bersangkutan
Camat /Kades/ Yang dipondoki
DPL
( _____________ )
( ______________ )
( ______________ )
CATATAN:
1. Ijin diberikan hanya 2 kali dan tidak boleh berturut-turut
2. Meninggalkan lokasi harus seijin Kordes dan DPL
3. Ijin hanya diberikan bila dalam keadaan darurat (kematian, kecelakaan)