EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULARPIMOMETRIA

La presin refleja la presin desarrollada por los msculos respiratorios y el retroceso elstico del pulmn y trax.Posicin de reposo del sistema respiratorio: Capacidad Residual Funcional (CRF)CRF: retroceso elstico es cero

Presin esofgica: Presin pleuralPresin gstrica: Presin abdominal

Pemax ser alta mientras ms cercano a la CPTPimax ser alta mientras ms cercano al volumen residual

Sniffometro: interfase nasal, pinza nasal que se coloca en una narina y se tapa la otra, se pide al paciente que desde volumen residual haga una inspiracin profunda.Pimometro: interfase bucal, snorkel, ms utilizado.

Buccinador: contamina la prueba porque el paciente hace un fenmeno de succin en lugar de utilizar la musculatura respiratoriaAbolir la musculatura bucal: colocarse por detrs (si es un nio) y comprimir las mejillas para anular esos msculos)

Metodologa: Sujeto sentado Pinza nasal (opcional) puede causar claustrofobia Pimax: desde VR o CRF Pemax: desde CPT o CRF Mantener al menos 1 seg de plateau Motivacin Instruccin Tres intentos reproducibles (menos del 5% de variacin)

Ventajas:Test no es complicado, bien tolerado por el paciente

Desventaja:Test voluntario y de mucha cooperacinBajo resultado podra ser baja motivacin y no necesariamente indica reduccin de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria

Valores para adultos: HenrayValores para nios: Seymer

Pimax = inicio de plateau

PIM: los hombres exceden a las mujeres en 34 66% (por la grasa acumulada)PEM: los hombres exceden a las mujeres en 41 57%

La edad tiene una correlacin negativa con el PIM y PEMPIM posee correlacin negativa con IMC PIM posee correlacin positiva con fitness y estatura

Si PIM o PEM es bajo el limite inferior aun es posible lograr un adecuado Vt Los valores de PIM y PEM para ejercicio son diferentes para el reposo LLN de PIM es normal hasta los 70 aos Hombre: 60 cmH20 Mujer: 40 cmH20 Mnima PIM para ejercicio: 35 cmH20 Mnima PIM para ventilar espontneamente: 20 cmH20

Si PIM es menor a 35 es probable que retenga CO2 durante el ejercicioPimax menor a 20 cmH20 no puede mover volumen corriente en reposo: es necesario ventilacin mecnica

Si Pimax es menor a 60 es probable que hipoventile en la noche

PIM cae 1,1 cmH20 por ao en los hombresPIM cae 0,9 cmH20 por ao en mujeresFumadores: poseen en promedio 10 cmH20 menos de PIM que los nunca fumadores

Pimax > 80 cmH20 excluye compromiso muscularPimax < 60 cmH20 y CVF < 50% del predicho: Debilidad severa de msculos inspiratoriosHipoventilacin nocturnaPimax < 30 cmH20 y CVF < 30 % del predicho:IR hipercapnia en vigilia

Si la Pimax cae bajo el lmite inferior, la CVF va empezar a caerHay que entrenar el paciente cuando tenga una buena Pimax para evitar que el deterioro caiga

Objetivo kinsico para paciente neuromuscular no es restablecer, es mantener la Pimax

PEMAX Y TOS:

Pef tosido < 270 lit/minTos debilPemax < 40 cmH20NemoniaCVF < 40AtecetasiaPef tosido < 160 lit/minValor critico (no mueve secreciones)

PIMAX: mide la fuerza muscular respiratoriaPIMS: mide la resistencia muscular respiratoria

EVALUACION DE LA RESISTENCIA MUSCULAR

PIMS: Presin inspiratoria sostenidaTiempo lmite: Tlim

Evaluacin de la PimaxCalculo 30 a 40% de la Pimax (carga inicial)Cada 2 minutos se aumenta la carga 5 a 10% de la PimaxLa presin peak es la mxima carga tolerada por 2 minutos

La PIMS resultante debe relacionarse con a Pimax (PIMS/Pimax)El valor mnimo que se relaciona con la apropiada resistencia a la fatiga es 0,65 lo que equivale a un 65% de la PimaxCon el envejecimiento la Pimax cae, PIMs se mantiene la relacin aumenta: adaptacin al envejecimiento

PIMs/Pimax: 0,65 normal 0,65 alterada resistencia muscular

Tiempo lmite:Para medir el Tlim se debe aplicar como carga el 60-79% de la PimaxLa carga debe soportarse por el mayor tiempo posible y el resultado final de esta prueba se determina en segundos

FLUJOMETRIA

Medicin de la FEM Flujometro de Wright o Mini Wright Similar a Vef1 Para diagnstico y seguimiento de limitacin ventilatoria obstructiva La maniobra depende del esfuerzo

Denominaciones

FEM: Flujo espiratorio mximo.Se alcanza a los 10 milisegundosMayor flujo logrado durante espiracin efectuada con mximo esfuerzo partiendo del nivel de mxima insuflacin pulmonar

Su valor se expresa en volumen x unidad de tiempoLitros/minuto: al medir en flujometros porttilesLitros/segundo: al medir por curva flujo/volumen en una espirometra

PEF:Peak espiratory flow (peak flow espiratorio)

FEF:Flujo espiratorio forzado cuando se valora en curva flujo/volumen de espirometra

Problemas con los flujmetros:

El PEFR se presenta dentro de los primeros 120 milisegundos. (El flujmetro puede subestimar el valor si no responde rpidamente al flujo) Resistencia mxima recomendada es de 0,5 cmH20/lit/seg. (Flujmetros de orificio variable pueden tener hasta 3 veces esta resistencia. Efecto de temperatura, humedad, densidad de aire. (Lo ideal es limpiar la vlvula)

Indicaciones:

Evacuacin de patologa con alteraciones espiratorias principalmente obstructivasEvaluacin de la variabilidad circadiana de sus resultados (Hacerlo AM, al medio dia, PM)evaluacin en el tiempo de la patologa de baseEvaluacin de la obstruccin bronquial por ejercicioCuantificacin de la gravedad de la alteracinObjetivacin de la respuesta a terapias broncodilatadoras esteroidales

Tcnica:

Paciente debe estar de pie Debe realizar ya inspiracin mxima Colocarse la boquilla en la boca Fijarla bien con los labios Espirar lo ms fuerte y rpido posible antes de 4 segundos despus de haber hecho una inspiracin mxima La maniobra debe repetir al menos 3 veces, permitiendo un tiempo de descanso adecuado entre ella Las 2 mayores mediciones deben tener una diferencia menos a 20 lit/min entre ellas. SI NO LAS HAY el paciente debe seguir haciendo maniobras de espiracin forzada hasta un mximo de 8 Se debe registrar el valor ms alto obtenido en las mediciones y la hora del da en que se efectu la medicin.

Evaluacin de resultados:

Muy til en el estudio del asma (diagnstico de asma: prueba broncodilatadora en flujometra) La flujometra no reemplaza la espirometra (flujometra evala solo flujos, no evala volmenes ni capacidades) Estudios concluyen que es posible encontrar una PEF normal, sin embargo otros parmetros espiromtricos demuestren la existencia de obstruccin Cuando se realiza PEF para diagnstico de asma se debe realizar la prueba de broncodilatacin (evaluar la reversibilidad de la obstruccin) En el asmtico est exagerada la variacin del PEF segn el ritmo circadiano Sujetos no asmticos tienen variabilidad < 20% de PEF y al menos 60 lit/min Idealmente observar seguimiento flujomtrico durante 15 das

Seguimiento flujomtrico:

Mnimo 2 lecturas al da. Mximo 5 lecturas al daSe sugiere 2 semanas de registros bien llevadostil en el diagnstico del asma ocupacional: 2 semanas con exposicin laboral y 2 semanas sin exposicin laboral

PRUEBA BRONCODILATADORA

Se considera positiva cuando despus de inhalar 200-400 microgramos de salbutamol el PEF aumenta > 12% de lo predichoRecordar que una prueba de broncodilatacin negativa no excluye el diagnstico del asmaAunque exista buena correlacin entre el PEF y VEF1, el PEF es menos sensible que el VEF1 para detectar la obstruccin o su reversibilidad de la obstruccin post broncodilatador

Flujometra en hiperactividad bronquial:

En el asmtico existe la obstruccin exagerada de la va rea como respuesta a un estmulo externo La medicin del PEF en la hiperreactividad bronquial estn indicados en sujetos con espirometra normal, prueba broncodilatadora negativa y variabilidad del PEF < 20%una cada del PEF = o 15% es respuesta positiva Recordar que esta medicin es menos sensible que el VEF1 en espirometra La correlacin entre el PEF y el VEF disminuye en el test de ejercicio

Test de provocacin bronquial por ejercicio:

La severidad de la broncoconstriccin inducida por ejercicio (BIE) depende de: ventilacin, humedad del aireFenmenos osmticos de BIELiberacin de histaminas y leucotrienos

Indicaciones: Para el diagnstico de broncoconstriccin inducido por ejercicioPacientes con historia de disnea durante o despus del ejercicioRestriccin durante la realizacin del esfuerzo fsico (silva el pecho durante el ejercicio) Para determinar la efectividad y dosis optima de medicamento Evaluar el efecto de la terapia antinflamatoria

Contraindicaciones absolutasContraindicaciones relativas

Limitacin severa al flujo de aire (VEF1 < 50% de lo predicho o < 1,0 lit) Infarto al miocardio (menos de 3 meses) Hipertensin no controlada (sistlica > 200 o diastlica > 100) Aneurisma artico conocido Limitacin moderada del flujo (VEF1 < 60% de lo predicho o < 1,5 lit) Inhabilidad para llevar a cabo la espirometra con una cualidad aceptable Embarazo (s en el primer trimestre, ms complicado despus) Madres lactantes Uso habitual de inhibidor de colinestarasa (para miastenia gravis)Inhibidores de la colinesterasa: neostigmina, piridostigmina

Preparacin del paciente:

Ropa confortable, zapatillas cmodas Consumir comidas livianas una hora antes Evitar ejercicio vigoroso por al menos 4 hrs antes Intervalo entre repetitividad del test debe ser de 4 hrs No suspender: Corticoides de mantencinAerosolterapia de mantencin Suspender: salbutamol

Protocolo:

Modo de ejercicio: TreadmilCicloergometro Se debe monitorizar ECG, sat. Pinza nasal: para provocar broncoespasmo, s respiro por nariz el aire entra humidificado y temperado Se debe registrar temperatura y humedad El contenido de agua inspirado debe ser 10mg/lit Se debe desarrollar 4-6 min de ejercicio de alta intensidad80% FC max40-60% de VMM (ventilacin mxima voluntaria)

Treadmil: 4,5 km/hrGradiente 15% (pendiente)VO2 35 ml/min/kg

Clicloergometro: Target work rate: (53,76 x VEF1) 11,07Frmula para saber cual es la carga en watts que se coloca en la biciletaAl menos 4 minutos con esa cargaSe registra la FC basal y la FC al minuto 4 60% TWR 75% 90% 100%

Interpretacin de resultados:

Cadas mayores al 15% se consideran SIGNIFICATIVASndice de labilidad bronquial mayor a 20% se considera SIGNIFICATIVALabilidad: fragilidad, inestabilidad

PEF mejora durante el ejercicio por:Descarga adrenrgica: Broncodilatacin FCCatecolaminas