Il lavoro mi piace, mi affascina. Potrei starmene seduto per ore a guardarlo

“Jerome K. Jerome”

Le malattie cardiovascolari sono tra le principali cause di morbosità, invalidità e mortalità. Un dato rilevante è che negli ultimi 40 anni la mortalità totale si è più che dimezzata e il contributo delle malattie cardiovascolari è stato quello che più ha influito sul trend in discesa della mortalità.

Nonostante quanto appena affermato, le malattie cardiovascolari sono la causaprincipale di morte in tutti i Paesi del mondo occidentale, e sono la causa piùfrequente di disabilità.Secondo i dati dell’ISS (2008) le malattie cardiovascolari sono responsabili di 224.482decessi (97.952 uomini e 126.530 donne) pari al 38.8% di tutti i decessi.

Per le malattie ischemiche del cuore (IMA, altre forme acute e subacute dicardiopatia ischemica, IM pregresso, angina pectoris e altre forme croniche dicardiopatia ischemica) si registrano 75.046 decessi (37.827 uomini e 37.219 donne),pari al 33% circa del totale delle morti per malattie del sistema circolatorio.

Le malattie ischemiche del cuore (IMA, cardiopatia ischemica cronica) rappresentanola prima causa di morte in Italia, il 28% di tutte le morti.

Fonte: www.salute.gov.it

MORTALITA’

Uomini

trascurabile fino ai 40 anni;

emerge fra i 40 e 50 anni;

50 aa cresce in modo esponenziale con l’età.

Donne

Si manifesta a partire dai 60 anni e cresce rapidamente.

Sono più frequenti:

Morte Improvvisa

Angina silente

Angina Pectoris

Malattie cardiovascolari

Negli ultimi anni, il trattamento della fase acuta di queste patologie ha registrato progressi molto significativi che hanno determinato un sostanziale aumento della sopravvivenza dei pazienti.

Il ritorno al lavoro in seguito a patologia cardiovascolare è un problema di salute pubblica e uno degli obiettivi principali della riabilitazione cardiaca sia per i benefici economici per la società, in termini di aumento della produttività e riduzione dei costi, sia per il miglioramento del benessere individuale e la sicurezza economica dei pazienti e delle loro famiglie.

La riabilitazione del paziente e il reinserimento lavorativo devono tener conto di fattori che, ad oggi, rappresentano ancora una grossa criticità.

La depressione è tra i fattori più studiati e il suo impatto sulla malattia è riconosciuto da anni; poco si dice di altri fattori che influenzano la capacità di recuperare in pieno l'attività lavorativa dopo malattia cardiovascolare, quali ad esempio l'età, il livello di istruzione, la tipologia di lavoro svolto, e altri fattori psicologici come la personalità e la percezione del proprio stato di salute.

L'ambiente lavorativo, il sostegno sociale da parte del datore di lavoro e la soddisfazione personale influiscono in modo positivo sul rientro a lavoro.

Pochi studi hanno indagato la relazione tra soddisfazione lavorativa e rientro a lavoro dopo un evento cardiaco ma i pazienti soddisfatti del lavoro e che percepiscono positivamente l’ambiente di lavoro, rientreranno molto prima indipendentemente da fattori socio-demografici, aspetti medici e componenti psicologici.

E’ utile pertanto la realizzazione di programmi riabilitativi finalizzati alla prevenzione secondaria ed al mantenimento dell’integrazione sociale dei pazienti.

Giusto per ricordare:

La Cardiopatia Ischemica è caratterizzata da uno squilibrio tra richiestametabolica e apporto di ossigeno al miocardio

Tale squilibrio può essere causato, a livello dell’albero coronarico, da:Aterosclerosi coronarica - stenosi “fisse”Spasmo coronarico - stenosi “dinamiche”

La Sindrome Coronarica Acuta (SCA), causata da trombosi coronarica, puòmanifestarsi come:

Angina instabile (di durata limitata, senza necrosi di parete) - NSTEMI (senzasopraslivellamento ST)Infarto non transmurale (infarto non-Q)Infarto transmurale (infarto Q) - STEMI (con sopraslivellamento ST)

Il ruolo della medicina del lavoro è quello di programmare ed attuare, in base all'inquadramento cardiologico della popolazione lavorativa, politiche di intervento su più livelli che vanno dall'adozione di programmi di prevenzione cardiovascolare in ambito lavorativo ed extralavorativo alla realizzazione di percorsi di reinserimento al lavoro del soggetto cardiopatico.

Il medico competente deve valutare l'idoneità alla mansione specifica del lavoratore sulla base della conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare sia occupazionali che extra-occupazionali e dell'uso di mezzi diagnostici atti a valutare la funzionalità cardiovascolare globale.

Il medico competente dovrà segnalare al medico di medicina generale l'esposizione del lavoratore ad agenti occupazionali cardiolesivi, di solito trascurati, e contribuire alla diagnosi e alla prevenzione delle patologie cardiovascolari

A tutt'oggi non esiste una classificazione esaustiva delle cardiovasculopatieoccupazionali e sempre più numerosi sono i fattori di rischio occupazionali individuati: chimici, fisici e legati all'organizzazione ed allo stress lavoro-correlati.

I principali effetti dell'esposizione lavorativa a fattori di rischio cardiolesivi in letteratura sono:

ipertensione arteriosa,

soglia di resistenza allo sforzo minore alla prova al cicloergometro,

alterazioni del riflesso posturale della pressione arteriosa,

maggiore prevalenza di anomalie all'ECG,

maggiore rischio di malattia ischemica cardiaca,

rischio maggiore di sviluppare lesioni aterosclerotiche pre-cliniche a carico dei vasi,

maggiore prevalenza di anomalie dei vasi carotidei.

Il reinserimento lavorativo del cardiopatico richiede un'attenta analisi dei rischi lavorativi specifici e la definizione del profilo clinico-funzionale del soggetto

Il reinserimento occupazionale del cardiopatico deve basarsi sui seguenti criteri:valutazione della patologia cardiovascolare di base;valutazione dell'efficienza fisica residua, prima e dopo il rientro lavorativo;valutazione della idoneità psicologica a riprendere il lavoro ;valutazione prognostica;analisi dei fattori di rischio correlati allo stile di vita;analisi dei fattori di rischio inerenti la mansione;analisi dei rischi lavorativi per la salute;aspetti collegati alla sicurezza che controindicano l'inserimento del cardiopatico (ad esempio partecipazione alla squadra di emergenza).

Secondo quanto stabilito dal D. lgs. 81/08 e s.m.i., il medico competente deve valutare l'idoneità specifica alla mansione del lavoratore; nel caso di lavoratori portatori di una cardiopatia, l'idoneità specifica dovrà essere valutata in maniera scrupolosa, tenendo conto dei punti elencati in precedenza, in modo da evitare l'aggravamento della condizione cardiovascolare.

Il reinserimento lavorativo del cardiopatico perché:

Aumento della prevalenza di soggetti con disabilità cronica per cardiopatia.

Innalzamento dell’età pensionabile e ridotta percentuale di accoglimento delle richieste di pre-pensionamento per invalidità.

Valorizzazione del prolungamento dell’attività lavorativa come espressione di validità personale e sociale.

Il reinserimento lavorativo del cardiopatico può indurre un effetto benefico sul benessere psico-fisico del soggetto.

La maggior parte delle cardiopatie che si incontrano nei soggetti in età lavorativa sono riferibili a malattia coronarica.

Il reinserimento lavorativo del lavoratore cardiopatico, criticità

Le cardiopatie influenzano la capacità lavorativa in quanto:

riducono le capacità di performance fisica dei soggetti

producono ipersuscettibilità a variabili occupazionali diverse dallo sforzo

Fisico

rappresentano un rischio di disabilità improvvisa con conseguenti possibili problemi di sicurezza per il lavoratore (ad es. lavoro in quota) e per terzi (ad es. addetti alla guida di mezzi di trasporto)

Il ruolo del Medico Competente

Con lavoratori affetti da cardiopatia il Medico del Lavoro deve esprimere un giudizio di idoneità che tenga in debita considerazione il rischio lavorativo e le condizioni clinico-funzionali del soggetto attraverso

1. DEFINIZIONE DEL RISCHIO LAVORATIVO CARDIOVASCOLARE

2. DEFINIZIONE DEL PROFILO CLINICO-FUZIONALE DEL LAVORATORE CARDIOPATICO

DEFINIZIONE DEL RISCHIO LAVORATIVO CARDIO-VASCOLARE

Alla definizione del rischio cardio-vascolare concorrono:

l’AMBIENTE DI LAVORO

LA MANSIONE

l’ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

DEFINIZIONE DEL RISCHIO LAVORATIVO CARDIO-VASCOLARE

FATTORI AMBIENTALI

Fisici

Microclima

Rumore

Vibrazioni

Campi Elettromagnetici

Chimici

Monossido di Carbonio

Piombo

Solfuro di Carbonio

Dinitroglicole etilenico e trinitroglicerina

Idrocarburi Alogenati

DEFINIZIONE DEL RISCHIO LAVORATIVO CARDIO-VASCOLARE

FATTORI INTRINSECI ALLA MANSIONE

Sforzo Fisico

Elevato rischio infortunistico

Lavori in quota

Lavori in posizione isolata

Elevata responsabilità verso terzi

DEFINIZIONE DEL RISCHIO LAVORATIVO CARDIO-VASCOLARE

FATTORI ORGANIZZATIVI

Rapporti interpersonali e gerarchici

Competitività

Turni

Carico di lavoro

Compiti lavorativi

Livello di pericolosità

Sedentarietà

Le prescrizioni sono spesso espresse sulla base della sola presenza della cardiopatia ma non sono in funzione della valutazione dell’effettiva limitazione funzionale che la cardiopatia comporta

Il giudizio di idoneità nel lavoratore cardiopatico

E' necessario, pertanto, il passaggio da una valutazione basata sulla diagnosi ad una valutazione

funzionale

A QUESTO PUNTO COSA SI E’ FATTO

IL RUOLO DEL TEST DA SFORZO CARDIO-POLMONARE

NEL REINSERIMENTO LAVORATIVO DI PAZIENTI

DOPO SINDROME CORONARICA ACUTA

Dati preliminari presentati al 76° Congresso nazionale Simlii - Taormina 2013

Infatti la cardiopatia ischemica può colpire soggetti relativamente giovani edin età lavorativa

Può, pertanto, influenzare negativamente la capacità lavorativa di unpaziente

Il reinserimento lavorativo dopo un evento ischemico acuto consiste nelvalutare la compatibilità delle condizioni clinico-funzionali del lavoratorecon i rischi a cui tornerà ad essere esposto

Il reinserimento lavorativo del paziente con cardiopatia ischemica richiedeuna valutazione obiettiva della sua residua capacità funzionale

OBIETTIVI DELLO STUDIO

Verificare che il test da sforzo cardio-polmonare (CPET) con protocolloincrementale massimale su cicloergometro, valutando la capacitàfunzionale in pazienti dopo SCA, permetta un adeguato reinserimentolavorativo

Verificare che il Veteran’s Specific Activity Questionnaire (VSAQ) possasurrogare il CPET

Devono essere considerati anche i seguenti fattori:-Valutazione funzionale cardiovascolare del soggettoValutazione prognostica della cardiopatia eventualmente presente

VALUTAZIONE FUNZIONALE

Il parametro più usato è la potenza aerobica(consumo massimo di ossigeno in corso di lavoro muscolare), che si misura con iltest cardiopolmonare , una prova da sforzo su tappeto o cyclette che misura anche ossigeno e anidride carbonica respiro per respiro.

Col test si può:-Quantificare la capacità di lavoro-Differenziare dispnee cardiache da dispnee polmonari-Verificare la causa di interruzione precoce del test (esaurimento muscolare, malattia cardiopolmonare, simulazione)

Altri parametri utilizzabili sono:VO2max (il consumo di ossigeno al culmine dello sforzo)VO2AT (il consumo di ossigeno alla soglia anaerobica, la soglia oltre la quale si comincia a produrre acido lattico).

Questi ultimi due parametri sono compresi nella classificazione di Weber:

Classe VO2max VO2AT ClinicaA >20 >14 Classe I NYHAB-D ? ? ?E <6 3-4 Classe IV NYHA

VALUTAZIONE PROGNOSTICAVari studi hanno cercato di individuare i parametri più importanti da considerare, che devono portare ad una stratificazione del rischio ed un successivo giudizio di idoneità basati sui seguenti fattori:

-Mansione del soggetto e incidenza funzionale della cardiopatia su di essa (es. un impiegato avrà meno problemi di un minatore)

-Stabilità clinica della malattia e stima della probabilità di nuovi eventi

-Definizione della iper-suscettibilità del cardiopatico al lavoro sulla base della diminuzione di performance e sull’aumento della probabilità d’insorgenza di nuovi eventi acuti (favoriti dal lavoro sulla patologia di base)

-Analisi dei compiti e dell’ambiente di lavoro.

In definitiva si deve stimare la congruità della prestazione richiesta con la capacità funzionale del soggetto, tenendo sempre conto dell’iper-suscettibilità del cardiopatico.

L’ipersuscettibilità dipende dal tipo di cardiopatia alla base:

-Cardiopatia ischemica, valvulopatie, cardiomiopatie determinano ridotta tolleranza allo sforzo

-Cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, WPW, sindrome del QT lungo determinano rischio aritmogeno (in particolare se aumentano in circolo le catecolamine)

-Protesi valvolari, fibrillazione atriale, dilatazione del ventricolo sinistro determinano rischio emorragico da uso di anticoagulanti orali

INSERIMENTO LAVORATIVO E GIUDIZIO DI IDONEITA’

Non esistono criteri normativi di consenso che supportano il processo decisionale: alla fine è il medico a decidere. Sulla decisione influisce anche il pericolo che si può concretizzare sull’ambiente di lavoro:-Pericolo per sé:Lavoro in ponteggiRischio di feriteLavoro agricoloAttività di vigilanzaLavoro notturno-Pericolo per gli altri:AutistaControllore di voloControllore di centrali termoelettricheOperatore di gru o carro-ponte

Esempi di requisiti per l’idoneità alla guida nelle principali cardiopatie:

Coronaropatia:stabileFattori di rischio controllatiClasse funzionale ANon aritmie inducibiliNon ischemie inducibili

Ipertensione:PA buona sia con controllo singolo, sia con monitoraggio continuoNon cardiopatia ipertensivaTest ergometrico normale

Cardiomiopatia dilatativa:Classe funzionale AFrazione di eiezione >0,4Non aritmie

Valvulopatie:Ritmo sinusaleClasse funzionale A e NYHA IValvulopatia lieve all’ecodoppler

Cardiopatie congenite:Aorta bicuspide non stenoticaDIA operati di recenteTetralogia di Fallot operata precocemente e in classe A

Mi ripeto bisogna comunque sempre tenere presente che:

Può esserci aumento improvviso della disabilità.

MATERIALI E METODIPazienti da reinserire a lavoro dopo sindrome coronarica acuta

Valutazione dell’attività lavorativa svolta in METs

Valutazione della funzione polmonare:

Spirometria e misura pletismografica dei volumi

Capacità di diffusione

Valutazione della funzione cardiaca:

Classe NYHA

Ecocardiografia (EF)

Valutazione della capacità massimale di esercizio:

METs (Veteran’s Specific Activity Questionnaire)

VO2 max (ml/min/kg) & METs (CPET)

Carico di lavoro massimo (WL, in watt) (CPET)

40% VO2 max (ml/min/kg) & METs (CPET)

Il Test da sforzo cardio-polmonare(CPET o CPEx) è una misurazione non invasiva simultanea dell'apparato cardiovascolare e respiratoria durante lo sforzo per valutare la capacità di esercizio di un paziente.

CPET è usato per molte ragioni specifiche, ma in generale può:

aiutare a stimare il rischio per una valutazione pre-operatoriaessere utile per indagare la dispneaessere utilizzati in programmi di riabilitazione con esercizio fisico

Il CPET è da preferire, ove possibile, al test ergometrico nelle valutazioni funzionali di cardiopatici destinati a lavori che comportino un certo sforzo fisico o esposizione a particolari condizioni microclimatiche.

CONSUMO ENERGETICO PER

DETERMINATE ATTIVITÁ LAVORATIVE

VETERAN’S SPECIFIC ACTIVITY QUESTIONNAIRE

Veteran's Specific Activity Questionnaire (VSAQ) The following is a list of activities which increase in difficulty as you read down the page. Think carefully, then underline the first activity that, if you performed it for a period, would typically cause fatigue, shortness of breath, chest discomfort, or otherwise cause you to want to stop. If you do not normally perform a particular activity, try to imagine what it would be like if you did.

‰1 MET: Bathing, getting dressed, working at a desk ‰2 METs: Taking a shower, walking down 8 steps ‰3 METs: Walking slowly on a flat surface for 1-2 blocks, moderate housework ‰4 METs: Light yard work, painting, light carpentry ‰5 METs: Walking briskly (4 miles/hour), social dancing, washing a car ‰6 METs: Playing 9 holes of golf carrying your own clubs, heavy carpentry, mow lawn with push mower ‰7 METs: Heavy outdoor work , playing singles tennis, carry 60 pounds ‰8 METs: Move heavy furniture, jog slowly, climb stairs quickly, carry 20 pounds upstairs ‰9 METs: Bicycling at a moderate pace, sawing wood, jumping rope10 METs: Brisk swimming, bicycle up a hill, walking briskly uphill, jog 6 miles per hour ‰11 METs: Cross country ski, play full court basketball ‰12 METs: Running briskly, continuously (level grounds, 8 minutes per mile) ‰13 METs: Any competitive activity with intermittent sprinting, running competitively, rowing, backpacking

RISULTATI

Tutti i soggetti (10 M) svolgevano, prima della SCA, attività lavorative di gradoda molto leggero a leggero.

La Classe NYHA variava da I a III, con range di EF dal 38% al 70%.

La spirometria risultava nella norma.

Il valore medio dei METs valutati con il VSAQ era 6,1 ± 1,8.

Tutti hanno effettuato il CPET senza complicanze e al picco dell’esercizio ilvalore medio del carico di lavoro è stato di 114 watts ± 18 con un VO2medio di 19,6 ml/kg/min ±4 (METS 5,6 ± 1,1).

Il 40% del VO2 al picco è variato da 4,8 a 10,64 ml/kg/min (METS 1,4 – 3,15).

RISULTATI

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE, CLINICHE E DELL’ESERCIZIO DEI SOGGETTI

RISULTATI

METs LAVORO PRE E POST SCA CONFRONTO METs LAVORO PRE

E POST SCA

RISULTATI

CORRELAZIONE TRA METs max meas (CPET) e METs max est (VSAQ)

RISULTATI

ANALISI DI BLAND-ALTMAN TRA METs max meas (CPET) e METs

max est (VSAQ)

CONCLUSIONI

Il CPET ha permesso di reinserire i pazienti in un’attività lavorativa conun carico di lavoro uguale a quello svolto precedentemente la SCA

Il VSAQ sovrastima i dati del CPET, quindi non può surrogarlo

Il CPET è, pertanto, la metodica più affidabile per tale scopo

UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI PARMA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE INMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Prof A. Chetta – dott.ssa A. Giorgio – dott.ssa P. Tzani

UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI MODENA e REGGIO EMILIA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE INMEDICINA DEL LAVORO

Prof. F. Gobba – dott. S.Bottari

Ringraziamenti