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Pièges cliniques des syndromes fissuraires
Dr ATTARD Nathalie SU TIMONE
AP-HM
ENJEU de SANTE PUBLIQUE • la 3ème cause de
mortalité d’origine cardio-vasculaire
• L’AAA tue autant que – le cancer du sein – le cancer de la prostate
Homme 82ans • Syncope suite à effort de défécation • Atcd :obése , HTA, DID, hypercholestérolémie
– Aux urgences : état stable a l’arrivée • glasgow15 • bonne hémodynamique TA: 106/75 mmHg pouls:92bt/mn • Abdomen souple dépréssible , examen neurologique normal
• Ecg : normal • Bilan biologique :
– Hémoglobine : 9,6 g/dl mais non connue – Marqueurs cardiaques négatifs
–
• Devant la normalité du bilan et une observation de 2 heures décision de sortie
• Malaise sans perte de connaissance dans le couloir des urgences
• Apparition d’une douleur abdominale, et de marbrures cutanées péri ombilicales
• TA : 90/70mmHg • Décision de scanner abdominal • Mort sur la table de scanner désamorçage de
pompe : au final rupture d’AAA de 8cm de diamètre
Homme 75 ans • Apparition brutale douleur abdominale et
lombaire de type mécanique, irradiant dans la fosse lombaire gauche
• Evoluant depuis 5 jours, déjà traitée par AINS sans efficacité
• EN 10/10 TA : 170/90 mmHg pouls 85bpm/mn • ATCD : HTA, coronaropathie : 2stents • Sédentaire
A l’examen • Abdomen souple, sensibilité diffuse pas de
masse retrouvée, à noter une constipation récente
• Examen rhumatologique : syndrome rachidien avec rachialgie T12-L1 sans signe de gravite
• BU : négative • Traitement par laxatifs et antalgiques • Mais les douleurs persistent !!!
Au total
• Aorte calcifiée • Ectasie de la partie
circulante de l’aorte • Dissection localisée de
l’aorte
Reconstruction en mode MIP d’un angioscanner de face et d’oblique, reconstruction en 3 D
Dissection localisée de l’aorte abdominale sont rares 4% TABLEAU TROMPEUR DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL des douleurs abdominales irradiant dans le dos Place importante de l’échographie et du scanner
Deux tableaux cliniques
• les anévrysmes asymptomatiques (80 %)
• les anévrysmes symptomatiques ( 20% )
– les anévrysmes rompus (5 % des cas).
– Les anévrysmes douloureux (15% des cas)
L’ anévrysme asymptomatique • découverte d'une masse par le patient ou le
médecin.
• Dépistage
• Découverte fortuite lors d'un examen : – une échographie abdominale, – un scanner abdominal,...
HAS février 2013
• UNIQUE : il n’est réalisé qu’une seule fois et n’a pas vocation à être réitéré
Nombre de sujets à dépister pour éviter 1 décès lié à l’AAA a été estimé entre 200 et 700
Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint Council of the American Association for
Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg
2003; 37: 1106-17
Anévrysme de 7cm = hospitalisation
L‘anévrysme symptomatique • la douleur abdominale profonde:
– non modifiée par les positions, – de caractère permanent, – sans paroxysme, – associée :
• à des douleurs dorso-lombaires, • pelviennes • Périnéales.
Examen clinique
• Palpation abdominale –Battante –Pulsatile: fonction du pouls – Expansive écarte les doigts à
la palpation • Auscultation = ± souffle peu
spécifique • Sinon reste examen normal
Signe de De Bakey
Anévrysme douloureux : Syndrome fissuraire
• Phase d’expansion rapide
• Précéder la rupture
• Subi une poussée inflammatoire au niveau de la paroi : cela le fragilise
• L'anévrysme devient douloureux, – Accentuée par la palpation
de l’AAA – Spontanément
• D'autres signes cliniques peuvent s'installer : – fébricule à 38°C – hyper-leucocytose,
• Hospitalisation rapide • Traitement chirurgical
L'anévrysme rompu • Après le syndrome fissuraire souvent non
reconnu. • La rupture :
– en péritoine libre ou rupture ouverte – dans le rétro-péritoine
• La rupture contenue • La rupture dans un organe de voisinage :
– Duodénum 8% – VCI 2%
LES PIEGES
Présentations Urologiques • Douleur au flanc unilatérale, lombalgie
unilatérale avec un rayonnement distale • Diagnostiqué à tort comme colique
néphrétique • Anévrysme intact ou rompu • premier épisode de colique néphrétique dans l'
âge moyen et personnes âgées • Imagerie recommandée chez patient stable
Présentations Neurologiques
• Une neuropathie douloureuse unilatérale aiguë – Sensitive :
– Sciatique rebelle, douleur fessière – Cruralgie : paresthésie et la perte sensorielle cuisse
face antérieure – Motrice
– Faiblesse ou dérobement du membre inferieur – Flexum de la hanche ( psoas ) et de l'extension du
genou( quadriceps et la perte de réflexe rotulien
Mécanisme : pression sur ces nerfs par l’ hématome extra péritonéal
Présentations « Orthopédiques »
• Le « mal de dos » rebelle d'apparition
– aiguë
– subaiguë
Présentations Gastro-intestinales • se rompre dans le tractus gastro-intestinal :
– dans le duodenum – dans la colon moins couramment
• Fistules Aorto enterique : la triade – de douleurs abdominales ou lombaires – saignement gastro-intestinal est un intermittent – masse abdominale pulsatile
• Tous les saignements gastro-intestinaux , en présence d' un
anévrisme de l'aorte abdominale doit être considérée comme une complication . ..
Présentations Cardiovasculaires • Les caractéristiques de fistule aorto-cave comprennent :
a . Douleurs abdominales ou de dos sévères
b . Surcharge veineuse systémique : œdèmes
c . Insuffisance cardiaque congestive
d. Insuffisance artérielle systémique
•
MAIS une constante !!!
• la douleur est toujours présente,
• de siège dorso-lombaire,
• péri-ombilical,
• irradiant vers les flancs ou vers les bourses
Au total tableaux trompeurs !!
Facteurs de risque majeur :
Homme 64 ans • Douleur thoracique violente EN=10/10 • Sans irradiation rétrosternale • Atcd : HTA • A l’examen : bonne hémodynamique, pouls
périphériques tous perçus pas d’anisotension, • A l’ECG : aucune anomalie sauf hypertrophie
ventriculaire gauche • ETT : normale • Biologie : cycle de troponine négatif mais copeptine
positive et malade toujours algique • Que demandez vous ???
TDM
Hématome Intra-Mural Syndrome aortique aigu
SYNDROME AORTIQUE AIGU
• dissection aortique aiguë, • hématome de paroi, • ulcère pénétrant.
Point commun = Lésion Intimale Asymptomatique (Primary Intimal Tear)
Situations cliniques
La douleur thoracique domine syndrome aortique aigu= SYNDROME FISSURAIRE
• douleur thoracique intense,
irradiant dans le dos, les lombes et les MI
• Rechercher : – Une asymétrie des
pouls et de la PA – Un souffle d’IAo
La douleur est au 2ème plan
• Terrain : HTA, chir Aorte, Marfan, anévrysme connu, artérite inflammatoire, polyvasculaire, femme enceinte
• Choc: – cardiogénique (IDM,
Tamponnade, IAo) – hémorragique (extravasation)
• Complications Ischémiques • Compression locale (rare)
(Syndrome cave, récurrentiel..)
Défaillance hémodynamique
HEMATOME DE LA PAROI AORTIQUE
• Rupture des vasa vasorum sans déchirure intimale, ni faux chenal
• Tableau clinique identique • 10 à 30% des suspicions de dissection aortique • 2/3 des cas sur l’Ao ascendante • Souvent phase initiale des D Ao • Evolution : régression, stabilisation, syndrome
fissuraire, dissection
ULCERE ATHEROMATEUX PENETRANT
• Touche l’Aorte thoracique descendante le + souvent
• Terrain : personnes âgées et terrain athéromateux • Présentation : Syndrome aortique aigu
CONCLUSION • La douleur !!!
• Surtout selon le terrain !!!
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Place importante de l’ échographie et du scanner
DISSECTION AORTIQUE 90%
Erbel, Eur Heart J; 2001
Défaillance hémodynamique
50% décès en 2j 75% en 15j (tamponnade > Rupture pariétale) si pas de chirurgie 1-5 % des étiologies de morts subites 1-2% de mortalité/ h pour les types A pendant les 24 premières heures
Histoire Naturelle
• 50% décés en 2j • 75% en 15j (tamponnade
> Rupture pariétale) si pas de chirurgie
• 1-5 % des étiologies de morts subites
• 1-2% de mortalité/ h pour les types A pendant les 24 premières heures
Cohn LH Hosp Pract, 1994
Quelques chiffres-clés : • En cas de rupture de l’AAA: la mortalité est de
80%.
• à 6 000 décès par rupture d’AAA chaque année.
• 2 à 8% chez les sujets de plus de 65 ans.
Au total tableaux trompeurs !!
• Douleurs abdominales ou de dos sévères inexpliquée • Colique néphrétique chez les personnes âgées • Neuropathie douloureuse aiguë • insuffisance cardiaque inexpliquée • Compression inexpliquée de la veine cave inférieure • L'incarcération aiguë de hernie inguinale • Hémorragie gastro-intestinale inexpliquée , • Hématurie massif inexpliquée
AAA: Expression Clinique
• Est asymptomatique et inconnu : – et peut rester asymptomatique – être facteur de mort subite – Découverte fortuite
• se révéler par une complication • « J’ai un coeur dans le ventre » : Masse
Abdominale « battante , expansive »
La rupture • 1 en péritoine libre ou rupture ouverte :
– la phase douloureuse est très courte, – le collapsus est d'installation très rapide – mortel généralement avant toute prise en charge
médicale.
• 2 La rupture dans le rétro-péritoine : – avec formation d'un hématome – qui temporairement reste limité, – fermant la brèche par accumulation de caillots – La baisse de la pression artérielle facilite
l'hémostase
Syndrome Aortique Aigu: CAT
éliminer le type A
• Diagnostic par imagerie (ETO+++): , – Épaississement
pariétal > 5 mm – localisé, – en croissant ou
circulaire, – thrombus like, – extension longitudinale
de 1 à 20 cm, – déplacement centro-
luminal des calcifications,
– absence de déchirure intimale,
ETT/ ETO / TDM ?