Pie Diabetico Articulo Interesante

481Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre 2009

Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie diabticoGuadalupe Castro,1 Gabriela Liceaga,2 Araceli Arrioja,3 Juan Manuel Calleja,4 Alejandro Espejel,5 Jos Flores,6 Teresa Garca,7 Sergio Hernndez,8 Eduardo Lpez Gavito,9 Fermn Martnez de Jess,10 Francisco Jacobo Nettel,11 Ral Romero Cabello,12 Juan Rosas,13 Niels H Wacher,14 Lilia Cote,15 Rosa Mara Guzmn,16 Eduardo Bladinieres,17 Gustavo Mrquez,18 Edgar R Alvarez19

RESUMEN

Antecedentes: las infecciones y lceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto costo. Son la principal causa de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores. El tratamiento de esta complicacin debe ser multidisciplinario, opor-tuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la morbilidad relacionada con las infecciones, la necesidad de estancias hospitalarias prolongadas y las amputaciones. Por desgracia, la mayor parte de las veces la atencin de estos pacientes es inadecuada, quiz debido a mal entendimiento de los enfoques diagnstico y teraputico; de ah la necesidad de unificar criterios y la formacin de una gua clnica que ayude a disminuir la morbilidad, el agotamiento psicolgico y los costos financieros vinculados con las lceras y las infecciones del pie diabtico. Mtodo: se invit a participar en la elaboracin de la gua a 19 mdicos especialistas procedentes de diversas instituciones, especialidades y estados de la Repblica Mexicana. Los invitados se seleccionaron con base en criterios de experiencia en el tema y conocimiento de la metodologa para el desarrollo de esta gua. Las recomendaciones se basaron en niveles de evidencia clnica, para que las mismas se apliquen en la poblacin, llegando a conclusiones razonables. Resultados: se realizaron las discusiones con los expertos en el tema para implantar la logstica de la formacin de la gua de re-comendaciones. Los expertos definieron el alcance de la gua, los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se deba dar respuesta. Conclusiones: el tratamiento del pie diabtico debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos patognicos desencadenantes y a la atencin multidisciplinaria con pronstico favorable. El esquema general de la teraputica del pie diabtico consiste en: control del estado metablico y luego del tratamiento especfico, dependiendo del grado de afectacin clnica. Como medidas generales y de tratamiento preventivo debe ensearse a los pacientes cmo cuidar los pies e inspeccionarlos continuamente. En relacin con el control de los valores de glucosa sangunea, se demuestra que existe una correlacin estrecha entre la hiperglucemia y la aparicin y gravedad de la neuropata diabtica acompaante del pie diabtico, que forma parte de los factores de riesgo para lceras en el pie.Palabras clave: pie diabtico, neuropata diabtica, dolor neuroptico, angiopata, osteoartropata, lcera.

ABSTRACT

Background:infections and ulcers in the foot of diabetic patients are commonplace, complex and costly. Furthermore, they are the primary cause of non-traumatic lower extremity amputation. The management of this complication must be multidisciplinary, timely and effective in order to reduce the potential morbidity related to infection, the need for extended hospital stays, and amputations. Unfortunately, the care given to these patients is most often inadequate, possibly secondary to an incorrect understanding of the diag-nostic and therapeutic approaches. Because of this there is a need to unify criteria and to develop a clinical guide which will be useful for the reduction of the medical morbidity, psychological exhaustion and financial costs associated with ulcers and infections of the diabetic foot. Method: in total, 19 expert physicians from different institutions, specializations and States of the Mexican Republic were invited to par-ticipate in the development of the guide. The participants were chosen based on criteria such as their experience in the subject and their knowledge in the methodology for the development of the guide. Recommendations were based on levels of clinical evidence for their application within the population, and reasonable conclusions were reached. Results: the experts held discussions on the topic in order to implement the logistics of the elaboration of the recommendation guide. The experts defined the scope of the guide, the topics to be covered and the relevant questions to be answered. Conclusions: Treatment of the diabetic foot must focus primarily on the triggering pathogenic mechanisms and on a coordinated multidisciplinary effort in order to produce a favorable prognosis. It is possible to speak of a general framework in the therapeutic approach to the diabetic foot: first, control of the metabolic state, followed by specific treatment, depending on the severity of clinical involvement. As a general measure and for preventive treatment, patients must be taught how to care for their feet and inspect them continuously. In reference to sugar-level values, there is evidence of a powerful association between hyperglycemia and the development and severity of the diabetic neuropathy which accompanies the diabetic foot, and which is one of the risk factors for the development of foot ulcers. Key words: diabetic foot, diabetic neuropathy, neuropathic pain, angiopathy, osteoarthropathy, ulcer.

Artculo de revisin

Med Int Mex 2009;25(6):481-526

Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre 2009 482

1 Especialista en Medicina Interna, jefa del servicio de Medicina Interna del Hospital Carlos Mc Gregor del Instituto Mexicano del Seguro Social, profesora titular del Curso de Especiali-zacin en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM, presidenta del Colegio de Medicina Interna de Mxico.

2 Especialista en Medicina Interna. Hospital Regional nmero 1 Gabriel Mancera, IMSS. Secretaria de Actividades Cientficas del Colegio de Medicina Interna de Mxico.

3 Especialista en Neurologa. Departamento de Neurologa del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Jefe del Departamento de Programas de pre y posgrado, mdico adscrito a la Clnica de Esclerosis mltiple (Direccin de En-seanza).

4 Especialista en Neurologa. Departamento de Neurologa del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.

5 Mdico cirujano vascular y angilogo del Hospital General Regional nmero 1 Gabriel Mancera, IMSS. Coordinador de la especialidad. Consejo Mexicano de Angiologa y Ciruga Vascular.

6 Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Inter-na del Hospital Carlos Mc Gregor del Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro del Colegio de Medicina Interna de Mxico.

7 Especialista en Medicina Interna. Departamento de Admisin Continua. Hospital de Especialidades del Centro Mdico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro del Colegio de Medicina Interna de Mxico (Educacin mdica).

8 Internista endocrinlogo. Mdico adscrito al departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Tesorero de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.

9 Mdico ortopedista. Miembro de la Sociedad Mexicana de Ortopedia y del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumato-loga.

10 Presidente fundador de la Asociacion Mexicana de Pie Dia-btico. Representante del International Working Group on the Diabetic Foot. Miembro titular de la Academia Mexicana de Ciruga.

11 Mdico Cirujano Vascular y Angilogo. Presidente de la So-ciedad Mexicana de Angiologa y Ciruga Vascular.

12 Mdico Cirujano. Investigador (UNAM, Anhuac). Especiali-zado en Infectologa Peditrica, Hospital General de Mxico. Profesor Titular del Departamento de Microbiologa y Para-sitologa, UNAM.

13 Mdico Internista endocrinlogo. Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Miembro del Consejo de Medi-cina Interna de Mxico. Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.

14 Especialista en Medicina Interna. Jefe de la Unidad de Inves-tigacin en Epidemiologa Clnica del Hospital de Especiali-dades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI y Coordinador del Programa Institucional de Diabetes, Instituto Mexicano del Seguro Social.

15 Mdico Cirujano General. Certificada por el Consejo Mexicano de Ciruga General y el Consejo Mexicano de Especialistas en Enfermedades de Colon y Recto. Profesora de Ciruga de la Facultad de Medicina de la UNAM y diplomados en Ciruga Laparoscpica, Hospital General de Zona nmero 8, IMSS. Coordinadora de Programas Mdicos de la Coordinacin de Atencin Mdica del IMSS. Segunda Secretaria de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y del Colegio de Posgraduados en Ciruga General.

16 Cirujano General. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, de la Asociacin Mexicana de Pie Diabtico y de la Asociacin Mexicana para el Cuidado Integral y Cica-trizacin de Heridas.

17 Mdico Internista. Miembro De la Asociacin Mexicana de Pie Diabtico.

18 Mdico Internista. Miembro de la Asociacin Mexicana de Pie Diabtico.

Correspondencia: Dra. Guadalupe Castro Martnez; Insurgentes Sur 569 6 piso, Col. Npoles, Mxico, 03810, DF.Correo electrnico: [email protected]

Este artculo debe citarse como: Castro G y col. Gua clnica ba-sada en evidencia para el manejo del pie diabtico. Med Int Mex 2009;25(6):481-526.La versin completa de este artculo tambin est disponible en www.nietoeditores.com.mx

1. OBJETIVOS Proporcionar informacin actualizada relacionada con

la prevalencia, incidencia, diagnstico y tratamiento del paciente con pie diabtico.

Unificar los criterios que permitan establecer un diag-nstico oportuno, el tratamiento adecuado y racionalizar el uso de procedimientos diagnsticos y tratamientos, con objetivos dirigidos a mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con esta enfermedad

El objetivo del documento final es ser transparente en relacin con la bibliografa que sustenta el nivel de evidencia, las recomendaciones y el mtodo usado para el desarrollo de las mismas, lo que permitir que sea reproducible y que pueda aplicarse en cualquier institucin hospitalaria.

Castro G y col.

Para la eleccin de las recomendaciones no se to-maron en cuenta las consideraciones econmicas (costo-efectividad) encontradas en estudios globa-les, porque las circunstancias de cada pas pueden variar sustancialmente las condiciones de aplicabi-lidad.

2. ALCANCE Las recomendaciones se agruparon en diferentes secciones de acuerdo con las condiciones especficas del grupo de enfermos a los que van dirigidas.

3. USUARIOSMdicos, enfermeras y, en general, personal mdico impli-cado en la atencin de pacientes con pie diabtico.


Gua clnica para el manejo del pie diabtico

4. CONFORMACIN DEL GRUPO DE TRABAJOSe invit a participar en la elaboracin de la gua a 19 mdicos especialistas procedentes de diversas institucio-nes, especialidades y estados de la Repblica Mexicana. Los invitados se escogieron con base en su experiencia en el tema y conocimiento de la metodologa para el desarrollo de la gua. Las recomendaciones se basaron en los niveles de evidencia clnica que permitieran su apli-cacin en la poblacin, y que las conclusiones fueran aplicables.

5. DESARROLLOLos expertos discutieron el tema hasta permitir implantar la logstica para la conformacin de la gua de recomen-daciones. Los expertos definieron el alcance de sta, los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se deba dar respuesta.

El objetivo primario fue revisar detalladamente el tema, discutirlo y formar un criterio de atencin uniforme actua-lizado en las diferentes instituciones mexicanas.

Se revis la bibliografa que claramente consignaba sus niveles de evidencia. Las recomendaciones fueron aprobadas, avaladas y censuradas por el Grupo de Trabajo y no por otra institucin, se procur en todo momento un comportamiento tico (que evit influencias comerciales) con base en el criterio de los participantes, sin sesgos en sus recomendaciones.

6. EXCLUSINSe excluy de estas recomendaciones a los nios, adoles-centes y mujeres embarazadas.

7. EXONERACINEstas recomendaciones son slo una herramienta til para mejorar las decisiones mdicas. Deben considerarse tomando en cuenta el criterio mdico, las necesidades y preferencias y el derecho de decisin de los pacientes y la disponibilidad de los medios locales.

Los nuevos resultados de la investigacin clnica apor-tan evidencias actualizadas que pueden hacer necesario cambiar la prctica comn, incluso antes de que esta gua sea actualizada.

8. JUSTIFICACIN Y EVIDENCIAEn Amrica Latina existe la necesidad de desarrollar y difundir lineamientos y guas acerca de diversos aspectos

de la medicina debido a la gran disparidad de criterios o bien, a la simple desinformacin, que propician conductas diagnsticas y de tratamiento distintas en cada institucin, hospital, servicio e, incluso, mdico.

Esta falta de uniformidad impide obtener datos epide-miolgicos, desarrollar investigacin clnica coherente, planificar los recursos de manera ptima y cumplir con el propsito ms importante: disminuir la morbilidad y mortalidad en los hospitales.

El elevado consumo de recursos que supone en la actualidad el tratamiento del pie diabtico, la ausencia de instrumentos ajustados a la realidad de Mxico y la falta de estudios integrativos publicados en espaol justifican, sin duda, la realizacin de esta gua.

Si bien se desconocen los datos exactos de Mxico, la mayor uniformidad de criterios entre las especialidades implicadas en su prevencin, diagnstico y tratamiento, aclarar el panorama de esta enfermedad y contribuir al abordaje ms racional e interdisciplinario. Esta opcin de mejora en la atencin salvar vidas, mejorar la calidad de vida de los pacientes, ahorrar recursos y elevar el nivel de conocimientos de esta enfermedad tan frecuente.

Lo anterior es justificacin suficiente para el esfuerzo dirigido por el Colegio de Medicina Interna de Mxico para desarrollar estas recomendaciones con una metodologa de diversos equipos de trabajo. Estos equipos, reunidos en una sesin de trabajo plenario, llegaron a un acuerdo para reali-zar una gua que uniforme el manejo del pie diabtico.

Se tomaron como base de referencia para las recomen-daciones y niveles de evidencia segn las normas de la US Preventive Services Task Force (USPSTF).

Jerarqua de los estudios por tipo de diseo

Nivel de Tipo de estudioevidencia

I Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado diseado de forma apropiada.

II-1 Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero no aleatorizados.

II-2 Estudio de cohortes o de casos-controles bien disea-dos, preferentemente multicntricos.

II-3 Mltiples series comparadas en el tiempo con o sin in-tervencin, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.

III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, observaciones clnicas o informes de co-mits de expertos.


Significado de los grados de recomendacin

Grado de recomendacin Significado

A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz, y los beneficios superan ampliamente los perjuicios).

B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, y los beneficios superan a los perjuicios).

C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendacin general).

D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).

E Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el equilibrio entre beneficios y perjuicios no puede ser determi-nado.

EpidemiologaLa diabetes mellitus es una de las ms comunes e impor-tantes enfermedades metablicas que afecta de 2 a 5% de la poblacin en Europa, aproximadamente de 5 a 10% de la poblacin en Estados Unidos y a 20% en algunas otras partes del mundo.1 Entre sus complicaciones evolutivas figuran como las ms importantes, junto con la nefropata y la retinopata diabtica, la ulceracin o infeccin del pie, o ambas.2

Alrededor de 15% de los pacientes diabticos tendr, en el transcurso de la enfermedad, lceras en las extremi-dades inferiores, de entre las cuales de 7 a 20% requerirn posteriormente amputacin de la extremidad. La lcera diabtica de las extremidades inferiores constituir, en 85% de los casos, el precursor a la amputacin en los pa-cientes diabticos. La incidencia de lcera de pie diabtico (UPD) es de 1 a 4% y la prevalencia entre 5.3 y 10.5%.

Afecta con mayor frecuencia a individuos entre 45 y 65 aos, con una mortalidad perioperatoria de 6% y posoperato-ria hasta de 50% a los tres aos, por causas cardiovasculares secundarias a macro y microangiopata, pronstico an peor en pacientes de edad avanzada y coexistencia de nefropata diabtica e insuficiencia arterial perifrica. Una vez que se

ha padecido una amputacin secundaria a lcera de pie dia-btico existe el riesgo de 50% de amputacin contralateral en los prximos 2 a 5 aos.3

Aproximadamente 20% de los ingresos hospitalarios de pacientes diabticos se relacionan con problemas del pie. El pie diabtico representa la principal causa de amputaciones de extremidades plvicas, ya que la tasa de amputacin es 17 a 40 veces ms alta en pacientes diab-ticos que en no diabticos.3

INTRODUCCIN

Las infecciones y lceras del pie en los pacientes con diabetes son comunes, complejas y de alto costo. Adems, son la principal causa de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores. El manejo de estas complicacio-nes debe ser multidisciplinario, oportuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la morbilidad relacionada con las infecciones, la necesidad de una larga estancia hospitalaria y las amputaciones. Desafortunadamente, el manejo en estos pacientes es inadecuado en la mayora de las veces, tal vez secundario a un mal entendimiento de los enfoques diagnstico y teraputico; de aqu la necesidad de unificar criterios y la elaboracin de una gua clnica que contribuya a disminuir la morbilidad mdica, el agota-miento psicolgico y los costos financieros asociados con las lceras y las infecciones del pie diabtico.

Definicin de pie diabticoSndrome clnico y complicacin crnica grave de la diabetes mellitus, de etiologa multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropata sensitivo-motora, angiopa-ta, edema y afectacin de la inmunidad, que condiciona infeccin, ulceracin y gangrena de las extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la necesidad de hospitalizacin o ciruga mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente.

La Organizacin Mundial de la Salud define al pie diabtico como la infeccin, ulceracin y destruccin de

Establecimiento de las recomendaciones

Calidaddela Beneficioneto Beneficioneto Beneficioneto Beneficionetonuloevidencia sustancial moderado pequeo o negativo

Buena A B C DModerada E B C DMala E E E E

Castro G y col.


tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular perifrica.4,5 Es una complicacin crnica de la diabetes mellitus, la cual puede mutilar al paciente, oca-sionarle la muerte, incapacidad temporal o definitiva, y que por su evolucin prolongada representa un alto costo en su tratamiento.6

El ltimo consenso del Internacional Working Group on the Diabetic Foot de mayo de 2007 en Holanda, defini al pie diabtico como la infeccin, ulceracin o destruccin de tejidos profundos del pie asociadas con neuropata o enfermedad arterial perifrica en las extremidades infe-riores de los pacientes con diabetes.7

Al definirlo como un padecimiento multifactorial, su atencin integral se debe proporcionar en clnicas dedica-das a evitar las secuelas de la diabetes en el pie, detectar a tiempo las complicaciones y proporcionar un tratamiento bien estructurado que contemple programas que permitan una curacin ms rpida y mejoren su evolucin, con reduccin de la estancia hospitalaria, intervenciones qui-rrgicas y, en consecuencia, el gasto social.8

Factores de riesgoLa prevencin efectiva del pie diabtico requiere el cono-cimiento detallado de la patogenia y la correlacin con esta complicacin. El pie diabtico es un sndrome resultante de la interaccin de factores sistmicos (angiopata, neu-ropata e infeccin) y ambientales (estilo de vida, higiene, calzado, etc.), que pueden interactuar para favorecer la aparicin, evolucin o perpetuacin de las lesiones del pie en este tipo de pacientes. Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de lesin.9

En el estudio The Seatle Diabetic Foot se observ que la lcera del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de mltiples mecanismos fisiopatolgicos:1. Disfuncin neuroptica sensitiva, motora y auton-

mica.2. Macro y microangiopata.3. Artropata diabtica con la consecuente limitacin

en la movilidad articular, deformidades, o pie de Charcot, con la aparicin de sitios de presin anormal que, asociados con factores extrnsecos y visuales, inmunitarios o traumticos, culminarn en la aparicin de pie diabtico complicado.

La neuropata perifrica coexistir en 45 a 60% de los pacientes con lcera de pie diabtico, mientras que en

15 a 20% tendrn un componente mixto (neuroptico y vascular).

La neuropata autonmica puede afectar la vasorre-gulacin como respuesta a los cambios de temperatura y la hiperemia cutnea en respuesta a los mecanismos de lesin en la piel, lo que aunado a la resequedad de la piel por disminucin en la produccin de sudor, incrementa el riesgo de grietas en la piel que podran ser el inicio de una infeccin o lcera.10

As, los factores de riesgo para las lceras del pie diabtico se pueden clasificar en tres grandes grupos (Cuadro 1):111. Cambios fisiopatolgicos2. Deformidades anatmicas3. Influencias ambientales

Cuadro 1. Principales factores de riesgo de lceras en el pie diabtico

a) Neuropata diabticab) Enfermedad vascular perifricac) Factores bioqumicosd) Ulceracin previa en los piese) Pobre control de la glucemiaf) Larga duracin de la diabetes mellitus g) Razah) Tabaquismoi) Retinopataj) Nefropatak) Edad l) Gnero masculinom) Uso de insulina y disminucin de la agudeza visualn) Otros factores

Neuropata diabticaAfecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y auton-micas y produce diferentes manifestaciones en el pie. La afectacin sensitiva disminuye la sensibilidad profunda (sentido de la posicin de los dedos) y la superficial (tctil, trmica y dolorosa) y, por tanto, la capacidad del sujeto de sentir una agresin en el pie (zapatos muy ajustados, cuerpo extrao dentro del zapato, caminar sobre super-ficies con temperatura elevada, sobrecarga de presin, microtraumatismos, etc.). De esta manera, el paciente no podr advertir la lesin ni poner en marcha mecanismos de defensa para evitarla.

La afectacin motora ocasiona prdida del tono y atro-fia de la musculatura intrnseca del pie, producindose un desequilibrio entre msculos extensores y flexores, altera-ciones en la distribucin de las cargas, y desplazamiento



hacia delante de la almohadilla grasa que se encuentra bajo la cabeza de los metatarsianos. Todo esto origina deformidades en los pies (pie en garra, dedos martillo, hallux valgux, etc.) que incrementan la presin mxima en zonas concretas del pie facilitando la aparicin de hiperqueratosis y traumatismos repetidos, que en ltima instancia conducen a la ulceracin. Finalmente, por la afectacin autonmica, que tiene como consecuencia la prdida de la sudoracin del pie, la piel se torna seca y agrietada, donde pueden formarse fisuras que son el inicio de una lesin o la puerta de entrada a la infeccin.12

MacroangiopataLa afectacin arteriosclertica de los vasos de mediano y gran calibre tiene en el paciente con diabetes predileccin por las arterias geniculares de la pierna, es bilateral y segmentaria. En varones con diabetes es cuatro veces ms frecuente, mientras que es ocho veces ms frecuente en mujeres con respecto a la poblacin general. La disminu-cin del oxgeno y nutrientes conduce a la necrosis cutnea, dando lugar a la lcera isqumica. De igual forma, se difi-culta la cicatrizacin de las heridas y el tratamiento de la infeccin. La enfermedad vascular perifrica est asociada en 62% a las lceras que no cicatrizan y es el factor de riesgo implicado en 46% de las amputaciones.13

ArtropataLa causa ms frecuente de artropata neuroptica es la diabetes. Afecta entre 5 a 10% de estos pacientes. La denervacin osteoarticular, secundaria a neuropata, des-estabiliza la articulacin y da lugar a un mal reparto de las cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena fragmentacin, degeneracin por sobrecarga del cartlago e incluso erosin del hueso. Independientemente de la neu-ropata, cualquier deformidad articular en el pie facilitar en un paciente con riesgo la aparicin de lesiones.

Todos estos factores de riesgo se presentan en conjunto y forman un mecanismo de lesin importante para los pacientes diabticos, que posteriormente desencadena la formacin de lceras de extremidades inferiores. Su correlacin se muestra en el Cuadro 2.14

Otro factor de riesgo importante para lceras del pie es la anemia, secundaria a insuficiencia renal, comn en pacientes diabticos. En individuos sanos las concentra-ciones bajas de hemoglobina se compensan con la menor viscosidad sangunea, incremento en la perfusin perifri-

ca, vasorreactividad y elevacin de las concentraciones de eritropoyetina que estimulan la neovascularizacin. Por lo tanto, la repercusin clnica de la anemia en las heridas de pacientes saludables tiene un mnimo efecto. Todas estas respuestas compensatorias se ven afectadas en la diabetes, principalmente en pacientes con complicaciones microvas-culares establecidas. Consecuentemente, en el entorno de la diabetes, la anemia puede ser un potente factor de riesgo para la amputacin de extremidades inferiores.15

Otros factores16 Factores extrnsecos: Traumatismo mecnico: a) Impacto intenso, localizado, que lesiona la piel, por

ejemplo el pisar un clavo; b) Presin ligera y sostenida que provoca una necrosis isqumica. Suele correspon-der a zapatos mal ajustados (es el factor ms frecuente en el pie neuroisqumico).

Traumatismo trmico: por descansar cerca de una fuente de calor, utilizar bolsas de agua caliente, andar descalzo por arena caliente o no proteger el pie de temperaturas muy bajas.

Traumatismo qumico: producido por agentes querato-lticos.

Factores intrnsecos:Cualquier deformidad en el pie o limitacin de la mo-

vilidad articular condiciona aumento de la presin en el mismo, dando lugar a hiperqueratosis (callosidades), que son lesiones preulcerosas. La mitad de las lesiones asientan sobre callosidades.

FISIOPATOLOGA

NeuropataDel 70 a 80% de los pacientes diabticos padecen alte-raciones en la velocidad de conduccin nerviosa o en la electromiografa, incluso en fases tempranas de la evolu-cin de la enfermedad; sin embargo, slo 10 a 15% de ellos tendr manifestaciones clnicas. Conforme evoluciona la enfermedad, dicho porcentaje se incrementar y se estima que alrededor de 50% tendr sntomas a los l5 aos del diagnstico de diabetes mellitus (Figura 1).

Alteraciones metablicas involucradas (Figura 2)a) Acumulacin de sorbitol y formacin de polioles. La va

del sorbitol o polioles es una va alterna del metabolis-

Castro G y col.


mo de la glucosa activada ante hiperglucemia y dficit de insulina. La enzima aldolasa reductasa transforma de forma irreversible la glucosa en sorbitol en el pacien-te con descompensacin crnica de la diabetes. Esta enzima est presente en el cristalino, capilares retinia-

nos, rin, endotelio vascular y en clulas de Schwann de los tejidos perifricos, permitiendo la acumulacin de sorbitol y, de manera simultnea, disminucin del mioinositol, el que en condiciones normales se encuen-tra en concentraciones cinco veces mayores en el nervio


Cuadro 2. Factores de riesgo y mecanismo de lesin de lceras de pie diabtico

Factor de riesgo Mecanismo de dao o lesin

Neuropata perifrica motora Anormalidad de la anatoma y los biomecanismos del pie, con dedos en garra, pie cavo y articulaciones metatarsofalngicas subluxadas que conducen a un exceso de presin, formacin de callos y lceras

Neuropata perifrica sensorial Falta de sensibilidad protectora que conduce a una menor atencin de las lesiones me-cnicas o trmicas y causadas por la presin excesiva

Neuropata perifrica autonmica Sudoracin deficiente que conduce a piel seca y formacin de grietas.Deformidades neuroortopdicas (p. ej., Anormalidades anatmicas y biomecnicas que conducen a una presin excesiva,enfermedad de Charcot) o movilidad limitada especialmente en el rea media plantarde las articulacionesInsuficiencia arterial Deterioro en la viabilidad de los tejidos, cicatrizacin de la herida y transporte de neutr-

filosHiperglucemia y otros defectos metablicos Deterioro de la funcin inmunitaria (especialmente neutrofilia) y entrecruzamiento de la

cicatrizacin de la herida y exceso de colgeno.Pacientes discapacitados Visin reducida, movilidad limitada y amputacin o amputaciones previasPacientes con pobre apego teraputico Apego inadecuado a medidas preventivas y procedimientos de inspeccin e higiene del pie,

mal cumplimiento de las indicaciones mdicas, actividades inapropiadas, peso excesivo y calzado inadecuado

Falla en los sistemas de cuidado Educacin del monitoreo de la glucosa y cuidados del pie inadecuadosde los pacientes

Figura 1. Fisiopatologa del pie diabtico

Neuropata

N. Autnoma N. Sensitiva

N. Motora Arteroesclerosis

Piel seca Falta de respuestaneuroinflamatoria

Necrosismetatarsiana

Infeccin

Isquemia Respuesta inflamatoria

Lesinmicrocirculacin

Fracaso de lacicatrizacinFagocitosis


perifrico que en plasma. En el paciente diabtico con descontrol metablico se encuentra disminuido, lo que finalmente disminuye la velocidad de conduccin ner-viosa. La disminucin de fosfoinositoles altera los niveles de diacilglicerol y, secundariamente, afecta la protencinasa, enzima que regula la bomba NA/K ATPasa, mecanismo indispensable para la conduccin nerviosa. An est en discusin si la acumulacin de sorbitol en las clulas nerviosas y la glucosilacin no enzimtica de las protenas, entre ellas la mielina, oca-siona edema por efecto osmtico, disfuncin celular y efecto txico directo, adems de las alteraciones meta-blicas relacionadas con activacin de los polioles, mismos que condicionarn la disfuncin neurolgica secundaria a desmielinizacin, degeneracin axonal, hiperplasia e hipertrofia de clulas de Schwann, edema endoneural y degeneracin ganglionar en el sistema autonmico.

b) Dficit de mioinositol. Ante la hiperglucemia, la glu-cosa atraviesa fcilmente la membrana de las clulas nerviosas utilizando a la misma como fuente energtica e inhibiendo competitivamente el transporte del mioi-nositol; adems, de manera paralela, la acumulacin de sorbitol impedir el paso de mioinositol, ocasionando disminucin en las concentraciones intraneurales de la actividad de la Na/K ATP asa.

c) Glucosilacin no enzimtica de la mielina. Es reco-nocida por los macrfagos como extraa y origina endocitosis.

Alteraciones metablicas que generan neuropata1. Estimulacin de la va de los poliolesEn condiciones normales, la enzima aldosa reductasa reduce los aldehdos txicos en la clula a alcoholes inactivos, pero cuando la concentracin de glucosa intracelular es muy ele-vada, la aldosa reductasa tambin reduce glucosa a sorbitol el cual despus es oxidado a fructosa. En este proceso se consume el cofactor NADPH, que es un antioxidante in-tracelular que reduce el glutatin. Al disminuir la cantidad de glutatin reducido, la va de los polioles incrementa la susceptibilidad al estrs oxidativo intracelular.

2. Acumulacin de productos de glucosilacin avanzadaEl dao inducido por la acumulacin de estas sustancias se produce por medio de la modificacin directa de protenas

intracelulares incluidas las involucradas en la regulacin de la transcripcin gentica, de la matriz extracelular y de protenas circulantes a las cuales se unen para producir citocinas inflamatorias y factores de crecimiento.

Activacin de la proten-cinasa C (PKC) La hiperglucemia intracelular aumenta la sntesis de diacilglicerol, que es un cofactor activador crtico para las isoformas de protein-cinasa C, -, - y -. Cuando la PKC se activa por exceso de glucosa induce una gran variedad de efectos en la expresin gentica que disminu-yen la produccin la sintetasa de xido ntrico endotelial e incremento en la endotelina-1. Tambin aumenta el factor de crecimiento beta y el inhibidor del activador del plasmingeno-1.

3. Aumento en la actividad de la va de la hexosaminaLa glucosa intracelular se metaboliza a travs de la gluc-lisis, inicialmente por glucosa-6-fosfato, fructosa-6 fosfato y el resto de la va glucoltica. Sin embargo, cuando existe exceso de glucosa esta va se puede desviar por accin de la glutamina: fructosa-6-fosfato amidotransferasa la cual convierte fructosa-6-fosfato a glucosamina 6-fosfato y finalmente a uridindifosfato (UDP) N-acetil glucosamina. Esta ltima molcula se une a los residuos de serina y treonina de los factores de transcripcin, lo cual induce cambios patolgicos en la expresin gentica. El incremen-to en el factor de transcripcin Sp1 aumenta la expresin de factor transformador de crecimiento 1 e inhibidor del activador del plasmingeno-1.

Teora unificadoraCuando se ha intentado el bloqueo de estas principales vas patolgicas, no se ha logrado la repercusin clnica esperada en la reduccin de complicaciones microvascula-res. Recientemente se han investigado vas de confluencia comunes en las cuales una teora unificadora puede tener potencial teraputico. Un dao consistente es el aumen-to en la produccin de especies reactivas de oxgeno a nivel mitocondrial inducido por la hiperglucemia. La acumulacin de estos radicales libres activa una enzima encargada de la reparacin del ADN daado, la polimerasa de poliADPrribosa (PARP), la cual reduce la actividad de la enzima clave para la gluclisis, que es la gliceraldehdo-3-fosfatasa deshidrogenasa. Al disminuir la actividad de

Castro G y col.


esta enzima se activa la va de los polioles, se incrementa la formacin de productos de glucosilacin avanzada, se activa el sistema de PKC y de la va de la hexosamina. Actualmente se encuentran en desarrollo algunas opcio-nes teraputicas basadas en este nuevo paradigma, como los activadores de transcetolasa, inhibidores de PARP y antioxidantes catalticos.

Una observacin interesante del estudio UKPDS muestra que la hiperglucemia no parece ser el principal determinante de complicaciones. Existe evidencia de la influencia de otros elementos independientes de la hiperglucemia que parecen tener un peso considerable en la fisiopatologa de las compli-caciones microvasculares de la diabetes. Algunos estudios han reportado un aumento considerable en la prevalencia de complicaciones micro y macrovasculares cuando existen otros componentes del sndrome metablico, principalmente resistencia a la insulina, alteraciones en la tensin arterial y en el perfil de lpidos.

La resistencia a la insulina causa sobreproduccin mitocondrial de especies reactivas de oxgeno en clulas endoteliales macrovasculares por aumento en el flujo y oxidacin de cidos grasos. Es clara la relacin de la hipertensin arterial con el empeoramiento de la nefro-pata diabtica. Actualmente se encuentran en desarrollo investigaciones sobre el papel de la lipotoxicidad, ya que la hiperlipidemia se ha asociado con complicaciones de la diabetes.

Otras alteraciones que contribuyen a la neuropataa) Microangiopata con disfuncin, isquemia e infartos

endoneurales. b) Alteraciones autoinmunitarias sugeridas por necrop-

sias de infiltrados inflamatorios adyacentes a los nervios y ganglios autonmicos y simpticos (esta teora contina en discusin).

c) Factores hereditarios: predisposicin hereditaria a que el paciente diabtico tenga o no complicaciones, independientes del control glucmico y de los aos de evolucin.

El dao nervioso suele manifestarse como una po-lineuropata simtrica distal mixta sensitivo-motora o autonmica, de aparicin gradual e insidiosa, y de evo-lucin progresiva e irreversible. La conjuncin de todos estos fenmenos determina el desarrollo de un tejido hiperqueratsico, lceras trficas, mal perforante plantar

en las zonas de friccin, edema, resequedad de la piel, calcificaciones en la capa media arterial y neuroartropata diabtica (Figura 2).20

ANGIOPATA DIABTICA

La macroangiopata est relacionada con la dislipidemia, resistencia a la accin perifrica de la insulina, hiperglu-cemia, hipertensin arterial, glucosilacin no enzimtica del colgeno y alteraciones en los factores de coagulacin, dando lugar al proceso aterognico. ste se inicia con el depsito de lipoprotenas en el espacio subendotelial en donde son glucosiladas, se oxidan, atraen monocitos que liberan sustancias quimiotcticas y citocinas durante el proceso de fagocitosis, transformndose en clulas espu-mosas que liberan citocinas, que favorecen la adhesin plaquetaria y proliferacin de msculo liso en la pared arterial y la aparicin de depsitos lipdicos, detritus celulares y calcio, lo que ser recubierto por una capa fibrosa integrada por colgeno, conocida como placa de ateroma, constituida por: fibras musculares lisas, macr-fagos y linfocitos. Todo ello se asocia con alteraciones en la hemostasia de pacientes diabticos, caracterizadas por aumento del nivel plasmtico de fibringeno, tendencia a la trombosis por incremento en la agregabilidad plaquetaria, activacin y aumento en los factores de coagulacin VIII y X y del factor inhibidor de plasmingeno, disminucin de la sntesis de prostaglandina PG12, que condicionan un estado permanente de trombofilia.22 La aterosclerosis ocurre comnmente en las arterias femoral, popltea y tibial.23

La microangiopata se caracteriza por alteracin en la regulacin del flujo sanguneo, aumento del flujo micro-vascular y de la presin capilar, disfuncin endotelial, esclerosis microvascular, hialinosis arteriolar, alteracin en las respuestas vasculares, disminucin de la tensin trans-cutnea de oxgeno y, por lo tanto, isquemia, con aparicin de lceras isqumicas debidas a defectos en la cicatriza-cin y curacin de la misma. Tambin se ha demostrado aumento del flujo sanguneo en reposo, secundario a la denervacin simptica con prdida de la respuesta vaso-constrictora y de regulacin del flujo sanguneo a travs de vasos anastomticos de venas y arterias, lo cual condiciona derivacin de la sangre lejos de los capilares y prdida de los reflejos de vasoconstriccin postural refleja por neuropata perifrica, que causa isquemia.24



OSTEOARTROPATA DIABTICA

La restriccin en el movimiento de las articulaciones de los pacientes diabticos est relacionada con la glucosilacin del colgeno, lo que da como resultado engrosamiento de las estructuras periarticulares, tales como tendones, liga-mentos y cpsulas articulares. La prdida de la sensibilidad de una articulacin puede volverse crnica, progresiva y destructiva.25

En el pie, las articulaciones ms afectadas son la tar-sometatarsiana subastragalina y la metatarsofalngica. La glucosilacin del colgeno tambin se relaciona con la pr-dida de la elasticidad del tendn de Aquiles en los pacientes diabticos, con disminucin de la movilidad, produciendo una deformidad en equino del pie. Est demostrado que las altas presiones sobre los pies se asocian con lceras.26

INFECCIN

Es la que se origina por debajo de la regin inframaleolar. Incluye: paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, fascitis

Castro G y col.

necrotizante, artritis sptica, tendinitis y osteomielitis. Sin embargo, en los pacientes diabticos, la lesin ms comn es la infeccin de una lcera plantar perforada. Una vez lesionada la capa principal de la piel, los tejidos subyacentes quedan expuestos a la colonizacin bacte-riana. Esta herida puede progresar y convertirse en una infeccin activa y, por contigidad, puede involucrar tejidos ms profundos. Todos estos eventos pueden ocu-rrir rpidamente, desde horas hasta algunos das, sobre todo en una extremidad con isquemia. Varias alteraciones caracterizadas por defectos inmunitarios, especialmente las que involucran leucocitos polimorfonucleares, tal vez afecten a los pacientes diabticos, lo que probablemente aumente el riesgo y la gravedad de las infecciones en el pie.27

En este tipo de infecciones la microbiota ms frecuentemente involucrada son los cocos aerobios gram-positivos. Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemoltico (del grupo A, C y G, pero especialmente del grupo B) son los patgenos ms comnmente aislados. En las heridas crnicas crece una flora de colonizacin ms

Figura 2. Resumen de la fisiopatologa de la polineuropata diabtica

Otros mecanismosinmunes y genticos

Patologacapilar

Resistencia vascularendoneural

Hiperglucemia

Glucosa, fructuosaen nervio

Sorbitol en nervio

Mioinositol en nervio

Hipoxiaendoneuronal

Flujo sanguneoen nervio

Glicosilacinno enzimtica

Transporteaxonal

AT Pasa Na+/K+del nervio

Sntesis de mielina

Velocidad de conduccinnerviosa

Atrofiaaxonal


HISTORIA CLNICA

Exploracin fsica dirigida y diagnsticoEl abordaje debe incluir interrogatorio y exploracin fsica general, adems del examen dirigido de las extremidades inferiores, el cual se basa en la valoracin:

1. Dermatolgica, 2. Neurolgica, 3. Vascular y 4. Msculo-esqueltica.Se recomienda una revisin sistemtica y ordenada con el objeto de poder especificar si se trata de un pie diabtico en riesgo, neuroptico, isqumico, neuroisqumico o infectado, lo que permitir realizar un abordaje diagnstico teraputico oportuno y eficaz. Esta evaluacin deber hacerse en todas las consultas del paciente con diabetes.

1. Exploracin dermatolgicaDebe incluir la inspeccin de la piel de las piernas y los pies de las caras: dorsal, plantar, medial, lateral y posterior.30a. Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis,

callosidades, deformidades, fisuras y grietas; mace-raciones interdigitales, eccema y dermatitis; atrofia del tejido celular subcutneo, color y tono cutneos; ausencia de vello en el dorso del pie, y turgencia de los plexos venosos dorsales.

b. Edema: localizacin, bilateralidad, grado, consistencia.c. Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis.d. Trastornos en la alineacin de los dedos: hallux valgus,

varus, en garra o martillo.e. Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino;

atrofia de la musculatura intersea f. Temperatura: asimetra de la temperatura plantar per-

cibida con el dorso de la mano.

2. Exploracin neurolgicaInvestigar si hay disestesia, parestesia, hiperestesia, de-bilidad muscular, limitaciones en la movilidad articular (alteraciones propias de la afectacin sensitivo-motora), as como hiperhidrosis o anhidrosis. Todas suelen consti-tuir los sntomas iniciales que a menudo preceden en aos a la afectacin artroptica o vascular.31-33

En un porcentaje elevado de los enfermos diabticos, y desde las fases iniciales de la enfermedad, existe una afec-tacin neurolgica simtrica distal, que avanza en sentido proximal. Debido a ello, los sntomas son ms tempranos en la extremidad inferior con respecto a la superior.34


compleja, incluidos enterococos, varias enterobacterias, anaerobios obligados, Pseudomonas aeruginosa y, algu-nas veces, otros bacilos no fermentativos gramnegativos. La hospitalizacin, los procedimientos quirrgicos y especialmente el tratamiento prolongado con antibiticos de amplio espectro puede favorecer infecciones con pat-genos resistentes al tratamiento. Las infecciones agudas, en pacientes sin tratamiento antimicrobiano previo, fre-cuentemente estn dadas por un solo patgeno, mientras que en las infecciones crnicas pueden encontrarse ms de dos agentes etiolgicos. El deterioro de las defensas, en torno al tejido necrtico y el hueso, puede permitir la colonizacin de microorganismos de baja virulencia, como Staphylococcus coagulasa negativo y especies de Corynebacterium (difteroides), que asumen un papel patognico (Cuadro 3).28,29

Cuadro 3. Patgenos asociados con varios sndromes clnicos infecciosos en el pie diabtico

Sndrome infeccioso Patgeno

Celulitis sin una herida Estreptococo beta hemoltico (a) yde entrada en la piel (b) Staphylococcus aureus

lcera infectada y Staphylococcus aureus ysin tratamiento Estreptococo beta hemoltico (a).antibitico previo (c)

lcera infectada Staphylococcus aureus,crnica o tratada Estreptococo beta hemoltico (a)previamente con y enterobacterias.antibitico (c)

lcera que se macer Pseudomonas aeruginosapor humedad (c) (frecuentemente en combinacin con otros organismos).

Herida sin cicatrizacin Cocos grampositivos aerbicos (S.de larga duracin con aureus, Staphylococcus coagulasaprolongacin de negativo, y enterococos) difteroides,terapia antimicrobiana enterobacterias, Pseudomonas sp,de amplio espectro (c,d) bacilos no fermentativos gramnegativos y posiblemente hongos.

Pie ftido: necrosis Cocos mixtos aerbicos gramposi-extensa o gangrena, tivos, incluyendo enterococos,maloliente (c) enterobacterias, bacilos no fermentativos gramnegativos y anaerobios no facultativos

a) Grupos A, B, C y G.b) Frecuentemente un solo patgeno.c) Usualmente varios patgenos.d) Especies comunes resistentes a antibiticos.


Para la evaluacin correcta del estado neurolgico es necesaria la realizacin de las siguientes pruebas:

EvaluacindelapresinfinacutneaLa utilizacin del test del monofilamento de Semmes-Weinstein constituye un mtodo fiable, tcnicamente sencillo y que permite una evaluacin rpida.35

Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su aplicacin sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. As, al filamento de n 5.07, le corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploracin de la neuropata sensitiva. El estudio se realiza con el pa-ciente en decbito supino sobre la mesa de exploracin, sin que ste observe a la persona que lo realiza, y presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos hasta que ste se doble ligeramente. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente a la percepcin de su contacto.36,37

Como mnimo deber aplicarse en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto; en el taln, y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis moderada a severa o por callosidades, ya que inducen a la falla del estudio. Su sensibilidad en la deteccin de enfermos con neuropata sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad de 80%.38

Evaluacin de la sensibilidad vibratoriaLa zona de exploracin adecuada es la epfisis distal del primer metatarsiano, y se realiza con un diapasn graduado neurolgico graduado rydel seiffer 64/128 Hz y bioten-siometra. Al emplear aparatos de vibracin elctrica de frecuencia constante, conocida y modificable mediante un cursor, es ms exacta, si bien tiene una especificidad baja en funcin de aspectos como el dintel de calibracin, la adecuacin de una presin idntica en el punto explorado, la cooperacin del enfermo y la variabilidad de respuesta en funcin de la edad.

Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una sensibi-lidad de 80%, y especificidad de 60%.39

Exploracindelasensibilidadsuperficialtctil y trmicaSensibilidad al pasar un algodn a travs de la piel de la extremidad. Discriminacin tctil entre dos puntos y sensibilidad al fro y al calor.

ExploracindelreflejoaquleoSu negatividad o asimetra son indicadores de alteracin de la sensibilidad propioceptiva. No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropata a partir de los sesenta aos, adems de que pueden aparecer refle-jos anormales como Babinski. Debe realizarse la prueba de Romberg e investigar clonus no agotable. En funcin a ello se podr determinar si se encuentra ante un pie con neuropata, y en ocasiones se requerir la realizacin de estudios de gabinete para complementar su diagnstico.

EstudioselectrofisiolgicosparalavelocidaddeconduccinLos participantes de la Gua proponen la realizacin de electromiografa exclusivamente para el diagnstico di-ferencial de la neuropata diabtica y en protocolos de investigacin. No se recomienda como estudio sistem-tico en pacientes con sospecha de neuropata diabtica, a menos que tengan lceras diabticas de evolucin trpi-da.40

El patrn ms prevalente en la neuropata diabtica es la disminucin de la amplitud del potencial sensitivo, que es variable en funcin del periodo evolutivo de la diabetes mellitus. Puede haber slo discreto enlentecimiento en las velocidades de conduccin motoras, sensitivas o puede ser absolutamente normal, en caso de neuropata sensitiva simtrica de pequeas fibras.

3. Exploracin vascularLa incidencia de arteriopata en extremidades inferiores al momento del diagnstico de diabetes mellitus es, en trminos globales, de 8 a 10%; a los 10 aos de la enfer-medad hasta de 15% y alcanza 50% cuando sta lleva 20 aos.41

El componente isqumico, al menos a nivel troncular, no es un factor determinante en la aparicin del pie diab-tico, pero s lo es en la precipitacin de las lesiones hacia la fase de necrosis o gangrena en 30 a 40% de los casos.

Fundamentalmente debe interrogarse al paciente acerca de los sntomas de claudicacin intermitente. sta puede manifestarse en diversos grupos musculares en funcin del nivel de afectacin troncular: metatarsal, gemelar, gltea o mixta. En la diabetes mellitus el sector arterial ms afectado es el fmoro-poplteo-tibial, y por tanto el grupo muscular con ms frecuencia claudicante es el gemelar.42

Castro G y col.



En los casos en que la clnica de claudicacin intermi-tente tenga una referencia en los grupos musculares del muslo y en la zona gltea, debe realizarse el diagnstico di-ferencial con la neuropata troncular del nervio citico.

Se debe valorar: Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales,

poplteo y femoral. Soplos en la arteria femoral comn y la aorta abdominal. Temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar de

los pies, cianosis, palidez, hiperemia, etc., valorando su simetra a la palpacin

Intervalo de replecin capilar y venosa.A pesar de la ausencia de sntomas clnicos y con po-

sitividad de pulsos, el estudio funcional hemodinmico (EFH) a travs de estudios no invasores es sumamente til en la exploracin de la extremidad inferior y desde el momento mismo de establecer el diagnstico de diabetes mellitus como estudio inicial o basal de referencia y a correlacionar, con posterioridad, con la posible aparicin de sntomas isqumicos.43

a. ndice tobillo-brazoLa relacin entre la presin arterial maleolar y la presin arterial en el brazo se conoce como ndice tobillo brazo o ndice de Yao. El ndice tobillo brazo es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad. Sin embargo, entre 5 a 10% de los pacientes con diabetes tiene calcifi-cacin de la media arterial o esclerosis de Mnckeberg. Esta circunstancia da lugar a valores falsamente elevados debido a la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectadas.44

Modo de realizar e interpretar el ndice tobillo-brazo Para la determinacin del ndice tobillo-brazo es necesario disponer de un doppler con una frecuencia de emisin entre 5 y 10 Mhz y un manguito para la toma manual de la presin arterial. La determinacin de la presin arterial se realiza en la zona de la arteria braquial en ambos brazos y pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal.45

Antes de medir la presin sistlica, el paciente debe estar recostado en decbito supino durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido ms audible y, a continuacin, aumentar la presin del manguito al menos 20 mmHg por encima de la presin arterial sistlica en el brazo.

Para el clculo del ndice tobillo-brazo se utilizar la presin arterial braquial ms elevada o la ms prxima en el tiempo a la de la toma maleolar (Cuadro 4). De los cuatro valores del ndice tobillo-brazo, el de menor cuanta es el que delimita la existencia de enfermedad arterial perifrica. Un ndice tobillo-brazo cercano a 1 (> 0.90) se considera normal, y un valor < 0.50 indica enfermedad arterial aguda. En el cuadro 4 se muestra la gradacin de la enfermedad arterial perifrica en funcin del ndice tobillo-brazo propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes. Un ndice tobillo-brazo > 1.3 o una presin sistlica maleolar > 300 mmHg sugieren la existencia de calcificaciones de Mnckeberg. Con un ndice tobillo-brazo < 0.5, el paciente debe ser remitido a un especialista en ciruga vascular para su valoracin.46

Cuadro 4. Gradacin de la enfermedad arterial perifrica en funcin del ndice tobillo-brazo

ndicetobillo-brazo Significado

0.90 a 0.70 Leve0.69 a 0.40 Moderada< 0.40 Severa

El diagnstico de enfermedad arterial perifrica me-diante el ndice tobillo-brazo en individuos con diabetes est indicado en todos los casos a partir de los 50 aos de edad, adems de los ms jvenes con otros factores de riesgo cardiovascular. Si la exploracin es normal, se aconseja repetirla cada cinco aos.

En este sentido, diversos estudios coinciden en se-alar la existencia de una arteriopata clnicamente no manifiesta pero objetivable, mediante estudio funcional hemodinmico, en 20% de los enfermos diabticos en el momento del diagnstico. En el cuadro 5 se muestran las principales tcnicas empleadas en el estudio de la funcin hemodinmica para los pacientes diabticos complicados con lcera. Los ms recomendados son el ultrasonido doppler y la tensin transcutnea de oxgeno.47

b. ndices tensionales y velocimetraLos ndices tensionales se valoran con doppler bi-direccional a una frecuencia de 7.5 mHz (Cuadro 5). El ndice tensional es un valor relativo que se calcula mediante la interrelacin de las presiones sistlicas registradas en las arterias tibial anterior o tibial poste-rior a nivel maleolar, y la presin sistlica humeral. Se calcula con la siguiente frmula:


Presin sistlica en la arteria tibial anterior, posterior o femoral superficial ___________________________________________

IT = Presin sistlica humeral

que es una variable dependiente de las velocidades mxima y media de la curva velocimtrica de flujo: IP = mxima velocidad sistlica / velocidad media.

Ambas variables son, a su vez, funcin de la situacin hemodinmica de los sectores arteriales proximal y distal al punto de exploracin de la sonda Doppler. As, el descenso o reduccin del componente negativo o diastlico de la curva velocimtrica son indicativos de incremento en resisten-cias perifricas, circunstancia que se observa cuando este segmento se reduce, por estenosis u obliteracin, al paso del flujo arterial. Igual comportamiento en el componente positivo o sistlico es indicativo de estenosis en el segmento arterial proximal al punto de exploracin.50

El ndice tensional es un buen indicador del grado cl-nico de la isquemia una especificidad y sensibilidad muy elevadas (entre 90 y 93%), y su valoracin simultnea con los valores del ndice de pulsabilidad permite realizar el diagnstico de la segmentariedad de los sectores afectados y el nivel de compensacin por circulacin colateral. No obstante, tienen un considerable margen de error para no detectar estenosis inferiores a 75-80% del rea arterial cuando son evaluados de forma basal. Estas lesiones slo se comportan de forma hemodinmicamente significativa con posterioridad al ejercicio muscular.51

La propia conveniencia de evaluar de forma objetiva la distancia de claudicacin intermitente, establece la ne-cesidad de efectuar un test de esfuerzo o claudicometra, que permite establecerla de forma exacta.

Castro G y col.

Cuadro 6. Clasificacin modificada de Leriche y Fontaine

Correlacin clnico-hemodinmica de la isquemia crnica

Grado Datos clnicos Lmites en el ndice tensional maleolar

I Claudicacin intermitente a 1.25 a 0.90 distancia larga (> 500 metros en terreno plano)

IIa Claudicacin intermitente a 0.90 a 0.60 distancia media (250 a 500 metros en terreno plano)

IIb Claudicacin intermitente a 0.60 a 0.40 distancia corta (< 250 metros en terreno plano)

III Sntomas neurolgicos



Prueba de esfuerzo52En la claudicometra, la velocidad se estandariza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de la rampa por donde camina el enfermo en 12%. Se registra como distancia de claudicacin intermitente la que se recorre hasta el momen-to en que el paciente refiere dolor muscular que le impide seguir realizando el examen. Si ste no es manifestado, la prueba se concluye a los 10 minutos de iniciada.

El diferencial entre el ndice tensional a nivel ma-leolar, infra y supracondleo por un lado y del ndice de pulsabilidad en la arteria femoral comn y tibial anterior o posterior por el otro, registrados en situacin basal y a la conclusin de la claudicometra, permiten establecer diversas valoraciones hemodinmicas: Una diferencial entre ambos ndices de pulsabilidad

inferior a 3.70 2.43, cuando se presenta asociado con un ndice tensional a nivel supracondleo igual o superior a 0.65, es indicativo de afectacin hemodinmicamente significativa en el sector aorto-iliaco o iliaco ipsilateral.

El mismo diferencial en ambos ndices de pulsabilidad, con un ndice tensional inferior a 0.65, indica, adems, la afectacin hemodinmicamente significativa en el sector fmoro-poplteo.En circunstancias de normalidad hemodinmica, el ndi-

ce tensional maleolar posesfuerzo es superior al medido en situacin basal; situaciones de estenosis u obliteracin en el eje arterial de la extremidad se traducirn en alteraciones hemodinmicas, que se manifestarn en valores de ndice tensional posesfuerzo inferiores a los basales.

PletismografaEl estudio de las variables que integran las curvas de volumen del pulso tiene inters en determinadas fases de isquemia en el pie diabtico.

Desde el punto de vista instrumental y tcnico existen varias modalidades de estudio pletismogrfico: mtodo neumtico, de impedancia o anillos de mercurio. Cons-tituyen zonas de exploracin cualquier segmento de la extremidad, ya sea dedo, pierna o muslo, donde pueda evaluarse la curva del pulso. En fases inciales de esclerosis parietal, el primer componente que se altera es la onda dcrota de la curva ascendente. Con grados progresivos de estenosis se acaban afectando ambos componentes, lo que se aprecia primero por una tendencia a la simetra de la curva y, finalmente, por un progresivo aplanamiento de la misma.

El estudio pletismogrfico tiene tambin utilidad en la evaluacin de la reserva o capacidad vasomotora de los segmentos arteriolo-capilares, dato de inters prctico en ciertas estrategias teraputicas de la isquemia. La diabe-tes mellitus implica un grado variable de alteracin en el sistema nervioso autnomo, hecho que conlleva el que, en funcin de la evolucin de la enfermedad, exista un grado avanzado de denervacin simptica y parasimptica en las extremidades y, por tanto, de la capacidad de reaccin vasomotora.53

Esta situacin puede evaluarse desde un punto de vista cualitativo mediante la prueba o test de hiperemia reactiva, consistente en el estudio comparativo de la curva pletismogrfica basal y la obtenida con posterioridad a una isquemia de tres a cinco minutos, realizada mediante un brazalete neumtico. Cuando la capacidad vasomotora est conservada, las curvas postisquemia tienen mayor amplitud con respecto al trazado basal, no modificndose cuando est alterada. Igual comportamiento cabe esperar con posterioridad al bloqueo qumico positivo de los gan-glios simpticos lumbares (a este respecto, no se encontr nivel de evidencia).

Tensin transcutnea de O2 y CO2Constituye un mtodo indirecto de la valoracin de la perfusin sangunea cutnea. Para conseguir valores con-fiables, el propio evaluador realiza en forma previa una hiperemia en la zona de medicin mediante una elevacin de la temperatura cutnea a 44 C. La tensin transcutnea de oxgeno TTCO ha podido correlacionarse con los ndi-ces tensionales doppler, y con la presencia o ausencia de pulso tibial, y se le atribuye un valor pronstico en el pie diabtico infectado.

En este sentido, cifras de tensin transcutnea de oxgeno iguales o superiores a 30 mmHg han mostrado sensibilidad de 94%, especificidad de 40%, valor predic-tivo positivo de 92% y valor predictivo negativo de 50% en cuanto a la resolucin favorable de la lesin o a la via-bilidad de una amputacin transmetatarsiana. No obstante, es un mtodo con cierta complejidad en su utilizacin y que precisa de una calibracin metdica previa para evitar lecturas errneas (NE: II-B).54

Estudio capilaroscpicoLa frecuente afectacin de los capilares cutneos hace especialmente interesante este estudio (Cuadro 7), si no


de forma sistemtica, s en determinadas situaciones en el paciente diabtico. Se utilizan dos modalidades tcnicas: la morfolgica y la dinmica o intravital. Ambas evalan la circulacin capilorovenular en funcin de parmetros morfolgicos y dinmicos. La dinmica permite, adems, valorar la reaccin del sector capilar bajo la influencia de pruebas ambientales o farmacolgicas.

Existe un patrn morfolgico determinado y propio, que define a la microangiopata en la diabetes mellitus, que consiste en formas megacapilares, flujo granular y de microaneurismas, que en el asa capilar pueden adoptar una posicin apical (tipo I) o marginal (tipo II).55 Estas alteraciones slo pudieron ser evidenciadas en menos de 40% de una serie de 69 pacientes diabticos estudiados. En este grupo, 70% present una evolucin de la enferme-dad superior a los quince aos, mientras que en el grupo en que no se objetivaron anormalidades morfolgicas, 90% de los enfermos tuvo una evolucin inferior a los diez aos.56,57

Fagrell y su grupo correlacionaron la progresiva grave-dad de la isquemia con seis estadios capilaroscpicos.61

Finalmente, en el grupo de consenso para la redaccin de la Gua, se determin que este estudio no es relevante y se practica muy poco o en ninguno de los pacientes con pie diabtico en nuestro pas.

TermometraPor su simplicidad, es un estudio til en la valoracin de las zonas de isquemia que proporciona informacin pro-nstica de la capacidad vasoactiva. En este sentido, tiene un valor predictivo positivo alto en las pruebas de bloqueo qumico de los ganglios simpticos lumbares cuando la temperatura se eleva un diferencial de tres o ms grados

centgrados. Algunos autores consideran esta prueba de mayor fiabilidad que la basada en el mtodo pletismogr-fico de hiperemia reactiva (NE: II-B).58

Laser dopplerEs un mtodo que permite valorar la perfusin arterial cutnea. No se han demostrado diferencias significativas en cuanto al comportamiento de sus valores en la isquemia en enfermos diabticos y no diabticos. Su mayor inters radica en que ha mostrado cierto valor predictivo de la efectividad en la ciruga del simptico y en el implante del neuroestimulador medular (NE: III-C).59

La complejidad en su utilizacin y la variabilidad excesi-vamente frecuente entre dos o ms mediciones consecutivas son importantes inconvenientes en su utilizacin. Diversos estudios coinciden en el dintel de 30 mmHg para la pre-diccin de la cicatrizacin de amputacin (no se encontr neuroestimulador).

EvaluacinangiogrficaLos diversos estudios y pruebas diagnsticas descritos, y fundamentalmente los datos derivados de la exploracin basada en el mtodo doppler y en el mtodo pletismogr-fico, permiten realizar un buen diagnstico de la situacin de perfusin arterial del pie diabtico. En este contexto, el estudio angiorradiolgico tiene una ubicacin muy precisa en el sentido de que debe indicarse nicamente y con contadas excepciones, cuando la evolucin de la is-quemia hace preciso plantear un procedimiento quirrgico de revascularizacin.60

Todas las tcnicas de estudio angiorradiolgico estn correctamente indicadas en el estudio de la isquemia de las extremidades, de acuerdo con la capacidad para realizar un estudio extenso, completo y correctamente seriado del eje ilio-femoro-poplteo-tibial, con inclusin del arco arterial plantar.

La afectacin del sector fmoro-poplteo y de los tron-cos tibioperoneos tiene una prevalencia mucho mayor en el enfermo diabtico que en el isqumico no diabtico. Por tanto, es fundamental, desde el punto de vista de la planeacin quirrgica, evaluar correctamente el estado morfolgico de los segmentos arteriales infrapoplteos y tibio-peroneos distales. La mayor prevalencia de una determinada morfologa lesional sobre otra en el enfermo diabtico con respecto al no diabtico, difiere segn el sector. As, mientras en el sector aortoiliaco y en los tron-

Castro G y col.

Cuadro 7. Estudio capilaroscpico

Estadio Hallazgos

I Nmero de estructuras capilares mantenida (8 a 10 x campo) Dilatacin leve del asa capilar

II Reduccin significativa (> 50%) de las estructuras capilares Dilatacin importante del asa capilar

III Indiferenciacin de estructuras capilares. Aneurismas, ectasias

IV Estadio III ms hemorragias (> a 3 x campo)

V Estadio IV ms reduccin mayor a 75%

VI Ausencia de estructuras capilares



cos viscerales la prevalencia y tipologa de las lesiones no difiere, en el sector fmoro-poplteo y en el tibio-peroneo, el enfermo diabtico presenta un patrn altamente pre-valente con respecto al no diabtico, representado por estenosis sucesivas o seriadas que le confieren un aspecto arrosariado. Con frecuencia, el sector fmoro-poplteo estenosado finaliza con la obliteracin en el tercer seg-mento de la arteria popltea, a partir de la cual slo se observa una pobre y discontinua revascularizacin de los troncos tibio-peroneos. Las calcificaciones y la afectacin del ostium y segmentos iniciales de la arteria femoral profunda son otros aspectos diferenciales.61

4. Exploracin osteomioarticularSe deben valorar los aspectos de la morfologa del pie que han mostrado elevada prevalencia en la fase inicial o desen-cadenante de las complicaciones en el pie diabtico: 62 Descenso del arco plantar Dedos en garra o martillo Hiperqueratosis en puntos de presin Deformidades osteoarticulares

En el aspecto funcional debe evaluarse la limitacin de la movilidad en las articulaciones metatarso-falngica, subastragalina y tibioperoneoastragalina. En esta ltima, las anomalas biomecnicas identificadas durante la marcha son importantes en la generacin de ulceraciones, ya que determinan presiones plantares anormalmente elevadas. La dorsiflexin debe ser mayor de diez grados para permitir una marcha normal, pero algunos autores sostienen que entre 60 y 65% de los pacientes diabticos sin lesiones cl-nicamente manifiestas presentan valores inferiores.60 Para complementar el estudio es recomendable la realizacin de radiografas de ambos pies en proyecciones anteropos-terior, lateral y oblicua y, en caso de ser necesario, TAC de miembros plvicos.

Depus de la exploracin fsica, el mdico debe ser capaz de determinar clnicamente si se encuentra ante un pie diabtico en riesgo, neuroptico, isqumico, neurois-qumico ulcerado o infectado, para lo cual el abordaje diagnstico debe realizarse de acuerdo con los algoritmos correspondientes (Figuras 3-5).

La exploracin debe ser integral y, posteriormente, dirigida para determinar si se trata de un pie diabtico en riesgo, isqumico, neuroptico, con osteoartromiopata de Charcot, neuroisqumico, ulcerado o ulcerado e infectado. El abordaje diagnstico debe dirigirse a complementar

cada uno de dichos diagnsticos y otorgar un tratamiento adecuado, oportuno y eficaz (Figura 6).

Exploracin del pie diabtico infectadoLos procesos infecciosos ms frecuentes en el pie diab-tico son: paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, lceras infectadas, fascitis necrotizante, artritis sptica, tendonitis, osteomielitis y sepsis. La ms frecuente es la lcera in-fectada, cuyo diagnstico es eminentemente clnico, ante secrecin purulenta o al menos con dos de las manifesta-ciones cardinales de inflamacin (hiperemia, calor local, edema o tumefaccin y dolor o reblandecimiento de los tejidos y, ocasionalmente, manifestaciones sistmicas, excepto ostemielitis) (Evidencia B II). En esta ltima circunstancia el diagnstico clnico es difcil. En ocasio-nes, el descontrol metablico persistente en el paciente diabtico, ante la ausencia de otros sntomas, constituye la nica manifestacin de una infeccin agregada. Ade-ms, no necesariamente todas las lceras se encuentren infectadas. El manejo de una infeccin en el pie diabtico implica la evaluacin multidisciplinaria (mdico internista, dermatlogo, angilogo, neurlogo, ortopedista e infect-logo) con objeto de determinar el tipo, grado y gravedad de la infeccin como base para decidir sobre el mejor y ms adecuado tratamiento (Evidencia B II)64 y encontrar cualquier alteracin neuroptica, vascular, biomecnica y metablica que haya contribuido a la aparicin de la lcera o infeccin (Cuadro 8).65

Despus de la evaluacin clnica se recomienda la toma de estudios radiogrficos anteroposterior, lateral y oblicuas para detectar datos de osteomielitis, osteli-sis, fracturas, subluxaciones o luxaciones, artropatas, calcificaciones arteriales, aumento de volumen de partes blandas, gas, cuerpos extraos, alteraciones estructurales y deformidades o artritis que condicionarn alteraciones en la biomecnica del pie con presiones anormales en los sitios de apoyo, que favorecen la aparicin de lceras. Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar ninguna alteracin radiogrfica, incluso a los 14 das de su inicio, por lo que ante la sospecha clnica de la misma es recomendable realizar estudios centelogrficos de imagen: gammagrama con tecnecio 99 melileno-difosfonato (Tc-99 MPD), en donde la osteomielitis, la artritis y artropata neuroptica muestran aumento de la captacin del radiofrmaco; un estudio negativo no descarta la osteomielitis. Para mejorar su sensibilidad es


PROTOCOLO PACIENTE DIABTICO FechaEdadTipo I II

Nombre: Apellidos:Sexo V H Fecha deteccin de la enfermedad

*Factores de riesgo > de 40 aos SI NO -Diabetes > de 10 aos de duracin SI NO -Complicaciones asociadas SI NO Oculares SI NO Renales SI NO Cardiovasculares SI NO H.Y.A. SI NO S/N Perifrico SI NO S/N Autnomo SI NO-Tabaquismo SI NO-Alcoholismo SI NO-Bajo nivel socio -econmico SI NO

*Exploracin fsica Izquierdo Derecho-Trastornos trfico -cutneos -Atrofia celular subcutnea -Piel lustrosa / seca / escamosa -Fisuras taln / prominencias

-Hiperqueratosis:

Localizacin

-Lesiones Micticas

Localizacin

-Engrosamiento ungueal

Localizacin-Trastornos de la pilificacin-Trastornos de la sudoracin-Trastornos estructurales -Deformidades del pie -Deformidades de los dedos

PROTOCOLO PACIENTE DIABTICO FechaEdadTipo I II

Nombre: Apellidos:Sexo V H Fecha deteccin de la enfermedad

*Factores de riesgo > de 40 aos SI NO -Diabetes > de 10 aos de duracin SI NO -Complicaciones asociadas SI NO Oculares SI NO Renales SI NO Cardiovasculares SI NO H.Y.A. SI NO S/N Perifrico SI NO S/N Autnomo SI NO-Tabaquismo SI NO-Alcoholismo SI NO-Bajo nivel socio -econmico SI NO

*Exploracin fsica Izquierdo Derecho-Trastornos trfico -cutneos -Atrofia celular subcutnea -Piel lustrosa / seca / escamosa -Fisuras taln / prominencias

-Hiperqueratosis:

Localizacin

-Lesiones Micticas

Localizacin

-Engrosamiento ungueal

Localizacin-Trastornos de la pilificacin-Trastornos de la sudoracin-Trastornos estructurales -Deformidades del pie -Deformidades de los dedos

Figura 3. Historia clnica y exploracin fsica en el paciente con pie diabtico.

ACTUACIN PODOLGICA EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO

Castro G y col.



*Reflejo rotulario: Normal I D Disminuido I D Ausente: I D*Reflejo aquileo: Normal I D Disminuido I D Ausente: I D*Sensibilidad tctil: Normal I D Disminuido I D Ausente: I D*Sensibilidad trmica: Normal I D Disminuido I D Ausente: I D*Sensibilidad dolorosa: Normal I D Disminuido I D Ausente: I D

*Sensibilidad v ibratoria Izquierda DerechaGraduacin Rtula Rtula

Malelo Int: Malelo Int:Cabeza 1er Met Cabeza 1er Met

*Signo de Romberg Normal Alterado

-Exploracin vascular Izquierdo Derecho-Coloracin pierna/pie-Frialdad cutnea/plantar-Pulsos - tibial posterior

PedioTiempo de replecin venosa (en seg)Oscilometria (valores)ndice presin malelo/brazo

Muslo/brazoIzquierdo Derecho

*Doppler grfico Perf simet Perf asim Perf simet Perf asimCurva velocidad de flujo femoralCurva velocidad de flujo poplteaCurva velocidad de tibial p.Curva velocidad de flujo pedia.

*Pruebas complementarias-Pedigrafias

-Radiografias

Observaciones

NIVEL DE RIESGO I IIIII

EXPLORACIN NEUROLGICA




VISITAS CONTROL PROCESO ULCERATIVO FechaEdadTipo I II

Nombre: Apellidos:Sexo V H Fecha deteccin de la enfermedadCURA NMERO -Evolucin zona circundante Igual Mejora Empeora -Dimensiones lcera Igual Disminuye Aumenta -Aspecto lcera Igual Mejora Empeora -Aparicin signos infeccin SI NO Cundo? -Aparicin signos reaccin local SI NO Cundo?*Pruebas complementarias -Radiologa SI NO -Resultados -Cultivo SI NO -Resultados*Tratamiento-F. Tpico -Pauta

-F. Sistmico -Pauta

-Tratamiento ortopodolgico

-Observaciones

Prximo control ALTA

ACTUACIN PODOLGICA EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO

Castro G y col.



Figura 6. Abordaje diagnstico teraputico del pie diabtico isqumico.

Pie diabticoisqumico

Antecedentes Dolor en reposo Claudicacin intermitente Tabaquismo SX metablico

Exploracin Cambios trficos (Dermatolgicos, lceras, gangrena) Pulsos no palpables, disminuidos o ausentes

Hallazgos clnicos Palidez y/o rubor Cianosis

Estudios no invasivos Doppler arterial ndice brazo-tobillo Tensin transcutnea de oxgeno

Gangrena o lesin extensasSin posibilidades derevascularizacin

Considerar amputacin

Revascularizacin Angioplastia C. Endovascular Puenteo

Estudios invasivos Arteriogramas Angiotomografa Angioresonancia

Manejo mdico Antiagregantes plaquetarios Hipolipemiantes Vasodilatadores Control de la diabetes

Seguimiento Educacin al paciente Cuidados del pie Dejar de fumar Curaciones y cirugas reconstructivas

recomendable el estudio gammagrfico de imagen con tecnesio hexametil propileno amina (Tc-HMPAO) o con Indio-111 o citrato de galio -67-, ya que el Indio al unirse a leucocitos polimorfonucleares es ms especfico en infecciones agudas que el Tc -99. MDP. En infecciones crnicas, el Indio -111 combinado con Tc-99MDP es el ms especfico para diagnstico de osteomielitis, ya que el Tc localiza la inflamacin y el Indio el hueso infectado con una sensibilidad de 100% y especificidad de 89%; donde la ventaja del Tc MHPAO es que pueden obtenerse imgenes a las cuatro horas.

La tomografa computada y la resonancia magntica son tiles ante abscesos profundos, artritis sptica, osteomielitis y rotura de tendones. Incluso se ha usado la tomografa por emisin de positrones (TEP) para este propsito, con la des-ventaja de su alto costo y baja disponibilidad, pero con una sensibilidad de 96% y especificidad de 91% Figura 7).

El ultrasonido tambin constituye un auxiliar diag-nstico, particularmente en abscesos en tejidos blandos y osteomielitis, con una sensibilidad y especificidad superiores a los estudios radiogrficos simples de las extremidades.

Se han desarrollado consensos en donde se trata de clasificar las heridas del pie diabtico tomando en cuenta la profundidad y los tejidos involucrados en las lceras, y si la lcera pudiera estar complicada por isquemia o infeccin. El Consenso Internacional de Pie Diabtico cre un sistema de clasificacin en el cual involucra estos puntos. El resultado es la clasificacin PEDIS (por sus siglas en ingls) (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection and sensation), que incluye hasta cuatro grados de infeccin (Cuadro 9).66

Diagnstico microbiolgicoPara alcanzar un diagnstico etiolgico preciso, se nece-sitan muestras idneas que no tengan posibilidad de estar contaminadas con microorganismos ajenos al proceso infeccioso, antes de iniciar la antibioticoterapia de manera emprica.67 (Evidencia B III)

Recomendaciones: Tomar muestras del fondo de la lcera donde el potencial

redox es muy bajo, mediante hisopo, asa o esptula des-


pus de limpieza de los tejidos con suero fisiolgico. Obtener muestra por puncin-aspiracin en los procesos

para-ulcerosos no abiertos previamente. Realizar hemocultivos cuando el paciente tiene fiebre. En caso de lesiones necrticas hacer exresis para

obtener el material para cultivo. Para obtener mejores productos biolgicos de las heri-

das para el estudio microbiolgico, se sugiere:681. Limpiar y desbridar la lesin antes de tomar el cultivo.2. En una herida abierta obtener tejido de la base desbri-

dada por medio de curetaje o biopsia.3. No es til tomar material de la superficie ni de secre-

ciones de la herida porque fcilmente crecen grmenes contaminantes.

4. La aspiracin es til en colecciones purulentas o en reas de celulitis.

5. Enviar rpidamente el material al laboratorio en un contenedor estril y en medios de transporte adecuados para cultivo aerbico y anaerbico.Deben tomarse estudios bsicos de rutina, como: bio-

metra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina, velocidad de sedimentacin globular y hemocultivos, adems de estudios de imagen (mencionados en secciones anteriores) para determinar la profundidad de la lesin o ante la sospecha de colecciones o abscesos. En caso de dao en tejidos blandos y osteo-mielitis, la resonancia magntica es de mayor sensibilidad y especificidad (Evidencia A I).

Castro G y col.

Cuadro 8. Evaluacin del paciente con pie diabtico e infeccin de la lcera

Nivel: segn rea Problemas relevantes Complementosde evaluacin y observaciones de la exploracin

Nivel 1 Paciente Fiebre, calosfro, Historia clnica y exploracin fsicaRespuesta sistmica diaforesis, vmito, a la infeccin hipotensin y taquicardia

Estado metablico Prdida de volumen, Biometra hemtica y qumica sangunea azoemia, hiperglucemia, taquipnea, hiperosmolaridad, acidosis

Estado psicolgico/cognitivo Delirio, demencia, Test para evaluar el estado psicolgico y mental depresin, dao cognitivo y estupor

Situacin social Seguridad inadecuada, potencialmente Entrevistas con familiares, amigos y profesionales inconforme y falta de apoyo en el hogar de la salud

Nivel 2Extremidad o pie Biomecnica Deformidades, incluidos: artropata de Evaluacin clnica del pie y al menos dos Charcot, dedos en garra o de martillo imgenes radiogrficas y callosidades

Estado vascular arterial Isquemia, necrosis Pulsos del pie, presin sangunea, PO2 parcial o gangrena transcutnea, ultrasonido doppler y angiograma

Venas Edema, estasis Exploracin de piel y tejidos blandos, o trombosis ultrasonido doppler

Neuropata Prdida de sensacin protectora Explorar con pruebas de temperatura, presin y percepcin de la vibracinNivel 3 lcera Necrosis, gangrena, cuerpos extraos Inspeccin, desbridacin y sondeo de la lcera, Tamao y profundidad y, si hay afectacin de msculo, tendn, (menos de dos imgenes radiogrficas) (tejidos involucrados) hueso o articulaciones

Presencia, extensin Secrecin purulenta, aumento de temperatura Cultivo y tincin de Gram, ultrasonido o tomografa y causa de la infeccin y reblandecimiento de los tejidos, tumefaccin, computada para detectar abscesos profundos y celulitis, bulas, crepitacin, abscesos, fascitis radiografas (menos de dos imgenes) o resonancia y osteomielitis magntica para deteccin de osteomielitis


Cuadro 9. Clasificacin clnica del pie diabtico infectado del Consenso Internacional de Pie Diabtico (PEDIS)

Manifestacin clnica de infeccin Severidad de infeccin Grado

lcera sin secrecin purulenta o cualquier No infectada 1 dato de inflamacin

Dos o ms manifestaciones de inflamacin Leve 2pero con celulitis-eritema menor de 2 cm alrededor de lalcera y la infeccin est limitada a la piel superficial otejido subcutneo, sin otras complicaciones (locales osistmicas) de la enfermedad

Infeccin con los mismos datos mencionados arriba, en un Moderada 3paciente sistmica o metablicamente estable pero con unao ms de las siguientes caractersticas: extensin de celulitismayor a 2 cm, linfangitis, propagacin por debajo de la apo-neurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrenay con afectacin de: msculo, tendn, articulacin o hueso

Infeccin en un paciente con datos de infeccin sistmica Severa 4o inestabilidad metablica


Pie diabticoInfectado Celulitis Abceso Ostomielitis

Pie deCharcot

lcera y/odeformidad

lcera Neuroisqumica Neuroptica Isqumica Infectada

Isquemia Neuropata

Figura 7. Algoritmo en el diagnstico del pie diabtico.

Historia clnica integral Duracin de la DM Complicaciones Comorbilidad

Dermatolgica Eritema Heridas Celulitis lceras Cambios trficos

Msculo Esqueltico Inflamacin Deformidades Movilidad articular Cargas de presin Anormales

Neurolgica SensibilidadP. Monofilamento Vibracin Propiocepin

Vascular Temperatura Color, rubor Pulsos lceras/Gangrena

Laboratorio BH, QS, ES, EGODep. Cr y Alb Hb glucosiladas Perfil lipdico

Gabinete Rx Trax y Extremidad Gammagrafa TC y/o RN

Estudio vascular no invasivo US Doppler ndice brazo-tobillo Tensin transcutnea de oxgeno

Hallazgos radiogrficos Fracturas Densidad sea Calcificaciones vasculares Ostelisis Afecciones de tejidos blandos Deformidad

La lesin se categoriza segn su gravedad, con bases clnicas, de laboratorio y gabinete, con el objetivo de determinar: grado de afeccin vascular, neuroptica e in-fecciosa, para poder dar el tratamiento adecuado, oportuno y eficaz. (Evidencia A I).

CLASIFICACIN Y ESCALAS

Existen varias clasificaciones para evaluar lceras de pie diabtico; sin embargo, ninguna fue aceptada o aprobada por completo. Algunas clasificaciones se basan en la valo-


Castro G y col.

racin de la profundidad de la herida y si sta se encuentra acompaada o no de infeccin. Hasta el momento, la cla-sificacin ms aceptada y usada en nuestro pas es la de Wagner. A continuacin se describe dicha clasificacin y algunas otras que pueden ser de utilidad para la evaluacin integral de los pacientes con pie diabtico.

Las lceras tienen una gradacin de acuerdo con el esquema propuesto por Wagner: Grado 0: sin lcera de alto riesgo en el pie. Grado 1: lcera que envuelve todas las capas de la piel,

pero sin traspasar otros tejidos. Grado 2: lcera profunda, penetra hasta ligamentos y

msculos pero sin llegar al hueso o provocar la forma-cin de abscesos.

Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de absceso seguida de osteomielitis.

Grado 4: gangrena localizada. Grado 5: gangrena extensa que involucra todo el pie.

La clasificacin SINBAD es til en la valoracin del pronstico de lesiones del pie diabtico. Evala el sitio, la isquemia, grado de neuropata, infeccin bacteriana y profundidad de la lesin (Cuadro 10).29

Cuadro 10. Sistema SINBAD de clasificacin y evaluacin para las lceras de pie diabtico

Categora DefinicinPuntuacin SINBADSitio Parte anterior del pie 0 Parte media y posterior del pie 1Isquemia Flujo sanguneo en los pies intacto: 0 por lo menos un pulso palpable Evidencia clnica de flujo sanguneo 1 en los pies pero disminuidoNeuropata Percepcin protectora intacta 0 Percepcin protectora perdida 1Infeccin Sin infeccin 0bacteriana Con infeccin 1rea lcera < 1cm2 0 lcera > 1cm2 1Profundidad lcera confinada a la piel y tejido subcutneo 0 lcera que abarca msculo, tendn o 1 ms profundaPosible puntuacin final 6

Existe otra clasificacin, la cual asocia la profundidad de la lesin tanto con la isquemia y la infeccin, la cual se muestra en el Cuadro 11.30

Varias pruebas evalan clnicamente el estado de la neuropata: reflejos osteotendinosos, sensibilidad a la

vibracin y presin, y sensibilidad trmica. Con estas evaluaciones se puede realizar una clasificacin o escala cuantitativa, valorando el pronstico de la lesin depen-diente del dao neurolgico. Por el examen fsico se puede realizar lo siguiente: El reflejo del tendn de Aquiles est ausente: dos puntos

para cada pie. El reflejo del tendn de Aquiles est presente y con

reforzamiento: un punto para cada pie. La sensibilidad vibratoria est ausente o disminuida:

un punto para cada pie. Sensibilidad a un pinchazo de aguja ausente o dismi-

nuida: un punto para cada pie. La sensacin trmica est reducida: un punto para cada

pie.Al obtener los resultados de la escala de signos neuro-

lgicos, puede determinarse normalidad de 0 a 2 puntos, lesin leve de 3 a 5, moderada 6 a 8 y severa de 9 a 10.

El eritema, el calor, el reblandecimiento de tejidos, el edema y la salida de secrecin purulenta en el sitio de una lcera o cercano a sta, son signos de infeccin en la ulceracin del pie diabtico.

Luego de una adecuada exploracin del pie diabtico, el paciente puede clasificarse de acuerdo con la acumulacin de los factores de riesgo y la evaluacin clnica. Todos estos puntos son tiles para ofrecer al paciente un plan de tratamiento y determinar si est en riesgo de ulceracin o amputacin. En el Cuadro 11 se muestra una cl

Documents

Pie Diabetico Articulo Interesante