Embed Size (px)
Citation preview
PICCによる静脈血栓
2013/10/29 慈恵ICU勉強会
山口 知紀
Peripherally inserted central catheter (PICC)
CVの種類と挿入部位
特徴 挿入部位
非トンネル型カテーテル Short(12-‐15cm) 一般的なCVカテーテル
内頸静脈 鎖骨下静脈 大腿静脈
末梢挿入型中心静脈カテーテル
Long(30-‐40cm) 先端は上大静脈
橈側皮静脈 尺側皮静脈 肘正中皮静脈
トンネル型カテーテル 体外式 埋め込み式
ミッドラインカテーテル Mid-‐length(10-‐20cm)
橈側皮静脈 尺側皮静脈 肘正中皮静脈
Am J Med 2012;125:733-741
PICCの利点
・挿入の簡便性 ・安全性 ・コスト対効果性が高い ・専門看護師のPICC挿入(欧米)
PICC使用頻度の増加
Am J Med 2012;125:733-741
Preven&ng Complica&ons of Central Venous Catheteriza&on David C.McGee,M.D et al.N Engl J Med 2003;348:1123-‐33
CVCの機械的合併症の頻度は高い
The Promise of Novel Technology for the Preven&on of Intravascular Device-‐Related Bloodstream Infec&on.Ⅱ.Long-‐Term Devices
Christopher J.Crinch et al. CID 2002;34:1363
短期CVC PICC
CR-‐BSI 発生率
2.3/1000 カテーテル
挿入日
0.4/1000 カテーテル
挿入日
デバイス別血流感染の発生率
PICCのCR-‐BSI発生率は低い？
→採用された文献のほとんどは外来患者について
(このデータは1999年に発表された206の文献のmeta-‐analysisより)
Methods/Pa+ents ・前向き cohort study 1998-‐2000 Randomised trials( Atlanta, Toronto) →肘正中皮静脈に新たにPICCを挿入された 患者115人 ・SystemaMc Review PUBMED(MEDLINEを含む)で検索 参考文献も含む 入院患者を対象としたPICC-‐related BSI
Risk of Catheter-‐Related Bloodstream Infec&on With Peripherally Inserted Central Venous Catheters Used in Hospitalized Pa&ents
Nasia Safdar, Dennis G. Maki, Chest 2005;128:489
Results 平均カテーテル留置期間11.3日(±19.8) ICU入室 42%
PICC-‐related BSI 6人 2.1/1000カテーテル挿入日
Risk of Catheter-‐Related Bloodstream Infec&on With Peripherally Inserted Central Venous Catheters Used in Hospitalized Pa&ents
Nasia Safdar, Dennis G. Maki, Chest 2005;128:489
Results SystemaMc Review 33 studies 14:成人 19:新生児 PICC-‐related BSI 2.1/1000カテーテル挿入日(1.7-‐2.5)
短期CVC PICC(入院)
CR-‐BSI 発生率
2.3/1000 カテーテル
挿入日
0.4/1000 ↓
2.1/1000 カテーテル
挿入日
CR-‐BSI発生率はほぼ同等 →RCTが必要
PICCの欠点
即発型合併症 • 神経・筋・深部組織損傷
• 静脈炎
• 穿刺中の空気塞栓症
• 血腫
• 不整脈(ガイドワイヤーによる) • カテーテルの位置異常
遅発型合併症 • PICC関連血流感染症
• 静脈血栓塞栓症
The American Journal of Medicine 2012;125:733-741
Results Major complicaMons(DVT,sepsis,celluliMs) PICC 22.6% vs. PC 3.4% (P=0.03) RR 6.6(P=0.03) DVT PICC 19.4% vs. PC 3.4%(P=0.06)
Methods/Pa+ents RCT(non-‐blind) 2005.8-‐2006.12 スイス・単施設 5日間以上の静注療法必要とする患者60人
Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs. peripheral catheters for middle dura&on
in-‐hospital intravenous therapy �D.Periard, P.Monney et al. J Thromb Haemost 2008;6:1281-‐8
Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs. peripheral catheters for middle dura&on
in-‐hospital intravenous therapy �D.Periard, P.Monney et al. J Thromb Haemost 2008;6:1281-‐8
Results 必要なカテーテル数 PICC 1.16本 vs. PC 1.97本(P<0.04) 静脈穿刺回数(カテーテル交換，採血) PICC 1.36回 vs. PC 8.25回(P<0.001) 患者満足度 PICC 96.8% vs. PC 79.3%
PICC は PCに比べて(5日間以上の使用) ・患者満足度が高い ・合併症(特にDVT)のリスクが有意に高い
2013/04/22 勉強会 「上肢のDVT」(福島 東浩先生)
2013/04/22 勉強会 「上肢のDVT」(福島 東浩先生)
癌患者 DVT(-‐) 23% vs. DVT(+) 39% (p=0.021) OR 4.1[1.9-‐8.9, p<0.01]
Robert H O, Nunoo et al, J Am Coll Surg 2011;213;S23
Methods/Pa+ents 観察研究 2007.3.1-‐2010.2.29 アメリカ 単施設 major bowel resecion施行された患者1648人
Odds ra`os P values
PICC挿入患者 11.28 0.0172
滞在期間 1.11 0.0002
併存疾患 8.657 0.0201
手術患者でPICCが挿入されるとDVTのリスクは高い
The impact of PICC Lines on venous thromboembolism (VTE) rates in pa&ents who undergo bowel major bowel resec&on
Results PICC挿入患者 205人 血栓予防薬投与率 100% VTEの頻度 1.5%(25/1648) PICC関連VTE 5.9%(12/205)
2013/04/22 勉強会 「上肢のDVT」(福島 東浩先生)
PICC関連血流感染 静脈血栓塞栓症
ここまでの流れ
PICCは他のCVと比べて挿入時の安全性は高い
・患者背景，診断方法，予防薬の投与の有無の違いなど報告は様々。 ・CVと比較した論文は観察研究のみ。
・PICCの方 が低い，または同等である。
今までにPICC関連の静脈血栓塞栓症に関しての systema`c review はない
今回の論文の目的
・ＰＩＣＣに関連するVTEの頻度を調べる ・ＰＩＣＣとＣＶＣにおけるVTEのリスクを比較する
【研究デザイン】 a systemaMc review and meta-‐analysis (PRISMA) 【データベース】 Medline, Embase, Biosis, the Cochrane Central Register of Controlled Trials,Conference Papers Index, Scopus 【検索語】 peripherally inserted central catheter, PICC, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, venous thromboembolism 【検索期間】 2012.1.12-‐2012.12.31 【追加検索】 インターネット，参考文献
ü 3人が独立に評価し，合意を形成 ü 出版されていない文献は研究者と連絡 ü 英語以外も検索 ü full text, abstract, poster formを検索
Methods①
Methods②
【Inclusion criteria】 ü 18歳以上 ü 腕へのＰＩＣＣ挿入 ü PICC挿入後のDVT, PE, または両方の発生の報告 【Exclusion criteria】 ü 18歳未満 ü 下肢へのＰＩＣＣ挿入 ü PICCの種類に関する合併症の比較 ü カテーテル内の血栓，また静脈炎に関する報告 ü 稀な合併症の症例報告
Methods③
【the primary outcome】 PICC挿入後のVTE(DVT or PE)の発生頻度 (DVTの定義) ・上腕，腋下，鎖骨下，内頸静脈の血栓 ・圧迫超音波検査，静脈造影，CTで診断 (PEの定義) ・研究毎の診断に基づく
Methods：staMsMcal analysis①
【Meta-‐analysis】 Random-‐effects model( DerSimonian-‐Laird method) 【異質性】 Cochran Q統計法，Ⅰ²統計量 【publicaMon bias】 Harbord’s test: p値<0.05
Methods：staMsMcal analysis② 【サブグループ解析】 ü 患者属性
(癌患者，ICU患者，入院患者，外来・入院患者) ü VTEの診断法
(無症候性スクリーニング，症候性検査) ü ＰＩＣＣのカテーテル先端の確認 ü VTE予防薬の投与
(未分画ヘパリン，低分子ヘパリン，ワーファリン)
Results
全64 study(n=29503) ↓ 12 study(n=3916) PICCとCVC比較 ＋ 52 study(n=25587) CVCとの比較なし
Results 【study range】13-‐4223 paMents 【文献の種類】full-‐length:42, abstract:22 【DVT診断法】 静脈造影:5, 超音波+静脈造影:2, 超音波:57 【DVT診断の介入の有無】 無症状:5, 有症状:59 【血栓予防薬投与の有無の報告】58％ 【カテ先の確認の有無の報告】31％ 【DVT発生の時期の報告】4 studyのみ, 平均値 8.7日(3-‐22) 【判定者間の一致】κ=0.89(比較群),0.84(非比較群)
Results CVCとの比較のない研究(52 studies) →4つに分類 1 癌患者 2 ICU管理患者 3 入院患者(ICU以外) 4 外来・入院患者
Results: 癌患者 18 studies(n=3430)
【VTE％】 6.67%(4.69-8.64) (weighted) 【予防薬】 投与 1，使用なし 4，報告なし 13 【検査】 有症状 9，無症状 1，報告なし 8 【目的】 化学療法，抗生剤投与，輸血製剤投与
Results: ICU患者8studies(n=1219)
【VTE％】 13.91％(7.68-‐20.14) (weighted) 【予防薬】 投与 6， 報告なし 2 【検査】 有症状 5，症状なし 2，報告なし1 【目的】 抗生剤投与，静脈路，血行動態モニタリング
Results: 病棟患者 18studies(n=11476)
【VTE％】 3.44％(2.46-‐4.43) (weighted) 【予防薬】 投与 5，半数以下で投与 3，報告なし 10 【検査】 有症状 13，無症状 2，報告なし 3 【目的】 抗生剤投与，静脈路，経静脈栄養
Results: 外来・病棟患者 8studies(n=9462)
【VTE％】 3.44％(1.70-‐5.19) (weighted) 【予防薬】 投与なし 0 【検査】 有症状 4，報告なし 4 【目的】 長期間の抗生剤投与，点滴加療，経静脈栄養
Results
【肺塞栓症の発生】 ・CVCとの比較なしの研究で6つのみ(retrospecMve 5,prospecMve 1)
・PE％は0.5％(24 of 5113) ・DVTのうち13.4％(24 of 179)がPE
→脳神経外科ICU患者で最も高く，15.4％(6 of 39)
ICU患者と癌患者で著明にVTEのリスクが高い
Results: PICCとCVCの比較研究 12studies(n=3916)
OR 2.55(1.54-‐4.23,p<0.0001) Number needed to harm=26(13-‐71) (VTEのBaseline rate 2.7%) p=0.181 →有意差ないので同質 Ⅰ²=27.7%→異質性は中等度 PublicaMon bias p=0.94( Harbord’s test) 【予防薬】 投与 4，半数以下で投与 3，報告なし 5 【検査】 有症状 10，無症状 2
Results assessment of quality and risk bias
Newcastle-‐Oiawa scale ・集団の選択 ・集団の比較可能性 ・結果の確認 ・PICCとCVの比較研究 High quality 8 non high quality 4 →経過,挿入期間,静脈血栓の診断の確認が報告なし ・CVCとの比較のない研究 →多くがabstractであり3評価項目全て報告なし
これら3つの質を評価され，全ての項目で質を得られた文献はhigh qualityと評価される。
Results:サブグループ解析
CVCと比較していない研究:52studies(％VTE，95％ CI) prospe`ve studies 8.32(5.95-‐10.69) asymptoma`c screening 34.15(17.92-‐50.37)
Discussion(1) ü prospecMve studies・症状なしで検査を施行した研究に
おいてPICCに関連するVTEは高かった →VTEの頻度はより高い可能性あり
ü PICCに血栓が発生しやすい理由
・カテーテルが静脈径に対して太く，閉塞させやすい ・解剖学的な上大静脈へのカテーテルの進入 ・右利きの人の体動による血管障害 →上腕への挿入や超音波で静脈径を確認し挿入することでリスクを減らす
ü 機械的な合併症は長期留置によってリスクを増やすの
ではないか。
Disccussion(2)
ü 静脈血栓症のリスクにかかわらず，PEの発生は少ない理由 ・より頻度の高い血栓性静脈炎の発生が生理的バリアーを形成する ・単に上肢のDVTからのPEの発生は少ない ・上肢のDVTは発見しやすく早期に対応できる →PICCのカテーテル先端の確認や，より細いサイズを使用することでPEは減らせるかもしれない
Discussion(3)
ü High risk な患者にPICCを挿入する場合，抗凝固薬(未分画ヘパリン，低分子ヘパリン)の予防的投与を行うべきか？ ・予防的投与による有意差は示せなかった ・予防的投与による報告が少なかったため限定的である。 →RCTの結果を待つ。
limitaMon
ü RCTが含まれていない。研究の約3分の1はabstractのみである。→感度分析，サブグループ解析でその影響を排除した。得られないデータに関しては著者と直接連絡をとった。
ü 非比較群が多いため，ORは一般化されにくい
ü 予防薬投与のデータに乏しく，カテーテル留置期間も不明なものが多い。
ü ICU患者と癌患者が重複している可能性の問題がある ü 統計学的なバイアスや検索エラーの可能性
→感度分析，サブグループ解析
conclusion
ü PICCはCVCと比較して，DVTのリスクを上昇させる。
ü 特に危機的な患者や癌患者においてはPICCの利点に伴うリスクを考え，適切に選択することが望ましい。
comments
ü 出版されていない文献を含むことがこの研究を限定的に捉える可能性がある。 →この研究の結果には一貫性があり，さらに出版されていない文献がいつも誤解を招くとは限らない。しかし理想的には，結論はRCTで下されるべきである。
ü High risk 患者においては，血栓予防薬が適切な効果を
示さないのでPICCを挿入するべきではない ü PICC挿入時にはカテーテル先端を確認し，右上腕に挿
入すべきである ü 将来的には，経口抗血栓薬(Ⅹa因子や抗トロンビン薬)
が長期の血栓予防に効果的であるかの研究を期待する
Peripherally inserted catheters: all that gliNers is not gold
Paolo Prandoni , the lancet 2013;382
ü PICCはCVCに比べてCLABSIの頻度は低いのか？ →PICCはCVCに比べてCLABSIの頻度は低いとされてきたが，PICCに関連するCLABSIはICU患者において非ICU患者の2倍であり，その頻度は低いと言い切れない
ü 様々な要因が血栓塞栓症に影響する
(患者要因，状況要因，デバイス要因) ü 透析患者には使えない
The problem with peripherally inserted central catheters Vineet Chopra, Scoc A.Flanders et al, JAMA 2012;308
Bloodstream Infec&on, Venous Thrombosis, and Peripherally Inserted Central Catheters: Reappraising the Evidence
Vineet Chopra, Sarah Anand et al, Am J Med 2012;125:733-‐741
Personal opinion ü 比較的新しいデバイスであり，これまで様々な方法で研究
されてきたが，統一された方法でのRCTが望まれる
ü 例えば超音波でどの程度の血管径があった場合がPICCの挿入に適切なのかが不明である
ü 留置期間に関してのデータが望まれる
→留置期間でDVTのリスクは変わるのか ü 危機的患者，癌患者において、PICCを選択すべきかはま
だ答えが出ていない
